S.P.C.E.P. ___________ ANEXA nr.

11
municipiul/orasul/comuna A VIZ A T
Nr._______ din _____ $EFUL SERVICIULUI,

CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE

(Datete se completeaza de solicitant cu majuscule)

Cod numeric personal - CNP

Nume
I s A A L L I z z I N N I I I IN N N C

Subsemnatul:
Prenume
Prenume Tata
parinti Mama
Sex I M IF
Loe §i data Mun./ora§/sector/com./sat
na§tere Judet Data na§terii: An I lluna I I zi I I
Mun./ora§/sector/comuna
Domiciliul actual Strada/sat
Nr. Bl. I Sc. Eti. Apt I
Judet Tel. I
Mun./ora§/sector/comuna
Domiciliul anterior
(numai pentru cei care
Strada/sat
i§i schimba domiciliul) Nr. Bl. I Sc. Etj. Apt I
Judet Tel.
Nume anterior
Stare civila Necasatorit(a) Casatorit(a) Divortat(a) Vaduv(a)
I
Situatie militara Cadru activ Recrut Rezervist * I Fara obligatii militare
Ultima §coala absolvita
Ocupatia actuala
(meseria,func\ia)
Nr. Nume §i prenume Data nm�terii Localitatea §i judetul de na§tere
1.
Copii minori 2.
(sub 14 ani) 3.
4.
5.
6.

<.RJJe sa mi se ell6ereze actu{ae ulentitate pentru motivuC:

. . . . . . ... . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . ... ... ... ...... . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Declar pe propria raspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale �i cunosc ca
declararea necorespunzatoare a adevarului constituie infractiune �i se pedepse�te conform prevederilor Codului penal

Ma oblig ca in termen de 48 ore de la gasirea actului de identitate sa ii predau Serviciului public comunitar de evidenta
a persoanelor **

Semnatura solicitant*** _______ Semnatura parinte/reprezentant legal ____ _

Act de identitate - seria nr. ______

Data: An!.___...______ _.! 1una._l _.____. zi

•) Dupa caz, se inscrie ln caseta deschisa cifra 3 pentru ofiter,

4 pentru maistru militar, 5 pentru subofi\er §i 6 pentru gradat-soldat
**) Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat
***) Se semneaza in fata lucratorului de evidenta a persoanelor
 NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza solutionarii cererii, se retin in copie

Subsemnatul

posesor al CI/CIP/81 seria nr. consimt ca solicitantul

Consimtamantul titularului acestei cereri sa aiba domiciliul in locuinta proprietatea mea situata la adresa inscrisa in cerere.
spatiului de locuit

Data: zi I I j 1una! I I an I. I I I I
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
(semnatura)

Primit cererea §i documentele solicitantului Data: zi I I I luna! I I an I I I I

. . . . . . . · · · ·· · · · · · · · · ················· ······· · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·· · · · · ··· · · · · · · ··
(nume §i prenume) (semnatura)

Preluat imaginea Nr. ......................................... Data: zi I I lluna I I Ian I I I I

. . . . . . . ··· ··· ··· ···························· ···· ················· · · · · · · · · · ·· · ··
(nume §i prenume) (semnatura)

Verificat in evidente §i certific Data: zi I I jluna I I Ian I I I I

identitatea persoanei §i exactitatea datelor
··························· · ·········· · · · · · ...... ...... ...... ... . . . . . . .... . . .
(nume �i prenume) (semnatura)

Actualizat baza de date §i procesat datele Data: zi I I lluna I I !an I I I I

pentru cartea de identitate
. ..... ............ ...... . . . . . . ... .......... . .. . .. . .. . .. . . . . ..... . . . . . . .. . . . ..
(nume �i prenume) (semnatura)

Eliberat C.I. , C.I.P. Serial I I Nr. I I I I I I I I I I I I I

Valabilitate De la data: zi I I lluna I I I an I I I I l
Pana la data: zi I I lluna I I I an I I I I I
C.A. Nr. I I I I I I I

· · ·························· ·· · ·· ············ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
(nume,prenume lucr.ator) (semnatura lucrator)

Data fnmanarii: An I I I I llunaj I I zi I I I

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
(semnatura solicitantului de primire
a actului de identitate §i a cilr1ii de alegator)

Alte mentiuni

Adresa la care locuieste solicitantul fara forme legale

Timbre fiscale