1

Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
" Nicolae Testimiţanu "

Catedra Dermatovenerologie

Foaie de observaţie
clinică
Şeful catedrei: d.h.ş.m., prof. univ. Mircea Bețiu
Conducătorul grupei: Eugen Gorgos

Student: Balan Marcela-Felicia

anul VI, gr. M1566
Facultatea: Medicină Generală

Chișinău 2020

1.Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Oglindă Cristian

1
 2
Anul naşterii: 10.05.1967
Sex: masculin
Domiciliul: Leova
Ocupaţia: economist
Data internării: 20.11.2020

Diagnosticul la internare: Pemfigus vulgar

-Clinic:
a) de bază:. Pemfigus vulgar
b) complicaţii :nu prezintă
c) boli intercurente : nu prezintă

2.Acuze:
 Ulcere dureroase la nivelul cavității bucale (obraji, palat dur, gingii)
 Durere la masticație și vorbire, disfagie
 Sîngerări la periajul dinților
 bule de 1-3cm, eroziuni, cruste la nivel de torace superior și gît
 subfebrilitate 37,2, astenie, lipsa poftei de mîncare, iritabilitate
 hipersalivație

3.Istoricul actualei boli:

 Debutul bolii: Se consideră bolnav de 5 luni cînd pentru prima dată a atestat prezența
unei formațiuni mici la nivelul palatului dur care în scurt timp s-a rupt, lăsînd o
eroziune. Peste 2 săptămîni au mai apărut cîteva leziuni asemănătoare pe palatul dur, pe
gingii, obraji, unele de culoare roșie, iar altele albicioase. Prezenta durere la masticație și
vorbire. Pacientul s-a adresat la MF care i-a stabilit diagnosticul de stomatită erozivă, i-a
indicat clătirea cavității bucale cu sol.Stomatidin și i-a recomandat consultația medicului
stomatolog, dat fiind că pacientul avea proteze dentare și miros din cavitatea bucală.
Eroziunile au evoluat cu exarcebări și remisiuni, iar la fiecare exarcebare leziunile erau
mai extinse și dureroase, s-a adăugat disfagia pentru alimentele solide. Pacientul făcea
clătituri cu infuzie de mușețel și gălbenele, aplicații locale cu nistatină, dar fără
ameliorări evidente. Pacientul prezenta dificultăți de alimentare, optînd pentru alimente
lichide, a slăbit cu 4kg. Acum două săptămîni pacientul a observat apariția de bule de 1-
3cm la nivel de torace superior și gît, gălbui, tensionate, fără semne subiective, unele
din ele s-au rupt spontan lăsînd eroziuni roșii, dureroase, motiv pentru care s-a adresat la
medicul dermatolog.

4.Istoricul vieții:

a) Date biografice :
Pacientul s-a născut la termen în or.Leova, masa =3800g, talia=51cm, este al trilea copil într-o
familie cu 4 copii.
Economist, la locul de muncă prezintă stres, relații tensionate.

b) Antecedente patologice
Contact cu bolnavi cu tuberculoză, boli virale în anamneză – neagă.

c) Anamneza alergologică :
Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă

d) Anamneza sexuală :
debutul vieții sexuale la 25 ani. Căsătorit, 3 copii.
2
 3

e) Deprinderi dăunătoare :
consumă periodic alcool, fumător de 20 ani-1 pachet/la 2 zile. Preferă să consume alimente și
ceai/cafea fierbinți, produse bogate în carbohidrați rafinați.

f) Antecedente familiale :
o soră prezintă dermatită seboreică, iar mama pacientului are lupus eritematos sistemic.

Examenul obiectiv:

Starea generală –gravitate ușoară.

Constinta-clară;
Pozitia-activă;
Tipul constituţional este hiperstenic, talia 174 cm, 78 kg.
Tegumentele : moderat uscate, palide.
Ţesutul adipos subcutanat:
Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea inghinală este de 2 cm.
Ganglionii limfatici:
Palpator se determină ganglionii submandibulari, submaxilari, laterocervicali- elastici, sensibili, mobili,
neaderenți, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.
Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă.
Oasele:
Vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.
Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor.
Gîtul:
Este simetric, ganglionii limfatici nu se palpează. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la
palpaţie indoloră.

Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este hiperstenică, fără deformaţii vizibile. Frecvenţa mişcărilor
respiratorii este de 18/min., ambii hemitorace participă simetric în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.
Auscultaţia: Pe întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară, subscapular bilateral respirație aspră.

Sistemul cardiovascular:
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină.
Palparea reg.precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal V din stînga, cu 1,5 cm medial
de linia medioclaviculară. Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea
aproximativ 1,5 cm. Şoc cardiac nu se determină.

3
 4
Percuţia cordului: limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta,
cu 1 cm. lateral de marginea dreaptă a sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal
stîng 5, cu 1 cm. lateral de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia
parasternală stîngă.
Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice. FCC este de 88/min.
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Nu se atestă
semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Tensiunea arterială: TA este 125/85 mm.Hg. Ps=88 b/min

Sistemul digestiv:

Inspecţia cavităţii bucale: leziuni ulcerative multiple de aproximativ 2 cm cu marginile neregulate,

acoperite cu depozite albicioase, la periferie marcate de resturi epiteliale, amplasate bilateral pe obraji,
gingii, palatul dur. Halenă.
Inspecţia abdomenului: abdomenul participă în actul de respiraţie, forma ovală.
Palparea superficială: abdomenul indolor, defansul muscular lipsește.
La palparea profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , indolor.
Percuţia: sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal, nu se determină lichid liber.
Limitele ficatului după Kurlov- 12x10x8cm, limita inferioară nu se palpează. Splina nu se determină
palpator.
Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal.

Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Giordani este bilateral negativ.
Auscultaţia regiunii lombare: Nu se apreciază sufluri .

Clinica dermatologică (Status localis)

-Proces patologic cu localizare la nivel de mucoasa cavități bucale, cronic, inflamator, monomorf,
simetric, diseminat sub formă de eroziuni de 2cm cu marginile neregulate, acoperite cu depozit albicios,
la periferie marcate de resturi epiteliale, amplasate bilateral la nivel de obraji, palatul dur, gingivită
descuamativă acompaniate cu durere la masticație și vorbire, disfagie la alimente solide.
-Proces patologic cutanat acut inflamator, localizat, simetric, polimorfism evolutiv, sub formă de bule de
1-3cm tensionate cu conținut seros, altele flasce, eroziuni de 2-4cm de culoare roșie, dureroase, eliminînd
un exudat dens, la periferie prezentîndu-se resturi epiteliale și cruste gălbui cu localizare pe torace
superior și gît, tegumentul adiacent nemodificat.
Semnul Nicolsky pozitiv- 1. La tragerea rămășițelor epiteliale cu pensa, se observă decolarea ușoară și
după limitele bulei. 2. La fricționarea tegumentului dintre bule s-a produs decolarea epidermului. 3. La
presarea tegumentului indemn la nivel pretibial, peste 3h au apărut bule noi.
Semnul Asbo-Hansen pozitiv-la presarea unei bule s-a observat extinderea ei.
Determinarea scorului PDAI- scor de activitate=26p???

Diagnosticul prezumtiv :
Pe baza următoarelor date:
În baza acuzelor:
-Ulcere dureroase la nivelul cavității bucale (obraji, palat dur, gingii)
-Durere la masticație și vorbire, disfagie
-Sîngerări la periajul dinților, hipersalivație
-bule de 1-3cm, eroziuni, cruste la nivel de torace superior și gît
-Astenie, lipsa poftei de mîncare, iritabilitate, subfebrilitate.

4
 5

În baza istoricului bolii:

-boala a debutat acum 5 luni, sub formă de stomatită erozivă cu remisiuni și exarcebări, fără tendință la
epitelizare spontană
-durere la masticație, vorbire, disfagie pentru solide
-manifestări cutanate sub formă de bule tensionate, eroziuni, cruste

În baza anamnezii vieții:

-pacientul poartă proteze dentare
-factori de risc- stres la locul de muncă, alcool, fumează de 20 ani, consumă alimente/băuturi fierbinți,
carbohidrați rafinați.
-anamneza familială –soră cu dermatită seboreică, mama-LES.

În baza examenului obiectiv

-Proces patologic cu localizare la nivel de mucoasa cavități bucale, cronic, inflamator, monomorf,
simetric, diseminat sub formă de eroziuni de 2cm cu marginile neregulate, acoperite cu depozit albicios,
la periferie marcate de resturi epiteliale, amplasate bilateral la nivel de obraji, palatul dur, gingii (ginvigită
descuamativă) acompaniate cu durere la masticație și vorbire, disfagie la alimente solide.
-Proces patologic cutanat acut inflamator, polimorfism evolutiv, localizat, simetric sub formă de bule de
1-3cm tensionate cu conținut seros, altele flasce, eroziuni de 2-4cm de culoare roșie, dureroase, eliminînd
un exudat dens, la periferie prezentîndu-se resturi epiteliale și cruste gălbui, cu localizare pe torace
superior și gît tegumentul adiacent nemodificat. Semnul Nicolsky pozitiv. Semnul Asbo-Hansen pozitiv.

Putem stabili diagnosticul prezumtiv de:- Pemfigus vulgar

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1.analiza generală a sîngelui, VSH- confirma/infirma suprainfecția leziunilor

cutanate și mucoase, existența unei proces inflamator, anemie
2.analiza biochimică, glucoza- sindrom metabolic?
3.analiza generală a urinei
4.ionograma
5.proteinograma
6.Biopsia cutanată dintr-un fragment cutanat cu bulă cutanată cu examen
hispatologic- determinarea localizării procesului patologic
7.Citodiagnosticul Tzanck (frotiu amprentă)-determinarea celulelor
acantolitice, morfologia lor
8.Imunofluorescența directă și indirectă

Rezultatele analizelor efectuate:

-Analiza generală a sîngelui: anemie grad I, VSH moderat accelerat

-Glicemia- 6mmol/l
5
 6
-Citodiagnosticul Tzanck- determinarea celulelor acantolice în str spinos
(dimensiuni mici cu nucleu mare)
-histopatologic- bule în stratul spinos la contact cu stratul granulos, marginile
bulei neregulate, în dermul papilar se prezintă un infiltrat limfocitar discret.
-imunofluorescența directă –depozite de IgG în spațiile intercelulare ale
stratului spinos.
-imunofluorescența indirectă- anticorpi antidesmogleina 1 și 3.
-Consultul medicului endocrinolog

Diagnostic diferential:

1. Ulcerații traumatice ale cavității bucale-pacientul prezintă proteze dentare

care i-ar fi putut provoca eroziunile la nivelul cavității bucale, însă acestea ar
involua în scurt timp după îndepartărea protezelor.
2. Sifilidele erozive ale cavității bucale din sifilisul secundar-pacientul nu a
comentat prezența șancrului dur acum 1-2ani, nici relațiile sexuale
neprotejate. Cu toate acestea, sifilisul nu se asociază cu leziuni cutanate
buloase. Pentru DD e nevoie de teste de screening RMP/MRS.
3. Pemfigus vegetant- lipsesc formațiunile papilomatoase la suprafrața
eroziunilor.
4. Eroziuni herpetice- nu se prezintă vezicule în buchete dureroase, ci bule
unice tensionate nedureroase care după rupere lasă eroziuni roșii. Eroziunile
herpetice ar ceda spontan după 7-14zile.
5. Eritem polimorf exudativ- aspectul leziunilor în cocoardă sau țintă ce
prezintă în centru o veziculă, dispariția deobicei în 10 zile.

Diagnosticul clinic definitiv :

Pemfigus vulgar

Planul de tratament :

1. Tratament sistemic cu corticosteroizi

-tratament de atac cu prednisolon 3mg/kg/zi=235mg/zi- per os – se administrează pînă
la ștergerea leziunilor cutaneo-mucoase (aproximativ 8 săptămîni). In caz că apar noi
leziuni- doza se dublează.
-tratament de consolidare- ințial se reduce brusc doza cu 1/3 pînă la 80mg/zi, apoi mai
lent cu 1mg la fiecare 8 zile, pînă se ajunge la doza de întreținere de 10-40mg/zi toată
viața.
2. tratament local- gargarisme cu sol.clorhexidină, topic pe eroziuni –betadină.
3. vitamine din gr. B, vit. A, E, sorbifer- 1 comprimat/zi

6
 7
Progostic- favorabil în caz de respectarea tratamentului cu strictețe toată viața, evitarea
răcelilor, stresului și insolațiilor.