Sunteți pe pagina 1din 18

Bolile infectioase si sarcina

Dan Navolan

Definitia TORCH
TORCH – reprezinta acronimul unor agenti patogeni [toxoplasma, alte (other) virusuri
(HIV, rujeola, etc.), rubeola, cytomegalovirus, herpes simplex] care daca infecteaza
gravida se pot transmite fatului determinand infectia acestuia, uneori cu urmari grave.
Efectul asupra fatului difera functie de varsta gestationala la care are loc infectia. Astfel,
transmiterea verticala a infectiei de la mama la fat poate produce resorbtia embrionului,
avort, nastere prematura, malformatii congenitale, intarziere a cresterii intrauterine, boala
acuta in perioada neonatala.

TOXOPLASMA GONDII

Etiologie – toxoplasma gondi – este un parazit obligator intracelular apicomplexan.


Epidemiologie
- gazda definitiva : pisica
- gazda intermediara : orice vertebrat, inclusiv omul
- stadii infectante : - oochistii, eliminati odata cu fecalele pisicii
- chistii tisulari din carnea animalelor folosite drept hrana
- tahizoitii
- calea de transmitere :
- calea digestiva (alimente contaminate cu oochisti si carnea
animalelor infectate – contine chisti tisulari),
- transplacentar – prin tahizoiti
- transfuzii – prin tahizoiti
- transplanturi de organe – prin chisti tisulari
Clinic – incubatie 4-21 zile

Functie de modul de transmitere distingem doua forme clinice: dobandita si congenitala.


Toxoplasmoza dobandita – in care infectare ae realizeaza dupa nastere. Tablou clinic este
variabil cuprinzand forme asimptomatice sau paucisimptomatice pana la forme severe,
acestea din urma fiind prezente in special la cazurile cu sistemul imun deprimat. Cel mai
frecvent se manifesta prin limfadenopatii (cervicala, axilara, inghinale) si manifestari
oculare (uveite si retinocoroidite). Formele severe se pot manifestaca encefalita,
preumonie, etc.
Toxoplasmoza congenitala – primoinfectia toxoplasmica are loc in cursul sarcinii chiar
daca viitoarea mama are un sistem imun competent, timpul necesar pentru obtinerea unui
raspuns imun eficace permite parazitului sa invadeze organismul, eventual sa traverseze
placenta si sa disemineze in tesuturile embrionare.
In cazul gravidelor infectate inaintea conceptiei transmiterea nu se realizeaza deoarece
anticorpii strabat placenta protejand embrionul.
In 90% din cazuri, infectiile gravidei sunt inaparente, sau simptomatologia este minora.

1
Cu cat infectia se produce mai devreme in timpul sarcinii, cu atat efectele sunt mai grave.
Infectiile produse in primul trimestru de sarcina determina cel mai frecvent avortul.
In toxoplasmoza congenitala manifestarile clinice sunt : hidrocefalie sau microcefalie,
encefalita urmata de calcificari cerebrale, leziuni oculare (retinocoroidite), anemie, febra,
limfadenopatii, tulburari digestive, pneumonia, eritem, hipotermie. Multe din formele
enumerate, nu sunt puse in evidenta la nastere, fiind prezente in forme subclinice. Lipsite
de un tratament corespunzator, ele se vor manifesta un numar de ani mai tarziu.

Raspunsul imun in infectia toxoplasmica


Primii anticorpi care intervin sunt cei din clasa IgM care de regula persista un timp relativ
limitat (cateva luni, rareori mai mult). Deoarece acesti anticorpi nu strabat bariera
placentara, aparitia lor la nou nascut este un semn sigur de infectie congenitala.
Anticorpii de tip IgG apar dupa cei de tip IgM, pot atinge titruri ridicate si pot persista
toata viata.
Anticorpii de tip IgE apar aproape concomitent cu cei de tip IgM si persista cateva luni.
Anticorpii de tip IgA apar dupa IgM si IgE.

Diagnostic
Diagnosticul de certitudine in toxoplasmoza este dificil mai ales in ce priveste
interpretarea lui. Acest lucru poate fi explicat prin procentul mare de purtatori
asimptomatici, fapt demonstrat de numarul considerabil de persoane sanatoase cu un titru
de anticorpi pozitivi.
Exista metode directe si indirecte.
Metodele directe se refera la evidentierea parazitului si chiar la izolarea lui. Sunt utilizate
materiale bioptice (tesut placentar, sange placentar, lichid amniotic) sau necroptice
(produsi de avort si orice alt tesut recoltat la necropsie). Frotiurile, amprentele sau
sectiunile sunt colorate histologic (cel mai frecvent Giemsa). Se evidentiaza tahizoitii sau
chistii tisulari. Pentru izolarea parazitului, materialul recoltat poate fi inoculat la animale
de laborator.
Metodele indirecte sunt serologice si genetice. O valoare deosebita are testul Sabin-
Feldmann sau Dye testul – este un test de neutralizare in care organismele vii de T.
gondii sunt lizate in prezenta complementului si a anticorpilor IgG anti T. gondii ai
pacientului; acest test este utilizat inca in laboratoarele de referinta.
Anticorpii IgG apar de obicei la 1-2 saptamani de la infectie, ating un varf la 1-2 luni,
apoi scad si persista in general toata viata.
Anticorpii IgM sunt prezenti la pacientii cu infectii recente si de obicei se negativeaza in
cateva luni. Un rezultat negativ exclude practic infectia recenta la un pacient
imunocompetent. Pot fi detectati uneori in stadiul cronic al infectiei, chiar la mai multi
ani de la infectia acuta, fara nici o relevanta clinica. Acesti anticorpi au valoare limitata in
predictia momentului infectiei. Exista numeroase reactii fals pozitive, la 60 % din
gravidele la care se obtine un rezultat pozitiv nu se confirma infectia recenta.
Testele de aviditate permit diferentierea intre o infectie dobandita recent si o infectie
veche. Daca aviditatea este crescuta infectia este veche.
Anticorpii IgA sunt considerati a avea sensibilitate mai mare decat anticorpii IgM pentru
diagnosticul toxoplasmozei congenitale.
Anticorpii IgE sunt detectati in infectia acuta, congenitala.

2
Pentru depistarea antigenelor parazitare se poate folosi Western blotting-ul.
PCR din lichidul amniotic este considerata metoda cea mai sigura pentru diagnosticul
infectiei fetale cu T. gondii. El detecteaza ADN-ul T. gondii.
In Romania nu exista in prezent recomandari si o practica unitara privind screeningul
toxoplasmozei in sarcina.
Daca IgG + si IgM -: se considera ca sarcina nu este in pericol.
IgG - si IgM -: se repeta serologia la intervale de 2-3 luni tot timpul sarcinii.
IgG +/- si IgM +: test de aviditate, PCR; daca PCR – se repeta serologia dupa 2
saptamani; daca PCR + se aplica imediat terapia, se repeta PCR dupa 4-6 saptamani si
controlul copilului dupa nastere prin serologie si PCR.

Tratament
Se folosesc:
- spiramicina (rovamicina), se concentreaza bine in placenta fiind astfel foarte util
in tratamentul toxoplasmozei la gravida,
- sulfamidele : sulfadiazina si sulfadoxina au o buna penetrabilitate tisulara si
placentara,
- pyrimetamina asociata sau nu cu sulfamide impune o supraveghere hematologica
atenta,
- clindamicina este sinergica cu pirimetamina.

Profilaxie
Se aplica mai ales gravidelor seronegative.
Se recomanda:
- evitarea coabitarii cu pisicile
- alimentele de origine vegetala trebuie bine spalate
- alimentele de origine animala trebuie bine tratate termic

HIV/SIDA

Etiologie – apartine subfamiliei lentivirusuri


Epidemiologie – principalele cai de transmitere sunt :
- sexuala – este mai frecventa de la barbat la femeie ; afectiunile venerice care
determina eroziuni ale mucoaselor genitale cresc riscul transmiterii,
- parenterala – prin instrumente contaminate (ace de seringa, acupunctura,
manichiura), transfuzii cu sange netestat pentru prezenta infectiei
- verticala – se poate realiza intra sau postpartum. Riscul transmiterii este influentat
de stadiul bolii la mama, fiind mai mare in perioada initiala si finala. Infectia post
natala poate sa apara in urma alaptarii.
Cu cat incarcatura virala este mai mare la gravide cu atat creste riscul transmiterii la fat.
Gravidele cu incarcatura virala < 10 000 copii ARN HIV/ml se considera ca nu transmit
infectia fatului.
Se cunosc doua tipuri ale virusului imunodeficientei umane (HIV):
- HIV-1, cauza majoritatii cazurilor de SIDA din lume;

3
- HIV-2, care produce o boala asemanatoare cu SIDA.

Clinic se disting urmatoarele etape :


- incubatia – in aceasta perioada nu apare nici un semn biologic/clinic; dureaza de
la cateva saptamani – luni de la contaminare,
- primoinfectia – virusul devine decelabil in celulele sanguine, pot fi detectate in
ser proteina virala p 24 si ARN-ul viral; in aceasta perioada are loc o replicare virala
intensa; scade numarul limfocitelor T CD4.
- Urmeaza faza de latenta biologica in care viremia plasmatica scade si apar primii
anticorpi. Aceasta etapa dureaza in medie 10 ani.
- In faza finala deficitul imunitar este sever, replicarea HIV este intensa; scade titrul
de anticorpi anti HIV. Apar infectiile oportuniste si neoplaziile care caracterizeaza
SIDA.

Diagnostic de laborator
Diagnostic de laborator
I. Diagnosticul serologic consta in:
1. investigatii de triaj - imuno-enzimatice ELISA
Se folosesc 2 teste ELISA. Cand sunt pozitive trebuie obligatoriu confirmate prin tehnica
Western blot. Testul pozitiv este comunicat pacientului numai dupa confirmarea prin
Western blot. Daca testele ELISA sunt pozitive si Western Blot este negativ se repeta
Western Blot peste 3 luni.
2. investigatii de confirmare – imunoamprente
- radioimunoprecipitare
- imunofluorescentă
3. investigatii de diferentiere (HIV 1/2)
4. tehnici rapide de diagnostic
II. Diagnostic virusologic consta in evidentierea antigenului viral p 24, a genomului viral
prin biologie moleculara (PCR), izolarea virusului in culturi din limfocite.
Se determina incarcarea virala.
III. Teste biologice nespecifice
- leucopenie, limfopenie, scade numarul limfocitelor CD4, anemie,
trombocitopenie
- hipergamaglobulinemie, creste β2microglobulina, VSH mult crescut

Diagnostic de laborator la nou nascut


Deoarece anticorpii anti HIV sunt transmisi de la mama in timpul sarcinii, diagnosticul
serologic nu are rost. Diagnosticul se realizeaza prin PCR sau prin cultura virala.

Tratament
Se realizeaza tratamentul antiretroviral si tratamentul infectiilor oportuniste.
Cand se decide inceperea tratamentului antiretroviral in sarcina trebuie sa se tina cont de
posibilele efecte adverse ale medicamentelor asupra fatului.

Profilaxie

4
- depistarea precoce a infectiei
- profilaxia transmiterii sexuale
- profilaxia transmiterii sanguine
- profilaxia transmiterii materno-fetale prin:
- reducerea incarcaturii virale materne prin administrarea de antiretrovirale
- reducerea expunerii fetale la sfarsitul sarcinii si travaliului - cezariana programata
la 38 de saptamani inainte de debutul travaliului.
- porifilaxia postexpunere prin administrarea de antiretrovirale la nou-nascuti,
- suprimarea alaptarii la san.
- in situatia in care gravida naste vaginal trebuie asigurate anumite masuri speciale:
membranele se rup cat mai tarziu in sarcina, cordonul se clampeaza cat mai repede,
nou-nascutul trebuie spalat cat mai repede, se evita recoltarea de sange fetal sau
amplasarea de electorzi, terapia antiretrovirala trebuie continuata pe perioada
travaliului.
- daca la o pacienta ce doreste sa nasca vaginal se doreste scurtarea perioadei cu
membrane rupte sau se anticipeaza un travaliu prelungit se recomanda tot operatie
cezariana.

RUBEOLA

Etiologie – virusul rubeolic (un ARN virus) din familia Togaviridae.

Epidemiologie
- sursa de infectie – omul,
- calea de transmitere – respiratorie (rubeola dobandita)
- transplacentar (rubeola congenitala)
- imunitatea dupa boala – solida
- Anticorpi de tip IgM sunt prezenti de la debutul eruptiei si dispar in aproximativ
3 luni
- Anticorpi de tip IgG apar dupa cei IgM si persista toata viata.

Clinic – incubatie 14-21 zile


– eruptie punctata difuza si maculopapulara
- copii pot sa nu prezinte alte simptome,
- febra, cefalee, rinoree, conjuctivita,
- limfadenopatia (postauriculara, occipitala si cervicala posterioara) apare frecvent
si poate precede eruptia cu 5-10 zile.

Rubeola congenitala:
- apare atunci cand mama face primoinfectia in timpul sarcinii,
- infectia fetala poate sa apara in orice perioada de sarcina dar riscul afectarii fetale este
cu atat mai mare cu cat sarcina este mai mica,
- infectia mamei in primul trimestru de sarcina este urmata in 80-90% din cazuri de
infectie transplacentara a fatului ce poate determina avort, nastere prematura sau
malformatii congenitale. Organele tinta sunt ochiul, urechea, cordul, SNC.

5
- dupa saptamana 22 de sarcina anomaliile sunt mai rare, mai ales surditate congenitala.
- copiii infectati pot sa para sanatosi la nastere dar mai tarziu pot prezenta
afectiuni oculare, auditive sau cerebrale
- virusul poate fi eliminat prin urina si secretii nazofaringeale o perioada
indelungata (luni de zile).

Diagnostic
Diagnosticul rubeolei la gravida - diagnosticul clinic trebuie confirmat prin diagnostic de
laborator. Anticorpii de tip IgG apar odata cu eruptia, cresc rapid in urmatoarele 2
saptamani, dupa care scad lent, ramanand prezenti toata viata. Anticorpii IgM certifica
infectia acuta; pot persista timp de un an; pot sa apara dupa vaccinare; niveluri scazute se
pot inregistra in mononucleoza infectioasa. Izolarea virusului din nazofaringe este rareori
utilizata.
Diagnosticul rubeolei congenitale:
Diagnosticul intrauterin:
- in saptamana a 22-a de sarcina se recomanda prelevarea de sange din cordonul
ombilical ; IgM + indica infectarea fatului,
- culturile efectuate din lichidul amniotic pentru virusul rubeolic nu permit
diferentierea fetilor infectati de cei neinfectati.
Diagnosticul postpartum:
- anamneza, prezenta malformatiilor,
- prezenta anticorpilor IgM in sangele copilului la nastere,
- cresterea titrului de IgG dupa luna a 6-a de viata,
- izolarea virusului pe culturi celulare din nazofaringele, urina sau LCR-ul nou
nascutului.

Tratament nu exista tratament specific.

Profilaxie
Dintre infectiile cu risc teratogen rubeola este singura care beneficiaza de o profilaxie
eficace, datorita vaccinului antirubeolic. Vaccinul antirubeolic contine virus viu atenuat
Vaccinarea se poate face si fara a cunoaste daca individul a avut rubeola sau daca a fost
vaccinat antirubeolic. Asigura protectie pentru cel putin 10 ani.
Contraindicatii: sarcina, imunodepresia, bolile febrile.
Daca la o gravida s-a facut vaccin la debutul sarcinii nu se recomanda intreruperea
sarcinii. Gravidele ar trebui obligatoriu testate serologic pentru rubeola cu ocazia
primului control prenatal. Cand serologia este negativa se recomanda supravegherea
atenta a gravidei, repetarea periodica a serologiei pentru a surprinde o eventuala
seroconversie.

HEPATITE ACUTE VIRALE

Debutul clinic al oricarei hepatite acute virale poate fi :


- pseudogripal
- dispeptic

6
- neurasteniform
- pseudoreumatismal
- cutanat

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP A (HAV)


Etiologie – virusul hepatitic A apartine familiei Picornaviridae, este un ARN virus
Epidemiologie – rezervorul este uman
- transmiterea este fecal-orala, “boala mainilor murdare”; bolnavul este contagios
prin fecale 1 saptamana inainte si 1-2 saptamani dupa aparitia icterului
- imunitatea dupa boala este solida si dureaza toata viata

Clinic – la copii in general formele sunt asimptomatice (anicterice) iar la adulti


predomina formele icterice. Incubatia dureaza 15-45 de zile. Perioada preicterica 7-14
zile. In a doua parte a perioadei preicterice urinile devin hipercrome, scaunele decolorate
si creste nivelul ALAT. Perioada icterica dureaza 1-3 saptamani ;durata si intensitatea
icterului cresc odata cu varsta bolnavului ; la examenul clinic se observa usoara
hepatomegalie +/- splenomegalie. Evolutia este favorabila, fara sechele si fara risc de
cronicizare. Formele fulminante sunt exceptionale.

Diagnostic :
- evidentierea sindromului de citoliza hepatica – ALAT creste foarte mult (1000-
2000 UI/l) si se normalizeaza in cateva saptamani
- evidentierea anticorpilor de tip IgM anti VHA; apar in primele zile de boala si
persista cateva luni
- anticorpii de tip IgG anti VHA apar mai tarziu si persista toata viata

Tratamentul este simptomatic.

Profilaxie se poate face cu


- imunoglobuline polivalente care trebuie administrate in primele zile dupa
contactul infectant si asigura o protectie pentru o luna
- vaccinul anti VHA (HAVRIX) contine virus inactivat; nu este folosit pe cale larga
- profilaxia transmiterii infectiei de la mama la fat: daca debutul bolii are loc
concomitent cu travaliul sau imediat postpartum exista riscul transmiterii VHA; in
aceasta situatie se recomanda administrarea la nou nascut a unei doze de
imunoglobuline standard.

Implicatiile Hepatitei acute virale tip A asupra sarcinii si fatului:


- in hepatita virala A viremia este de scurta durata de aceea transmiterea materno-fetala
este exceptionala.
- Sarcina nu influenteaza negativ evolutia hepatitei A

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP B (HAV-B)

7
Etiologie – apartine familiei hepadnaviridae, este un ADN virus, alcatuit din : - anvelopa
proteica, care contine AgHBs (antigenul de suprafata), - componenta centrala «core»
care contine ADN-ul viral, ADN-polimeraza virala, AgHBc si AgHBe; AgHBc este
prezent numai in hepatocitele infectate, nu poate fi detectat in sange. Organismul infectat
cu VHB sintetizeaza anticorpi contra fiecarui antigen.

Epidemiologie:
- sursa de infectie este omul bolnav cu hepatita acuta, cronica, ciroza hepatica cu
VHB si purtatorul sanatos de AgHBs,
- calea de transmitere poate fi parenterala, sexuala, verticala, contact intim
intrafamilial (obiecte de toaleta).
- transmiterea materno-fetala
- riscul de transmitere materno-fetala depinde de varsta sarcinii la care a debutat
hepatita : - trimestrul I : risc 0,
- trimestrul II : risc 10-25%,
- trimestrul III : risc 80-100%.
- la gravidele purtatoare cronice de AgHBs riscul este in functie de prezenta sau
absenta AgHBe (marker de replicare virala si infectiozitate),
- caile de transmitere de la mama la copil sunt :
- in timpul nasterii (90% din cazuri)
- in utero (3-10% din cazuri); VHB traverseaza cu dificultate placenta datorita
dimensiunilor mari.
- postnatal prin laptele matern si contactul apropiat cu mama

Clinic
80-90% din hepatitele acute B sunt asimptomatice si anicterice. Incubatia dureaza 45-180
zile. Majoritatea formelor aparute in sarcina au evolutie benigna, autolimitata; daca apar
in trimestrul III pot determina un sindrom colestatic important. Daca hepatita apare in
primul trimestru de sarcina nu se recomanda intreruperea sarcinii. HAV B in ultimul
trimestru creste riscul nasterii premature, a hemoragiilor importante intra- si postpartum.
Cel mai mare risc este transmiterea infectiei la copil in timpul nasterii. Majoritatea nou
nascutilor infectati cu VHB fac in primele 3 luni de viata forme asimptomatice si
anicterice. Cei mai multi dintre acestia raman purtatori cronici de AgHBs ;40% dintre
copii evolueaza spre hepatita cronica si ciroza.

Diagnostic
Citoliza hepatica moderata
Diagnosticul etiologic si stabilirea tipului de infectie se face prin cercetarea markerilor
serologici:
- AgHBs apare in ser cu 4-8 saptamani inaintea debutului clinic si persista cateva
saptamani; daca persista peste 3 luni semnifica risc de portaj cronic.
- Ac anti HBs apar dupa 1-4 luni de la disparitia AgHBs si semnifica vindecarea
bolii si instalarea unei imunitati solide si durabile.
- AgHBc nu se gaseste in ser, numai in hepatocit.
- Ac anti HBc IgM apar si dispar aproape concomitent cu AgHBs, semnifica
infectie acuta.

8
- Ac anti HBc IgG apar mai tarziu, persista mult timp, semnifica infectie veche.
- AgHBe apare si dispare aproape in acelasi timp cu AgHBs, este marker de
replicare virala, de contagiozitate si de cronicizare (cand persista peste 3 luni).
- Ac anti Hbe semnifica absenta replicarii, absenta contagiozitatii, vindecarea.
- ADN-ul viral se poate determina prin PCR, este marker de replicare si
contagiozitate.
- ADN polimeraza virala este un marker de replicare si infectiozitate virala.

Tratament – simptomatic, cu exceptia formelor fulminante


In hepatitele cronice se poate administra un tratament antiviral (interferon alfa
recombinat +/-, lamivudina sau vidarabina). Formele fulminante beneficiaza de transplant
hepatic.

Profilaxie
Profilaxia este nespecifica: testarea sangelui de la donori, utilizarea instrumentelor de
unica folosinta, sterilizarea corecta, educatia sexuala.
Profilaxie specifica:
- imunoglobuline specifice anti Hapatita B asigura protectie pentru 4-5 saptamani
cand sunt administrate in primele 24 ore dupa contactul infectant; se administreaza
i.m. simultan cu prima doza de vaccin,
- vaccin anti VHB (Engerix); exista si un vaccin bivalent, anti VHA si anti VHB
(Twinix)
Profilaxia transmiterii materno-fetale:
- testarea obligatorie a gravidelor pentru AgHBs
- in cazul unei infectii cu VHB administrarea de Lamivudina in trimestrul III scade
rata transmterii fetale,
- vaccinarea anti VHB a nou nascutilor in primele 12 ore de la nastere si apoi pana
la 3 doze,
- la copii nascuti din mame AgHBs+ pe langa vaccin se administreaza la nastere
imunoglobuline specifice anti HBs,
- evitarea alaptarii la copii nascuti din mame AgHBs+ in situatia in care acestia nu
primesc profilaxia. Conform ghidurilor actuale in situatia nou-nascutilor vaccinati
pentru HVB la care s-a administrat si imunoglobulina anti HVB nu exista o
contraindicatie pentru alaptare.
- Recomandarea de nastere prin operatie cezariana inainte de debutul travaliului
este controversata.

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP C (VHC)

Etiologie – face parte din familia Flaviviridae, este un ARN virus


Epidemiologie
Sursa de infectie este omul bolnav sau purtator cronic VHC
Calea de transmitere este parenterala (mai ales transfuzii).

9
Transmiterea sexuala, intrafamiliala este posibila.
Transmiterea materno-fetala este rara.

Clinic
Incubatia dureaza 4-6 saptamani. Majoritatea formelor sunt asimptomatice si anincterice.
Astenie fizica, citoliza hepatica.

Diagnostic
Diagnosticul etiologic este serologic. Se evidentiaza Ac anti VHC; acestia se pozitiveaza
tarziu, dupa 12-15 saptamani; nu pot diagnostica hepatita acuta; nu pot diferentia
purtatorii cronici de indivizii vindecati si imunizati. ARN VHC din ser se evidentiaza
prin PCR si este dovada certa a replicarii virale.

Tratament – simptomatic Hepatita cronica poate beneficia de un tratament antiviral


(interferon alfa recombinat +/- ribavirina).

Profilaxia este nespecifica, nu exista vaccin. Nu se recomanda operatie cezariana si nici


nu se interzice alaptatul. Atunci cand apar ragade la nivel mamelonar se recomanda
intreruperea temporara a alimentarii la san.

HEPATITA VIRALA TIP D (VH-D)

Etiologie – VHD este un viroid, un virus ARN defectiv; se multiplica numai in prezenta
VHB ; infectia VHD nu poate exista in absenta VHB.

Epidemiologie – VHD se transmite parenteral (mai ales prin transfuzii)

Clinic
Exista 2 forme clinice :
- coinfectia, infectia simultana cu VHB si VHD
- suprainfectia, cand VHD afecteaza un pacient deja infectat cu VHB ; infectia cu
VHD agraveaza evolutia infectiei cronice cu VHB
Nu s-a dovedit ca infectia VHD ar influenta evolutia fatului sau a sarcinii.

Diagnostic
Diagnosticul etiologic este serologic.
Se pot determina:
- Ac IgM si IgG antiVHD
- markerii serologici ai VHB
- ARN-VHD (prin PCR)

Profilaxie:
- nespecifica (similara cu cea de la VHB)
- specifica- vaccinare antiVHB, care protejeaza si impotriva VHD

10
HEPATITA VIRALA TIP E (HV-E)

Etiologie – apartine familiei Caliciviridae, este un ARN virus


Epidemiologie
- calea de transmitere este digestiva (mai ales prin apa contaminata)
- mai frecventa la copii si tineri
- nu s-a dovedit cu certitudine transmiterea materno-fetala
Clinic
Tabloul clinic este asemanator cu cel de la hepatita A.
Incubatia dureaza aproximativ 6 saptamani.
Citoliza hepatica este moderata.
Evolutia este favorabila cu exceptia gravidelor care fac infectia in ultimul trimestru de
sarcina si a malnutritilor care fac forme fulminante.
Hepatita E nu cronicizeaza.
Diagnostic – se face prin excluderea altor virusuri hepatitice.
Tratament – nu exista tratament antiviral eficace si nici vaccin sau imunoglobuline
specifice anti VHE.
Profilaxia – este nespecifica.

INFECTIA CU VIRUSUL CITOMEGALIC (CMV)

Etiologie – apartine familiei Herpesviridae, este un ADN virus.


Produce un efect citopatic caracteristic, reprezentat prin celule gigante, cu incluziuni mari
intranucleare.
CMV produce o infectie latenta cu urmatorul ciclu biologic:
a) primoinfectia – in majoritatea cazurilor inaparenta clinic; CMV se multiplica
intens la poarta de intrare dupa care disemineaza hematogen,
b) dupa primoinfectie, CMV persista toata viata, in stare latenta in unele celule ale
organismului, fara a se replica,
c) uneori virusul se poate reactiva si atunci este excretat prin saliva, urina sau
secretii cervicale,
d) pot sa apara reinfectii, dar foarte rar si sunt foarte greu de diferentiat de reactivari.

Epidemiologie
Rezervorul natural este exclusiv uman.
Caile de transmitere sunt: respiratorie (cea mai frcventa), sexuala, prin saliva, urina, lapte
matern, transplacentara, transfuzii de sange proaspat, grefa de organe.
Transmiterea materno-fetala se poate face in cursul primoinfectiei, reactivarii sau
reinfectarii cu alte tulpini CMV.

11
Primoinfectia CMV in cursul sarcinii are cel mai mare risc de infectare a fatului,
deoarece ea se insoteste de viremii repetate. Cu cat primoinfectia materna este mai
precoce cu atat riscul de infectare a fatului este mai mare 40-50% in primul trimestru,
8-25% in trimestrul II si 0-7% in trimestrul III.
Dintre fetii infectati congenital cu CMV, 10% dezvlta forme severe iar 90% dezvolta
forme asimptomatice la nastere care insa pot fi urmate de sechele neurologice.
Reactivarea CMV in cursul sarcinii – riscul de transmitere a infectiei la fat, in cursul
reactivarilor este mic. Reinfectia cu alte tulpini CMV in cursul sarcinii este rara si greu de
diagnosticat.

Clinic
1. Manifestarile clinice ale primoinfectiei CMV la gravida.
Primoinfectia CMV apare de obicei in copilarie si mult mai rar la adulti. In majoritatea
cazurilor este inaparenta clinic. Daca infectia este simptomatica poate imbraca mai multe
tablouri clinice :
- sindrom febril prelungit - febra mare in platou 38-40˚ care persista peste 15 zile,
astenie cefalee, faringita.
- sindrom mononucleozic non Epstein Barr - sindrom febril prelungit, adeno-
hepatosplenomegalie, evolutie favorabila,
- hepatita CMV subclinica – citoliza hepatica izolata, fara icter.
2. Manifestarile clinice ale infectiei CMV la fat (in utero).
Infectia fetala este de obicei asimptomatica. Infectia fetala simptomatica se poate
manifesta prin anomalii multiple si nespecifice evidentiate prin eco si RMN fetal. Cele
mai frecvente anomalii sunt : retardul de crestere, oligoamnios, anasarca, dilatatie
ventriculara, calcificari intracraniene, microcefalie, revarsat pericardic, imagini
hiperecogene intraabdomonale; acestea pot duce la moartea in utero a fatului. In absent
aunui screening adecvat aceste anomalii sunt diagnosticate la nastere.
3. Manifestari clinice ale infectiei CMV la nou nascut:
- infectia CMV simptomatica la nastere (boala cu incluziuni citomegalice a nou
nascutului) este rara. Se manifesta prin afectare pluriviscerala si neurologica
(prematuritate, hipotrofie, hepatosplenomegalie, purpura trombocitopenica, afectarea
SNC – convulsii, paralizii, encefalita; corioretinita).
- infectia CMV asimptomatica la nastere – in absenta unui screening ramane
nediagnosticata in majoritatea cazurilor.Cea mai frecventa anomalie este surditatea.

Diagnostic
1. Diagnosticul de laborator al infectiei CMV la gravida
Diagnostic serologic – evidentierea anticorpilor anti CMV de tip IgG si IgM.
Confirmarea serologica a primoinfectiei cu CMV este dificila deoarece anticorpii anti
CMV de tip IgM nu apar in mod constant in cursul primoinfectiei si pot persista mai
multe luni dupa primoinfectie. Dovada certa a primoinfectiei este surprinderea
seroconversiei. Prezenta IgM anti CMV si cresterea de 4 ori a titrului de IgG anti CMV
intre 2 determinari se interpreteaza ca primoinfectie CMV.
Diagnosticul virusologic se realizeaza prin :
- izolarea virusului in culturi celulare din sange, urina sau secretii cervicale
- evidentierea ADN-ului viral prin PCR in diverse produse patologice

12
2. Diagnosticul de laborator al infectiei CMV la fat
Diagnosticul serologic – evidentierea anticorpilor anti-CMV de tip IgM in sangele fetal
dupa saptamana a 22-a de sarcina
Diagnosticul virusologic – evidentierea virusului in lichidul amniotic
3. Diagnosticul de laborator al infectiei CMV la noul nascut.
Diagnosticul serologic – evidentierea anticorpilor anti CMV de tip IgM
Diagnosticul virusologic – evidentierea CMV din urina recoltata in primele 10 zile de
viata. Dupa aceasta varsta poate fi vorba de o infectie CMV postnatala; CMV mai poate
fi evidentiat si din saliva nou nascutului, LCR, placenta.
Diagnosticul anatomopatologic poate evidentia leziuni hepatice, pulmonare, renale,
cerebrale.

Tratament – terapia folosita este contraindicata la gravide si nou nascuti deoarece are
efecte toxice importante. Exista imunoglobuline anti CMV cu eficienta in scaderea ratei
de transmitere materno-fetala la gravidele cu seroconversie.

Profilaxie – nu exista un vaccin anti CMV; Exista insa imunoglobuline anti CMV. La
aceasta se adauga profilaxia nespecifica.

HERPES SIMPLEX TIP 1 si 2

HSV este un virus bimorf, cu 2 tipuri antigenice (HSV 1 si HSV2) foarte asemanatoare
morfologic si antigenic. Sunt virusuri dermotrope si neurotrope.
- HSV1 afecteaza de obicei zonele extragenitale, situate in jumatatea superioara a
corpului, dar poate produce si infectii genitale.
- HSV2 afecteaza de regula zona genito-anala.
Exista o excretie virala asimptomatica in absenta oricarei manifestari clinice. Din acest
motiv evitarea contactelor sexuale in timpul recurentelor simptomatice nu asigura o
protectie totala a partenerilor sexuali. Exista o imunitate incrucisata partiala si relativa
intre HSV1 si HSV2.

Epidemiologie
- gazda naturala si rezervorul de infectie este omul,
- calea de transmitere: contactul direct cutaneomucos cu o leziune herpetica
ulcerata; pasajul fatului prin filiera genitala a mamei (pentru herpes neonatal).

Tablou clinic
Primoinfectia HSV1 poate determina:
- gingivostomatita herpetica
- angina herpetica
- keratoconjunctivita herpetica.
Recurentele HSV1 – dupa primoinfectie, HSV persista in stare latenta in ganglionii
terminali, de unde in anumite conditii poate fi reactivat determinand leziuni care au
aceeasi localizare cu primoinfectia.

13
Primoinfectia HSV2 se poate manifesta prin vulvovaginita herpetica – apare la femeile
tinere, dupa inceperea vietii sexuale.
Tabloul clinic este zgomotos cu semne generale (febra, cefalee, mialgii) si semne locale –
initial mici vezicule ce conflueaza in leziuni buloase sau ulcerative intinse, foarte
dureroase, localizate la nivelul vulvei, vaginului, perineului, santului interfesier, insotite
de adenopatie inghinala bilaterala dureroasa. Leziunile evolueaza spontan catre
crustificare si reepitelizare, vindecandu-se fara a lasa cicatrici.

Clinic nu se poate diferentia vulvovaginita HSV2 de cea HSV1.


- cervicita herpetica – se manifesta prin leucoree si eroziuni cervicale
nespecifice; virusul poate persista mult timp in leziunile de pe col, de unde poate fi
transmis partenerilor si nou nascutului in cursul nasterii; HSV2 poate induce displazii
si atipii de col care pot degenera mai rar chiar si neoplazic,
- endometrita herpetica este rareori diagnosticata,
- uretrita determina disurie,
- meningita limfocitara benigna,
- panaritiu HSV2, faringita HSV2, proctite HSV2, herpes anal.

Primoinfectia HSV2 in sarcina are un tablou clinic mai zgomotos decat in absenta
sarcinii. Sarcina creste mult riscul de diseminare viscerala (hepatita fulminanta,
encefalita). Infectarea fatului in utero, pe cale transplacentara este rar intalnita.

Herpesul neonatal
Transmiterea infectiei de la mama la fat se face prin contactul fatului cu secretiile
infectate ale mamei, in timpul nasterii. Anticorpii anti HSV2 transmisi transplacentar de
la mama nu protejeaza nou nascutul contra primoinfectiei HSV2 dar prezenta lor la noul
nascut reprezinta un factor de prognostic favorabil al herpesului neonatal.
Primoinfectia HSV2 a nou nascutului este totdeauna simptomatica si se manifesta prin
unul din urmatoarele tablouri clinice: afectarea pielii, ochilor, gurii (SEM = skin, eye,
mouth); afectarea SNC (central nervous system); herpes neonatal diseminat.

Recurentele HSV2 se caracterizeaza prin:


- fara simptomatologie generala
- leziunile sunt unilaterale, au dimensiuni mai mici, durerea este mai putin
intense si au de fiecare data aceeasi localizare
- durata pana la vindecare este mai scurta decat la primoinfectie
- excretia virala prin secretiile genitale este mai scurta

Diagnostic de laborator
- de obicei diagnosticul clinic este usor nefiind necesare probe de laborator.
Diagnosticul de laborator poate fi
1) Diagnostic virusologic:
- evidentierea HSV in culturi celulare – asigura diagnosticul de certitudine,
- evidentierea particulelor virale prin microscopie electronica,
- evidentierea antigenelor prin metode enzimatice (Elisa) sau
imunofluorescenta,

14
- evidentierea AND-ului viral prin PCR.
2) Diagnostic serologic – evidentiaza anticorpii de tip IgG si IgM
Exista teste serologice nespecifice de tip care nu diferentiaza HSV1 de HSV2 si teste
serologice specifice de tip care diferentiaza HSV1 de HSV2
3) Diagnostic histopatologic – citodiagnostic Tzanck – consta in evidentierea unor
modificari histologice caracteristice HSV pe frotiuri colorate HE, efectuate dupa raclarea
fundului veziculelor proaspete.

Tratament
Exista mai multe chimioterapice active. Des utilizat este acyclovirul (Zovirax) in diverse
scheme de tratament in functie de forma clinica. Cand o pacienta se prezinta cu o
suspiciune de primoinfectie aceasta trebuie confirmata serologic. Daca se confirma se
recomanda administrarea de Acyclovyr 3 x 400mg/zi timp de 7-14 zile. Medicatia este
sigura in sarcina.

Profilaxie
Nu exista imunoglobuline specifice anti HSV. Atunci cand gravida si partenerul nu au
antecedente de herpes genital se recomanda efectuarea de la primul consult prenatal a
unei serologii HSV1 si HSV2 atat la gravida cat si la partener. Gravidele seronegative
HSV2 la debutul sarcinii ar trebui retestate in prepartum, mai ales cand travaliul survine
prematur sau exista o intarziere in dezvoltarea intrauterina a fatului (restrictie de crestere
intrauterina). Cand gravida initial seronegativa HSV2 devine pozitiva HSV2 in timpul
sarcinii se recomanda nasterea prin operatie cezariana, la fel cand exista o eruptie
herpetica genitala.

INFECTIA CU VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN (VZV)

Etiologie – este un virus ADN din familia herpesvirusurilor.

Epidemiologie : transmiterea se face pe cale aeriana Sursa de infectie este bolnavul in


perioada de incubatie si primele zile de boala.

Clinica. Varicela se caracterizeaza prin leziuni de tip vezicule, pustule – cutanate


centripete (mai ales pe trunchi, mai putin pe membre) pruriginoase, cu aparitia in valuri.
Reactivarile apar dupa intervale lungi, sub forma de zona Zoster.
Zona Zoster debuteaza printr-o durere acuta intr-un teritoriu cutanat inervat de un anumit
ganglion senzitiv. Ulterior apare eruptia herpetica limitata la aceasi zona cutanata.
Pentru gravidele care au anticorpi anti-VZV expunerea la virus nu prezinta nici un risc
pentru fat. Chiar daca gravida dezvolta zona zoster in timpul sarcinii nu transmite virusul
copilului deoarece anticorpii anti-vzv formati in timpul expunerii primare (varicela) au
traversat placenta protejandu-l. Daca o gravida neimunizata este expusa VZV riscul
depinde de varsta gestationala. Aparitia varicelei la gravide determina risc maternal
crescut, aproximativ 30% din cazuri se pot complica cu pneumonie.

Sindromul congenital determinat de varicela

15
- se asociaza de obicei cu infectia din primele 20 saptamani de sarcina
- riscul de transmitere a infectiei este sub 2 %
- poate determina hipoplazie a membrelor, corioretinita, microftalmie, retard
mental, cataracta, microcefalie, greutate mica la nastere.
Infectia neonatala
Daca infectia VZV apare cu 5 zile inaite sau 2 zile dupa nastere riscul de varicela
neonatala este cresct (aproximativ 50%).Varicela neonatala este o infectie severa care se
manifesta prin leziuni cutanate si pneumonie. Mortalitatea este in jur de 30 %.
Multi obstetricieni recomanda determinarea anticorpilor anti VZV ca screening antenatal.
Pentru gravidele care vin in contact cu VZV si care nu-si cunosc statusul imun
managementul este:
- daca serologia nu poate fi obtinuta in mai putin de 96 ore de la expunere sau serologia
arata imunitate inadecvata se administreaza imunoglobuline VZ.
- daca gravida dezvolta varicela in plus fata de administrarea imunoglobulinelor se
administreaza acyclovir. La gravidelor infectate se efectueaza regulat ecografie +/-
cordocenteza pentru a evalua infectia fetala si riscul dezvoltarii de sindrom congenital.
- copiilor (a caror mame au dezvoltat varicela perinatal) li se administreaza
imunoglobuline VZ dupa nastere iar nou nascutii sunt izolati.
- imunizarea (vaccinarea) nu se efectueaza in timpul sarcinii.

Diagnosticul consta in:


- teste serologice pentru determinarea anticorpilor IgG si IgM; acestia apar in primele 5
zile de rash; IgM dispar in cateva saptamani, luni. IgG persista timp nedeterminat.
Cresterea semnificativa a titrului este diagnostica.
– reacie de polimerizare in lant (PCR),
- imunofluorescenta pentru detectarea antigenului VZV permite diagnosticul rapid.

Tratament : - analogi nucleozidici


- antivirale ( Zovirax, Acyclovir )

Profilaxia : vaccinul anti VZV este un vaccin viu atenuat.

Infectia cu Treponema pallidum

Etiologie. Treponema pallidum este agentul etiologic al sifilisului venerian.

Epidemiologie : Sursa de infectie – omul


Calea de transmitere – sexuala (majoritatea cazurilor),
- verticala.

Clinica bolii
In lipsa tratamentului (sau in cazul unui tratament insuficient) sifilisul evolueaza in 3
perioade distincte:

16
- sifilisul primar se caracterizeaza prin aparitia unor leziuni (sancru) localizate in
regiunea genitala sau perigenitala; apare dupa o perioada de incubatie de
aproximativ 4 saptamani de la contactul infectant.Se insoteste de obicei de
adenopatie regionala. Leziunea se vindeca spontan dupa aproximativ 4-6
saptamani.
- Sifilisul secundar – la 2-3 luni de la aparitia sancrului apare infectia generalizata;
apare un exantem maculo-papulos rosu prezent pe tot corpul si papule umede si
palide prezente mai ales in regiunea ano-genitala, axilara sau gura; dupa cateva
luni leziunile secundare se vindeca spontan, urmand o faza de sifilis latent care
poate dura ani.
- Sifilisul tertiar – la bolnavii netratati sau tratati insuficient, dupa faza de latenta
apar manifestari tertiare care sunt limitate la anumite nivele; apar leziuni
granulomatoase (gome), tegumentare si osoase, afectarea SNC , leziuni
cardiovasculare, hepatice.

Sifilisul congenital
Sifilisul congenital este determinat de transmiterea infectiei de la mama la copil.
Transmiterea de la mama la fat a sifilisului este mai probabila daca mama a dobandit
boala de curand, mai ales daca ea se afla in primul an de evolutie a sifilisului. Ulterior
riscul acesta se reduce.
Daca mama a fost infectata in ultimile 2 luni ale sarcinii (deci copilul se va naste inainte
ca Treponema palidum sa ajunga in sangele mamei) se poate ca nou nascutul sa nu
prezinte manifestari de boala si el va face un sifilis congenital tardiv (apare dupa doi ani
de viata).
In momentul in care agentul infectios a ajuns la fat, posibilitatile sunt urmatoarele: sa
aiba loc un avort spontan (neprovocat), sa aiba loc moartea fatului in uter, sa se produca o
nastere prematura, a unui copil cu sifilis congenital sau sa se nasca un copil sanatos care
tardiv va dezvolta sifilis congenital.
Practic sifilisul congenital se manifesta precoce la circa 1,5% din cazuri, tardiv la circa
72% din cazuri, iar 26,5% au doar teste pozitive de infectie.
Sifilisul congenital precoce este caracterizat prin manifestari de tipul corizei luetice
(secretie nazala purulenta sau sangvinolenta ce apare de obicei in saptamanile 2-3 de
viata), leziuni osoase si articulare care frecvent nu dau manifestari si care uneori se pot
vindeca si fara tratament, si manifestari cutanate si ale mucoaselor - (exanteme localizate
mai ales la nivelul mainilor si la nivelul picioarelor si de asemenea in regiunea
perigenitala - in jurul organelor sexuale externe) si prezenta ganglionilor fermi,
nedurerosi, mobili.

Diagnosticul de sifilis congenital tardiv este sigur, daca prezinta una din manifestarile:
- nas in sa ( prin prabusirea piramidei nazale datorata distrugerii oaselor de la acest nivel
datorita corizei luetice despre care am vorbit mai sus)
- Santurile Parrot- cicatrici usor adanci dispuse sub forma de raze in jurul gurii si
orificiilor nazale
- Triada Hutchinson- dinti Hutchinson (incisivi bombati cu baza larga, ascutiti), keratita
interstitiala (infectie a corneei) si surditate prin afectarea urechii interne.

17
Diagnosticul
Se urmareste punerea in evidenta a anticorpilor antitreponemici si a Treponemei
pallidum. Serodiagnosticul reprezinta cea mai frecventa investigatie.
Se examineaza :
- in sifilisul primar – exudat din sancru, exudat ganglionar, biopsii
- in sifilisul secundar – exudat din leziuni, biopsii
- in sifilisul tertiar – LCR, piese biopsice sau necropsice
- in sifilisul neonatal congenital – probe din cordonul ombilical, din placenta, din
aspiratul nazal, prelevate din leziunile cutanate.
Treponemele pot fi observate prin microscopie cu fond negru (probele trebuie examinate
in maxim 20 minute de la recoltare) si prin imunofluorescenta directa (metoda de
referinta prin specificitate).
Testarea pentru sifilis se va face
- la prima vizita prenatala a femeii insarcinate
- la inceputul trimestrului trei de sarcina si din nou la nastere, pentru femeile care au risc
crescut de a fi infectate.

Diagnosticul sifilisului congenital


- este pozitiv testul de imunofluorescenta a leziunilor cutanate, a cordonului
ombilical
- testele serologice sunt pozitive, indica un titru in crestere sau un titru foarte inalt.
- testele serologice pot fi pozitive in absenta infectiei sifilitice congenitale datorita
prezentei anticorpilor materni
- obtinerea unui titru crescator sau a unui titru mai mare decat al mamei stabileste
diagnosticul de sifilis congenital
- daca mama a fost tratata corespunzator, titrul sugarului scade constant devenind
negativ in 3 luni
- daca sifilisul a fost contactat tarziu in timpul sarcinii, nou nascutul poate fi
seronegativ, prezentand sifilis manifest 1-2 luni mai tarziu

Tratament
Antibioticele sunt tratamentul eficient in orice stadiu.
Penicilina este antibioticul preferat pentru tratamentul sifilisului.

18