Ministerul Sănătății Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

I.P Universitatea de Medicină și Farmacie “N. Testemițanu”

Referat pe tema:
Îngrijirea centrată pe pacient.
Abordarea comprehensivă şi abordarea holistică.

Chișinău 2021
Cuprins:

1. Îngrijirea medicală centrată pe pacient.

2. Abordare comprehensivă.
3. Asistență medicală integrală a pacientului / abordarea comprehensivă.
4. Abordare holistică
- Conceptul Bio-Psiho-Social în practica medicală
- Postulatele Modelului Bio-Psiho-Social în practica medicală
5.Concluzie
6. Bibliografie
 I. Îngrijirea medicală centrată pe pacient.

Majoritatea medicilor de astăzi sunt instruiți să se concentreze mai mult pe pacienți asupra practicii
medicinei. Ceea ce inseamna asta este ca isi ia timp educarea pacientilor despre bolile sau conditiile lor. De
asemenea, înseamnă că acestea încurajează întrebările și colaborarea, precum și discutarea modului în care
afecțiunea va avea un impact asupra pacientului, nu numai din punct de vedere fizic, ci și din punct de
vedere emoțional.
Medicina de familie este privită ca suma multor altor specialităţi, deseori, în pregătirea medicului
de familie domină experţii diferitor specialităţi. Pe parcursul anilor in cadrul consultației medicale nu se ia
în consideraţie părerea pacientului, cum poziţionează el esenţa problemei sale. Pacientul nu este implicat
suficient în rezolvarea problemei sale. Ca urmare, în 10% pacienţii caută consultaţia altor doctori pentru
obţinerea părerii alternative*, în 22,2% pacienţii au consultat alt doctor măcar odată. *Proiectul de
Reformă a Sănătăţii privind satisfacţia pacienţilor De ce apelam la consultaţia centrată pe pacient?

Modele de consultație în medicina de familie:

• Model medical (anamneza, examen clinic, investigaţii, diagnostic, tratament, supraveghere).
• Model orientat către sarcini.
• Model de rezolvare a problemelor.
• Model de testare a ipotezelor.
• Modele de sarcini ( Vindecaţi: alinaţi, calmaţi, sfătuiţi, preveniţi, anticipaţi, explicaţi;

Asiguraţi pacientul asupra capacităţii de aşi recâştiga controlul asupra propriei vieţi).
Modelele enumerate nu permit de a lua in considerație in cadrul managementului cazului persoana si
personalitatea pacientului ce face dificil atingerea unui rezultat efectiv si stabil de restabilire si menținere a
sănătății. Această idee este confirmată și prin citatul de mai jos: “ Este mult mai important să ştii ce
pacient are maladia decât ce maladie are pacientul...” William Osler. Esenţa medicinii de familie ca
specialitate şi înțelegerea necesităţii acesteia pentru sistemul de sănătate vor fi recunoscute numai atunci,
când medicii de familie vor demonstra şi utiliza cu succes cunoştinţele şi deprinderi specifice anume
acestei specialităţi, una dintre ele fiind asistenta medicala centrata pe pacient. McWhinney a identificat

3 principii de bază a îngrijirilor centrate pe pacient:

o Relaţia interpersonală şi nu de pe poziția puterii celui care cunoaşte;
o Încercarea de a înțelege contextul suferinţei;
o Acordarea importanţei aspectelor subiective ale medicinii.

Abordarea centrată pe pacient este ceva mai mult decât simplu mod de acțiune, ea este modul de
gândire. Aceasta înseamnă considerarea permanentă a pacientului intr-un context unic, și luarea în
considerare a preferințelor și așteptărilor pacientului la fiecare pas al consultației centrate pe pacient.
Împărtășirea managementului problemelor cu pacientul și dezacordul asupra modului de utilizare a
resurselor limitate în maniera bruscanta poate duce la probleme etice, care influențează medicul, abilitatea
de soluționare al acestor probleme fără a dauna relației medic-pacient este una importantă.
Asistența medicală centrată pe pacient impune mari așteptări pentru continuarea procesului de
comunicare și a relației. Mc Ehinney accentuează că cuvântul cheie este responsabilitatea, și nici intr-un
caz disponibilitatea personală.
Asistența medicală centrată pe pacient este conectata cu abilitățile medicului de ascultare activă, de
informare adecvată a cazului, de luarea a deciziilor, de asigurare si respectare a confidențialității, de
reflectare și exprimare a sentimentelor, în general, de tot spectrul abilităților care asigura o comunicare
efectivă. Procesul consultului centrat pe pacient se poate urmări în baza algoritmului reprezentat.

Fig. 1 Algoritmul consultului bazat pe pacient

Așadar, în cadrul consultației centrate pe pacient, medicul de familie va urmări și va respecta

următoarele poziții:
- va adopta o abordare centrată pe pacient în procesul comunicării cu pacienții și soluționării problemelor
în contextual circumstanțelor pacienților;
- va dezvolta și aplica relații efective medic-pacient în cadrul general al consultațiilor medicale, respectând
autonomia pacientului;
- va comunica, va evidenția priorități și va acționa în parteneriat;
- va oferi asistență medicală continuă de durata determinata de necesitățile pacientului, cu referire la
îngrijire continuă și management medical coordonat.

II. Abordare comprehensivă.

Conduita simultană a diferitor stări patologice prezente la un pacient.

Obligativitatea sintezei la nivelul întregului este necesară datorită multiplicării disciplinelor
medicale, lărgirii diferențelor dintre specialităţi şi slabei lor comunicări. Studiile populaţionale confirmă,
că la acelaşi individ există mai multe afecţiuni şi că numărul bolilor creşte odată cu înaintarea în vîrstă.
Fragmentarea îngrijirilor, în funcţie de afecţiunile existente poate conduce la polipragmazie,
incompatibilităţi şi incompetenţă medicamentoase, sau chiar la agravarea unor boli latente sau prezente,
dar neintroduse în ecuaţia unităţii organismului.
Pentru medicul de familie, realizarea sintezei înseamnă o examinare comprehensiv-holistică, cu
integrarea datelor în problemele de fond ale pacientului. Astfel, el realizează tabloul omului întreg, cu
aprecierea graduală a stării de sănătate, iar în prezenţa mai multor afecţiuni, realizează ierarhizarea lor şi
etapizarea actelor terapeutice. În asistenţa de medicină generală, nu avem de-a face u o singură boală, ci cu
mai mute tulburări, în diferite stadii evolutive, şi de asemenea, cu o serie de ameninţări prezente sau
posibile în viitor.
Practicând o medicină a omului „integral”, medicul de familie îşi propune singur sau în colaborare,
în cadrul muncii în echipă, să trateze patologia întâlnită, să controleze factorii de risc endogeni sau exogeni
şi să imprime o conduită sanogen-umanitară pacienţilor. În cadrul asistenţei medicale integrative, medicul
de familie în cadrul pachetului de servicii curative este diagnostician şi terapeut, iar în pachetul serviciilor
profilactice(predictiv-preventive), el apare ca un medic consilier şi terapeut.
Medicul integralist-sintetizator, ajutat de tehnologii informaţionale, va deveni tot mai necesar în
viitor, datorită atât creşterii informaţiilor dobândite multidisciplinar cît şi pentru că orice intervenţie
sectorială, ca să aibă maximum de eficienţă, trebuie ca ea să fie corelată cu datele esenţiale ale pacientului.
Dar cum pacientul este om şi nu robot, computerul nu va putea nici odată să înlocuiască pe medicul de
sinteză, să se substituie deci medicul generalist/ de familie.

Diversitatea problemelor: probleme medicale curative, preventive, speciale.

În calitatea lui de medic de prim contact, de medic al persoanei, al familiei şi comunităţii din care fac parte
pacienţii săi, medicul de familie se confruntă cu o mulţime de probleme de ordin curativ şi preventiv, la
care se adaugă o mulţime de probleme speciale, legate de asistenţa medicală a gravidei, a copilului, a
bătrânului, a familiei şi a comunităţii, precum şi probleme manageriale, de cercetare şi de învățământ.
După N.C. Stott şi R.H. Davis primul obiectiv al medicului de familie este acela de a descoperi problema
pe care o are pacientul, adică de a descoperi dacă este vorba de o boală, sau nu. El trebuie să diferenţieze
dacă este vorba de un stres, de o boală acută, de o boală cronică, de o urgenţă majoră sau de o urgenţă de
gradul doi şi aşa mai departe. La medicul de familie poate veni orice bolnav, cu orice boală. De exemplu,
un copil cu scarlatină, un adult cu bronşită acută, un bătrân cu depresie, o femeie cu maladie fibro-chisitică,
un bolnav cu glaucom, un pacient cu scleroză multiplă, un bolnav cu cancer pulmonar. Aşa dar problemele
cu care se confruntă medicul de familie necesită sistematizare.

Dificultatea problemelor.

Înainte de a nimeri la specialiştii de profil pacienţii sunt văzuţi de medicul de familie. Problemele
cu care se confruntă medicul de familie nu sunt deloc mai uşoare decât cele cu care se confruntă specialiştii
de profil. Diversitatea solicitărilor, dotare modestă, condiţii de consultare, stări de debut al bolilor etc. fac
ca consultația medicului de familie sa nu fie una ușoară în realizare. Vom menționa că urgenţele medico-
chirurgicale constituie 10% din numărul total al consultațiilor medicale oferite de către medicul de familie.
Așadar, dificultăţile întâlnite de medicul de familie în activitatea de rezolvare a problemelor
pacienților sunt condiționate de:

- Diversitatea problemelor
- Gravitatea problemelor
- Evoluţia asimptomatică a unor boli
- Evoluţia în pusee a unor boli
- Debutul nespecific al unor boli
- Debutul atipic al unor boli
- Complexitatea fenomenelor

Necesitate abordării integrale a bolnavului cronic

Bolnavul cronic nu numai că trebuie abordat integral, dar pentru că el poate avea mai multe boli
care ţin de diferite specialităţi, de multe ori el trebuie abordat multidisciplinar. Dată fiind extensia
procesului patologic la tot mai multe aparate şi organe, medicul de familie este obligat de multe ori să
efectueze un examen clinic multidisciplinar al bolnavului cronic.
Bolnavul cronic trebuie abordat şi din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui de
personalitate, modul în care el reacţionează faţă de boala lui, modul în care îşi poartă rolul de bolnav,
tulburările psihopatologice pe care le-a produs boala, care sunt speranţele şi resursele sale psihice şi care
este rolul pe care este dispus să şi-l asume în tratamentul bolii sale.
Medicul de familie trebuie să stabilească situaţia familială a bolnavului, modul în care boala
afectează situaţia lui familială, precum şi modul în care familia îl poate susţine pe bolnav în tratamentul
bolii sale.
 Medicul de familie trebuie să stabilească modul în care bolnavul mai poate efctua activitatea
profesională, precum şi modul în care activitatea profesională poate influenţa evoluţia şi tratamentul bolii
sale.

Medicul de familie ar trebui să stabilească modul în care boala afectează poziţia socială a
bolnavului, precum şi modul în care factorii sociali, de natură economică, sau culturală, ar putea influenţa
evoluţia şi tratamentul bolnavului.

III. Asistență medicală integrală a pacientului / abordarea comprehensivă.

Asistenţa medicală integrală/abordarea comprehensivă trebuie să fie orientată pe persoană

pacientului și să cuprindă toată multitudinea problemelor de sănătate și suferințele acestui. Medicul de
familie se ocupă de bolnav şi nu de boală, pentru că:

• organismul uman este un sistem integrat

• aparatele şi sistemele sunt indisolubil legate între ele
• pacientul este abordat în totalitate, somatic şi psihic
• boala de suprapune pe suferinţe variate
• maladiile trebuie identificate şi ierarhizate
• terapia se iniţiază pentru cel mai înalt risc vital
• se extinde ulterior spre toate afecţiunile existente la pacient

Obiectivele abordării comprehensive:

• managementul simultan al plângerilor şi patologiei multiple,
• promovarea sănătăţii şi bunăstării;
• managementul şi coordonarea promovării sănătăţii, prevenirii, tratamentului, îngrijirilor şi îngrijirilor
paliative şi reabilitării.

Transferul acestor obiective în practica medicală va necesita răspunsul la următoarele întrebări:

- Pacientul are multe probleme. Cum le pot prioritiza?
- Ce recomandări privind modul de viaţă au valoare pentru acest pacient?
- Pot eu delega unele responsabilităţi sau sarcini membrelor echipei mele?

IV. Abordare holistică

1. Conceptul Bio-Psiho-Social în practica medicală (istoria apariției).

Holism - de la holos, cuvânt grecesc, care înseamnă tot, totul, plin , având ca idee că toate proprietăţile a
unui sistem dat (biologic, chimic, social, economic, mental, etc.) nu pot fi determinate sau explicate ca
suma componentelor acestui sistem. Este sigur, că sistemul ca ceva integru determina în mod important
cum sunt privite părţile componente. Principiul general al holismului a fost totalizat de către Aristotel în
metafizică: „Întregul este mai mult decît suma părţilor componente”.

Holism, istorie. Holismul ca idee sau concept filosofic este diametral atomismului. Atomiştii cred că orice
integral poate fi divizat sau analizat pînă la unităţi separate şi relaţiile între ele. Holiştii susţin că integrul
este primar şi deseori mai măreţ decît suma părţilor componente. Atomiștii divizează lucrurile ca să le
cunoască mai bine, holiştii privesc la lucrul sau sistemul integral pentru a înțelege mai bine de pe această
poziţie originea şi menirea lui. Democritus (sec 5 î.e.n.) este reprezentantul atomismului Grecesc devreme,
fiind un fizician. Conform conceptului holistic a lui Parmenides, " All is One. Nor is it divisible, wherefore
it is wholly continuous.... It is complete on every side like the mass of a rounded sphere." Totul este un
întreg. Nimic nu poate fi divizat, fiindcă este absolut continuu... Este completat din toate părţile ca masa
unei sfere rotunde.

În secolul XVII, Spinoza a dezvoltat filosofia holistică asemănător lui Parmenides. Conform lui
Spinoza, toate diferenţele sau diviziuni aparente care le vedem în lume nu sunt alt ceva decît aspectele unei
substanţe, care se numeşte Dumnezeu sau natura. Hegel, la fel a avut viziuni mistice asupra unităţii tuturor
lucrurilor, pa care se baza propria lui filosofie integrală a naturii şi statului. также, имел мистические
видения единства всех вещей, на которых он базировал его собственную целостную философию
природы и государства. Toate ideile colectiviste politice moderne – inclusiv a lui Karl Marx – subliniază
un nivel mai mare a existenţei colective, unitatea, întegritatea, grupul, doar aproape tot timpul din contul
reducerii importanţei diferențelor, unei părţi, individului. Secolul XX e demonstrat miscare spre holism în
aşa variate domenii ca politica, sociologia, psihologia, teoria conducerii şi medicina.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme.

Abilitatea de folosire a modelului bio-psiho-social pentru luarea în consideraţie a dimensiunilor
culturale şi de existenţă, Medicina este partea intrinsecă a culturii generale, şi este bazată pe valori şi
credinţe ca şi oricare altă cultură. Abordarea holistică a fost aplicată la diferite nivele de asistenţă medicală,
şi întrebarea nu este de a aplica abordarea holistică sau nu, dar ce tip de abordare să fie aplicat. Termenul
„holism” are mai multe interpretări în practică medicală, inclusiv, practică alternativă sau complimentară.
Autorii pot insista la o definiţie pe când cititorul subînţelege cu totul alt ceva.

Definiţia abordării holistice care este larg utilizată în domeniul medicinii şi se va subînţelege în
prelegerea dată este grija privind persoana în integritate, în contextul valorilor personale, credinţelor
familiale, tipul familiei, situaţia culturală şi socio-ecologică în comunitatea largă, şi considerarea
programului terapeutic bazat pe evidenţe despre cost şi beneficii.
Acceptarea că toate bolile au componentul mental şi fizic şi că există interacţiune dinamică între
componentele sistemului (teoria sistemelor generală), a adus la dezvoltarea modelului bio-psiho-social al
medicinii moderne. Descrierea detaliată şi clară a modelului bio-psiho-social a fost făcută de Jorj L. Engel,
care a făcut această descriere pentru psihiatrie, pentru a dezvolta lista amplă ştiinţifică a stărilor de
dereglări psihice, teoria bioreducţionismului dezvoltată de Ludwig von Bertalanffy and Paul Weiss.
Modelul bio-psiho-social a fost proclamat ca o paradigmă modificată fiindcă evident a dus la despărţirea
sferei mentale de corp. Înțelegerea bolii( nu îmbolnăvirii) ca un proces, care oferă importanţă egală
determinatelor patogenetice, diagnostice şi curative biologice, psihologice şi sociale formează abordare
holistică cu aplicare lui consecutivă în măsuri practice.
Utilizarea modelului bio-psiho-social ca bază pentru tratament şi îngrijire presupune acceptarea că
mulţi factori care influenţează înţelegerea noastră a acestui proces sunt umani, subiectivi. Medicii de
familie acceptă o largă diversitate a factorilor ce influenţează. Încă există limite în extinderea factorilor de
influenţă, care pot fi dirijate de o singură persoană în mediul curativ.

Exemple de asemenea factori sunt:

- plasarea naturală, inclusiv elemente de gender, constituţie şi tipologie genetică;
- mediul înconjurător microsocial aşa ca familia, şi medial înconjurător macrosocial, care include
comunitatea locală şi în sens larg cu elementele culturale şi socio-ecologice;
- credinţe de sănătate şi evenimentele din viaţă, care fac persoana să fie ceea ce este la moment;
- resursele de susţinere a sănătăţii la persoană, aşa ca înțelegerea evenimentelor, acceptarea
sensului,
autonomia care duce la încrederea că viaţa este dirijabilă;
- experienţe personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale şi sociale.

Fiindcă lista factorilor este în creştere, este important de accentuat că înțelegerea de bază şi cea ce
reiese din limitele personale a medicului este crucială. Considerarea autonomiei fundamentale a pacientului
este o oportunitate limitată pentru medicul de familie pentru intervenţii ocazionale sau chiar „tangenţiale”,
cu cunoștințe interesante dar scunde despre istoricul persoanei, sentimente şi priorităţi. În același timp,
integrarea factorilor de influenţă este crucială şi constituie o valoare adăugată. Toate acestea ne fac
referinţe la abordare sistemică, care susţine că întregul este mai mult decât suma părţilor componente.

2. Postulatele Modelului Bio-Psiho-Social în practica medicală

Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală este bazat pe următoarele 4 postulate, care

formulează limitele largi ale modelul biopsihosocial al bolilor:

1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic şi social.
2. Variabilele biologice, psihologice şi sociale influenţează predispoziţia, debutul, evoluţia şi rezultatul a
majorităţii bolilor.
3. Medicii care sunt capabili să se evalueze relaţiile parametrilor biologici, psihologici şi sociali ale bolilor
pacienţilor săi, vor fi capabili să dezvolte intervenţii terapeutice mai efective şi de a atinge rezultate mai
bune pentru la pacienţi.
4. Pentru a evalua şi dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienţilor adecvat medicii trebuie să fie
capabili să estimeze şi menţină relaţiile terapeutice medic-pacient cu diferite tipuri de pacienţi.

Modelul bio-psiho-social se va aplica în practica medicală când se va ține cont de:

- Predispoziţie psihologică şi de comportament la maladii fizice;

- Debutul bolii;
- Influenţa parametrilor psihosociali asupra evoluţiei şi rezultatului bolii;
- Intervenţiile psihologice care fac rezultatul bolilor fizice să fie diferit;
- Mecanismele psihobiologice;
- Implicarea în practica medicală.

Particularităţi bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient.

Există unele caracteristici comune ce fac posibilă abordarea holistică a pacienților cu diferite
probleme. Asemenea caz este cazul pacienților cu boală cronică. Bolile cronice au în comun asistenţa
medicală frecventă şi pe termen îndelungat. Bolile cronice afectează îndeajuns de mult viaţa pacienţilor.
Managementul bolilor cronice presupune existenţa unei relaţii medic-pacient de lungă durată. Medicul
trebuie să poată crea un cadru suportiv în care pacienţii se pot confrunta cu provocările aduse de boală.
Astfel, asistența medical nu poate fi una efectivă dacă nu este bazată pe abordare holistică.

Complianţa bolnavilor.
Complianța pacienților este acceptarea de către ei a informației oferite de medic și acordul de a
urma recomandările propuse. Complianța pacienților este un fenomen flexibil. Complianţa bolnavilor
cronici este în general bună datorită bolilor de care suferă şi temerilor legate de posibilitatea decesului. Un
element care justifică o complianţă mai bună la vârstnici este faptul că durerea reprezintă simptomul cel
mai frecvent la aceşti bolnavi.

Explicaţiile non- complianţei.

Probleme financiare.
Negare sau insuficientă informare asupra severităţii bolii.
Credinţe culturale. Programe complexe de medicaţie.
Efecte adverse ale medicamentelor.
Supraestimarea rezultatelor tratamentului.
Disconfortul provocat de tratamentul de lungă durată.
Acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi.
Evaluarea motivelor non-complianţei, inclusiv motive financiare şi culturale;
Reducerea complexităţii medicaţiei şi a dozajului zilnic;
Modificarea regimului medical adaptată la stilul de viaţă a pacientului;
Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor;
Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru păstrarea evidenţei medicale.

Obiectivele abordării holistice - de a utiliza modelul bio- psiho-social luând în consideraţie dimensiunile
culturale şi existenţiale.

Transferul acestui obiectiv în practica medicală va necesita răspunsul la următoarele întrebări:

- Care sunt recomandările mele practice pacientului şi acțiunile care urmează?
- Cum tolerez emoţiile proprii în fața pacientului?

V. Concluzie:
După părerea mea cei șase stâlpi pe care se bazează activitatea medicului de Familie sunt Asistenţa
medicală orientată pe pacient; Abordarea Comprehensivă; Abordarea Holistică, de rând cu Managementul
practicii primare; Soluţionarea Problemelor Specifice și Orientarea spre Comunitate.
Aplicarea acestor competențe în practica medicală poate asigura o îngrijire medicală efectivă atât de pe
poziții medicale, dar ce este mult mai important, de pe poziția beneficiilor și satisfacției pacientului.
VI. Bibliografie

1. Bivol Gr. Ghid, Suport de curs pentru instruirea universitară

2. Emanuel E.J. Four models of the physician-patient relationship, JAMA,1992; 267:2221-6
3. Freeman & Olesen: keynote lecture at the WONCA conference in Vienna 2000

4. Heyrman J., EURACT Educational Agenda of General Practice/Family Medicine, Leuven 2005,
47 P.
5. Wharton M. Clinical training in the community - a holistic approach. BMJ, 1995. 310 (6976): 407.
6. Frich JC, Fugelli P., Medicine and thearts in the undergraduate medical curriculum at the
University of Oslo Faculty of Medicine, Oslo, Norway. Acad Med. 2003 Oct;78(10):1036-8.
7. Physicians, A.A.o.F. Family Medicine, Scope and Philosophical Statement. 2012 [cited; Available
from: http://www.aafp.org/online/en/home/policy/ policies/f/scopephil.html
8. Congresul I al Medicilor de Familie din Republica Moldova “Medicina de Familie - veriga
primordială a reformării sistemului de sănătate’’, 14.09.2000.
9. Enachescu V, Pirvulescu VN, Florea L, ş. a. Medicina de Familie, curs universitar. Craiova: E.M.
Universitara. 2006;231.
10. A. Bologa, Principiile medicinei de familie şi aplicarea lor în Republica Moldova, Curierul
Medical nr. 3 (327), 2012, pag. 62-65.