Reieșind din datele obiective și subiective prezentate în cadrul examenului pacientului,presupunem

patologia chirurgicală Apendicita acută,care se argumenteaza prin prezența semnelor clinice

Coher-dureri în regiunea epigastrală care migrează peste 3 h în fosa iliacă dreaptă

Triada Dieulafoy-durere apărare muscularălocalizată și hiperestezie cutanată la palparea fosei iliace

dreapta.

Teorie:

Apendicita acută este un proces inflamator nespecific. La apariţia procesului inflamator în

apendice contribuie diverşi factori:

1) pe cale enterogenă (colibacilul de unul singur sau în asociere cu streptococul,

stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi şi bacilul funduliformis dintre cei anaerobi;
acesta din urmă este prezent în special în forma gangrenoasă a apendicitei acute) sau 2)
hematogenă (în decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul),
citomegalovirusul este citat în etiologie la bolnavii cu SIDA;

factorul mecanic – în urma diferitor obstacole (coproliţi, sâmburi de fructe, helminţi,

calculi biliari, bride, poziţie vicioasă, mai ales retrocecală) apare obstrucţia parţială sau totală a
lumenului apendicelui cu formarea “cavităţii închise”, ceea ce împiedică golirea lui şi provoacă
stază endoapendiculară şi edemul parietal;

factorul chimic – pătrunderea sucului intestinului subţire în rezultatul antiperistaltismuului

cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;

factorul neurogen – tulburările neuroreflexe corticale pot produce modificări neurotrofice în

apendice. În conformitate cu cele expuse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca:
infecţioasă (Aschoff,1908), mecanică (Dieulafoy), chimică, cortico-viscerală (N.N.
Elanski,1955) etc.

În dependentă de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim :

apendicită catarală (congestie simplă), când inflamaţia cuprinde mucoasa şi submucoasa

apendicelui (apendicele şi mezoul său sunt congestionate, tumefiate, cu edem şi
hipervascularizaţie a seroasei);

apendicita flegmonoasă (congestie supurată) - inflamaţia cuprinde toate straturile organului

(apendicele este mărit de volum, turgescent şi friabil; mezoul este foarte infiltrat şi friabil;
seroasa este acoperită de false membrane de fibrină;
apendicita gangrenoasă - rezultatul grefării infecţiei anaerobii pe fondul trombozei vaselor
mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese şi zone de de necroză a peretelui);

apendicita perforativă - când conţinutul apendicelui se revarsă în cavitatea peritoneală prin

defectele peretelui.

Unii chirurgi mai deosebesc apendicită slab pronunţată sau colică apendiculară
(V.I.Colesov,1972) şi empiem apendicular (I.M.Panţirev, 1988).
Semne clinice:

 Durerea: Koher sau În alte situaţii durerea se concentrează de la bun început în fosa iliacă
dreaptă, în regiunea ombilicului (mai ales la copii) sau cuprinde tot abdomenul.
Violenţa durerii impune adesea bolnavul să se culce şi să ia o poziţii antalgică, de
obicei culcat şi cu coapsa dreaptă flectată pe bazin.

Sindrom dispeptic:

 Peste o oră - o oră şi jumătate apare voma însoţită de greţuri. Ea poartă un caracter
reflector (iritaţia nervului splanhnic) şi nu este repetată, sau poate lipsi de tot. Voma
repetată mai mult este caracteristică pentru o apendicită distructivă, asociată cu o
peritonită difuză.
 Concomitent constatăm dereglări de tranzit intestinal: oprirea gazelor, constipaţie,
balonare a abdomenului, mai rar diaree (în poziţia medială a apendicelui şi la copii)
poate avea loc şi un scaun normal.
 Temperatura creste de la 37.2 la 38
La examen clinic: inspecție
 Limba este saburată, dar umedă (limba uscată trădează o peritonită difuză,
întârziată).
 Abdomenul participă în actul de respiraţie cu excepţia regiunii fosei iliace
drepte, unde observăm o reţinere a muşchilor pereteluiabdominal.
Palpare toate sunt mai evidente in triunghiul iacubovici
 Triada Dieulafoi
 simptomul lui Blumberg: apăsarea lentă a peretelui abdomenului
urmată de decomprimarea bruscă face să apară o durere vie deseori cu
iradieri în epigastru.
Percuție:
 Semnul clopoțelului de Mandel și Razdolski- durere
Alte semne:

Simptomul Rovsing: comprimarea retrogradă (de la stânga la dreapta) cu împingerea

conţinutului colic către cec duce la distensia cecului şi apendicelui, însoţită de durere în fosa iliacă
dreaptă.

Simptomul tusei –redesteapta durerea

Paraclinc- analiza sângelui prin care determinăm o leucocitoză uşoară (9-12.OOO), care rareori
trece de cifra 14-16.000, cu o deviere moderată spre stânga (neutrofiloză). Analiza sângelui devine
de mare valoare diagnostică la supravegherea în dinamică a bolnavului, căci astfel se poate estima
caracterul evoluţiei procesului patologic. Analiza urinei, de regulă, nu prezintă careva modificări,
cu excepţia apariţiei hematiilor şi leucocitelor în cadrul apendicitei retrocecale sau pelviene.
Dagnostic:

Ecografia are rol în diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidenţierea apendicelui
inflamat ca o structură nedeformabilă la compresiunea gradată cu extremitatea distală închisă, cu
structură tubulară multistratificată şi cu un diametru mai mare de 6 mm. + Laparoscopia

Diagnosticul diferenţial
1) ulcerul perforativ; - Debutul acut al bolii, apariţia bruscă a durerilor în epigastru cu deplasarea
ulterioară (peste 2-4 ore) în fosa iliacă dreaptă obligă chirurgul să efectueze diagnosticul diferenţial dintre apendicita
acută şi ulcerul gastro-duodenal perforat.

Durerea pongitivă (ca o lovitură de pumnal-Dieulafoy) cu efect de şoc la unii bolnavi, antecedente de
ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feţei, care aste acoperită de sudori şi trădează suferinţă, lipsa febrei, poza
specifică (culcat pe spate cu picioarele flexate şi aduse spre abdomen), respiraţie superficială fără participarea
abdomenului, care la palpare aminteşte o scândură, dureri difuze şi semnul Blumberg pe tot întinsul abdomenului,
dispariţia matităţii hepatice, prezenţa aerului sub diafragm în formă de seceră la radioscopia simplă a abdomenului şi
creşterea numărului de leucocite în dinamică - toate acestea formează un simptomocomplex ce permite să deosebim
ulcerul perforat d apendicita acută.

2) pancreatita acută; - diferă de apendicită prin dureri de-o intensitate maximală, care sunt
localizate în epigastru cu o iradiere sub formă de centură şi asociate cu vărsături neîntrerupte,
uneori chinuitoare. Bolnavii sunt neliniştiţi, nu-şi găsesc locul potrivit în pat. Starea generală este
mult mai alterată de cât în apendicita acută şi agravează în lipsa tratamentului respectiv cu tendinţă
spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, în traiectul pancreasului depistăm încordare
(semnul Körte).

Pulsul este accelerat la maximum, este prezentă acrocianoza; are loc creşterea diastazei
(alfa-amilazei) în sânge şi urină şi hiperleucocitoză cu deviere spre stânga; din anamneză
constatăm: obezitate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz
de grăsimi, carne prăjită, alcool.

3) colecistita acută; - acută se deosebeşte prin antecedente de colică hepatică; debutul

bolii coincide cu întrebuinţarea în raţion a grăsimilor, mîncărurilor prăjite, alcoolului. Durerile sunt
concentrate în hipocondrul drept, iradiază în omoplatul drept, umărul drept şi sunt însoţite de
greţuri, senzaţia amarului în gură, vărsături repetate şi febră elevată.

La examenul obiectiv depistăm semnele: Grecov-Orthner, Murfy, simptomul frenicus etc.

Uneori observăm un icter şi o asimetrie în rebordul costal din dreapta. La palpare determinăm o
încordare musculară şi fundul vezicii inflamat. Ultrasonografia determină calculi biliari.
 4) colica nefretică şi ureterală; - are o seamă de semne comune care pot duce la
confuzie cu apendicita acută. Are însă unele semne, care înlesnesc diagnosticul: intensitatea mult
mai mare a durerii, care poate duce la lipotimie, apariţia durerilor după un efort sau după o
zdruncinare, cu iradiere spre organele genitale şi fiind însoţite de vomă repetată şi dizurie, micro-
mai rar macrohematurie, lipsa febrei, neliniştea bolnavului; colica încetează de obicei brusc prin
eliminarea calculului (simptomul lui Spasocucoţki).

Suplimentar pot fi utilizate: radiografia abdomenului, urografia, ultrasonografia, renogramla

prin izotopi. Durerea dispare sau diminuează vădit în urma blocajului Lorin-Epştein a cordonului
spermatic.

5) anexita acută dreaptă; - deseori poate simula tabloul apendicitei acut care, la rândul
său (mai ales în poziţia pelviană a apendicelui) poate aminti semnele clinica a anexitei.

În anexită durerile apar, de regulă, după menstruaţie şi se situează în partea de jos a

abdomenului cu iradiere în regiunea sacrală şi lombară. Încordarea musculară a peretelui
abdominal, de regulă, lipseşte. Anamneza depistează antecedente genitale - dereglări de ciclu,
anexite salpingo-ooforite etc.

Toate acestea decurg pe fondul temperaturii elevate şi sunt însoţite de eliminări vaginale
purulente. Prin tact vaginal depistăm simptomul Promptov – apariţia durerii violente la devierea
uterului precum şi plastron în regiunea anexelor din dreapta. De mare folosinţă este şi semnul lui
Jendrinski: bolnava se găseşte în decubit pe spate mîina chirurgului se află în punctul Morris-
Kuminel, bolnava este rugată să se aşeze - exacerbarea durerilor confirmă apendicita acută,
diminuarea lor (anexele alunecă în bazin) - demască anexita acută.

6) sarcina extrauterină; - În sarcină extrauterină găsim în antecedente întârzierea menstruaţiei şi

mentroragii. În momentul rupturii bolnava are o durere intensă, în partea de jos a abdomenului
iradiată în umăr şi rect, vărsături şi chiar contractură abdominală. Faţa este palidă: o paloare
caracteristică de anemie.

Nu există febră, pulsul este accelerat, tensiunea scăzută chiar până la colaps. Tactul vaginal
uşurează diagnosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru că durerea ŞI Împăstarea
Douglas-ului se pot întâlni şi în apendicita pelviană. Înlesneşte diagnosticul analiza sângelui care
trădează o anemie pronunţată şi puncţia Douglas-ului care extrage sânge puţin schimbat. În cazuri
mai încurcate recurgem laparoscopie.

7) pleuro-pneumonia din dreapta; Boala începe cu frison şi ascensiune termică

însemnată, dureri toracice. Bolnavul stă în decubit lateral, faţa-i este voltuoasă, se constată herpes
labial. La auscultaţie determinămdiminuarea murmurului vezical, raluri şi crepitaţie. Examenul
radiologic demască limitarea excursiei diafragmului, opacitate însegmentele inferioare, uneori
lichid în sinus.

8) mezadenita acută;

9) toxicoinfecţia alimentată;

10) ocluzia intestinală; intestinalăare simptoame caracteristice care ne îngăduie să o

deosebim de apendicită. Problema diagnosticului diferenţial se ridică numai în formele de apendicita
acuta însoţite de ileus paralitic. Durerea în ocluzia intestinală se răspândite pe întreg abdomenul şi
poartă un caracter paroxistic, în intervalele libere abdomenul nu este dureros la apăsare.

Balonarea este la început localizai numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la
inspecţia generală (asimetrie laterală), la percuţie (timpanita), auscultaţie - peristaltism exagerat.
Această triadă poartă numele de simptomul Wahl. In timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice
(simptomul Şlanghe). Spre deosebire de apendicită tranzitul este oprit brusc şi complet, vărsăturile
sunt repetate la început sunt alimentare, mai târziu bilioase şi în sfârşit – fecaloid; temperatura nu
este modificată, contractura musculară lipseşte.

11) boala Crohn şi diverticulita Meckel. Ambele patologii a intestinului subţire se

constituie majoritatea erorilor diagnostice fiind depistate, de regulă, în timpul laparatomiilor
întreprinse învederea apendicectomiei; dacă modificările patomorfologice în apendice nu corespund
gradului de expresie a tabloului clinic. Salvează situaţia examinarea ileonului terminal pe
întinderea a 1-1 1/2m.

Complicații:

1. peritonită localizată =plastron apendicular

2. peritonită difuză
3. abcese regionale sau la distanţă
4. flebite (în deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte)
5. septicemie

Tratament: chirurgical prin apendiceectomie

 Reieșind din datele subiective,obiective și paraclinice,presupunem că pacientul suferă o peritonită
localizată sau plastron apendicular.Tactica de tratament:

Când procesul inflamator afectează toate straturile apendicelui el se extinde asupra

ţesuturilor vecine. Apare exudat, care la început este seros, iar mai târziu supurat. Raspîndindu-se la
peritoneu procesele capătă caracterele unei peritonite purulente generalizate. În cazul evoluţiei
favorabile din exudat se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu
epiploonul şi limitează astfel procesul inflamator.

Această peritonită circumscrisă constituie aşa-numi tul bloc sau “plastron apendicular”.

Peritonita localizată( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi după debutul bolii. Bolnavul
acuză dureri surde în fosa iliacă dreaptă care se înteţesc în timpul mersului. În evoluţia plastronului
apendicular distingem 3 faze:

1.În faza infiltrativă plastronul apendicular se palpează sub forma unei formaţiuni
tumorale de dimensiuni variate, dureroasă, fără fenomene de fluctuenţa şi cu contururi difuze.
Bolnavul este febril seara, leucocitoza în creştere treptata.- În caz de evoluţie pozitivă, sub influenţa
unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta, antibioterapie cu 2 ab de spectru larg cefalosporine
si metronidazol, punga cu gheaţă, raze ultrascurte de înaltă frecvenţă) plastronul treptat dispare,
starea bolnavului se normalizează şi el estesupus unei operaţii de plan (apendicectomie) în perioada
rece – peste 3 luni. 7-10 zile in spital

2. faza de abcedareÎn caz de dinamică negativă procesul inflamator progresează şi se

dezvoltă faza de abcedare când ea naştere un abces centrat împrejurul apendicelui, de
obicei, necrozat sau perforat. În aceste cazuri durerea se păstrează, persistă febra. La palpare
constatăm durere pronunţată, contractare musculară şi simptomul Blumberg; la o palpare
mai prudentă se poate percepe fluctuenţa, leucocitoza este pronunţată cu o deviere în stângă.
Diagnosticul de abces apendicular dictează o intervenţie de urgenţă – drenarea
abcesului cu o înlăturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o
perioadă mai îndepărtată. . (se efectuează aceeași incizie ca la apendiectomie,ajungem la
peritoneu(dar nu-l deschidem) ci cautam de regula locul unde este situat plastronul apendicular,se
evacuează puroiul(drenarea).
 Apendicectomia nu se efectuează-deoarece acest plastron este format din organele adiacente
inflamate .
 3.faza de fistulizare- Dacă drenarea abcesului a întârziat poate avea loc o fistulizare în
exterior (prin peretele abdomenului) sau (de cele mai dese ori) în cavitatea peritoneală, dând
naştere unei peritonite difuze (peritonită în doi timpi). Peritonita purulentă generalizată poate
avea loc şi în caz de perforaţie a apendicelui, ca consecinţă a lipsei de limitare a procesului
inflamator.

Abcesele regionale sau la distantă sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita
supurată, abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic,
abcese ale spaţiilor parieto-colice, mezentericocolice şi intermezenterice. Tratamentul –
drenajul chirurgical. (se efectuează aceeași incizie ca la apendiectomie,ajungem la peritoneu(dar nu-l
deschidem) ci cautam de regula locul unde este situat plastronul apendicular,se evacuează
puroiul(drenarea).
 Apendicectomia nu se efectuează-deoarece acest plastron este format din organele adiacente
inflamate .
3.Re

Reieșind din datele anamnestice și clinice prezentate presupunem ruptura splinei și

hemoragie,argumentată prin : tegumente palide, transpirații reci, tahicardie 100 n/min, scăderea
TA
Simptomul hopa Mitică- încercarea de a aduce bolnavul în poziţie decubit dorsal se asociază cu
intensificarea durerilor, şi bolnavii imediat îşi recapătă poziţia iniţială – decubit lateral sau şezândă. atunci cînd
culcăm pacientul ,el involuntar ocupă o poziție semiculcată,din cauza ca atunci cind pacientul se află culcat
(singele din cav peritoneală irită peritoneul)iar în poziție semiculcata (singele se acumulează mai mult în
bazin,singe mai puțin,durerea se micșorează).

Diagnosticul prezumtiv se va confirma prin efectuarea USG a organelor intraabdominale,în cadrul

caruia se va determina integritatea capsulei lienale si prezenta lichidului hemoragic in cav peritoneala.

4.
 Reieșind din datele examenului clinic subiective și obiective pacientului i se presupune ca
are Pancreatita acută care se argumentează prin :
- Semnul Korte – prezenţa rezistenţei peretelui abdominal în formă de centură, care corespunde
localizării topografice a pancreasului. Rareori persistă o rezistenţă musculară generalizată a peretelui
abdominal, cu excepţia cazuriloe de peritonită fermentativă precoce.
- Semnul Mayo-Robson – durere cu iradiere în unghiul costo-vertebral stîng.
- Semnul Voskresenski – dispariţia pulsaţiei aortei abdominale în regiunea epigastrică la palparea
profundă a pancreasului

și declanșarea durerilor în urma abuzului de alimente și alcool

Pentru a confirma diagnosticul se va efectua:

Examene instrumentale :

Rx pe gol= pancreas crescut in volum,parezaintestinala prin iritatie enzimatica, o ansa

intestinala distinsa de gaza in hipocondrul stang,aerocolia colonului transvers=dstensie
gazoasa,semnul Gobjet,litiaza Wirsungului sau biliari.

Rx cu subst. De contrast= edemul pancreasului,deplasarea anterioaraa stomaculu determina

imaginea largirii potcoavei duodenale

Colagiografia=obstr cailor hepatobiliare

USG=volum marit,litiaza,focare de necroza, În pancreatita distructivă ţesutul glandular îşi pierde

omogenitatea, dispar limitele cu ţesuturile adiacente, contururile devin neclare, apar focare amorfe.

CT=volumul,poate aprecia daca boala evolueaza spre flegmon sau ramane la edem,se
indica daca dupa 7 zile de trat. Nu se amelioreaza tabloul clinic, obiectivează o mărire de volum a
pancreasului cu invazia planurilor fasciale, care nu se mai comportă ca o barieră în calea procesului lezional
din pancreatitele acute, datorită enzimelor pancreatice eliberate în acest proces. Ea permite de a localiza
focarele de rarefiere sau induraţie, calculi sau chisturi cu un diametru de pînă la 2 cm.

Laparoscopia-explorare + recolaarea lichidului revarsat in vederea dozajului enzimatic, care

pune la dispoziţia chirurgului semne directe: pete de citosteatonecroză pe marele epiplon, peritoneul parietal
şi visceral, exudat hemoragic, edemul marelui epiplon, a ligamentului gastrocolic, mezenteriului; hiperemia şi
imbibiţia peritoneului etc., şi indirecte: pareza gastrică şi a colonului transvers, stază în vezica biliară, ş.a.

Analize de laborator:
 An.gen.sg= anemie siHiperleucocitoza cu dev.formulei spre stanga,persistența leucocitozei
5-6 zile =evolutie grava.,VSH crescut

An.biochimica a sg- hiperamilazemia,lipaza,ALAT;ASAT, Concomitent în sânge creşte

nivelul şi altor fermenţi intracelulari: dezoxiribonucleazei, lactat dehidrogenazei, transaminazei,

hiperglicemia distrugerea ins langherhans,

An.gen urina hiperamilazuria.

5. Pacientul este adus in DMU de catre rude peste o ora din momentul inbolnavirii. Pacientul acuze
ameteli slabiciuni voma sub forma zatului de cafea, prezenta scaunului semilichid de culoarea tacimului
cu miros specific. In antecedentele nu mentioneaza patologii cornice. Abdomenul este simetric nu este
balonat participa in actul respiratory este moale slab dureros la palpare in regiunea epigastrala , semn de
iritare a peritoneului nu sant. Ce tip de hemoragie interna are pacient? De ce investigatii avem nevoie
pentru stabilirea diagnosticului definitive.
Pacientul suferă Hematemeza- hemoragie internă exteriorizată superioara ,=la nivelul segm. Superior al
tractului digestiv,deasupra ligamentului Treitz-ligamentul care suspenda unghiul duodeno jejunal de
diafragm se exteriorizeaza prin hematemeza sau melena .

Investigații: gastroscopia.
Radiografia toracica-pentru a exclude aspiratia pulmonara, perforatia esofagiana, Rx abdominala
pentru a exclude ileusul sau perforatia intestinala.
TC si ecografia pt a exclude bolile hepatice cu ciroza, colicistita cu hemoragie, pancreatita cu
pseudochist sau hemoragie,fistula aortoenterica.
Angiografia locul hemoragiei.
EKG-pentru a exclude aritmiile si un posibil ifarct miocardic cu hipotensiune.
Dupa gravitate hemoragia digestiva superioara se imparte in patru grupe:
 usoare in care se pierd sub 500 ml de singe, tulburari hemodinamice minore, tensiune si puls normale,
Ht 35%, Hb 9g%
 medii in care pierderea sanguina este intre 500-1.500ml, tulburari hemodinamice moderate, tensiunea
arteriala este peste 100 mmHg, pulsul nu trece de 100/minut, Ht 25-35%, Hb 7-9g%, tendinta la lipotimie
in ortostatism
 grave cu pierdere intre 1.500-2.000 ml singe, tensiune arteriala 70-100 mmHg, puls peste 120/minut,
cu paloare, sete, tendinta la lipotimie in decubit, Ht <25%, Hb 5g%
 foarte grave pierderi de singe peste 2.000 ml, colaps circulator, obnubilare, Ht <25%, Hb <5g%.

Metoda de hemostază endoscopică-injectarea la baza ulcerului- sol.Trombina,

vasoconstrictor(adrenalina)- Pentru hemostază.
Terapia medicala este de reechilibrare hemodinamica si hemostaza. Pacientul este internat in terapie
intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sonda de aspiratie gastrica, sonda urinara si cateter de masurare a
PVC. Se administreaza perfuzii si transfuzii pentru echilibrare hidroelectrolitica. In cazul in care Ht <25%
se transfuzeaza singe izogrup, izoRh. Hemostaza este cea de-a doua masura a terapiei medicale. Se
realizeaza prin administrarea de hemostatice:
 vitamina K, venostat, etamsilat, Ca
 antifibrinolitice, administrarea de lichide reci intragastrice
 intreruperea alimentatiei orale
 hemostaza prin compresiune cu balon.
 Hemoragia digestiva de stress este o cauza care poate fi evitata prin terapia cu blocanti H2. Terapia
interventionala chirurgicala in hematemeza non-cirotica va fi dictata de localizarea si anatomia cauzala:
 ulcerul duodenal – se practica in ulcerele mici excizie si sutura piloroplastica cu vagotomie
 ulcerul posterior duodenal - sutura hemostatica in fire in X, cu plioroplstaie si vagotomie tronculara
 ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenala - rezectie gastrica si
anastomoza Roux
 ulcerul gastric - rezectie 2/3 gastrice
 gastrita hemoragica- este bine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se impune se face
vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastrica 2/3
 tumori - rezectie gastrica
 hernia hiatala - cura herniei cu hemostaza in fire in X prin gastrotomie. Se poate incerca si hemostaza
endoscopica prin aplicare de clip sau coagulare prin laser.

6. Pacientul A. se adresează în DMU peste 2 ore din momentul înbolnavirii, după ce a ridicat o greutate tumefacția moale, elastică și
neinsemnat dureroasă a regiunii inghinale pe dreapta (pe care pacientul o menționează timp de 2 ani) sa marit în volum, a devenit foarte
dureroasă și ireponibilă în cavitatea peritoneală. Simptomul tusei este negativ. Care este diagnosticul prezumtiv? Care va fi tactica de
tratament?
Diagnostic prezumtiv: hernie strangulata inghinală pe dreapta

Tratament: chirurgical – herniotomoia cu revizia conținutului sacului hernial.

A avut loc strangularea pt ca a ridicat ceva greu - marirea presiunii in cav peritoneala si de asta are loc
strangularea in locurile slabe ale cav peritoneale se largesc si presiunea scade, si are loc o compresie brusca si
hz ce acolo Tactica de tratament - herniotomie cu revizia continuutului sacului hernial. De obicei inelul
strangularii nu se taie ( nu are loc disectia lui pana nu ne convingem ca continutul saculului hernial - anse
intestinale/oment - este viabil, daca sunt viabile ap disecam inelul, invaginam continutul sacului in cav
peritoneala, mobilizam sacul hernial si il suturam la baza, apoi hernioplastia dupa una din tehnicile cunoscute
(cel mai frecvent dupa met Lihtenshtein - se foloseste pt intarirea peretelui posterior o meșă din polipropilen pe
muschii oblic inter si de ligamentul inghinal)

Clasificarea herniilor :

1.externe

2.interne=ocluzii intestinale prin strangulare

Dupa localizare : pe perete abd.anterior

-inghinale,-femurale,-ombilicale,-ale liniei albe,-laparocelul,obturatorii

Pe perete abd.posterior

-lombare,ischiatice,

Pe planseul pelvian

Perineale mediane

Pe peretele abdomino thoracic

Diafragmatice-hiatale
 Forme particulare de strangulare a intestinului

1.Strangularea laterala sau ciupirea laterala de ansa (Richter)=constricția unei parti de

intestin la nivelul marginii libere antimezocolice,se pastreaza tramzitul intestinal,evolueaza rapid
spre perforatie si flegmon piostercoral,in h.femurala si h.inghinala oblica externa

2.Str.retrograda (Maydl) sau in W contine 2 anse intestinale in sacul herniar si o a 3 care

este continuarea intestinala intre cele 2 anse din sac si printrun inel de strangulare care comprima
doua picioare de ansa,in hernia inghinala obluca externa la varstnici

3.strangularea falsa de hernie (Brock)

7. Pacientul B. virsta 20 de ani, se consideră bolnav timp de 2 ore, cănd au apărut dureri asemenea unci lovituri de pumnal in regiunea
epigastrală. In timpul examenului clinic sa depistat că simptomul Delafua și triada Mondor sint pozitive. La radiografia panoramică a
abdomenului se determina aer liber sub diafragmā. Numiți diagnosticul clinic și tactica de tratament al pacientului.
Diagnostic: Ulcer perforat
Tratament: chirurgical.
Tip de operații: 1. suturarea ulcerului; 2. rezecția a 2/3 gastrice
Durere cu lovitura de pumnal - caracteristic (si pt ruptura unui organ cavitar) Simptomul
Triada Mondor - 3 semne clinice - anamneza ulceroasa, durere sub forma de lovitura de pumnal si
rezistenta musculara in reg epigastrala
Radiologic = Aerul liber in cav peritoneala se vede sub forma de secera sau semisecera, in partea dreapta
a abdomenului, intre hemidiafragmul drept si ficat.
Tactica de tratament: chirurgical. Esența- suturarea ulcerului - cel mai simplu. Ppate fi si indicatie catre
rezectie stomacala, in dependenta de cat timp a trecut din momentul imbolnavirii. Daca mai putin de 6h,
pacient in varsta cu ulcer calos cu suspectie de malignizare - rezectie stomacala. Dar de obicei sutura cu
tratament antiulceros cu AB-terapie si etc
8. In timpul unei operații chirurgicale urgente sa depistat o ansă a intestinului subțire de culoare neagra, seroasa fără luciu, peristaltismul
intestinal și pulsația arterială a ramurei arteriale ce alimentează ansa sus numită cu singe lipsese. In cavitatea periloneala se determina lichid
hemoragic-purulent cu miros fetid. Ce ne puteți comunica despre viabilitatea ansei sus mentionate?

Diagnostic: Tromboză mezenterială acută (Necroză cauzată de tromboză arterei mezenteriale)

Viabilitatea ansei: nu este viabilă, este de culoare neagră, seroasa fără luciu, peristaltismul intestinal și
pulsația arterială a ramurei arteriale ce alimentează ansa – lipsește.
Tratament: Se face rezecția intestinală (excizia ansei neviabile) 40 cm de la ansa aferenta si 20 cm de la
ansa eferenta
9. In timpul unei laparotomii de urgență, efectuată prin incizia Volcovici - Diaconov, la un pacient de sex masculin, a fost depistat apendicile
vermicular fară de schimbări patomorfologice. Pînă la operație pacientul prezenta tabloul clinic tipic pentru o apendicita acută destructiva. Ce
patologie acută chinırgicala a ileonului poate mima tabloul clinic de apendicita acula? Care va fi tactica mtraoperatorie de mai departe?

Diagnostic: Ileita terminală sau Boala crohn daca asta se exclude se verifica ileonul de la unghiul
ileocecal 1 m ,se cauta diverticulul meckel si se exczeaza si se inlatura apendicele patofiziologic
modificat,sau nu se inlatura dar se instiinteaza pacientul.
Tratament:
Sunt 2 opțiuni:
1. Apendicectomia
2. Dacă nu se face apendicectomia, este înștiințat pacientul ca nu s-a efectuat apendicectomia și e
posibil sa mai aiba accese.
10. La un pacient cu virsta de 45 de ani, care este bolnav de ciroza hepatica decompesată, imp de citeva ore acuză la amejeli, slabiciuni,
prezenta melenei La FGDS nu se determina hemoragie din venele dilatate a esofagului. Stomacul și duodenul conline singe lichid si chiaguri care
acopera tot campul de vedere.Ce surse de hemoragie pacientul mai poate avea? Ce ne puteți comunica despre pregatirea pacientului pentru
FGDS?

Surse de hemoragie:
- Ulcer gastric;
- ulcer duodenal
- gastrita portal hipertensivă;
- gastrita erozivă
-sindromul Mallory weiss
Pregătirea pacientului:
- se face lavajul gastric după care se face gastroscopia de control
Pregatirea pacientului pentru FGDS - Gastroscopia se efectuează doar pe stomacul gol, de aceea este
indicat, cu o zi înainte de analiză, să aveţi un regim alimentar uşor. Ultima masă trebuie servită de către
pacient cu 8 ore înaintea procedurii, pentru ca, în timpul examinării, stomacul să nu prezinte resturi
alimentare, acestea diminuând calitatea explorării și sporind riscul de aspirație în căile aeriene pentru
pacient. Se poate ingera însă orice cantitate de lichide limpezi (apă, apă minerală, ceai, zeamă limpede de
compot) până la 4 ore înaintea explorării. Dacă explorarea se efectuează după ora 14.00, pacientul poate
să mănânce până la ora 7.30, un mic dejun cu volum redus, fără grăsimi şi carne (pâine, brânză de vaci,
lapte, caşcaval, produse de patiserie, ou). În ziua examinării nu trebuie să fie luate medicamente antiacide
sau citoprotectoare (sucralfat). Aceste medicamente pot produce dificultăți medicului în vizualizarea
tubului digestiv superior. medicamente pot produce dificultăți medicului în vizualizarea tubului digestiv
superior.
11. Pacientul x se adreseaza peste 12 ore de la debut de dureri subrebordul costal drept greturi voma.
Cu cateva ore pana la aparitia durerilor pacientul afolosit alimente grase si prajite. Cu citeva ore pana la
aparitia durerilor pacientul a folosit alimente grase si prajite. La momentul examinarii abdominal este
simetrci moderat dureros so rezistent la palpare sub rebordul costal drept simptoame murphy, Miusi-
gheorghiervschi, grecov ortner sint positive . Leococitoza 14000 cu devierea formulei leococitare spre
stanga. Ultrasonografia cavitatii peritoniale depisteaza lichid pericolecistic, peretii vezicii biliare- 8 mm
cu contur dedublat , vezica biliara contine un calcul 20/15 mm. Care estedeagnosticul clinic?

Diagnostic: Colecistită acută calculoasă

Semnul Murphy – se aplică 4 degete pe rebordul costal și cu policele apăsăm în regiunea hipocondrului
drept, bolnavului i se propune să facă o inspiraţie profundă – în momentul înspiraţiei apare o durere vie
în hipocondrului drept.
Miusi- Gheorghievschi – iradierea in regiunea sublclaviculară
Semnul Ortner-Grecov – efectuarea loviturilor consecutive cu marginea palmei pe rebordul costal drept
provoacă dureri în hipocondrul drept.
Tratament: colecistoectomia.
Metode: metoda clasică – prin laparotomie; metoda contemporană – colecistita laparoscopică
12. Pacientul G. 75 ani mentioneaza senzatia de frig in membrele inferioare, descrie involuntar tabloul
clinic al claudicatiei intemitente, ped o distant de 200 metri pana la 1000 de metri. Pulsatia in proiectia
arterilor dorsalispedis, tibialis posterior, popliteia si femorale slabite bilateral essential. Examenul dopler
ale arteriilor membrelor inferioare slabilesc micsorarea fluxului arterial sanguine. La nivelul arterilor
popliteia cu 50% fata de norma. Determinate diagnosticul clinic.

Diagnostic: Ateroscleroza obliterantă a vaselor membrelor inferioare. Ischemie cronică gradul 2.

Sindromul Leriche – daca este vorba de ambele member inferiore
Claudicatie intermitenta=durere schemica a membrului inferior aparuta in timpul unui effort fizic si
disparuta in repaos.
Examinare paraclinica Doppler Duplex al vaselor membrelor inferioare
Tratament: ?
13. Pacientul Y., 39 ani este internat in mod urgent in sectia de chirurgie peste 24 de ore din momentul
accidentarii aprimit o lovitura in abdomen. La momentul internarii starea generala a pacientului este
grava. Pacientul acuza la dureri in abdomen greturi voma. Tegumentele sant palide acoperite cu
transpiratii reci este prezenta fata lui hipocrate. Ps- 120 batai pe min. T/A 70/40 mm hg. Abdomenul
balonat ,nu participa in actul respiratiei , este rezisten, dureros la palpare pe tot parcursul. Semnul de
iritare peritoneala este pozitiv. Radiologic se determina aer liber sub diafragma. Determinate
diagnosticului clinic.

Diagnostic: Traumă închisă a abdomenului cu ruptura unui organ cavitar. Peritonită totală.
Semne clinice tipice peritonitei - Abdomenul balonat+ nu participa in actul respirator, rezistent+dureros
la palpare, semnul de iritare peritoneală pozitiv(semnul blumberg) - ilustrare tipică a peritonitei !!!!!
Tegumente palide acoperite cu transpiratii reci, fața lui Hipocrate (pierderi lichidiene), pulsul, TA-
scazuta - datorită peritonitei si pierderii lichidiene cu voma, in cav peritoneală, edemul intestinelor (nu
neaparat sa fie datorita hemoragiei, si restul simptomelor, dar sunt aici pt peritonită). Manevra
Blumberg – apăsarea lentă a peretelui fosei iliace drepte, urmată de decomprimarea bruscă, duce la
În ziua examinării nu trebuie să fie luate medicamente antiacide sau citoprotectoare (sucralfat). Aceste
medicamente pot produce dificultăți medicului în vizualizarea tubului digestiv superior.
11. Pacientul x se adreseaza peste 12 ore de la debut de dureri subrebordul costal drept greturi voma.
Cu cateva ore pana la aparitia durerilor pacientul afolosit alimente grase si prajite. Cu citeva ore pana la
aparitia durerilor pacientul a folosit alimente grase si prajite. La momentul examinarii abdominal este
simetrci moderat dureros so rezistent la palpare sub rebordul costal drept simptoame murphy, Miusi-
gheorghiervschi, grecov ortner sint positive . Leococitoza 14000 cu devierea formulei leococitare spre
stanga. Ultrasonografia cavitatii peritoniale depisteaza lichid pericolecistic, peretii vezicii biliare- 8 mm
cu contur dedublat , vezica biliara contine un calcul 20/15 mm. Care estedeagnosticul clinic?

Diagnostic: Colecistită acută calculoasă

Semnul Murphy – se aplică 4 degete pe rebordul costal și cu policele apăsăm în regiunea hipocondrului
drept, bolnavului i se propune să facă o inspiraţie profundă – în momentul înspiraţiei apare o durere vie
în hipocondrului drept.
Miusi- Gheorghievschi – iradierea in regiunea sublclaviculară
Semnul Ortner-Grecov – efectuarea loviturilor consecutive cu marginea palmei pe rebordul costal drept
provoacă dureri în hipocondrul drept.
Tratament: colecistoectomia.
Metode: metoda clasică – prin laparotomie; metoda contemporană – colecistita laparoscopică
12. Pacientul G. 75 ani mentioneaza senzatia de frig in membrele inferioare, descrie involuntar tabloul
clinic al claudicatiei intemitente, ped o distant de 200 metri pana la 1000 de metri. Pulsatia in proiectia
arterilor dorsalispedis, tibialis posterior, popliteia si femorale slabite bilateral essential. Examenul dopler
ale arteriilor membrelor inferioare slabilesc micsorarea fluxului arterial sanguine. La nivelul arterilor
popliteia cu 50% fata de norma. Determinate diagnosticul clinic.

Diagnostic: Ateroscleroza obliterantă a vaselor membrelor inferioare. Ischemie cronică gradul 2.

Sindromul Leriche – daca este vorba de ambele member inferiore
13. Pacientul Y., 39 ani este internat in mod urgent in sectia de chirurgie peste 24 de ore din momentul
accidentarii aprimit o lovitura in abdomen. La momentul internarii starea generala a pacientului este
grava. Pacientul acuza la dureri in abdomen greturi voma. Tegumentele sant palide acoperite cu
transpiratii reci este prezenta fata lui hipocrate. Ps- 120 batai pe min. T/A 70/40 mm hg. Abdomenul
balonat ,nu participa in actul respiratiei , este rezisten, dureros la palpare pe tot parcursul. Semnul de
iritare peritoneala este pozitiv. Radiologic se determina aer liber sub diafragma. Determinate
diagnosticului clinic.

Diagnostic: Traumă închisă a abdomenului cu ruptura unui organ cavitar. Peritonită totală.
Semne clinice tipice peritonitei - Abdomenul balonat+ nu participa in actul respirator, rezistent+dureros
la palpare, semnul de iritare peritoneală pozitiv(semnul blumberg) - ilustrare tipică a peritonitei !!!!!
Tegumente palide acoperite cu transpiratii reci, fața lui Hipocrate (pierderi lichidiene), pulsul, TA-
scazuta - datorită peritonitei si pierderii lichidiene cu voma, in cav peritoneală, edemul intestinelor (nu
neaparat sa fie datorita hemoragiei, si restul simptomelor, dar sunt aici pt peritonită). Manevra
Blumberg – apăsarea lentă a peretelui fosei iliace drepte, urmată de decomprimarea bruscă, duce la
apariţia unei dureri vii, cu iradiere în epigastru. Este un semn net de iritaţie peritoneală. (după prof-
palpare profundă apoi cand atingem apogeul palpării, luam mana si are loc o balansare si iritarea
peritoneului)
Semnul Blumberg – decomprimarea bruscă a peretelui abdominal după apăsarea progresivă a acestuia
declanşează o durere vie.
Tratament ??? chirurgical
Peritonite ce se tratează medicamentos: primare
Include următoarele componente terapeutice (curative):
1. intervenţia chirurgicală;
2. terapia cu antibiotice;
3. corecţia modificărilor grave metabolice;
4. restabilirea funcţiei tractului digestiv.
Pregătire către intervenția chirurgi cala:
infuzia intravenoasă – glucoză 5%, soluţie Ringher, soluţie fiziologică, Refortan etc.
Odată cu infuzia, bolnavului i se aplică o sondă transnazală pentru aspiraţie. Peste 1-2 ore bolnavul este
supus operaţiei. Operaţia necesită să fie radicală şi deaceea anestezia de preferinţă este cea generală. În
unele cazuri cu contraindicaţii serioase pentru narcoza endotraheală se aplică anestezia regională –
epidurală.
14. Pacientul D., 46 de ani este internat in mod urgent in sectia de chirurgie peste 48 de ore de la
debutul bolii. Pacientul acuze la crampe abdominal cu interval de 20 de min intre ele greturi vome cu
miros fecaloid. La examenul abdominului se determina cicatrice postoperatorie dupa laparatomie
mediana superioara si medie. Abdomenul este asimetric moderat balonat tensionat si dureros la palpare
pe tot parcursul. Semne de iritare a peritoneumului nu sînt, simptomele Wahl, Scliarov, Spascocucoțki
sint positive. La radiografie de ansamblu a abdomenului se determina tabloul radiologic de cuiburi de
rindndunica. Situate preponderent in central marginaei radiologice. Deteminati diagnosticul clinic.

Diagnostic: Ocluzie intestinală mecanică prin strangolare

Semnul Wahl – timpanism prounţat la percutie în regiunea proieminentă a porţiunii proximale a
intestinului din cauza meteorismului pronunţat.
Semnul Sclearov – percutia deasupra ansei strangulate atesta clopotaj/durere? (se recomandă
dimineaţa – preprandial).
Semnul Spasocucoţki („picătura căzînda”) – auscultativ, se întîlneşte în fazele avansate cînd dispare
peristaltismul şi lichidul acumulat cade de pe pereţii intestinali în picături
Tratament: chirurgical prin debridare.
15. Pacientul a. 62 ani acuza la prezenta eliminatilor de sange proaspat la sfarsit defecatiei,. La
examinarea vizuala si digitala a orificului anal a orificului anal si canalului anal se determina 3 noduli
hemoroidali mixti situati in proiectia 3.7.11 care la momentul examinarii nu au semen celsiene si nu
hemoragiaza. Medical chirurg a hotarit de a efectua colonoscopia diagnostic. Care e scopul ei?

Scopul:
- pentru a verifica daca nu este prezent un polip, un cancer, un diverticul.

16. Pacienta V, 85 ani, menționează apariția unor dureri puternice în membrul inferior drept timp de 2
ore. La examinarea obiectivă a pacientei – tegumentele membrului inferior drept sunt reci, marmorate,
sensibilitatea diminuată esențial pe membrul inferior drept. Mișcările active în articulațiile interdigitale,
talocrurale, poplitea pe dreapta păstrate. Pulsația în proiecția arteriilor dorsalis pedis, tibialis
posterior,poplitea pe dreapta lipsește, pulsația în proiecția arterei femorale
 pe dreapta se determină. Determinați diagnosticul clinic. Care medici vor fi invitați la consultație de
către medicul chirurg și cu ce scop?

Diagnostic: Trombembolia arterei poplitee pe dreapta. Ischemie de gr II A (sau II B)

Trombul s-a oprit la nivelul popliteei unde el se bifurca în tibialis anterior și posterior.
Investigații: Doplex USG; CT în regim angiografic.
Medic: Angiochirurgul (se va efectua tromembolectomia retrograda)
17. La deschiderea sacului hernial în timpul unei herniotomii inghinale pe dreapta chirurgul depistează
conținut sero-purulent în cavitatea sacului hernial.

În timpul reviziei conținutului sacului herniar a fost depistat apendicile vermicular care este îngroșat,
tensionat, acoperit cu fibrină. Determinați diagnosticul clinic.
Diagnostic: Hernia Amyand deoarece apendicele vermicular se află în sacul hernial.
Apendicita acută în sacul hernial – o variantă tipică de strangulare.
Poate fi și Hernia Brock (strangulare falsa)– deoarece este prezent lichidul sero-purulent dar o data ce s-
a depistat apendicele vermicular modificat structural în sacul hernial, este vorba despre Hernia Amyand.
Tratament: ????
18. Pacientul E, 48 de ani suferà de boală varicoasă ale membrelor inferioare timp de 20 de ani. Cu 3
zile in urmi pe partea interna a coapsei drepte in proicția venci safena magna dextra A apirut o
tumefactie dură, dureroasă, imobilă, sub formā de panglica, cu dimensiunile de 15/1,2 cm, pielea
adiacenta eu puțină hiperemie. Determinati diagnosticul clinic.

Diagnostic: Tromboflebita acută a venelor superficiale cu tromboza ascendentă (complicatia bolii

varicoase)
Ex paraclinice:
Doplex USG
Tratament: chirurgical. Flebectomia cu excizia plastronului care se formează.
19. La un pacient cu un stagiu de 25 ani de boală ulceroasă, în timpul FGDS s-a depistat un ulcer
stomacal gigant 4/5 cm, marginile caloase, ulcerul fiind adînc, acoperit cu fibrină. Aciditatea sucului
stomacal este scăzută esențial. Pacientul are 87 de ani. Care este diagnosticul prezumtiv al acestui
pacient?

Diagnostic prezumtiv: Malignizarea ulcerului(complicația ulcerului cronic)

Se confirmă prin biopsie din 6 locuri (de dorit din 20).
20. În timpul operației de herniotomie inghinală pe stînga, chirurgul depistează că sacul hernial se află
în afara elementelor funicolului spermatic. La deschiderea sacului hernial chirurgul a depistat virvul
cateterului Foley. Stabiliți diagnosticul clinic. Ce accident intraoperator a avut loc?
Diagnostic clinic: Hernie inghinală directă prin alunecare pe stîngă (atunci cînd o parte a sacului hernial
o constituie un organ a cav peritoneale aceasta este denumită hernie prin alunecare pe stînga) .
Iatrogenie: Chirurgul accidental a deschis peretel e vezicii urinare crezînd ca a deschis sacul hernial.
Se suturează vezica urinară și se face plastia. Se menține cateterul mai mult de o saptamină în vezica
urinară