III.10.

Tiroidectomiile
PRINCIPII GENERALE

- formularea unui diagnostic cat mai exact, pe baza cunoasterii datelor clinice, paraclinice si
histo-patologice ale cazului dat.
- incizia - trebuie să corespundă obiectivului operatiei,
- sa asigure o bună vizibilitate a formatiunilor anatomice, acces larg in loja tiroidiana si
comoditate de lucru.
- incizia obisnuita in intervențiile pe tiroida și paratiroide - cervicotomia orizontală cu usoară
concavitate, orientată cranial (incizia în cravată),
- in funcție de caz poate fi extinsa unilateral sau bilateral dea lungul marginii anterioare a
SCM sau poate fi cuplata cu o incizie verticală presternală pt abordul formatiunilor
mediastinale.
- infiltrarea subcutanata cu o solulie de ser fizioiogic permite bisturiului sa cada perpendicular
pe tegument, realizand o incizie liniara si decolarea cu usurinta a Iamboului cutanat superior.
- incizia trebuie piasată intr-un pliu natural al pielii, ceea ce va contribui la mascarea ei.
- la sfarsitul operatiei afrontarea buzelor plăgii tegumentare (cu ac - eventual - atraumatic si
fire subtiri) trebuie sa fie perfecta, pentru a asigura o cicatrice estetica.
- realizarea unui act de exereză de calitale impune cunoasterea exacta a anatomici
chirurgicale a regiunii cervicale pentru a diseca, recunoaste si izola daca situatia o cere
formațiunile fine de vecinatate - paratiroidele si nervii recurenti.
- dacă pentru tiroidectomia subtotala, evidențierea ramurilor a.i tiroidiene inferioare, a n.
recurent si a glandelor paratiroide nu o consideram-necesară, pentru lobectomia totala
extracapsulara si pentru tiroidectomia totala simpla sau largita, identificarea lor pentru
menajarea acestor formatiuni devine necesara.
- înainte de a ne angaja în orice fel de exereză tiroidiană, este obligatorie explorarea
chirurgicala completa a regiunii cervicale, pt:
- a pune în evidență leziunea,
- a-i aprecia extensia
- a recunoaște o dispoziție anatomică particulară sau o adenopatie nedecelată la ex. clinic
- La sfarsitul unei intervenții unilaterale (lobectomie totală sau subtotală) esle obligatorie
explorarea lojei tiroidiene contralaterale în căutarea unui nodul sau a adenopatiei.
- indiferent de tipul de intervenție pe care ne propunem sa o realizam, exteriorizarea
(mobilizarea) cel putin partiala a lobului sau a glandei din loja ei este necesara si extrem de
utila.
- Friabilitatca tiroidei, dimensiunile ei reduse, importanța funcției sale precum si importanta si
fragilitatea unor formatiuni anatomice - obliga la o disecție metodică și delicată, la o
hempostază foarte ingrijita, ceea ce confera claritale si securitate actului operator
- Tehnica, desi bine codificata, trebuie adaptata particularitatilor anatomice si clinice ale
cazului dat. Astfel, dupa acelasi tip de operație (tiroidectomia subtotala), bontuI tiroidian
restant va fi difent ca marime la un bolnav cu hipertiroidie față de unul cu gușă simpla.

1. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ (bilobectomia subtotala, lobectomia subtotală bilaterala)

Obiectivul operatiei - exereza celei mai mari parti din parenchimul tiroidian,
- cu pastrarea bilaterala a unei lame de țs tiroidian la niv. marg. post-interne a polului inferior
in vederea asigurarii functiei tiroidiene, conservarii paratiroidelor si protejării nn. recurenti.
Dispozitivul operator
- Instrumentar: trusă mare de instrumente (bisturie, foarfece, pense hemostatice curbe, fine,
departatoare Farabeuf mici, disector Kocher,electrocauter, portace, material de sutură, etc).
- Pozitia bolnovului: orizontală, capul si gâtul in hiperextensie prin plasarea unui sul sub
umeri.
- Echipa operatorie: operatorul la dreapta. ajutorul la stânga;
- asistenta instrumentara de partea chirurgului.

1
Descrierea operatiei
a) Incizia: plasata in regiunea cervicală ant și inf
- orizontală, ușor concavă în sus, mijlocul la 1,5 cm de furculița sternală
- extremitățile – corespunzător cu dimensiunile glandei, max până la marg. post a SCM
b) Expunerea musculaturii pre-tiroidiene (sub-tiroidiene), a marg. ant a m. SCM și a vv.
jugulare ant.
- prin decolarea lamboului cutanat superior și fixarea lui la izolare în dreptul mentonului
- decolarea lamboului cutanat se face până la evidențierea marg. sup. a cartilajului tiroid, pe
linia mediană, la nivelul incizurii sale.
c) Disocierea musculaturii pretiroidiene
- pe linia mediană; la nevoie – secț. transversală a musculaturii; pătrunderea în loja
tiroidiană.
d) Expunerea feței ant. și parțial a celei lat-post a lobilor tiroidieni,
- prin decolare în teaca peritiroidiană (cu disector / tampon montat).
e) Disecția, izolarea și secționare între ligaturi a lig. tiro-laringo-traheale și a lobului piramidal
(se disecă pe toată lungimea lui și se extirpă).
f) Izolarea și secțiunea între ligaturi a vv. tiroidiene medii;
g) Disecția polului superior al lobului și izolarea sa post. de mănunchiul vasculo-nervos al
gâtului
h) Încarcarea polului sup. al lobului tiroidian pe disector
- disectorul pătrunde între polul sup și mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, acționând ca o
pârghie dinăuntru în afară;
- indexul mâinii stângi (pt partea dreaptă) – înapoia polului sup. tiroidian și al disectorului și
protejează mănunchiul vasculo-nervos al gâtului.
i) ligatura separată -= secționarea între pense și ligatura rammurilor a. tiroidiene sup –
permite enucleerea polului sup tiroidian și exterioizarea parțială a lobului
j) Secțiunea istmului tiroidian între ligaturi, după ce a fost decolat după fața ant. a traheei.
k) Luxarea lobului din loja sa – cu multă delicatețe și atenție
- digital sau cu o spatulă; la nevoie – fire de tracțiune
- ajutorul expune lobul cu depărtătoarele
- în timpul manevrelor de luxare, indexul operatorului – pătrunde în spațiul de clivaj de pe
suprafața capsulei tiroidiene;
- orice vas gasit aici, se disecă și secționează între ligaturi
- dacă polul sup al lobulului tiroidian este voluminos / în parte retro-sternal – se începe cu
luxarea lobului înainte de secțiunea pediculului superior
- trunchiul a. tiroidiene inf – e de preferat să nu fie legat – vascularizează paratiroidele
- descoperirea n. recurent în vederea menajării lui – nu este necesară
- se efectuează hemostază pe tranșa de secțiune a bontului tiroidian restant.

După ce timpii precedenți au fost efectuați, urmează excizia glandulara:

l) rezecția subtotală a fiecărui lob – cu păstrarea unui bont tiroidian la nivelul a. tiroidiene inf.
- hemostază prin ultraligaturi pe bont
- lobul tiroidian exteriorizat și susținut în mâna stângă / numai cu indexul și mediusul, este
prezentat pt rezecție – începe de la niv. bontului istmic / de pe fața post. (în acest caz eereza
este precedată de aplicarea penselor de hemostază la niv. vaselor pericapsulare și la niv
tranșei de secțiune)
m) Retușarea bonturilor tiroidiene para-traheale – prin aplicarea a 2-3 fire de catgut
transfixiante superficial și transversale, ce apropie marginile tranșei de secțiune și capsulă și
completează hemostaza.
n) Drenaj cu tub subțire – intr-una din lojile tiroidiene, exteriorizat prin contraincizie declivă /
prin mijlocul inciziei (de regulă).
o) Refacerea planurilor anatomice – la piele: fire separate / intradermică / agrafe.

2
Incidente și accidente intraoperatorii

1. Embolia gazoasă – accident foarte grav, dar din fericire excepțional;

- produs prin lezarea accidentală a unei v. de calibru mai mare;
- obliterarea rapidă prin tamponare a breșei venoase + masuri de resuscitare.
2. Hemoragia venoasă – din vv. jugulare interne, anterioare, trunchiul tiro-laringo-facial și alte
vv. mai mici
- v. jugulară internă – trebuie reparață leziunea; restul vv. – ligaturate.
3. Hemoragia arterială – din pediculii tiroidieni / ramurile lor, din carotida externă
- lezarea a. tiroidiene inf. – hemostază dificilă datorită raporturilor ei strânse cu n. recurent
- leziunea carotidei externe – trebuie reparată
4. Leziunea de n. recurent – prin elongarea, strivirea / secționarea trunchiului nervos /
ramurilor
- primele 2 leziuni – reversibile în mai multe săptămâni / luni de tratament; a 3-a – definitivă.
- descoperirea n. recurent pt menajarea lui – riscantă; necesară în caz de tumori maligne.
5. Insuficiența acută respiratorie post-operatorie:
- lezarea bilaterală a n. recurent – situație gravă; necesită traheostomie de urgență
- datorită traheo-malaciei – determină colabarea traheei după îndepărtarea lobilor tiroidieni –
se încearcă fixarea traheei de musculatura subhioidiană și de m. SCM
6. Accidente rare: lezarea laringelui, traheei, esofagului, lanțului simpatic cervical, canalului
toracic, n. vag.

2. TIROIDECTOMIA TOTALĂ UNILATERALĂ (Lobectomia totală extra-capsulară)

Obiectivul operației: ablația integrală a unui lob, fără a lăsa nici un rest de țs tiroidian pe
partea respectivă.
Dispozitiv operator: același ca la tiroidectomia subtotală.
Descrierea operației:
A) timpii operatori de la a) - j) – ca la tiroidectomia subtotală, cu deosebirea că la pct:
- c), uneori se efectuează secțiunea transversală a musculaturii pretiroidiene de partea
leziunii;
- f), se recomandă ligatura pediculilor venoși (sup., inf., mijlociu) – înainte de a se efectua
alte manevre pe glandă.
B) Lobul tiroidian mobilizat la polul său superior (ligatura și secționarea pediculului sup.)
- prin secționarea istmului este exteriorizat, cu intenția de a pune în evidență paratiroidele, n.
recurent și a. tiroidiană inf. cu ramurile sale. Identificarea lor se face astfel:
- mobilizarea lobului – continuată prin disecția spațiului inter-traheo-tiroidian, pornind de la
secțiunea istmică mediană
- această disecție este fără pericol, cu condiția păstrării contactului intim cu traheea
- hemostaza – prin electrocoagulare fină
- eliberarea – continuată până când lobul este complet mobilizat, neffind reținut decât de
marginea sa post. unde se găsește n. recurent și a. tiroidiană inf.
- descoperirea n. recurent – abordându-l de pe partea lat a lobului tiroidian mobilizat, care
este tras înainte și înauntru cu pensele / o compresă => se expune fața ext. a regiunii de
disecat;
- pe parcursul acestui timp și al următorului, câmpul operator trebuie să fie exsang – pt a
putea identifica formațiunile anatomice .
- fața exterioară a regiunii recurențiale – apare ocupată de o lamă celulară, ce maschează
elem. vasculare și nervoase;
- această lamă este disecată cât mai sus posibil, în contact chiar cu gl. tiroidă, pt a respecta
paratiroidele – adesea situate sus și trebuie coborâte cu lama celulară.
- numai după disocierea acestei lame, elem. vasculare și nervoase vor apărea clar;
- cele 2 / 3 vase secționate prin această incizie pot fi electrocoagulate punctiform.
- toate ramurile arteriale situate în fața nervului sunt ligaturate și secționate cu atenție, cât
mai aproape posibil de parenchimul tiroidei (pt a respecta irigația paratiroidelor);

3
- n. recurent astfel expus, este urmărit de jos în sus în țs celular lax care-l înconjoară până la
intrarea în laringe
- numai după expunerea completă a nervului sunt reperate și ligaturate eventualele artere
dintre el și trahee – ultimile elemente ce rețin lobul tiroidian
- drenajul lojei tiroidiene
- refacerea planurilor anatomice.
Incidentele și accidentele intra-operatorii: - aceleași ca la tiroidectomia subtotală;
- se pot produce mai frecvent lezarea n. recurent și ablația accidentală a unei parotide (în
acest caz se recomandă recuperarea paratiroidei, secționarea sa și reimplantarea în felii
foarte subțiri în m. SCM).

3. Tehnica operatorie pt gușa intra-toracică (retro-sternală) prin cervico-sternotomie și

Tehnica operatorie pentru gușa retro-sternală falsă (plonjantă)

- se aplică gușilor intratoracice - adevărate (în poziție retro-sternală și prevasculară)

- false (plonjante) ce nu pot fi extirpate pe cale cervicală.
- tiroida cervicală - poate fi complet separată de de formațiunea tiroidiană intratoracică / face corp
comun cu ea.
Obiectivul operației: - exereza formațiunii intratoracice și a tiroidei cervicale, dacă aceasta prezintă
modificări anatomice ireversibile.
- pt tiroida cervicală se va face o tiroidectomie subtotală unilaterală / bilaterală.
- pt formațiunile parțial retro-sternale (gușile false) – se va încerca întâi exereza pe cale cervicală.
- când accesul este nesatisfăcător  cale mixtă – cervicală și mediastinală;
- se recomandă evitarea abordului doar pe cale mediastinală – nu se poate face hemostaza pediculului
sup. dacă aceasta are pedicul cervical.
- formațiunile izolate retro-sternale și prevasculare – calea de elecție – mixtă.
- gușile mediastinului posterior – foarte rare; abordate prin toracotomie
- sediul lor – aproape întotdeauna același – la dr., înapoia vaselor mari (v. cavă sup, tr. arterial brahio-
cefalic), în fața coloanei, în afara axului visceral;
- abord – mixt: cervical (pt ligatura pediculului tiroidian sup) și toracic (pt extirparea tumorii).
Dispozitivul operator
- Instrumentar:
- trusă mare de instrumente (bisturie, foarfece, pense hemostatice curbe, fine, departatoare
Farabeuf mici, disector Kocher,electrocauter, portace, material de sutură, etc).
- trusă de sternotomie (trepan Doyen, ferăstrău Gigli)
- fire metalice pt osteosinteză
- depărtător autostatic
- Pozitia bolnovului: orizontală, capul si gâtul in hiperextensie prin plasarea unui sul sub
umeri.
- Echipa operatorie: operatorul la dreapta; două ajutoare în stânga;
- asistenta instrumentara de partea chirurgului.
Descrierea operației:
a) incizie în cravată de la care pornește o incizie verticală medio-sternală pâna la sp. IV i.c.
b) deschiderea și expunerea largă a lojei tiroidiene cervicale prin disocierea / secționarea
musculaturii pretiroidiene;
- lobectomia subtotală bilaterală a unei gl. hipertrofiate în poziție cervicală / ligatura
pediculilor vasculari superiori a unei guși intratoracice „falsă” / adevărată.
c) sternotomia mediană înaltă
- secțiunea sternului – pe linia mediană până la al 3-lea spațiu i.c., unde eventual se
prelungește în „V” răsturnat (de o parte și de alta a liniei mediane), pt a ușura îndepărtarea
celor 2 fragmente ale sternului (se face cu depărtătorul autostatic).
- sternotomia mediană pe toată lungimea sternului – oferă vizibilitate mai bună; indicații –
limitate.
- în timpul efectuării sternotomiei – atenție pt protejarea structurilor subjacente (fundul de sac
pleural, a. mamară internă, tr. venos brahio-cefalic, v. cavă sup.)

4
d) ancorarea cu fire de tracțiune sau cu pense „en coeur” a tumorii tiroidiene retrosternale și
disecția ei de formațiunile anatomice învecinate;
- ligatura eventualilor pediculi vasculari care vin direct din vasele mari toracice;
- ablația formnațiunii cu păstrarea unor bonturi tiroidiene în regiunea cervicală / retrosternală;
- osteosinteza sternului cu fire de sârmă inoxidabilă;
- drenajul aspirativ uni / bipolar la nivelul cervicotomiei sau/și la capătul sternal al unui spațiu
intercostal;
- refacerea planurilor moi.
Incidente și accidente intra-operatorii:
- cele descrise la tiroidectomia subtotală;
Accidente specifice:
1. deschiderea pleurei
– recunoscută imediat – se închide pleura și se insflă plămânul;
- dacă nu este recunoscută imediat => pneumotorax  colabarea plămânului ± revărsat
sangvin pleural – poate dicta o pleurotomie cu aspirație.
2. lezarea marilor vase – accident grav, pretinde hemostază și sutură laterală.
3. lezarea vaselor mamare interne
– recunoașterea intraoperatorie  hemostază îngrijită
- nerecunoașterea intraoperatorie => hemotorax – necesită pleurotomie și aspirație.

4. TIROIDECTOMIA TOTALĂ LĂRGITĂ (disecția radicală a gâtului)

- intervenție mutilantă, cu pretenție de radicalitate oncologică;

- dictată de natura tumorii și de extensia procesului neoplazic în glandă, structurile învecinate
și ariile ganglionare;
- se aplică situațiilor apreciate intraoperator că pot beneficia de ea;
- considerate inoperabile – tumorile ce invadează laringele, esofagul sau a. carotidă comună.
Obiectivul operației: ablația totală a gl. tiroide + sistemul limfo-ganglionar aferent, a
musculaturii sub-hioidiene și a v. jugulare interne de partea leziunii.
Indicații: cancere nediferențiate (anaplazice veritabile), confirmate prin ex. hp extemporaneu
Dispozitivul operator – același ca la tiroidectomia subtotală.
Descrierea operației:
a) incizie în „U” - compusă din:
- o parte orizontală - cu concavitatea în sus; plasată imediat deasupra furculiței sternale, deci
cu 1 cm mai jos decât incizia pt tiroidectomia subtotală.
- 2 ramuri verticale – de-a lungul liniei mijlocii a SCM până în apropierea apofizelor mastoide.
- decolarea, ridicarea și fixarea lamboului cutanat superior
b) disocierea pe linia mediană a musculaturii pretiroidiene
- de la marg. sup. a cartilajului tiroid
- până la nivelul furculiței sternale.
- plasarea depărtătoarelor Farabeuf și pătrunderea în loja tiroidiană, prin îndepărtarea
musculaturii pretiroidiene;
- recoltarea de fragmente de țs tiroidian dintr-una / mai multe zone afectate, pt ex. hp
extemporaneu;
- aplicarea de citostatice în zonele din care s-a făcut recoltarea.
- dacă ex. hp confirmă diagnosticul de neoplasm și îi stabilește tipul histologic, iar situația
locală pretinde și permite tiroidectomia totală lărgită, se procedează în continuare:
c) musculatura subhioidiană (pretiroidiană) – poate fi rezecată / secționată parțial – fcț de
extensia tumorii;
- dacă formațiunea a depășit capsula tiroidiană – musculatura subhioidiană secționată cât
mai aproape de inserția ei sup și inf și disociată de SCM – va rămâne pe piesa de exereză.
d) deschiderea tecii mușchiului SCM – foița fascială profundă se lasă pe piesa de exereză,
iar mușchiul este tras lateral cu depărtătorul;
- dacă îndepărtarea lui nu oferă suficientă vizibilitate – secțiunea inserției lui sternale;
- dacă SCM nu este invadat – va fi păstrat din motive estetice;

5
- secționarea omohioidianului la niv. tendonului intermediar.
e) loja tiroidiană este larg deschisă și tiroida expusă în întregime.
- se prepară prin disecție fața laterală și posterioară a fiecărui lob tiroidian.
f) în unghiul sup-ext al câmpului operator se descopera și se leagă trunchiul a. tiroidiene sup.
la emergența sa din carotidă.
g)secțiunea istmului tiroidian. Se continuă ca în pct. B de la lobectomia totală extracapsulară.
- zona cea mai vulnerabilă a recurentului – locul unde nervul / ramurile sale pătrund în
laringe (între cartilajul cricoid și m. constrictor al faringelui);
- reper – paratiroida sup. – situată într-un plan mai superficial;
- reperarea paratiroidelor sup  protejează recurentul și salvează minim 2 paratiroide =
suficient pt menținerea funcției.
- paratiroidele inf pot fi ușor confundate cu ggl limfatici  e preferabil să le sacrificăm decât
să lăsăm pe loc ggl invadați neoplazic.
- dacă o paratiroidă sup a fost extirpată / vascularizația sa compromisă – încercăm imediat
să o implantăm sub formă de felii fosrte subțiri în m. scaleni / în celelalte structuri musculare
neinvadate.
h) de partea în care s-a hotărât sacrificarea v. jugulare interne disecția se începe de jos în
sus, din motive oncologice;
- v. jugulară se izolează la polul inferior al câmpului operator, cât mai aproape de vărsarea ei
în tr. brahio-cefalic și se secționează între ligaturi;
- se trece sus și după preparare, v. este legată și secționată deasupra tr. tiro-linguo-facial,
sub unghiul mandibulei.
i) disecția și detașarea v. jugulare interne împreună cu lama celulo-limfatică ce o înconjoară -
cu tamponul montat umed, relizând o hemostază perfectă pe măsură ce se înaintează cu
disecția;
- se mai ridică și grupurile ggl satelite: ggl supra-istmici, sub-istmici, ai pediculilor tiroidieni,
mastoidieni, traheo-esofagieni și ai lanțului recurențial.
j)de partea mai puțin afectată, se recomandă ca hemostaza pe a. tiroidiană inf. să se facă la
nivelul capsulei, conservând paratiroidele și vascularizația lor.
- aici, disecția și mobilizarea lamei celulo-limfatice de pe mănunchiul vaculo-nervos al gâtului
se face cu mare prudență pt a conserva v. jugulară internă.
k) la sfârșitul exerezei, după acestă largă disecție, laringele, traheea și mănunchiul vasculo-
nervos al gâtului apar denudate.
- plaga operatorie se spală cu citostatice și cu ser fiziologic;
- 2 tuburi de dren în loja tiroidiană, exteriorizate lateral, conectate la drnaj aspirativ;
- închiderea plăgii.
Piesa de exereză conține: tiroida în întregime, mm. pretiroidieni, grupurile ganglionare, v.
jugulară internă de o parte și țs celulo-grăsos al gâtului.
Incidentele și accidentele intra-operatorii – cele descrise la tiroidectomia subtotală, dar cu
o incidență și gravitate semnificativ mai mari.

EVOLUȚIA ȘI ÎNGRIJIRILE POST-OPERATORII

- dacă bolnavul nu este adus la starea de eutiroidie preoperator, riscul complicațiilor

postoperator devine mare.
- evoluția depinde și de promptitudinea cu care se intervine pt rezolvarea complicațiilor.
- transportul pacientului la salon – pe brancard, cu perfuzia păstrată
- poziția în pat – ușor ridicată / poziție Fowler, poziția capului ușor flectată pt a nu
suprasolicita suturile
- poziția semi-șezândă – avantajul că scade presiunea venoasă centrală.
1. Oxigenoterapia pe sondă nazală – administrată continuu și prelungit, datorită necesarului
crescut de O2 al hipertiroidianului operat.
- în primele 3 zile – este necesară supravegherea și îngrijirea atentă a bolnavului prin
monitorizarea parametrilor importanți (puls, TA, EKG, pO2, pCO2);

6
2. Supravegherea cardio-vasculară: puls, TA – la 30’, iar la cardiotireoze – EKG continuu /
intermitent, în fcț de evoluție;
- scăderea TA – poate fi cauzată de: hemoragie, supradozare medicamentoasă
(neuroplegice, xilină, anestezice);
- pulsul – parametru important în diagnosticarea și urmărirea evoluției crizei tireo-toxicozice.
3. Supravegherea respirației
– se urmărește frecvența respiratorie, ampliația respirației, colorația extremităților;
- menținerea libertății CRS
- insuf. resp. post-operatorie imediată – ușor de corectat prin ventilație mecanică după
reintubație traheală sau prin mijloace farmaco-dinamice (decurarizare cu miostin la
recurarizare, nalorfină la depresiunea resp centrală prin supradoze de analgetice centrale).
4. Temperatura
– măsurată din ora-n ora, când există condiții de apariție a crizei tireotoxicozice.
- T - 38oC + tahicardie, apărute mai ales după 36 de ore postoperator  anunță apariția
crizei tireotoxicozice;
- tratamentul antitermic și de corectare a instabilității cardiace va fi instituit încă din după-
amiaza intervenției.
5. Supravegherea pansamentului și a drenajului – are o mare importanță, pt că
dezvoltarea unui hematom are implicații respiratorii ce pot fi confundate cu manifestările
obstructive respiratorii de natură recurențială;
- hemostaza îngrijită și evitarea eforturilor (agitație, tuse, vărsături) postoperator  frecvența
hematomului să fie extrem de mică
6. Echilibrarea hidro-electrolitică și calorică – nu pune probleme speciale la bolnavul
tiroidectomizat;
- reluarea hidratării per os – în ziua a 2-a / a 3-a, când bolnavul poate înghiții.
7. Sedarea și combaterea durerii post-operatorii
8. Terapia de frânare a reacției diencefalo-hipofizare
- iod (Lugol) în doze descrescânde (în primele 5 zile) sau
- tiroxină în doze mici.

COMPLICAȚII POST-OPERATORII IMEDIATE

HEMORAGIA - complicație postoperatorie imediată (în primele 24-48 ore postoperator)

- frecvența – între 0,3 și 2 %;
- se produce prin deraparea ligaturilor de pe vasele tiroidiene sup, de obicei după un efort de
tuse sau de vărsătură
- este consecința unei deficiențe de tehnică operatorie
- altă cauze: - hemostază insuficientă a bontului tiroidian
- deficiențe ale factorilor de coagulare (rare);
- aspecte clinice:
1. Hemoragia brutală
– survine în primele ore post-operator, prin deraparea ligaturilor de pe o arteră importantă
- se manifestă printr-o hemoragie externă abundentă sau, mai des, prin dezvoltarea rapidă a unui
hematom compresiv al lojei tiroidiene (se pot acumula 400-500ml sânge).
2. Hematomul compresiv al lojei tiroidiene
– gravitate extremă prin obstrucția traheală pe care o poate realiza;
- acumularea sângelui în loja tiroidiană destinde fascia cervicală, care va comprima tubul de dren și
sângele se va aduna în lojă, mărind presiunea până la valori ce vor comprima traheea;
- debutul: insidios, cu tulburări de deglutiție, șânge exteriorizat prin tubul de dren, senzație de distensie
a gâtului; tahicardie, tahipnee;
- după o perioadă variabilă de timp – brusc senzație de asfixie, respirația devine zgomotoasă, prezintă
tiraj și cornaj și se cianozează;
- orice intervenție pe tiroidă prezintă in primele 24 de ore riscul unei hemoragii grave  peronalul tre
sa recunoască semnele hemoragiei și să cheme urgent un chirurg  fiind o urgență imediată,

7
tratamentul va fi aplicat prompt de primul medic care vede bolnavul, chiar la patul bolnavului –
introducând o pensă pe lângă tubul de dren, deschizând astfel larg plaga;
- bolnavul este transportat apoi la sală, unde, sub anestezie, se deface larg plaga, se evacuează
chegurile și se face hemostaza.
- când hemoragia este dintr-un ram al a. tiroidiană sup, acesta este retractat => descoperirea arterei la
originea din carotida externă – implică prelungirea incizie cranial, pe marg. ant. a SCM
- se procedează cu prudență, pensarea vaselor se face doar după evacuarea sângelui din lojă și după
identificarea vasului, pt a evita leziunile grave (n. recurent, paratiroide);
- traheostomia- nu este necesară, decât dacă după decompresiune persistă insuf. resp; va fi făcută după
hemostază, pt evita aspirația sângelui în trahee;
- traheostomia va fi ușor de făcut pt că după deschiderea plăgii și extensia capului – în plagă apare
traheea.
3. Hemoragia gradată
- cauza – venoasă, de obicei dintr-un ram al v. jugulare de pe care a derapat ligatura;
- hemoragia fiind mai lentă, fenomenele de compresiune sunt mai puțin severe;
- se produce un hematom difuz al gâtului – fuzează în toate direcțiile până în spațiile supraclaviculare
și în mediastimul anterior;
- gâtul devine îngroșat, dureros, echimotic, deglutiția dureroasă; printre cele 2 lambouri cutanate se
scurge sânge;
- este necesară intervenția imediată, pt a a preveni obstrucția traheală;
- se deschide plaga, se evacuează cheagurile și sângele din lojă, se face hemostază;
- se va înlocui masa de sânge pierdut cu sânge / substituienți volemici.
4. Hematomul tardiv – apare la 1- 2 zile post-operator;
- este puțin voluminos și nu dă fenomene de obstrucție respiratorie;
- poate fi evacuat prin plagă (prin compresie) sau prin puncție;
Prevenirea hemoragiilor post-tiroidectomii:
- hemostază îngrijită – vasele, chiar și cele mai mici – izolate, ligaturate și apoi secționate;
- aa. tiroidiene sup – sursa cea mai frecventă; trebuiesc legate pe ramuri în contact cu parenchimul;
ligaturi duble pe capetele proximale;
- friabilitatea și hipervascularizația glandei – redusă prin tratam cu iod – 10 zile preoperator;
- hemostaza pe bonturile tiroidiene – se desăvârșește prin recapsularea bontului cu fire separate sau
prin fixarea bontului la fața laterală a traheei.

COMPLICAȚIILE RESPIRATORII

Obstrucția respiratorie:
– complicație rară, dar foarte gravă / fatală, dacă nu este tratată corect și imediat;
- poate fi produsă prin:
1. compresiune traheală – hematom al gâtului
2. paralizia recurențială bilaterală – cauză foarte rară
- manifestări: stridor și cianoză imediat postoperator
- tratament – traheostomie de urgență
- obstrucția respiratorie poate fi prevenită când există leziuni recurențiale bilaterale, prin examen
laringoscopic sistematic la sfârșitul intervenției, după detubație.
3. edemul laringian – cea mai frecventă complicație după tiroidectomie;
- cauze: traumatismul operator și manevre repetate de intubație;
- apare în primele 3 zile post-operator și durează 4 – 6 zile;
- 3 forme clinice:
1.edemul ușor – clinic: disfonie
- laringoscopia – ușor edem al plicilor ariteno-epiglotice;
- evoluează de cele mai multe ori nediagnosticat.
2. edemul mediu – disfonie marcată și dispnee de tip inspirator, agitație;
- laringoscopic: edem marcat al pliurilor ariteno-epiclotice și a regiunii sub-glotice.
3. edemul sever – disfonie și dispnee, stridor, cornaj, cianoză, agitație / comă;
- laringoscopic: la fel ca la cel mediu.

8
-tratamentul edemului - ușor și mediu – cortizon, aerosoli, antispastice, oxigen;
- sever – traheostomie; fără tentative de intubație = inutile.
4. laringospasmul – apare în primele 24 – 48 de ore postoperator;
- însoțit și de alte semne de tetanie hipocalcemică (paratireoprivă) / poate fi prima
manifestare a acestei;
- tratament – Ca, antispastice, parathormon și IOT – dacă nu cedează la medicație;
- ulterior – tratamentul tireotetaniei.
5. traheomalacia – rară astăzi
- poate detrmina obstrucție resp prin colabarea traheei, după ce o gușă voluminoasă și
veche (de regulă) a fost extirpată;
- se indică – IOT / traheostomie.
6. aspirația vărsăturilor în căile aeriene – la bolnavii somnolenți / prea mult sedați.
7. deprimarea respirației prin fenomenul de recurarizare / supradozare de analgetice.
8. traheita – diagnostic diferențial cu leziunile recurenților;
- cauza - sonda traheală (mai ales cea cu balonaș / discuri) și manipulările chirurgicale
laborioase.
9. complicațiile bronho-pulmonare
– hipersecreție traheo-bronșică, congestie pulmonară, atelectazie
- frecvență la fel ca la oricare alte operații.

COMPLICAȚIILE CARDIO-VASCULARE

1. tahicardia sinusală – cea mai frecventă reacție cardio-vasc după tiroidectomie.

2. tahiaritmiile – FiA, flutterul atrial, etc. – complicații severe ce trebuiesc tratate imediat;
- cauze: actul anestezic-operator / persistă din preoperator;
- crizele paroxistice – pot apărea în primele zile postoperator și dispar apoi spontan.
3. cardiotireozele secundare – dau cele mai frecvente și grave complicații cardio-vasculare
postoperatorii.
4. tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară – complicații rare după
tiroidectomii;
- pot fi prevenite prin masurile de profilaxie specifice anti-trombo-embolice, la cei cu risc.

COMPLICAȚIILE ENDOCRINE

1. Criza tireo-toxică – exacerbarea acută a fenomenelor de hiper-tiroidism;

- apare în primele 24 – 48 de ore post-operator, la bolnavii hipertiroidieni (în special cei cu
boală Basedow), operați înainte de a fi aduși în stadiul de eutiroidie;
- elementul declanșator: tiroidectomia (în majoritatea cazurilor) / alți factori stresanți – infecții,
traumatisme, intervenții pe alte organe, toxemia gravidică, acidoza diabetică, etc.
- frecvența crizei a scăzut mult în ultimii 20 de ani datorită pregătirii preooperatorii și
anesteziei generale;
- în prezent observăm doar o „reacție postoperatorie” / „o criză în miniatură” , caracterizată
prin tahicardie moderată (100 – 120 bpm) și o ușoară ascensiune febrilă (până la 38 o C) –
fenomene ce regresează sub tratament, în 1 - 2 zile.
Patogenia – necunoscută; ipoteze patogenice emise:
a) ipoteze nervoase – incriminează dezechilibrul hipofizar / neuro-vegetativ acut, intoxicația
SNC cu hormoni tiroidieni, realizând encefalopatia tireotoxică.
b) ipoteze endocrine – hiper-tiroxinemie bruscă determinată de:
- pătrunderea brutală a horm. tiroidieni în circ., în cursul manevrelor chirugicale pe glandă;
- hipo-tiroxinemie acută cauzată de ablația glandei  determină o secreție excesivă de TSH
- insuficiență cortico-suprarenală – dovedită de scăderea eliminării de 17-ceto-steroizi, de
existența eozinofiliei și de răspunsul bun la cortico-terapie;
- insuficiența hepatică – leziuni de tipul degenerescenței grase și a necrozei centrale, găsite
frecvent la bolnavii decedați în criză tiroidiană.

9
Simptomatologia – caracterizată prin asocierea a 3 categorii de fenomene:
1. neuro-psihice – agitație psiho-motorie (uneori extremă), delirul, starea confuzională;
rareori apatie – „criză apatică”;
2. cardio-vasculare – tahicardie extremă (150 – 200 bpm), aritmii, HTA;
3. hipertermie accentuată – peste 40o C, de regulă.
Alte semne asociate: insuf. cardiacă, bronho-pneumonia, edenul pulmonar, diaree, vărsături,
accentuarea exoftalmiei și a tremurăturilor, albuminurie.
Această stare durează 2 – 5 zile după care bolnavul revine la normal sau moare.
- decompensarea cardiacă și pulmonară – agravează mult evoluția crizei.
Tratamentul:
Profilaxia:
- realizarea unei bune pregătire preoperatorii prin aducerea bolnavului la starea de eutiroidie;
- hipertiroidienii – tratați cu ATS până ajung la eutiroidie;
- cu 10 – 15 zile preoperator – Lugol (5 x 3 pic /zi în doze crescânde până la 10-12 x 3pic /zi)
- Propanolol (60 – 80 mg /zi);
- dacă acest tratament eșuează – mai bine tratament cu iod radioactiv decât operația.
- alegerea momentului operator optim, tehnică operatorie corectă, cât mai puțin
traumatizantă și sângerândă și o îngrijire postoperatorie adecvată.
Tratamentul crizei:
- iodură de potasiu (1g într-un litru de ser fiziologic / zi – administrat iv) / Lugol (per os 5x3
pic/zi) – pt blocarea eliberării din tiroidă a hormonilor preformați;
- Propanolol 60-80mg la 6 ore, p.o. / 1-3 mg iv la 6 ore – pt blocarea efectelor periferice ale
excesului de hormoni tiroidieni;
- administrarea de ATS (propil-tio-uracil 100-200 mg la 6 ore p.o. ; la cei necooperanți – se
poate administra pe sonda nazo-gastrică) – pt inhibiția sintezei de hormoni tiroidieni și a
conversiei T4 în T3;
- Rezerpină – la bolnavii cu nervozitate și agitație psiho-motorie accentuate;
- O2, tonicardiace, corticosteroizi – pt suportul funcțiilor vitale;
- echilibrare hidro-electrolitică;
- controlul febrei cu piramidon și pungi de gheață.
Dacă tratamentul nu dă rezultat  hemodializă / dializa peritoneală – sunt cele mai eficiente
metode de scădere a concentrației serice a hormonilor tiroidieni.
2. Hipo-paratiroidismul acut / latent – produs prin îndepărtarea inadecvată /
devascularizarea paratiroidelor.

COMPLICAȚIILE NERVOASE – leziunile n. recurent / n. laringeu superior.

COMPLICAȚII RARE
1. Leziunea ductului toracic – complicație foarte rară;
– determină apariția unei fistule cu lichid chilos exteriorizat prin tubul dren;
- dacă nu se remite prin pansament compresiv în 3-4 zile, se impune reintervenția – pt
identificarea și ligaturarea ductului toracic.
2. Leziuni ale v. jugulare interne, a. carotide comune, esofagului, vaselor subclaviculare,
pleurei, lanțului simpatic cervical – foarte rare, dar posibile

COMPLICAȚIILE LOCALE

1. Edemul lambourilor cutanate – complicație destul de frecventă;

- afectează lamboul superior mai des, care apare tumefiat și congestionat;
- se datorește traumatismului operator și/sau unei celulite bacteriene;
- cedează după 1-3 săptămâni de tratament local cu comprese reci cu rivanol.
2. Supurația plăgii – rară după tiroidectomie;
- se manifestă prin tumefacția la nivelul lojei, unde realizează o colecție fluctuentă, edem și
congestia tegumentelor gâtului, febră;
- tratament: evacuarea puroiului prin plagă și drenaj continuu pe tub.

10
MORTALITATEA – după tiroidectomie a scăzut aproape de zero și intervenția a devenit una
dintre cele mai sigure operații, în ceea ce privește prognosticul vital.
Factorii ce determină aceste rezultate excelente:
- progresele majore în înțelegerea fiziopatologiei tiroidei și prin urmare, în pregătirea
preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni;
- perfecționarea tehnicilor chirugicale, anestezice și de suport al funcțiilor vitale postoperator.
Factori ce infuențează mortalitatea:
- vârsta – mortalitatea crește > 70 de ani;
- boala tiroidiană: la cei cu gușă toxică difuză – mortalitate de 5 ori > decât la cei cu gușa
netoxică;
- extensia intervenției – mortalitate > la cei cu tiroidectomie totală și disecție cervicală;
- tehnicitatea echipei operatorii – în centrele specializate – mortalitatea și morbiditatea
operatorie – foarte mici.

11