CURS 2.

APARATUL LACRIMAL

ANATOMIA APARATULUI LACRIMAL

Aparatul lacrimal

A. componenta secretorie:

1)glanda lacrimală principală

- Este situată în partea ant a orbitei în unghiul supero-extern

- Are o porțiune orbitară situată în fosa gl lacrimale și o porțiune palpebrală situată în

profunzimea pleoapei sup.

2) Glandele lacrimale accesorii sunt situate în stroma conjunctivei fundurilor de sac (gl Krause) și a
conjunctivei tarsale (gl Wolfring)

Filmul lacrimal are 3 straturi: lipidic, apos, mucos

B. Compenenta excretorie – căile lacrimale încep cu punctele lacrimale sup și inferior și se

continuă cu câte un canalicul lacrimal sup și inf ce se unesc într-un camalicul comun ce se
varsă în sacul lacrimal. De aici pleacă un conduct osos denumit canal lacrimo-nazal care se
deschide în meatul nazal inferior.

EXAMINAREA SECREȚIEI LACRIMALE

Testul Schirmer

Testul Schirmer I măsoară secreția totală (bazală + reflexă). Se așează o hârtie de filtru specială pe
marginea externă a pleoapei inferioare, în treimea externă, având 5 mm îndoiți și aplicați în fundul de
sac inferior.
După 5 minute se măsoară lungimea hârtiei de filtru umectate, care în mod normal trebuie să aibă
între 10 și 20 mm; sub 10 mm vorbim despre hiposecreție lacrimală, iar peste 20 mm, despre
hiperlăcrimare.

Pentru măsurarea secreției bazale se efectuează același test după instilarea unei picături de anestezic
(ex. xilină) care blochează secreția reflexă. Valoarea normală este de 8-15 mm.

Timpul de rupere al filmului lacrimal

Timpul de rupere a filmului lacrimal: se instilează o picătură de fluoresceină 2% în fundul de sac

conjunctival și se examinează pacientul la biomicroscop, cu filtru de cobalt.

Pacientul clipește o singură dată, apoi rămâne cu ochii deschiși. Se cronometrează timpul scurs din
momentul clipitului până la apariția primelor puncte negre pe cornee, ce indică discontinuitatea
filmului lacrimal; în mod normal ruperea filmului lacrimal se produce în aproximativ 15 secunde.

Investigarea permeabilității căilor lacrimale

1. Instilare de soluții colorate în fundul de sac lacrimal

2. Lavajul căilor lacrimale

IRIGAREA ȘI CATETERIZAREA CĂILOR LACRIMALE  - INDICAȚII

Irigarea căilor lacrimale este indicată în prezența epiforei continue sau intermitente, datorită unui
blocaj organic sau funcțional al căilor lacrimale. Uneori procedura determină dezobstruarea căilor,
căpătând valoare terapeutică.

TEHNICĂ

Instrumentele necesare sunt: dilatator al punctului lacrimal, sonde Bowman, canulă de irigație
lacrimală, seringă.

Dilatatorul este un instrument metalic, tronconic la vârf. Sondele Bowman sunt calibrate cu diferite
diametre și sunt utilizate la cateterizarea șI dilatarea canaliculilor lacrimali. Canula de irigație are
formă specială, tronconică la vârf, sau are un traiect inițial de 1 cm cu calibru mai mic decât restul
canulei, pentru a favoriza etanșeizarea și a evita refluarea lichidului de irigație pe lângă corpul canulei
la nivelul punctului lacrimal.

Pacientul este culcat sau așezat pe un scaun, cu capul ușor aplecat spre spate. Se instilează anestezic
în fundul de sac conjunctival inferior și se irigă conjunctiva pentru îndepărtarea secrețiilor.

Se tracționează pleoapa inferioară pentru expunerea punctului lacrimal. Se realizează întâi o dilatare
a punctului lacrimal introducând dilatatorul sau sonda Bowman în poziție verticală (perpendicular pe
marginea ciliară) pe aprox. 2 mm, apoi se orientează orizontal (paralel cu marginea ciliară) pe o
lungime de aprox. 10 mm, până simțim că am atins peretele osos al aripei nasului.

Se irigă căile lacrimale cu ser fiziologic, soluții dezinfectante sau antibiotice. Când căile lacrimale sunt
permeabile, pacientul va simți lichidul de irigație în gât.

Când este necesară o presiune crescută pentru a iriga, înseamnă că există un blocaj parțial și vom
proceda la cateterismul căilor.

Când lichidul refluează prin punctul lacrimal opus, înseamnă că există un obstacol pe traiectul
canalului lacrimo-nazal.

Refluarea lichidului de irigație pe lângă canulă semnifică obstrucția canaliculului lacrimal respectiv.

OBSTRUCȚIA CANALULUI LACRIMO - NAZAL

Este cea mai frecventă afecțiune la nivelul căilor de drenaj , apărută la nou născut.

Cauze: - imperforarea membranei lacrimo –nazale Hasner

- stenoza canaliculară.
Tablou clinic:

- lăcrimare persistentă, mai frecvent unilaterală

- episoade de suprainfecție: prezența secreției în unghiul intern al ochiului

- episoade de dacriocistită acută

Diagnostic: - anamneză

- inspecția ochiului și anexelor

- absența din cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul conjunctival

- sondajul căilor lacrimale (in scop diagnostic și terapeutic)

Tratament:

- Coliruri cu antibiotice

- Masaj local (crează o presiune asupra valvulei Hasner, care se poate deschide)

- Permeabilizarea căilor lacrimale, prin cateterism instrumental al acestora.

DACRIOCISTITA ACUTĂ

Reprezintă infecția sacului lacrimal, de obicei secundară obstrucției ductului nazo-lacrimal.

Clinic:

- debut brusc, cu durere pulsatilă în unghiul intern palpebral

- Edem și hiperemie la nivelul tegumentului supraiacent regiunii sacului lacrimal

- Tumefacție cu caracter inflamator acut, localizată în dreptul sacului lacrimal, bine delimitată,
cu dureri spontane și la presiune

- Hiperemie conjunctivală la nivelul unghiului intern, uneori conjunctivită acută

- Secreție purulentă la nivelul punctelor lacrimale, accentuată la presiunea sacului.

În evoluție: - extensie la țesuturile din jurul sacului lacrimal (peridacriocistită)

- adenopatia ggl. sateliți (preauriculari și submandibulari)

- deschiderea abcesului la piele (fistulizare)

Tratament:

- Antibiotice și antiinflamatorii administrate sistemic și local; - antiseptice local; -spălături cu

antibiotice a căilor lacrimale;

- Dacă se formează o colecție purulentă- incizie si drenajul acesteia.

DACRIOADENITA ACUTĂ reprezintă inflamația acută a glandei lacrimale.

Cauze: - infecții endogene, localizate (de vecinătate) sau sistemice (infecții bacteriene sau virale,
afecțiuni inflamatorii)

- exogene: traumatism cu fractură deschisă a marginii superoexterne a orbitei;

- infecții de vecinătate propagate la glanda lacrimală (erizipel, abces suborbitar, sinuzite frontale).

Clinic:-debut brusc, cu durere severă unilaterală în regiunea orbitară superoexternă

- creșterea în volum a glandei palpebrale principale;

- Tumefierea, congestia, împăstarea pleoapei superioare, m.a. a 1/3 externe;

- Devierea în ‶S″ italic a marginii pleoapei superioare;

- Chemozis și hiperemie conjunctivală

- Adenopatie preauriculară dureroasă

- Febră, alterarea stării generale.

Tratament:

- Antibiotice și antiinflamatoare pe cale generală și local

- Consult interdisciplinar pentru stabilirea etiologiei sistemice

- În cazul supurației- incizie și drenaj.

DACRIOADENITA CRONICĂ

Se întâlnește foarte rar, etiologia fiind legată de tuberculoză, lues, sarcoidoză, boală Hodgkin,
leucemii, mononucleoză infecțioasă.

Tratatamentul este cel etiologic; se poate apela și la radioterapie în doze antiinflamatorii.