CURS 1 Nursing in boli chirurgicale

 Introducere in nursing in boli chirurgicale;

 Evaluarea bolnavului chirurgical

 Evaluarea bolnavului chirurgical

 Chirurgia de urgenţă, chirurgia “la rece”,
 Pregătirea preoperatorie,
 Riscul operator,
 Indicaţia de anestezie,
 Îngrijirile postoperatorii,
 Monitorizarea.

CHIRUGIA DE URGENŢĂ
 
• Se adresează bolnavilor ale căror funcţii vitale se degradează rapid, progresiv, cu risc major vital şi a
căror evoluţie poate fi oprită doar printr-o intervenţie chirurgicală.
 
• cele mai frecvente cauze care constituie urgenţe chirurgicale:
 1. hemoragiile :
- interne;
- interne exteriorizate;
- externe.
2. sepsa:
- celulitele;
- abcesele;
- flegmoanele;
- supuraţiile în cavităţile seroase (pleură, peritoneu, articulaţii etc.).
 3. obstrucţiile acute:
- ocluziile tubului digestiv;
- ocluziile vasculare;
- ocluziile arborelui respirator.
4. cresterea presiunii intracraniene:
- traumatica
- tumorala
5.traumatismele termice:
- arsuri
-degeraturi
6.afectiuni socogene:
-sindroame de strivire
- pancreatite acute
Urgentele pot fi:
 Supraacute: necesita trimiterea bolnavului direct in sala de operatie
 Acute: permit o pregatire preoperatorie de cateva ore
 Urgente amanate: permit o pregatire preoperatorie mai lunga (cateva zile)

1
Pregatirea preoperatorie
1.Pregatirea generala preoperatorie.
Pregatirea generala preoperatorie, consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri
igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativa, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si
regimul dietetic preoperator.
   Examenul clinic
 Acesta este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar si pune in evidenta
starea fiziologica a bolnavului dand totodata posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului
si ale unor boli insotitoare. El este completat de examinari paraclinice.
Pregatirea psihica
 Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se
cere consimtamantul.
 Se fixeaza data aproximativa a interventiei.
 Bolnavul este incujurat cu solicitudine si atentie.
 Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste.
 Balnavului i se creaza o stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut.
 I se asigura legatura cu apartinatorii.
Ingrijiri igienice
 Daca starea bolnavului o permite, zilnic bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de
igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.
 Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza controlul stomatalogic la invitatia medicului.
PREGĂTIREA BIOLOGICĂ
- Se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice şi de urgenţa actului efectuat
- Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează diagnosticul, indicându-se şi testele
paraclinice necesare
- Importante sunt antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, dar şi afecţiunile ce pot fi
contraindicaţie a intervenţiei operatorii
- Obligatorie este şi revederea tratamentului urmat până la internare
- La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali, diabetici, etc. este foarte utilă
obţinerea avizului de la specialiştii în domeniu
Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenţii sunt:
• Hemoleucograma
• Grupul şi Rh-ul sanguin
• Electroliţii serici
• Ureea
• Creatinina
• Glicemia
• Probele hepatice
• Sumar de urină
• EKG şi radiografie toracică
- În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente şi descoperirile clinice, se pot
efectua investigaţii suplimentare specifice care să conducă la un diagnostic exact.
a) Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi radiologic pentru operaţiile mari şi
mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utlie probele respiratorii. În preoperator trebuie oprit fumatul

2
b) Cunoaşterea anterioară sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a suferinţelor miocardice impune
monitorizarea acestor bolnavi. Atenţie la pacienţii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului
electric trebuie evitată.
c) Bolile de sânge care pot produce sângerări trebuie cunoscute de către pacient şi semnalate medicului.
Alteori pot fi descoperite de laborator în preziua operaţiei. Tratamentele anticoagulante sau cu
antiagregante trebuie oprite cu 10 zile înainte de operaţie
d) La pacienţii icterici se va efectua timpul de protrombină şi trebuie corectată eventuala hipoalbuminemie.
e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului.
f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toţi cei cu tratament oral trebuie trecuţi pe insulină i.v.
g) Pacienţii cu suferinţă renală trebuie reechilibraţi biologic în preoperator. La cei dializaţi este
recomandabil ca intervenţia să se desfăşoare în acelaşi spital cu centru de dializă
Urmarirea functiilor vitale
 masurarea si notarea temperaturii;
 masurarea si notarea pulsului;
 observarea si notarea respiratiei (la indicatia medicului);
   masurarea si notarea T.A.;
    observarea diurezei;
   observarea scaunului.
2.Pregatirea din preziua operatiei
A. Pregatirea generala
 asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;
   la prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant;
    asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor digerabile;
    evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt contra indicatii);
    asigurarea igienei corporale. Se va efectua baie sau dus pe regiuni, la pat
 Pacientul este cântărit si măsurat
Clisma evacuatoare
 Indicații
 Constipații cronice,
 Pregătirea preoperatorie si pentru investigația colonului, rectului (rectoscopii, colonoscopii)
sau pentru explorări radiologice (urografii);
 Postoperator la pacienții care nu si-au reluat tranzitul intestinal după 48-72h de la intervenție;
 Unele sindroame subocluzive
 Contraindicații
 Pregătirea preoperatorie a pacientului cu:
 Apendicita acuta,
 Hernie strangulata,
 Infarct enteromezenteric,
 Postoperator la pacienții operați pe rect sau colon,
 In afecțiuni acute ale anusului si rectului
B. Pregatirea locala
   se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade cu grija, evitandu-se sa se produca mici taieturi
(poarta de intrare pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectiei);
3. Pregatirea din dimineata interventiei:
 Se intrerupe alimentatia. Bolnavul nu mananca cel putin 6 ore inaintea interventiei chirurgicalesi
nu bea 2 ore;

3
     Imbracarea se face cu camasa de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru barbati) si sosete in
picioare. Ideal este asigurarea de catre spital a unui echipament special pentru pacient cu care acesta
sa fie adus la sala de operatie.
    Protezele dentare mobile vor fi scoase, invelite intr-o bucata de tifon si puse in noptiera
bolnavului;
   Bijuteriile vor fi predate familiei sau administratiei spitalului (nu se vine cu bijuterii la sala de
operatie);
   Indepartarea lacului de pe unghii ca si a rujului de pe buze (prezenta lor face dificila depistarea
semnelor de anaxie manifestate prin cianoza la nivelul extremitatilor). Lacul sau gelul de pe unghii
pot da erori de citire a pulsoximetrului ;
    Golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o mictiune voluntara sau se efectueaza sondaj vezical;
Sonda urinara
 Indicatii:
 Majore:
 Evacuarea urinii la bolnavul in retentie acuta de urina (frecvent prin hipertrofie
benigna de prostata);
 Minore:
 Interventii chirurgicale ale micului bazin sau pe organele genitale ale femeii;
 Explorari endoscopice ale uretrei, vezicii urinare si ureterelor,
 In scop diagnostic: introducerea substantelor de contrast in vezica
 In scop terapeutic – introducerea diferitelor medicamente (antibiotice)
 Contraindicații
 Infectii acute ale uretrei (pentru a nu insamanta germeni in vezica),
 Ruptura traumatica a uretrei (pentru a evita formarea cailor false sau agravarea hematomului
perineal)
 Stricturi uretrale stranse (se utilizeaza bujiile filiforme)
4. Pregatirea speciala a bolnavilor cu risc operator (tarati)
 Ingrijirile acordate acestora, urmaresc sa corecteze deficientele organismului si sa restabileasca
echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator si pentru a evita complicatiile ce se pot produce,
atat in timpul interventiei cat si dupa aceasta.
Pregatirea preoperatorie in urgentele chirurgicale
 In condiții de urgenta chirurgicala, la pacientul cu stomac plin, se indica montarea sondei nazo-
gastrice in preoperator, in scopul evacuării conținutului gastric. In lipsa acestei manevre, exista riscul
ca in timpul manevrei de intubație orotraheală sa se producă aspirația conținutului gastric =
sindromului Mendelson (aspirat gastric > 25 ml cu un pH < 2,5)
Pregatirea preoperatorie in sala de operație
 Ultima parte a pregătirii se desfasoara in sala de operatie. Obligatoriu trebuie facuta o ultima
verificare a aparaturii ce va fi folosita: bisturiul electric, trusa de celioscopie, aspiratorul, aparatele
de sutura mecanica, instrumentarului necesar.
 Odată ce pacientul a ajuns in sala, doua aspecte sunt fundamentale:
1. daca a fost adus pacientul ce trebuie operat;
2. verificarea parții corecte de operat (la hernii, sân, amputații etc). De asemenea se va verifica
poziția corecta a pacientului pe masa de operație, precum si disponibilitatea eventualelor anexe ale
acesteia, necesare intervenției.
 se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate cu eter (cu grija sa nu se scurga eter pe regiunea
perianala);

4
     se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);
   se acopera campul operator la indicatia medicului.
 Montarea sondei urinare si eventual a unei aspiratii nasogastrice, necesara in postoperator, se fac
de asemenea in sala de operatie, de preferinta dupa intubarea pacientului, pentru confortul acestuia.
RISCUL OPERATOR
Orice act operator este însoţit de un cuantum de risc ce însumează neajunsurile pe care bolnavul le poate
avea în urma tratamentului chirurgical.
- Experienţa arată că riscul operator este un calcul realist de probabilitate al
prognosticului vital şi funcţional postoperator care ţine cont de factorii furnizaţi de examenul
fizic, amploarea intervenţiei şi a anesteziei.
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propusă o scală ce cuprindea 7 factori de risc,
ulterior fiind simplificată numai la 5 grupe, bazate numai pe patologia bolnavului:
 Risc 1= stare de sănătate normală
 Risc 2= boli sistemice medii şi moderate
 Risc 3= boală sistemică severă dar nu cu incapacitate
 Risc 4= boală sistemică severă, invalidantă care pune viaţa în pericol
 Risc 5= bolnav muribund

CLASIFICAREA ASA
Clasa Descriere Exemple

I Nu sunt tulburări organice, fiziologice, Pacient sănătos

biochimice şi psihiatrice.
Etiologia chirurgicală nu provoacă
tulburări sistemice.
Problema chirurgicală este localizată.
II Tulburări sistemice medii spre moderate
care nu necesită intervenţie chirurgicală.
III Tulburare sistemică severă (dar nu
incapacitantă sau ameninţătoare de
viaţă), care nu necesită intervenţie
chirurgicală
Cura chirurgicală a herniei, biopsie mamară, fibrom
uterin, etc.
-Hipertensiune bine controlată,
- istoric de astm,
- anemie,
- fumător,
- diabet bine controlat,
- obezitate medie,
- vârsta între 1 şi 70 ani,
- malignitate fără metastaze sau tulburări fiziologice,
- crize epileptice controlate,
- hiperparatiroidism moderat,
- hiper sau hipotiroidism tratat,
- colită sau diverticulită localizată,
- litiază renală,
- fibrom uterin dureros/moderat hemoragic,
- tumoră hipofizară asimptomatica
- angină, hipertensiune,
- diabet necontrolat terapeutic,
- BPOC simptomatic
- astm,
- obezitate masivă,

5
 - insuficieţă renală în dializă,
- disfuncţie tiroidiană slab controlată terapeutic,
- boală inflamatorie colonică întinsă,
- status postchimioterapie,
- tumoră hipofizară cu fenomene sistemice,
- tumoră cerebrală cu semne de focalizare,
- apnee de somn,
- SpO2 90-93%,
- FiA cu alură medie,
- AVC în antecedente,
- fibrom uterin cauzator de anemie severă (hipotensiune
şi/sau necesită transfuzii)
IV Tulburari sistemice severe amenintatoare - angina instabila
de viata cu sau fara chirurgie. - insuficienta cardiaca severa
Tulburari sistemice care necesita - boala respiratory grava,
monitorizare invaziva inaintea - insuficienta hepato-renala,
procedurilor anestezice - tumora craniana cu disfunctii neurologice majore,
- presiune intracraniana crescuta,
- apnee de somn cu HTP,
- SpO2 < 90%,
- tahicardie / fibrilatie ventriculara recurenta,
- fibrilatie atriala severa cu tulburari hemodinamice,
- AVC in ultima luna,
- AIT recurente,
- anevrism cerebral
- malformatie arterio-venoasa simtomatica,
- fibrom uterin cauzator de tromboza venoasa profunda
care necesita anticoagulare ( din cauza riscului de
embolie pulmonara)
V Pacient moribund cu sanse mici de - pacient cu functie cerebrala deteriorate acut, ca
supravietuire. Pacient propus pentru urmare a unui anevrism cerebral rupt.
interventia chirurgicala ca ultima masura - incident major in laboratorul de cateterizare cardiaca
terapeutica.
Masuri disperate si/sau resuscitare.
VI Pacient in moarte cerebrala propus pentru Pacient cu trauma acuta, stomac plin, propleme
recoltare de organe. postoperatorii care necesita interventie chirurgicala.

ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate să dezvolte în acestă perioadă complicaţii locale sau
generale care pot să-i pună în pericol viaţa.
Îngrijirile postoperatorii por fi:
 Îngrijiri postoperatorii generale
 Îngrijiri postoperatorii specifice
În general perioada post operatorie durează de la câteva zile în cazul chirurgiei laparoscopice,
la 7-10 zile pentru bolnavii operaţi prin chirurgia clasică. În această perioadă trebuie luate o serie de măsuri
care să favorizeze o însănătoşire rapidă şi completă a pacientului.

6
 1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA PAT
Poziţia bolnavului în pat va fi adaptată tipului de anestezie şi de intervenţie chirurgicală. Se va
supraveghe trezirea bolnavului cu revenirea stării de conştienţă.
Se face cu infirmierul şi de preferinţă însoţit de medicul anestezist
2. COMBATEREA DURERII
Durerea de la nivelul plăgii şi din jurul ei este de intensitate mare, inducând bolnavului un disconfort
deosebit şi întreţinând un tonus simpatic crescut. Pentru cuparea durerii se folosesc:
 Analgetice majore- opiacee şi derivate ale morfinei. Pot fi administrate injectabil
sau oral. Sunt analgeticele de elecţie pentru combaterea durerii postoperatorii
imediate
 Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate după intervenţiile chirurgicale
cu traumatism operator mic sau 24-48 de ore după intervenţiile chirurgicale mari
3. TERAPIA SEDATIVĂ
Opiaceele pe lângă analgezie asigură şi o sedare a bolnavului
Frecvent însă după trecerea la analgeticele minore, bolnavul va primi şi o medicaţie sedativ-
hipnotică de tip barbituric sau benzodiazepine
4. COMBATEREA VĂRSĂTURILOR ŞI PAREZEI INTESTINALE
Postoperator datorită receptorilor alfa şi beta de la nivelul tubului digestiv se instalează o pareză
gastro- intestinală.
Expresia clinică este oprirea tranzitului şi apariţia vărsăturilor.
Prima funcţie care se reia este de resorbţie a intestinului subţire şi apoi apariţia motilităţii acestuia.
Pentru a preveni aceste efecte se plasează o sondă de aspiraţie gastrică şi asociere de blocante H2
şi anticolinergice, acestea din urmă protejând şi mucoasa. Dacă pareza se prelungeşte, bolnavul poate primi
şi antiemetice.
5. PROFILAXIA BOLII TROMBO- EMBOLICE POSTOPERATORII
Profilaxia bolii trombo-embolice este începută în preoperator şi continată postoperator. În mod normal în
timpul intervenţiei chirurgicale are loc o reacţie hipercoagulantă.
La bolnavii cu risc trombo- embolic crescut, pentru profilaxie se folosesc heparine cu greutate
moleculară mică de 1-2 ori pe zi.
Bolnavii care prezinta contraindicatie de medicatie anticoagulanta vor beneficia de mijloace mecanice de
preventie a trombozelor venoase profunde: ciorapi elastici, fese elastice etc.
De reţinut că această profilaxie cuprinde şi mobilizarea precoce a bolnavului.
6. URMĂRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI
- În timpul operaţiei se poate instala hipotermia datorită pierderilor de căldură. De exemplu în
laparotomiile mari, când sunt exteriorizate în afara abdomenului viscere ( intestin, mare epiplon ).
Este posibil ca la sfârşitul intervenţiei să apară un frison ce trebuie combătut prompt pentru a evita
complicaţiile posibile.
- Hipertermia:
 Exogenă se întâlneşte rar
 Endogenă sau febră postoperatorie imediată, este întâlnită aproape constant
Dacă persistă după a 3-a zi postoperator sau creşte valoarea, trebuie să ne gândim la complicaţii supurative
locale sau la distanţă
7. SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE
a) Aparatul respirator
Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor anestezice ce pot produce depresie respiratorie.

7
 După suprimarea acesteia se va administra oxigen umidificat pe masca faciala sau narine şi se va
evita decubitul dorsal prelungit.
Se vor monitoriza gazele sangvine şi echilibrul acido- bazic.
b) Aparatul cardiovascular
Se vor urmări:
 Pulsul central şi periferic
 Tensiunea arterială
 Aspectul extremităţilor ( reactivitatea capilară la nivelul patului unghial )
 EKG de câte ori este indicat
c) Aparatul digestiv
Se va combate pareza gastro- intestinală prin plasarea unei sonde de aspiraţie gastrică şi prin medicaţie
specifică. Se va relua treptat alimentaţia per os, începând cu lichide.
d) Aparatul urinar
Se vor urmări:
 Diureza: În caz de retenţie acută de urină se va plasa o sondă uretrală
 Ureea şi creatinina
 Sumarul de urină
8. TERAPIA ANTIMICROBIANĂ
Se poate face:
 Preventiv în chirurgia abdominală, imunodeprimaţi, iradiaţi, intervenţii pe viscere
deschise potenţial infectate
 Curativ în complicaţii septice locale sau la distanţă (pneumonii, infecţii urinare, etc. )
9. ÎNGRIJIREA REGIUNII OPERATE
La nivelul plăgii operatorii pot apare complicaţii imediate sau precoce de tip:
 Hemoragic
 Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )
Dacă au fost instalate tuburi de dren, se va urmări cantitatea şi aspectul drenajului.
La plăgile cu evoluţie necomplicată, firele sau agrafele se scot la 5-6 zile după intervenţiile mici şi 10-12
zile după laparotomiile mari.

Curs 2
 Bolile esofagului
 Bolile stomacului
Semne si simptome care pot aparea in patologii ale esofagului sau stomacului
 Eructatia
 Regurgitatia
 Pirozisul
 Sialoree
 Disfagia, odinofagia
 Greata si varsatura
 Hematemeza si melena
Semne si simptome
 Eructatie = emisia unei cantitati de gaze care provine din stomac,prin cavitatea bucala,insotita de un
zgomot (ragaiala)
 Regurgitatie = returul alimentelor din stomac sau esofag in gura,la putin timp de la deglutitie

8
  Pirozis = senzaţia de arsură retrosternală care poate iradia până la baza gătului; este urmata de
regurgitatii acide
 Sialoree = secretie excesiva de saliva.
 Disfagia = dificultatea de a înghiţi care se manifestă ca o senzaţie de încetinire sau oprire a bolului
alimentar pe traiectul esofagian.
 Odinofagia – deglutitie dureroasa
 Greaţa = senzaţia neplăcută de discomfort gastric, asociată cu repulsia faţă de ingestia de alimente şi
dorinţa de a vărsa.
 Vărsătura = evacuarea bruscă, pe gură, a conţinutului gastric şi, uneori, intestinal.
 Hematemeza = exteriorizarea de sânge prin vărsătură. Poate fi:
 Roşu: sânge foarte recent extravazat; cu cât volumul hematemezei este mai mare, cu atât eliminarea
sa prin vărsătură este mai rapidă
 Roşu-brun cu cheaguri
 Negru (“zaţ de cafea”): sânge stagnant în stomac.
Melena = exteriorizarea de sânge negru provenit din tractul digestiv prin scaun. Macroscopic, scaunele
melenice sunt:
 negre “ca păcura” (prin transformarea Hb în hematină),
 lucioase (“lăcuite”),
 urât mirositoare
 de consistenţă scăzută.
ESOFAGUL
 STENOZELE SAU STRICTURILE ESOFAGULUI
 Stenoza esofagiana=ingustarea lumenului esofagian datorita oricarui mecanism cu exceptia
cicatrizarii vicioase

Strictura=cicatrizare vicioasa
 Cauze:
 ingestie voluntara sau accidentala de substante caustice(cauza cea mai frecventa)
 ulcerul peptic esofagian
 leziuni mecanice-corpi straini
 esofagite in cursul bolilor infectioase(angina difterica,febra tifoida,etc.)
 Simptomatologie
 disfagia-progresiva,la inceput pt. solide,apoi semisolide si lichide-este semnul cel mai
frecvent
 regurgitatia si varsaturile insotite sau nu de dureri retrosternale
 in stricturile superioare-regurgitatia este imediata cu alimente nedigerate
 in stricturile joase-regurgitatia este tarzie si fetida
 scadere ponderala pana la casexie
 Diagnostic:
 anamneza
 radiologic-apare un traiect esofagian filiform,neregulat
 esofagoscopie cu biopsie
 Examenul radiologic va evidentia nivelul stricturii si punga suprastricturala.
 Tratament-se face in functie de faza evolutiva a leziunilor esofagiene
 tratament conservator prin dilatatia stenozelor

9
  tratament chirurgical: esofagoplastie = inlocuirea esofagului patologic cu un segment al
tubului digestiv;materialul folosit poate fi:stomac,jejun,colon

HERNIILE HIATALE
 Acele hernii care se produc prin hiatusul esofagian largit anormal.
 Etiopatogenie
 factorul congenital
 hipoplazia orificiului esofagian si a structurilor conjunctive periesofagiene
 sarcina,
 obezitatea,
 efortul
 Clasificare
1. Hernii paraesofagiene-rare-cardia este in pozitie normala si hernia se produce lateral de esofag
prin migrarea marii tuberozitati gastrice, de obicei inaintea si in stanga esofagului
2. Hernii cardio-esofagiene prin alunecare-cele mai frecvente-in care cardia insotita de o portiune de
stomac aluneca in mediastinul posterior
3. Hernii mixte
 Simptomatologie
◦ durere egigastrica si retrosternala,cu iradiere in spate si spre regiunea mamare;apare frecvent
dupa mese copioase sau in decubit lateral drept,noaptea
◦ pirozisul si regurgitatiile postprandiale cu caracter acid
◦ refluxul esofagian accentuat in pozitie aplecat inainte sau semnul „siretului”
◦ in herniile voluminoase:palpitatii,dispnee,crize anginoide
◦ anemia de tip feripriv
 Investigatii
◦ ex. radiologic-prin pasaj baritat in ortostatism si in pozitie Trendelenburg (semnul”siretului”)
◦ endoscopia
 Tratament
- unele hernii mici,fara semne functionale,nu necesita tratament
- tratamentul medical-priveste esofagita de reflux: regim igieno-dietetic, postural (evitand decubitul
postprandial), alcaline, antispastice
- tratamentul chirurgical-reducerea herniei si ingustarea hiatasului largit prin sutura pilierilor cu fibre
neresorbabile
Boala de reflux gastro-esofagian
 Reprezinta trecerea continutului gastric in esofag si este, probabil, cea mai frecventa afectiune
digestiva.
 Refluxul se produce de cateva ori pe ora la orice persoana perfect sanatoasa fara a
produce simptome importante si fara a fi considerat boala. Simptomele, frecventa si persistenta
refluxului, precum si injuriile la nivelul mucoasei esofagiene delimiteaza boala de R.G.E.
 Cauze:
- cea mai frecventa este hernia hiatala.
- tumori abdominale masive,
- stenoza pilorica.
 Alti factori favorizanti sunt:
 Cresterea presiunii abdominale prin:
 tuse,
10
  efort de defecatie,
 obezitate extrema,
 ascita.
 Simptome:
 Pirozisul - durere sau o senzatie de arsura cu localizare retrosternala si iradiere ascendenta
spre gat. Poate fi insotita de un gust acru (datorat regurgitatiei) si sialoree reflexa (i se umple
gura de saliva).
 odinofagia – deglutitie dureroasa
 disfagia – dificultatea de inghitire
 regurgitatii acide in faringe, in special noaptea, insotite de tuse, laringospasm.
 Examene paraclinice:
 endoscopie,
 biopsie,
 tranzit baritat
 monitorizarea ambulatorie a pH-ului esofagian – este practic cea mai buna metoda pentru
monitorizarea refluxului, dar la cei mai multi pacienti nu este necesara.
 Principii de tratament
- evitarea factorilor favorizanti – obezitate , haine stramte
- regim alimentar – evitarea alimentelor ce determina cresterea aciditatii: picant, condimentat, bauturi
carbogazoase, dulciuri concentrate, alimente ce determina cresterea volumului abdominal
- alimentatie cu orar regulat
- evitarea alimentelor fierbinti sau foarte reci
- evitarea decubitului postprandial
- somn cu capataiul ridicat
- evitarea consumului de medicamente iritante (AINS)
- tratamentul medicamentos – alcaline (almagel), anti H2 (ranitidina, famotidina), inhibitori de pompa de
protoni (omeprazol, lansoprazol), medicatia prokinetica pentru accelerarea golirii gastrice si cresterea
presiunii sfincterului (metoclopramid, cisaprid), medicatie de protectie a mucoasei (sucralfat).

 Interventia chirurgicala laparoscopica pentru BRGE

Scopul este de a calibra (daca este nevoie) hiatusul esofagian si de a realiza o „valva antireflux” prin
„infasurarea”esofagului terminal cu portiunea fundica a stomacului (fundoplicatura). Fundoplicatura
actioneaza ca o valva ce previne refluarea sucului gastric acid in esofag.
VARICELE ESOFAGIENE
 Sunt dilatatii permanente si deformante ale venelor din reteaua esofagului.
 Etiopatogenie
- hipertensiunea portala -se reflecta in regiunea esofagului inferior si a cardiei, unde exista una din
comunicantele anatomice ale sistemului port si cav, prin dilatatiile varicoase ale venelor esofagiene
- tumori mediastinale pe segmentele cavei superioare
 Simptomatologie
- tabloul clinic al cirozei decompensate
- aparitia varicelor precede ascita
- singurul semn este hemoragia produsa de ruptura acestora
 Investigatii
- examenul radiologic baritat in strat subtire
- endoscopia

11
  Tratament
- medicamentos, in ruptura de varice : sandostatin
- scleroza endoscopica a varicelor cu diferite substante (de ex. alcool absolut),
- bandare endoscopica (ligatura)

CANCERUL ESOFAGIAN
 Este o afectiune frecventa si grava.
 Este de 4 ori mai des intalnit la barbati,intre 50-60 ani.
 Etiopatogenie
- leziuni iritative cronice ale esofagului
- leucoplazii luetice
- cicatricile dupa arsuri prin substante caustice
- ulcerele peptice,
- tumorile benigne esofagiene
- diverticulii esofagieni
 Simptomatologie
- disfagia = primul semn - initial minora, pentru alimente solide, apoi pentru lichide
- durerea are 2 forme:
= la deglutitie in afectarea segmentelor superioare: este provocata de trecerea alimentelor
= permanenta: retrosternala sau mediastinala, in cazul afectarii segmentelor inferioare ale esofagului
- sialoreea: secundara afectarii nervilor vagi: in cazul afectarii segmentelor superioare
- regurgitatiile si halena fetida-mai putin importante
-raguseala (prin paralizia n. recurent)
-crize de dispnee
-aritmii cardiace
- casexia
 Investigatii
- examenul radiologic baritat al esofagului (tranzit baritat):
 -rigiditatea peretelui esofagian;
 -incontinenta cardiei;
 -imagine lacunara in lumen;
 -imagine de ulceratie maligna;
 -dilatatia esofagiana supradiacent obstacolului;
 -imagine de stenoza filiforma
 -endoscopie superioara cu biopsie
 Tratament-este prin excelenta chirurgical
a.Metode paliative-
- gastrostomia –indicat in cancerele avansate, la tarati si batrani
- anastomozele esogastrice paliative –in cancerele jos situate, inoperabile
b.Metode de exereza- la bolnavii cu stare generala buna cand tumora nu este extinsa la organele
vecine;exereza trebuie sa fie larga,sa treaca mult deasupra tumorii (min. 5 cm) si sa elimine tesutul
periesofagian
- esogastrectomie polara superioara –in cancerele esofagului abdominal si toracic inferior
- esofagectomie largita – in cancerele 1/3 medii ale esofagului ; continuitatea tranzitului se face fie cu o
ansa jejunala izolata,fie cu stomacul ascensionat in torace, fie cu colonul
- esofagectomia totala-in cancerele 1/3 medii esofagiene

12
 Stomacul
ULCERUL GASTRIC
 Este mai frecvent la barbati, intre 50-60 ani.
 Etiopatogenie
- Dezechilibru intre factorii agresivi si cei protectori gastrici
- Infectia cu H.pylori
- Secretia gastrica acida este normala sau redusa fata de UD
- Medicamente(salicilati si alte AINS)
 Simptomatologie:
- forme asimptomatice (descoperite intamplator la o EDS efectuata pentru o alta indicatie), pana la
formele clasice, cu durere caracteristica.
Durerea:
 este simptomul cardinal, fiind prezenta aproape in toate cazurile.
 localiarea - de obicei epigastrica,
 iradiere in spate
 Intensitatea durerii este variabila: unii o prezinta sub forma de arsura, crampa sau distensie
dureroasa epigastrica; la alti bolnavi insa durerea este destul de intensa.
 dispare de obicei dupa instalarea unei hemoragii digestive
 Ritmicitatea este o caracteristica importanta a durerii ulceroase.
◦ este “precoce” (la 10-30 minute dupa masa) in ulcerul cardiei,
◦ “semitardiva” (la 1-2 ore) in ulcerul micii curbu
 ritmicitatea alimentara a durerii ulceroase se desfasoara in urmatoarea succesiune: mancare –durere-
calmare
 Periodicitatea - perioade dureroase (2-4 saptamani) alternand cu perioade de acalmie (cateva luni).
La unii bolnavi imbraca un caracter sezonier (primavara si toamna) (“marea periodicitate”)
 Calmarea dupa administrarea de alcaline sau antisecretorii gastrice.
 Varsaturile survin de obicei postprandial, sunt abundente si contin alimente semidigerate. In
mod obisnuit varsaturile sunt rare in ulcerul necomplicat, dar devin frecvente in cel complicat cu
stenoza. Dupa varsatura durerile se calmeaza, de aceea unii bolnavi si le provoaca singuri.
 Pirozisul,
 Greturile,
 Eructatiile.
 Pofta de mancare este in general pastrata.
 Investigatii paraclinice
Endoscopia este examenul de electie
Asigura o mai mare acuratete a diagnosticului decat radiografia baritata si posibilitatea de preleva
biopsie .
Tranzitul baritat superior este o alternativa acceptabila pentru investigarea pacientilor. Acesta insa
nu diferentiaza bine ulcerele benigne de cele maligne.
Teste pentru H.pylori – la endoscopie, test respirator (al ureazei) si test serologic
 Complicatii
In cursul evolutiei ulcerului pot apare urmatoarele complicatii:hemoragia, perforatia, stenoza,
malignizarea, periviscerita.
1. Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta complicatia cea mai frecventa a ulcerului si se
manifesta sub forma de hematemeza si melena sau de hemoragii oculte, cu anemie feripriva secundara.

13
2. Perforatia ulcerului este o complicatie grava, urmata de peritonita acuta generalizata care realizeaza
tabloul clinic de abdomen acut. In unele cazuri se produce o penetrare a ulcerului in pancreas, ficat sau
colon,cand durerea devine continua, iradiere atipica, fara ritmicitate si rezistenta la tratament.
3. Stenoza, localizata obisnuit la nivelul pilorului, determina fenomene clinice legate de insuficienta
evacuatorie gastrica.
4. Degenerarea maligna a ulcerului gastric este discutabila.
5. Periviscerita – formarea de aderente care fixeaza stomacul.
 Tratamentul
A) Tratamentul igieno-dietetic
- repausul la pat
- psihoterapia
- medicatia sedativa asociata
- evitarea starilor conflictuale
- suprimarea fumatului
- interzicerea utilizarii AINS
- dieta – se exclud alimentele iritante: ardei iute, piper, mustar, muraturi, ciorbe acre
- se evita consumul de bauturi alcoolice
- se vor respecta intolerantele individuale
- administrarea alimentelor la ore fixe, in pranzuri mici si repetate
- bananele au un rol benefic particular, intarind protectia mucoasei gastrice
B) Tratamentul medicamentos
- medicamente care reduc aciditatea
- alcaline – bicarbonat de sodiu
- anti-H2 – ranitidina, famotidina, cimetidina
- inhibitori ai pompei de protoni – omeprazol, pantoprazol, lansoprazol.
- medicamente care cresc rezistenta mucoasei
- citoprotectori – sucralfat
- prostaglandine – misoprostol
- medicamente antiinfectioase – amoxicilina, claritromicina, metronidazol
C) Tratamentul chirurgical
Practic, indicatiile de tratament chirurgical sunt formele complicate (hemoragia, penetratia, perforatia,
stenoza), formele care nu raspund la tratamentul medical sau recidiveaza. In general indicatia de tratament
chirurgical se pune cu mai multa usurinta datorita riscului de malignizare sau de leziune maligna de la
inceput.
 Localizarea ulcerului gastric reprezinta unul din criteriile de baza in alegerea procedeului
chirurgical.
Obiectivele operatiei pentru ulcer gastric trebuie sa fie ablatia leziunii, intreruperea lantului pato-
genic ce determina hipersecretia acida si refacerea cat mai aproape de fiziologia normala a
circuitului digestiv.

CANCERUL GASTRIC
 Adenocarcinomul gastric (uzual denumit cancer gastric ) este responsabil pentru 95% din nr. total de
tumori gastrice maligne.Este mai frecvent la barbati,intre 60-70 ani.
 Etiologie
- Consumul de alimente conservate,afumate si condimentate
- Ulcerul gastric,gastrita atrofica produsa de H.pylori

14
 - Fumatul,gastrectomia partiala in antecedente
- Expunerea la radiatii,istoric familial,etc.
 Stadializarea CT a cancerului gastric
Std.1 –Formatiune intraluminala, fara ingrosarea peretului
Std. 2-Ingrosarea peretului >1 cm
Std. 3-Invazia directa a structurilor adiacente
Std. 4-MTS
 Manifestari clinice
- Anorexia cu scadere ponderala-in 95% din cazuri
- Hematemeza masiva-la 5% din pacienti
- Greata si varsaturi-cand leziunile distale obstrueaza pilorul
- Durerea este tardiva si rareori intalnita
- La palpare se poate simti frecvent o masa tumorala abdominala(in 50% din cazuri)
- Ggl. Virchov-Troisier in fosa supraclaviculara stang -semn de MTS
 Diagostic:
- EDS cu biopsie
- Radiografie cu bariu
- CT abdominala - pt.stadializarea preoperatorie
- Ecografie endoscopica-ofera date despre profunzimea penetratiei tumorale prin peretele gastric
- Laparoscopia-ca o tehnica de stadializare pentru a determina MTS mici intraperitoneale si hepatice
nevizualizate la CT
 Tratament
- in primul rand chirurgical - gastrectomia radicala subtotala este excizat 50-85% din stomac+2
cm din duodenul proximal iar continuitatea este restabilita prin gastrojejunostomie
- splenectomia si gastrectomia totala - cand leziunea este extinsa
- radio-si chimioterapia – sunt putin utile,doar in scop paliativ-se folosesc: fluorouracil,
adriamicina, mitomicina C, citozin-arabinozida, etc.

Tranzitul baritat si endoscopia

Tranzitul baritat
Tranzitul baritat = metodă radiologică de vizualizare a tubului digestiv superior, care utilizează pentru
opacifiere sulfatul de bariu în proporţie de 150 g / 200 ml apă. În multe cazuri se utilizează dublul contrast,
prin insuflaţia de aer, pentru a evidenţia detaliile mucoasei.
Astăzi depăşită!
EDS este superioară ca posibilităţi diagnostice tranzitului baritat, având drept avantaje:
 lipsa iradierii,
 posibilitatea de prelevare de biopsii
 valenţe terapeutice (bandarea de varice esofagiene, injectarea de vase sângerânde, rezecţia de polipi,
dilataţia de stenoze etc).
Echipament
Endoscopul:
 Sistem tubular de fibre optice non-coaxiale destinat să transporte lumina, cu vârf mobil
 Cameră video (înlocuieşte fibrele optice coaxiale din vechile endoscoape, care se rupeau şi
deteriorau în timp calitatea imaginii)
 Canalul de irigaţie pentru curăţirea lentilei distale
 Canale de sucţiune / insuflaţie / lucru (biopsie, periaj, excizie etc) – multiple sau comasate

15
  Sistem proximal de control al mişcărilor vârfului mobil al endoscopului, insuflaţiei, sucţiunii etc
 Sursă de lumină
 Sursă de aer
 Unitate electrochirurgicală
 Videorecorder / fotoprinter
Instrumente:
 Ansă de biopsie
 Anse de periaj
 Ace pentru injectare.
Pregătirea pacientului
 Post absolut cu 6 ore înaintea examinării
 Anestezie faringiană prin pulverizarea locală de lidocaină
 Sedare cu diazepam i.v
 Monitorizare TA, ECG şi pulsoximetrie pe toată perioada EDS.
Tehnica EDS
 Pacientul în stânga examinatorului
 Medicul ţine aparatul cu mâna stângă, iar cu dreapta manipulează alternativ sistemele de control sau
sondele necesare
 După fixarea unei piese bucale între dinţii pacientului, se introduce endoscopul în cavitatea bucală,
urmărind traiectul limbii până când se poate vizualiza laringele superior.
 Apoi, vârful aparatului este dirijat posterior de cartilajele aritenoide, unde câmpul vizual se închide
datorită muşchiului cricofaringian contractat.
 Menţinând o presiune discretă a aparatului contra muşchiului, se cere pacientului să înghită,
pătrunzând astfel în esofagul superior.
 Progresia distală se face ulterior la vedere,insuflând aer şi păstrând lumenul digestiv în centrul
câmpului vizual al endoscopului.
 La retragerea endoscopului, aerul inspirat se aspiră prin sistemul de sucţiune, micşorând disconfortul
ulterior al pacientului.
 Explorarea efectuată în scop diagnostic durează 5 - 20 min, în funcţie de complexitatea patologiei
întâlnite şi necesitatea de a preleva biopsii.

  Indicaţii
 EDS diagnostică este utilă mai ales pentru evaluarea tumorilor, ulcerelor, stricturilor, varicelor şi
leziunilor mucoasei tractului digestiv superior.
 Este mai puţin utilă pentru diagnosticul tulburărilor funcţionale, de motilitate sau leziunilor
extraluminale.
Indicaţiile EDS diagnostice
(1) Sindromul dispeptic asociat cu semne clinice de alarmă (anorexie, SPIV, anemie etc)
(2) Sindrom de RGE rezistent la tratamentul standard
(3) Disfagia
(4) Vărsăturile persistente de etiologie neprecizată
(5) Monitorizarea pacienţilor cu risc crescut de neoplazie a tractului digestiv superior
(6) Evaluarea HDS şi anemiei feriprive de etiologie neprecizată
(7) Evaluarea imaginilor de ulcer, strictură sau tumoare furnizate de tranzitul baritat.
Contraindicaţii
 Suspiciunea de perforaţie a tractului digestiv superior
 Prezenţa alimentelor în stomac (risc de vărsătură şi aspiraţie)
16
  Lipsa patenţei căilor respiratorii (risc de stop respirator, mai ales în condiţiile sedării i.v.)
Complicaţii
Rare:
 Pneumonie de aspiraţie mai ales la pacienţii obnubilaţi sau cei cu HDS
 Perforaţia şi sângerarea
 Tulburări cardio-respiratorii (excepţionale, datorate mai degrabă sedării i.v. decât EDS în sine).

CURS 3
BOLILE INTESTINULUI SUBTIRE
Ulcerul duodenal
 Este o afectiune cronica si recurenta, profunda si bine delimitata a bulbului duodenal si a canalului
pyloric.
 Afecteaza la fel de frecvent ambele sexe, apare  foarte rar inainte de 15 ani.
 Se caracterizeaza prin pierdere de substanta la nivelul mucoasei duodenale.
Spre deosebire de eroziuni, care sunt limitate la mucoase si superficiale, ulcerele sunt de regula
profunde, bine delimitate si pot ajunge in mucoasa si submucoasa.
 Destul de frecvent pot patrunde pana la la nivelul musculaturii proprii a mucoasei.
 La nivelul fundului ulcerului nu se afla epiteliu intact ci o zona de necroza eozinofilica, dispusa pe o
un tesut de granulatie, inconjurata de o zona de fibroza. In unele cazuri, fundul ulcerului poate
contine sange sau exudat proteic impreuna cu celule de inflamatie
 Marea majoritate a ulcerelor duodenale sunt localizate in partea proximala a duodenului (95%).
Aproximativ 90 % dintre acestea sunt localizate in primii 3 centimetri de la jonctiunea mucoasei
pilorice cu cea duodenala.
 Ulcerele duodenale sunt de regula mai mici de 1 centimetru in diametru. Ulcerele gigante au
diametru intre 3- 6 centimetri si pot fi confundate la examenul radiologic cu bulbul duodenal.
 Etiopatogenie
- un dezechilibru intre factorii agresivi (HCl si pepsina) si factorii de protectie (mucusul
gastric,bicarbonatul si prostaglandinele) de la nivelul mucoasei duodenale.
- infectia cu Helicobacter pylori
- crestarea nivelului gastrinei bazale si a celei stimulate de mese
- factorii genetici-UD apare de 3 ori mai frecvent la rudele de gr. 1 ale pacientilor cu UD
- la barbatii albi-incidenta crescuta a antigenului HLA-B 25
- fumatul
- anxietatea cronica  si stresul psihic-exacerbeaza activeaza  UD
 Ulcerul duodenal este mai frecvent la pacientii cu:
- insuficienta renala cronica,
- ciroza alcoolica,
- hiperparatiroidism,
- transplant renal,
- boala pulmonara cronica obstructiva,
- mastocitoza sistemica.
 Studiile au aratat un risc foarte mare de ulceratie duodenala si gastrica: intre 95% si 100
% dintre pacientii cu ulcer duodenal prezinta infectii cu aceasta bacterie.
Pe de alta parte, doar 1 5- 20% dintre persoanele infectate cu Helicobacter pylori vor dezvolta
ulterior un ulcer in timpul vietii. Aceasta constatare arata ca este necesara implicarea si a altor
factori patogeni.
17
  In urma terapiei cu medicamente care elimina aceasta bacterie rata de recidiva a ulcerului
duodenal este mai mica de 15%. In schimb, rata de recidiva este de aproximativ 80% dupa
tratamentul doar cu medicamente antiacide.
Helicobacter pylori
 Helicobacter pylori este un bacil cu lungime de 0, 2- 0, 5 microni, gramnegativ, care determina
inflamatie a mucoasei intestinale.
 Helicobacter pylori colonizeaza mucoasa si se gaseste in straturile profunde de mucus si spre
suprafata apicala a celulelor epiteliale ale mucoasei gastrice.
Are capacitatea de a adera de aceste celule epiteliale, dar nu invadeaza mucoasa.
 Helicobacter pylori se poate transmite in mod direct de la individ la individ sau pe cale fecal - orala,
oral - orala si gastric-orala.
 Cei mai multi pacienti infectati cu Helicobacter pylori nu prezinta ulceratii in timpul vietii.
 Există două categorii de metode diagnostice ale infecţiei:
- invazive - prin endoscopie digestivă superioară sunt prelevate mici porţiuni de la nivelul mucoasei
stomacului sau duodenului (biopsie). Detecţia microorganismului în materialul bioptic se poate face
prin examen microscopic, cultură sau prin testul ureazei (prezenţa acestei enzime este un indicator al
infecţiei cu H. pylori);
- non-invazive – testul respirator cu uree, anticorpi H.pylori IgG şi depistarea antigenului H.pylori în
materiile fecale.
 Simptomatologie
- durerea epigastrica:
◦ cu caracter de eroziune, taietura sau arsura,
◦ aparuta  la 90 min.  pana la 3 ore dupa masa si
◦ trezeste deseori bolnavul  noaptea; se amelioreaza la cateva min.  dupa masa sau dupa
administrare  de antiacide;
◦ poate dura zile ,sapt.  sau luni cu perioade de acalmie (periodicitate-imbraca un caracter
sezonier, primavara si toamna-“marea periodicitate”)
- rar-scadere ponderala
- multi pacienti nu prezinta simptome de ulcer
Ulcerul duodenal COMPLICATII:

1. Perforatii
- in cavitatea peritoneala:
o durerea cu debut brusc, severa sau generalizata;
o abdomen rigid, ca de lemn din cauza apararii musculare generalizate.
2. Penetratii
- in pancreas: durerea ulceroasa devine constanta si nu mai este ameliorata de medicatia antiacida sau
de alimentatie, sau incepe sa iradieze in spate sau in cadranele superioare;
3. obstructie a pilorului – durerea este agravata de ingestia de alimente si insotita de varsaturi.
4. hemoragie gastrointestinala acuta - varsaturi cu sange in zat de cafea sau scaune negre, avand aspect de
pacura (melena) sau chiar cu sange rosu
5. Malignitate – ulcerul duodenal nu degenereaza malign.
 Diagnostic
-prin anamneza corecta
-examen baritat al tractului gastrointestinal  superior: crater discret al portiunii initiale a bulbului
duodenal

18
 -EDS cu biopsie
-Teste diagnostice pentru H.pylori
-Biopsie pe cale endoscopica
-Serologie
 Tratament
Obiective: 1.Eradicarea H.pylori / 2.Vindecarea bolii
POSIBILITATI TERAPEUTICE :
 Medicamentoasa
 Endoscopica – destinata complicatilor
 Chirurgicala– in caz de ulcer refractar sau complicatii
MEDICAMENTOASA
Eradicarea H.pylori
 bismut subsalicilat 2 tb/zi de 4 ori/zi +
 metronidazol -1cp. de 3 ori /zi (sau claritromicina -250 mg. de 4 ori /zi) +
 amoxicilina 500 mg de 4 ori/zi(sau tetraciclina)-10-14 zile, asociate cu
 un inhibitor de pompa de protoni (omeprazol, pantoprazol, eomeprazol)-timp de 6 saptamani
 asigura o rata de eradicare de 90%
 TRATAMENT CHIRURGICAL-
-Vagotomie cu antrectomie-2 procedee:
Anastomoza Billroth 1-se sectioneaza trunchiul vagal, se extirpa antrul iar continuitatea tractului
gastrointestinal se reface aducand stomacul restant la duodenul proximal
Anastomoza Billroth 2-continuitatea se reface cu o ansa jejunala
-Vagotomie cu piloroplastie
-Vagotomie gastrica proximala( supraselectiva)
BOALA CROHN
(ENTERITA REGIONALA)
 Este un sindrom anatomo-clinic caracterizat printr-o inflamatie granulomatoasa, nespecifica,
necrozanta si cicatrizanta, cu evolutie subacuta sau cronica.
 Poate afecta orice portiune a tubului digestiv, insa are predilectie pentru partea terminala a intestinul
subtire (ileon) si intestinul gros (colon).
 Boala Crohn afecteaza straturile profunde ale tubului digestiv, cauzand ulceratii la acest nivel
 Etiopatogenie
-necunoscuta
 Factorii de risc in aparitia bolii Crohn sunt urmatorii:
- istoric familial de boala Crohn. Rudele de gardul I, ale bolnavilor cu boala Crohn (copii, frati,
surori) au un risc crescut de a dezvolta si ei boala;
- fumatul;
- populatiile de evrei Ashkenazi.
 SIMPTOME:
1. dureri abdominale cronice si recidivante, descrise de pacient ca si crampe intense si
intermitente.
Durerea abdominala poate varia de la un caz la altul, intre o durere difuza si mai putin intensa, pana
la o durere intensa si progresiva.
2. Abdomenul poate fi sensibil la palpare
3. Diaree cu un numar mare de scaune, (10 si 20 de scaune) moi, mucoase, mai rar mucopurulente
(in cazurile complicate). Uneori pot fi scaune nocturne;

19
 4. scaderea apetitului alimentar, anorexie;
5. Scaderea in greutate, datorata in special diareei si lipsei poftei de mancare;
6. febra, mai ales pe parcursul perioadelor de acutizare (datorate inflamatiei). Febra ridicata poate
semnifica aparitia unor complicatii, precum infectia ulceratiilor intestinale sau formarea de abcese (colectii
purulente);
7. Anemia (scaderea numarului de globule rosii-hematii din sange), care apare secundar pierderilor
de sange prin hemoragii intestinale (de la nivelul ulceratiilor) si inflamatiei caracteristice bolii.
8. usturimi la nivelul cavitatii bucale, asociate cu leziunile caracteristice din boala Crohn (in
cazuri mai rare, leziunile pot aparea si la nivelul mucoasei bucale);
9. deficiente nutritionale, precum:
- deficitul de B12,
- Deficitul de acid folic si
- Deficitul de fier
- deficitul de vitamine liposolubile. Aceste deficiente apar secundar slabei absorbtii intestinale de
alimente, datorata inflamatiei si leziunilor intestinale;
10. ocluzia intestinala (obstructia intestinului), o complicatie a bolii considerata o urgenta medicala.
 Simptomele bolii Crohn cu localizare la nivelul anusului includ:
- fistule (leziuni ale peretelui intestinal, cu formarea unor traiecte anormale intre intestin si organele
invecinate). Aceste fistule sunt cauzate de inflamatia si ulcerarea straturilor peretelui intestinal.
Fistulele se pot forma intre 2 portiuni diferite a intestinului (fistule entero-enterice) sau intre intestin
si organele invecinate (entero-vaginala, entero-rectala, entero-vezicala). In unele cazuri, fistula poate
fi primul semn clinic al bolii Crohn;
- abcese intestinale (colectii purulente);
- fisuri anale (rupturi mici ale mucoasei anale);
- formatiuni anale asemanatoare hemoroizilor, cauzate de inflamatia mucoasei anale.
 SIMPTOME SI INAFARA TUBULUI DIGESTIV:
- artralgii (dureri ale articulatiilor), artrite migratorii (umflarea, inflamatia articulatiilor), uneori
independent de boala initiala, putand aparea artrita reumatoida
- irita, iridociclita, uveita, conjunctivita (afectiuni inflamatorii a ochiului), care pot cauza tulburari
vizuale grave
- rash cutanat (eruptii la nivelul pielii), eritem nodos, afte, ulcere la nivelul cavitatii bucale
- boli hepatice, precum colangita si pericolangita (inflamatia cailor biliare)
- tromboze (formarea de cheaguri), vasculite (inflamatia vaselor sanghine).
Trebuie sa mentionam ca toate aceste simptome au o etiologie (cauza) de natura imuna.
 Factorii care pot agrava simptomele bolii Crohn si pot duce la complicatii sunt urmatorii:
- administrarea anumitor medicamente
- infectii
- tulburari hormonale (este mai frecventa in randul femeilor)
- stresul accentuat
- fumatul.
 Forma acuta:
◦ Apare mai ales in copilarie
◦ debut brusc
◦ semne de apendicita acuta (durere, greata, varsaturi, febra, aparare sau contractura 
musculara in fosa iliaca dreapta);
◦ frecvent apare diareea
20
  Formele cronice
- Forma colitica-dureri in fosa iliaca dreapta la 5-6 ore dupa mese
- diareea cu scaune sangvinolente
- Forma ocluziva - este expresia stenozei foarte stranse a lumenului intestinal
- Forma pseudotumorala (supurata) - prezenta plastronului in fosa iliaca dreapta sau in pelvis, cu
tendinta la fistulizare. Se manifesta prin dureri, fenomene subocluzive si diaree
 Diagnostic
- In forma colitica – examen baritat per os-evidenteaza stenoza filiforma a unei anse ileale, lipsa de
omogenitate a lumenului, cu aspect polilacunar
- laparotomie exploratorie
- In forma ocluziva - examen radiologic- niveluri de lichid si gaze in intestine, stenoza filiforma a
ileonului, dilatatia anselor supraiacente
- In forma supurata - examen baritat si fistulografie
 Tratament
-se stabileste in functie de forma clinica
 A. In formele acute
– tratament medicamentos
-in peritonita acuta prin perforatie sau necroza ileala – rezectie de urgenta
 B.In formele cronice
-initial tratament medicamentos
- Tratament chirurgical in al 2-lea sau al 3-lea an de evolutie - rezectie intestinala sau derivatie
intestinala
- Indicatia interventiei chirurgicale este data de:
- Formele colitice
- Repetarea hemoragiilor
- Agravarea starii de denutritie
- Persistenta fenomenelor subocluzive
- Instalarea ocluziei sau a altor complicatii (abcese, fistulizari)

DIVERTICUL MECKEL
 Diverticulul Meckel reprezinta cea mai frecventa anomalie intestinala congenitala (exista la 2-4%
din populatie).
 Diverticulul Meckel are aspectul unui sac si este localizat pe intestinul subtire (ileon distal), la 70-90
de cm de valva ileo-cecala.
 Diverticulul Meckel este, de fapt, o ramasita a ductului omfalomezenteric, numit si duct vitelin, ce in
mod normal se oblitereaza complet in saptamana 7 de viata intrauterina. Rolul ductului era in
transportul nutrientilor catre embrion in primele stadii de viata.
 SIMPTOMATOLOGIE:
 Majoritatea persoanelor cu diverticul Meckel sunt asimptomatice.
 In general, acuzele pacientilor difera in functie de complicatie:
Daca este vorba de sindrom ocluziv, simptomele includ:
- durere abdominal
- balonare
- absenta tranzitului intestinal
- si in general degradarea starii generale de sanatate.
 In cazul ulcerarii tesutului, pacientul va acuza:

21
 - dureri difuze, de intensitate variabila: moderata spre severa
- varsaturi
- hemoragii intestinale - exteriorizate prin hematochezie (scaun cu sange si aspect caramiziu).

 EXAMENUL PARACLINIC:
 Studiile de laborator care pot pune diagnosticul de diverticul Meckel pot include:
-hematocrit si hemoglobina scazute in caz de anemie hemoragica
-deficit de vitamina B12-anemie megaloblastica
-nivele scazute de feritina si albumina -inflamatia diverticulului
 EXAMENUL PARACLINIC:
 Teste imagistice:
-scintigrafie cu technetiu 99
-arteriografie selectiva
-teste baritate radiologice
-ultrasonografia
-computer tomograf.
 Tratamentul este intotdeauna chirurgical si consta in rezectia portiunii de intestin ce contine
diverticulul, urmata de anastomozarea celor 2 capete si restabilirea continuitatii lumenului intestinal

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE

Clasificarea tumorilor benigne şi maligne ale intestinului subţire în funcţie de celula de origine
CELULA DE ORIGINE BENIGN MALIGN
Epiteliu Adenom Adenocarcinom
Ţesut conjunctiv Fibrom Fibrosarcom
Muşchi neted Leiomiom Leiomiosarcom
Ţesut adipos Lipom Liposarcom
Endoteliu vascular Hemangiom Angiosarcom
Vase limfatice Limfangiom Limfangiosarcom
Ţesut limfoid Pseudolimfom Limfom
Ţesut nervos Neurofibrom Neurofibrosarcom
Ganglioneurom Tumoare GAN
Celule argentofile Carcinoid
Ţesut mixt Hamartom

TUMORILE MALIGNE ALE INTESTINULUI SUBTIRE

ADENOCARCINOMUL
 Adenocarcinomul intestinului subţire este o entitate rară. De obicei adenocarcinoamele apar în
decadele 6 şi 7 de viaţă. Jumătate din toate adenocarcinoamelor apar în duoden, aproape 20% în
jejun şi un pic peste 10% în ileon.
 Intervalul de timp mediu de la debutul simptomelor iniţiale de până la diagnosticul
adenocarcinomului intestinal este de 5 luni
SIMPTOMATOLOGIE:
 Simptomele apar de obicei când tumora este mare şi a invadat vasele sau ganglionii limfatici vecini.

22
  Fenomenele ocluzive apar tardiv datorită capacităţii mari de distensie şi conţinutului lichid al
intestinului subţire.
 Obstrucţia completă şi invaginaţia sunt rare, obstrucţia parţiala fiind principala formă de
manifestare. Ocluzia intestinală este determinată cel mai frecvent de dezvoltarea circumferenţială a
tumorii care poate deveni stenozantă
 Ca urmare a ocluziei intestinale apare, durerea intermitentă, ce reprezintă simptomul cel mai
frecvent, greţuri si vărsături.
 Durerea se poate datora şi perforaţiei tumorale, situaţie în care are un caracter acut.
 Majoritatea sângerărilor se manifestă sub formă de hemoragii oculte, invizibile cu ochiul liber dar
deduse prin dezvoltarea de către pacient a anemiei feriprive.
 Relativ frecvent apar anorexia şi scăderea în greutate.
 Uneori poate fi palpată o masă tumorală la nivel abdominal.
Principalelor complicaţii:
 ocluzie,
 sângerare intestinală sau
 perforaţie
EXAMEN PARACLINIC
 Examenul radiologic
 manifestările radiologice se aseamănă cu cele ale adenocarcinoamelor localizate ş în alte regiuni ale
tubului digestiv.
 Endoscopia – pentru duoden
 Ecografia: foarte rar poate fi evidenţiat ecografic
 Capsula endoscopică: Se foloseşte în special în caz de hemoragie digestivă ocultă
 Tomografia computerizată : poate sa apară o îngroşare axială asimetrică a peretelui intestinal, sau
o masă protruzivă în lumen. Stenoza intestinală poate conduce la fenomene ocluzive şi poate genera
imagine radiologica de „cotor de măr”
◦ TRATAMENT:
 Tratamentul principal este cel chirurgical şi constă în rezecţia segmentară largă, în limite oncologice
(15-20 cm. de o parte şi de alta a tumorii), asociata cu rezecţie cuneiformă a mezenterului adiacent,
împreună cu ganglionii limfatici regionali (limfadenectomie). Extinderea rezecţiei este limitată de
artera mezenterică superioară. Dacă tumora se găseşte la nivelul ileonului distal se realizează şi
hemicolectomie dreaptă cu ileotransversanastomoză

TUMORI CARCINOIDE

 Tumorile carcinoide reprezintă aproximativ 29% din totalitatea tumorilor maligne ale intestinului
subţire (25-35% în jejun şi ileon – predomină în ileon) şi 19% din totalitatea tumorilor de intestin
subţire, fiind, după adenocarcinom, cea mai frecventă tumoare la acest nivel anatomic.
 De cele mai multe ori aceste tumori sunt asimptomatice şi sunt descoperite accidental
intraoperator sau la autopsie. Ele cresc lent şi de obicei nu sunt manifeste ani de zile, până la
apariţia sindromului carcinoid, în medie 9 ani.
SIMPTOMATOLOGIE:
Cel mai frecvent pacienţii acuză durere abdominală difuză. Durerea are un istoric de scurtă durată în care
a fost asociată cu crampe abdominale, greţuri şi vărsături. Alte simptome frecvente, pe lângă durerea
abdominală, sunt: sângerările oculte, manifestate prin anemie feriprivă, diaree şi scădere ponderală.
Diareea este mai frecvent de cauză obstructivă decât secretorie.
 Sindromul carcinoid se caracterizează prin:
23
 ◦ hepatomegalie,
◦ „flush” cutanat,
◦ diaree,
◦ bronhospasm şi
◦ colaps vascular.
 Sindromul carcinoid se însoţeşte, în mod obişnuit, de metastaze hepatice .
EXAMENUL PARACLINIC:
- Examenul radiologic: Aspectele radiologice nu sunt concludente, frecvent evidenţiindu-se semne
de ocluzie intestinală parţială sau totală.
- Ecografia: Poate observa semne de ocluzie intestinală sau de metastaze hepatice
- Tomografia computerizată (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN), scintigrafia şi PET:
Pot furniza informaţii despre determinarea multicentrică şi despre prezenţa metastazelor
- Angiografia mezenterică:
Poate constata distribuţia anormală a arterelor mezenterice şi îngustarea ramurilor lor terminale (periferice),
împreună cu o acumulare slabă a substanţei de contrast şi un drenaj venos deficitar în suprafaţa tumorii.
- Tratamentul chirurgical:
Principalul tratament este cel chirurgical şi constă în rezecţia intestinală segmentară şi limfadenectomie

SARCOAME
 Sarcoamele intestinului subţire reprezintă aproximativ 9% din tumorile acestui segment digestiv şi
14% din totalitatea tumorilor maligne de la acest nivel. Cele mai multe îşi au originea în musculatura
netedă a peretelui intestinal (leiomiosarcoame, leiomioblastoame), dar au fost citate şi cazuri cu altă
origine histologică (angiosarcoame).
 Durata medie de manifestare a simptomelor înainte de stabilirea diagnosticului este de aproximativ
un an.
SIMPTOME:
 sunt vagi şi nespecifice
 Sângerarea recurentă manifestată prin melenă este cel mai frecvent simptom, fiind prezentă în
50% din cazuri, în timp ce doar 10% dintre pacienţi prezintă simptome de abdomen acut
chirurgical
 vărsăturile incoercibile – f. Rar
 masă tumorală palpabilă în cazul tumorilor mari ce proemină în cavitatea peritoneală
 Asocierea durerii cu masa tumorală palpabilă şi scăderea ponderală sugerează posibilitatea unui
sarcom de intestin subţire
 Leiomiosarcoamele cresc predominant dinspre lumen spre seroasă, dar uneori pot protruziona în
lumen putând duce la sângerări la nivelul mucoasei supraiacente şi la ocluzie intestinală. Cele
voluminoase pot produce necroză tumorală centrală manifestată prin: sângerare intraluminală sau
intraperitoneală, formare de abcese sau perforaţie, înainte de apariţia oricărui semn de ocluzie
◦ EXAMEN PARACLINIC:
 Examenul radiologic:Examenul radiologic cu substanţă de contrast nu reuşeşte să
depisteze leziunile produse de sarcoame. Pot apărea imagini caracteristice de ocluzie intestinală
sau când are loc o torsiune a intestinului subţire în jurul unui diverticul Meckel
 Tomografia computerizată (CT):
La CT se poate observa o cavitate plină cu lichid, ca urmare a unei necroze centrale la nivelul tumorii.

 Angiografia:
24
  Este utilă în diagnosticul leiomiosarcoamelor, deoarece aceste sunt bine vascularizate.
◦ TRATAMENT:
 Principalul tratament este cel chirurgical care constă în rezecţia largă a tumorii, inclusiv a
structurilor adiacente care pot fi invadate

TUMORILE STROMALE

 Tumorile stromale gastro-intestinale (GIST), sunt cele mai frecvente tumori de origine
mezenchimală de la nivelul tubului digestiv. Intestinul subţire reprezintă al doilea sediu al tumorilor
stromale, 25% dintre ele apărând la acest nivel, dar reprezintă doar 14% din totalul tumorilor
intestinului subţire
SIMPTOMATOLOGIE:
 caracterizată prin durere abdominală nespecifică sau hemoragie digestivă.
 Frecvent pot fi confundate cu ulcer peptic, boală de reflux gastroesofagian sau litiază veziculară.
 Rar pot apărea semne şi simptome de ocluzie intestinală
◦ PARACLINIC:
 Examenul radiologic: dilataţii ale anselor intestinale sau prezenţa pneumoperitoneului.
 Ecografia abdominală: variază în funcţie de mărimea leziunii şi prezenţa sau absenţa necrozei în
masă.
 Tomografia computerizată si rezonanţa magnetică nucleară : importante pentru diagnosticul şi
stadializarea GIST. Acestea oferă informaţii complete cu privire la mărimea şi localizarea tumorii şi
relaţia acesteia cu structurile adiacente
 Examenul radiologic: dilataţii ale anselor intestinale sau prezenţa pneumoperitoneului.
 Ecografia abdominală: variază în funcţie de mărimea leziunii şi prezenţa sau absenţa necrozei în
masă.
 Tomografia computerizată si rezonanţa magnetică nucleară : importante pentru diagnosticul şi
stadializarea GIST. Acestea oferă informaţii complete cu privire la mărimea şi localizarea tumorii şi
relaţia acesteia cu structurile adiacente
Tratamentul chirurgical
 Tratamentul primar, la pacienţii cu diagnosticul de GIST este cel chirurgical

TUMORILE BENIGNE ALE INTESTINULUI SUBTIRE

 Tumorile benigne ale intestinului subțire sunt entităţi clinice rare, care de cele mai multe ori rămân
asimptomatice.
 Tumorile benigne ale intestinului subțire se pot prezenta ca o leziune unică sau multiplă, de natură
epitelială sau conjunctivă.
 Subtipurile includ:
 Adenomul,  Fibromul,
 Leiomiomul,  Tumorile neurogenice,
 Lipomul  Polipii inflamatori,
 Sindromul Peutz-Jeghers,  Polipozele intestinale
 Hemangiomul,  Endometrioza.
 Limfangiomul,

 Aspecte clinice
25
 -o parte din ei sunt complet asimptomatici, fiind descoperiti cu ocazia unei interventii chirurgicale
sau la necropsie
-frecvent taboul clinic este complicat de sangerari intestinale, ocluzii sau subocluzii si degenerare
maligna.
 Tratament
-polipectomie
-se recomanda sa fie examinate si celelalte segmente digestive
CURS 4
PATOLOGIA INTESTINULUI GROS
PATOLOGIA ANORECTALA
DIVERTICULOZA COLONULUI
 Reprezintă o herniere a mucoasei colice produsă prin disocierea peretului muscular al intestinului.
 Hernia diverticulară se formează în special în zonele slabe ale peretului colic.
 Diverticulii apar în număr mare pe toată suprafaţa colonului, dar frecvenţa maximă (70%) se
constată la nivelul sigmoidului.
 Etiopatogenie
 peste 40 ani
 mai ales la femei
 Cauze:
 incarcarea grasă a subseroasei şi a ciucurilor epiploici
 slăbirea tonicitţii musculaturii intestinale
 acţiunea neconcordantă a musculaturii circulare şi longitudinale determină formarea unor
presiuni înalte în lumenul colic, care duc la hernierea mucoasei. Creşterea presiunii colice
este mai frecventă la bolnavul cu “colon spastic”,colon iritabil şi la cei cu tendină de
constipaţie.
 Simptomatologie:
 La inceputul bolii, poate fi asimptomatic
 Cand devine clinic manifest apar:
 dureri abdominale difuze, mai accentuate în fosa iliacă stangă
 astenie fizică
 greată,
 meteorism
 constipaţie,
 scaunul are aspect normal, uneori cu mucus în exces sau striuri de sânge
 Diagnostic paraclinic
 Examen radiologic (irigografia) : evidenţiază imagini de bile sau balonaşe suspendate de
peretele intestinal
 Colonoscopia
 Tratament
 -înaintea tratamentului este obligatoriu să facem un examen coproparazitologic
 A. Tratamentul medical
 -regim alimentar fără alimente dure (nuci,struguri,seminţe de fructe,etc.), cu un aport
celulozic corespunzător, pentru a evita constipaţia
 B. Tratamentul chirurgical
 -se practică colectomie segmentară în funcţie de întinderea leziunilor

26
   -forma abcedată, forma pseudotumorală, fistulele colovezicale sau colovaginale necesită intervenţii
chirurgicale

 Complicaţii
1. Diverticulita reprezintă inflamaţia diverticulilor colonici.
 Clinic – tablou asemănător cu apendicita acută, dar cu durere pe stânga:
 Durerea este deosebit de intensă, localizată în partea stângă a abdomenului (flanc şi fosa
iliacă stangă) şi care se accentuează la mişcări.
 diaree sau constipaţie,
 greaţă, vărsături,
 balonare, senzaţie de plenitudine,
 flatulenţă,
 scaderea apetitului alimentar,
 febră şi frisoane.
2. Abcesul diverticular
 este o complicaţie a diverticulitei
 poate fi rareori rezolvat doar prin tratament medicamentos ( şi atunci doar în fazele
incipiente).
 abcesele constituite, în cele complicate cu sindrom septic, tratamentul chirurgical devine
obligatoriu
3. Peritonita diverticulară
 se produce prin perforarea peretelui extrem de subţire al diverticulului afectat
 reprezintă o mare urgenţă chirurgicală.
 Clinic de manifestă prin:
1. durere abdominală intensă şi generalizată,
2. abdomen de lemn
3. ocluzie intestinală dinamică (vărsături, lipsa tranzitului pentru fecale şi a
gazelor),
4. alterarea stării generale
5. paloare, anxietate,
6. tahicardie
4. Hemoragia digestivă inferioară:
 coprolitul din diverticul erodează peretele intestinal, generând hemoragii,
 poate fi de mică intensitate şi repetată = anemie cronică,
 rareori, ea se manifestă prin exteriorizarea transanală a unor cantităţi mari de sânge (de
regulă închis la culoare) şi cheaguri sangvine - tratament chirurgical
 modern, operaţia poate fi evitată prin emobolizarea vasului efracţionat (printr-un cateter
special se injectează în arteriola ruptă o substanţă care va acţiona ca un dop )
5. Stenoza colonului
 după episoade repetate de diverticulită →
peretele intestinal se ingroaşă → constipaţie → ocluzie intestinală joasă ( în stadiile avansate) → tratament
chirurgical
 Ocluzia intestinală reprezintă oprirea tranzitului pentru gaze şi materii fecale:
- balonare,
- dureri puternice, care evoluează în crize şi sunt urmate de perioade de acalmie,
-oprirea evacuarii materiilor fecale şi a gazelor

27
- greaţa,
-regurgitaţii,
-vărsături,
6. Fistula:
 -se formează în timp, datorită diverticulitelor repetate, care provoacă lipirea intestinului de organele
vecine, cu erodarea ulterioară a pereţilor acestora
 -este o comunicare anormală dintre două organe cavitare: între colon şi vezica urinară (fistula
colovezicală), între rect şi vagin (fistula rectovaginală)
 -necesită tratament chirurgical.
RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA
 reprezintă o boală inflamatorie intestinală, caracterizată prin atacuri recurente de diaree cu mucus şi
sânge, alternând cu perioade de acalmie.
 Alte denumiri sunt: rectocolita hemoragică sau colita ulcerativă.
 Cauze
◦ -incerte,
◦ - s-a stabilit că nu este produsă de stres, deşi acesta poate să agraveze simptomele.
1. Sistemul imunitar:
anumite virusuri sau bacterii pot duce la apariţia rectocolitei ulcerohemoragice, la anumite persoane
→ sistemul imunitar încearcă să lupte cu agenţii patogeni şi intestiul devine sensibil, iritabil şi predispus
sângerărilor.
2. Ereditatea.
 susceptibilitatea în faţa bolii creşte atunci când pacientul are o rudă apropiată cu acelaşi diagnostic,
 există şi numeroşi pacienţi cu colită ulcerativă fără un istoric familial care să cuprindă boala.
Clinic:
 I Perioada de debut, apare brutal prin:
 tenesme ,
 rectoragii,
 scaune cu mucus (glera)
 febră,
 astenie
 II.Perioada de stare:
a) simptome digestive
 Semnul major: diareea : 4-15 scaune /zi, sangvinolente, gleroase, uneori purulente
 Dureri abdominale sub forma de colici intense ,localizate periombilical ,in flancul si fosa iliaca stg.
 Tenesme urmate de scaune muco-sangvinolente
b) semne generale
 febra 39-40 - în formele acute
 astenie
 scădere ponderală mare până la 15-20 kg
 Forme clinice:
 -manifestarile clinice ale rectocolitei ulcerohemoragice se pot clasifica în mai multe categorii
stabilite în raport cu localizarea inflamaţiei:
a. Proctita ulceroasa.
 - inflamaţia apare la nivelul rectului şi poate determina sângerări rectale
- unii pacienţi pot prezenta doar dureri rectale şi o necesitate constantă de defecaţie.
 Proctosigmoidita. - inflamatiile apar la nivelul rectului si in colonul sigmoid.
28
  Clinic:
◦ Diareea sangvinolenta,
◦ crampele abdominale
◦ dificultatile de defecatie
b. Colita stângă:
◦ Inflamaţiile se extind de la nivelul rectului, până la colonul sigmoid şi descendent.
◦ Clinic:
 diareea cu sânge,
 crampele abdominale,
 dureri în partea stangă a abdomenului
 pierdere în greutate nejustificată.
c. Pancolita:
- afectează întregul colon sau doar partea stângă a acestuia.
◦ Clinic:
 episoade agresive de diaree sangvinolentă,
 dureri abdominale severe,
 crampe,
 oboseală,
 pierdere semnificativă în greutate.
d. Colita fulminanta:
 - formă rară şi cu potenţial letal de colită, care afectează întregul colon, cauzând dureri severe,
diaree abundentă, deshidratare sau şoc.
 - prezintă un risc crescut de complicaţii, inclusiv de ruptură a colonului sau de megacolon toxic, o
condiţie medicală prin care colonul se dilată rapid.
INVESTIGATII
 Radiografia abdominală simplă - la bolnavii cu stare generală alterată şi semne de abdomen acut
chirurgical (pneumoperitoneu prin perforaţia colonului)
 Irigografia şi irigoscopia :
- în forma acută -lumen colonic mult îngustat, cu dinţături fine pe interior datorită ulceraţiilor şi lizereu
mucos marginal dispărut
- în formele cronice - colonul apare ca un “tub de sticlă” - relieful mucos este şters, fără haustraţii, cu
unghiurile rotunjite
 Rectosigmoidoscopia, fibrocolonoscopia + biopsie
-în faza acută - mucoasa este de aspect pseudopolipoid, friabilă, cu ulceraţii multiple
-în faza cronică –mucoasa este atrofiată, pseudopolipoidă, cu lumen îngustat şi haustraţiile dispărute
 Complicatii
◦ Dilatatia acuta toxica a colonului,
◦ Perforatia colonului,
◦ Abcese peritoneale,
◦ Hemoragii masive,
◦ Pseudopolipoze,
◦ Stenoze rectale si colonice,
◦ Malignizarea leziunii.
 Tratament
 tratamentul formei acute:

29
 ◦ Spitalizare si repaus la pat
 Alimentatie saraca in reziduuri care sa nu irite mucoasa colica;
 sunt interzise laptele, varza, fasolea, telina, afumaturile, tocaturile si conservele
 Reechilibrare hidroelectrolitica si proteica
 Administrare de sange si derivati
 Medicamentele antiinflamatorii sunt primul pas in tratarea colitei ulcerative mesalamina, balsalazida,
olsalazina sau corticosteroizii.
 În functie de simptome sau complicatii, mai pot fi administrate si antibiotice, antidiareice, analgezice
si suplimente cu fier.
APENDICITA
 Apendicita acuta este afectiunea in care apare o inflamatie a apendicelui. Odata pornit procesul
inflamator acesta nu poate fi stopat medicamentos, tratamentul acestei afectiuni fiind chirurgical.
 Este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala.
 Intereseaza in special sexul masculin,la pubertate.
Etiopatogenie
Obstructia lumenului datorita:
- Fecalitilor
- Hipertrofiei tesutului limfoid
- Bariului neeliminat in urma explorarilor radiologice ale tractului digestiv
- Mic corp strain (sambure, samanta)
- Viermilor intestinali(ascarizi)
 durerea - are initial sediul in epigastru (capul pieptului) si periombilical, pentru ca ulterior sa-si
modifice sediul in fosa iliaca dreapta, frecvent iradiind la nivelul membrului inferior drept;
 inapetenta;
 greata si varsaturile;
 constipatia sau diareea ;
 subfebrilitatea ;
 Bolnavul prefera pozitia in supinatie, cu piciorul drept flectat pentru a ameliora durerea.
Semne fizice:
 Hiperestezia cutanata in fosa iliaca dreapta
 Rezistenta musculara la palparea peretului abdominala
 Aparare musculara la durere in fosa iliaca
 Sensibilitate maxima abdoinala in punctul McBarney (situat la intersectia 1/3 externe cu cele
2/3 interne ale liniei ce uneste spina iliaca antero-supuperiora cu ombilicul)
 Aparare musculara la durere in fosa iliaca
 Semnul Rowsing-durere in fosa iliaca dreapta cand se exercita o presiune palpatorie in fosa
iliaca stanga (semn de iritatie peritoneala)
 EXAMEN DE LABORATOR:
- leucocitoza moderata – leucocitoza ajungand la valori de 10.000/mmc dar putand ajunge si la 20
30.000/mmc in cazurile grave
- mai pot fi evidentiate modificari in cadrul ionogramei in cazurile cu varsaturi si deshidratari
- sumarul de urina - este un examen de laborator uzual pentru un diagnostic diferential cu o afectiune a
tractului urinar
- testul de sarcina pentru femeile tinere ce prezinta aceasta simptomatologie.
 Imagistica:
◦ Ecografie – pentru excluderea patologiilor infectioase ale anexelor.
30
 ◦ radiografia abdominala simpla (irigografia este contraindicata)
◦ tomografia computerizata - neindicata
TRATAMENT
-antibioticoterapie preoperatorie pentru a evita complicatiile infectioase
 Apendicectomia clasica-incizia oblica Mc Burney sau transversala Rocky-Davis, in punctul de
maxima sensibilitate abdominala sau unde se palpeaza o formatiune tumorala
-in caz de perforatie sau gangrena, pielea si tesutul subcutanat se lasa nesuturate cateva zile si se monteaza
un tub de dren
 Laparoscopia-este utila la femeile tinere de varsta fertila si la bolnavi obezi

OCLUZIA INTESTINALA
 Oprirea completa si persistenta a tranzitului intestinal cu imposibilitatea evacuarii de materii fecale
si a gazelor.
Clasificare
 1.mecanice - date de obstruarea lumenului intestinal
 2.functionale (paralitice)- au ca substrat stimuli nervosi determinati de cauze variate
 1.Ocluzii mecanice-
Obstacole intrinseci - tumori intestinale, corpi straini, procese tuberculoase intestinale, fecaloame
Obstacole extrinseci-o brida de neoformatie care poate inconjura o ansa intestinala ca intr-un lat,
stranguland-o
-un inel de eventratie sau herniar
-procese inflamatorii
-tumori din afara intestinului
-volvulus intestinal=rasucirea anselor intestinale
 Ocluzia paralitica se datoreaza unor afectiuni inflamatorii, dar poate avea si un mecanism reflex(ex
in colica renala), remisiunea ei obtinandu-se prin medicati.
 CLINIC:
 Dureri abdominale, de regula sub forma unor crampe intestinale, care debuteaza in jurul
ombilicului. Intensitatea lor este mai mare daca se asociaza cu strangularea intestinului.
 Varsaturile de aspect verzui daca obstructia este situata in prima parte a intestinului subtire si de
culoare maronie daca obstructia este situata in partea distala a intestinului subtire.
- Constipatia si disparitia tranzitului pentru gaze. Daca obstructia este incompleta poate aparea
diareea.
- Distensia abdominala cu zgomote de tonalitate inalta care se pot auzi la nivel abdominal, in jurul
ombilicului.
- prezenta unei tumori la palparea abdomenului
 Examenele de laborator:
In functie de timpul scurs de la debut:
- Hemoconcentratie (cresterea hemoglobinei)
- Hipoproteinemie si hipocloremie (secundara varsaturilor)
- Alcaloza metabolica (secundara varsaturilor)
IMAGISTICA:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din intestin
stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata daca aceasta
este produsa de o tumora.
31
TRATAMENT
 Obiective
◦ Reechilibrarea hidroelectrolitica a b.pre-si postoperator
◦ Decompresiunea abdominala
◦ Rezolvarea cauzei de ocluzie
◦ Profilaxia recidivelor
 Decompresiunea abdominala-are in vedere scaderea presiunii intraluminale,ridicarea obstacolului
si reluarea tranzitului;ea se realizeaza:
◦ Preoperator-prin instalarea unei sonde de aspiratie nazogastrica sau prin intubare
rectosigmoidiana cu un tub Faucher,in caz de volvulus sigmoidian
◦ Intraoperator-prin golirea anselor de continutul serolichidian
◦ Postoperator-prin mentinerea sondei de aspiratie gastrica
 Rezolvarea cauzei care a produs ocluzia
◦ Sectionari de bride sau aderente, asociate sau nu cu rezectii de anse
◦ Devolvulari de anse
◦ Rezolvarea cauzelor de strangulare
◦ Rezectii de intestine cu anastomoze diverse in caz de tumori, stenoze.
◦ Extragerea obstacolelor intraluminale (calculi biliari, ascarizi)
◦ Tratarea fistulei anastomotice, abcesului peritoneal, pancreatitei,etc.
 Profilaxia recidivelor
 Spalarea peritoneului cu aranjarea anselor in pozitie anatomica si acoperirea lor cu epiploon
 Enteroplicaturi de diverse tipuri care previn o noua volvulare si asigura peristaltica normala
 Sutura breselor si a spatiilor decolate ce reduc posibilitatea de telescopare si strangulare

CANCERUL COLORECTAL
 cancerului de colon sau rect se dezvolta in structura peretelui colic sau rectal.
 Factorii de risc pentru cancerul colorectal pot fi:
- varsta (la persoanele in varsta riscul este mai mare);
- polipii
- antecedente in familie de cancer de colon si rect;
- alimentatie saraca in fructe si legume si predominant axat pe grasimi si carne;
- obezitatea;
- sedentarismul;
- consumul exagerat de alcool;
- colita ulceroasa sau boala Crohn);
- tabagismul.
Simptome
- Cancerul colorectal este de obicei asimptomatic in stadiile incipiente.
- durere abdominala (frecvent periombilicala)
- scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena)
- tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica sau senzatia de defecatie
incompleta)
- fatigabilitate marcata (oboseala accentuata)
- scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni)

32
In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De asemenea, simptomele depind in majoritatea
cazurilor de localizarea anatomica a tumorii la nivelul intestinului gros.
INVESTIGATII
 tuseul rectal este o examinare de rutina
 rectoscopia,
 Colonoscopia + biopsie,
 examenul baritat (irigografia)
     -3 imagini sunt tipice:
• lacuna,
• stenoza(colonul are aspect de “cotor de mar” )si
• stopul(cand tumora obstrueaza complet lumenul)
 colonoscopia virtuala este o metoda de investigatie imagistica, ce foloseste un computer si un aparat
care emite raze X si care permite vizualizarea radiologica a lumenului intestinal.
 computer tomografia (CT) - poate identifica determinarile secundare (metastazele) la nivelul
ficatului, plamanilor sau abdomenului
 rezonanta magnetica nucleara (RMN) poate oferi informatii asupra eventualei raspandiri a
neoplasmului colorectal la nivelul organelor toracice, abdominale sau pelvine
 ecografia este o metoda usor de realizat, indicata in special in cazul pacientilor cu cancer colorectal
care acuza durere abdominala sau in cazul pacientilor la care se suspicioneaza raspandirea cancerului
la nivel abdominal
Stadializarea cancerului colorectal este clasificata astfel:
 Stadiul I: tumora este localizata strict la nivelul stratului mucos (interior) al colonului, respectiv a
rectului
Stadiul II: tumora invadeaza stratul muscular al intestinului gros
Stadiul III: tumora invadeaza ganglionii limfatici adiacenti (regionali)
Stadiul IV: tumora are diferite determinari secundare (metastaze) cu diferite localizari, precum
ficatul, plamanii sau sistemul osos.
 Neoplasmul colorectal limitat strict la nivelul mucoasei si muscularei colonului respectiv rectului,
necesita in majoritatea cazurilor doar tratament chirurgical. Celelalte tipuri de cancer colorectal
necesita pe langa tratamentul chirurgical si chimioterapie sau/si radioterapie.
COMPLICAŢII:
 Obstructive:
-Ocluzie; Compresie orgnelor.vecine.
-Hemoragice: - HDI- hematochezie;
- Mici, repetate – sd. Anemic;
 Septice:
-Abces pericolic;
-Peritonită fecaloidă;
-Perforaţii
Tratament Chirurgical: Operatii de exereză:
•Radicale:
Hemicolectomia ;
Colectomii segmentare;
Colectomia totală;
Colectomii cu rezecţii în bloc de organ invadat.
•Paleative sunt acelea in care tumora, metastazele sau tesutul tumoral raman pe loc

33
= operatii derivative:
•Interne
•Externe: anus iliac

BOALA HEMOROIDALA
 Hemoroizii reprezinta dilatatia anormala,varicoasa a venelor hemoroidale.
Etiopatogenie
 Constipatie,diaree,colita
 Obstacol tumoral sau tromboflebitic pe calea evacuarii normale a fluxului venos
 Se intalnesc frecvent la cei cu viata sedentara,
 la soferi,obezi
 Tulburari hormonale
 Femeile gravide
Clasificare
 Hemoroizi externi-se gasesc dedesubtul sfincterului anal-sunt vizibili direct
 Hemoroizi interni-deasupra sfincterului anal,pot fi vazuti doar cu ajutorul rectoscopului
STADIALIZARE:
 gradul I – nu prolabeaza prin orificiul anal extern la defecatie;
 gradul II – prolabeaza la defecatie dar se reduc spontan;
 gradul III – prolabeaza la defecatie si trebuie redusi manual;
 gradul IV – prolabeaza permanent (prolaps mucos).
SIMPTOMATOLOGIE
 prurit anorectal;
 scurgere sero-purulenta,mucoasa
 prezenta bureletelor hemoroidale interne si externe
 rectoragia,durere moderata
 prolaps de mucoasa cu burelete hemoroidale
INVESTIGATII
 tuseu rectal
 rectisigmoidoscopie
 Cand apar complicatiile bolii se instaleaza si durerea:
-durere vie, cu caracter de arsura sugereaza o fisura anala sau o tromboza  asociata;
-durerea cu caracter pulsatil poate semnifica asocierea unui abces perianal;
-durerea continua si intensa este sugestiva pentru  o tromboza hemoroidala acuta;    
TRATAMENTUL MEDICAL 
 va combate factorii care au dus la aparitia bolii si vor ameliora simptomele.
 regim alimentar →combaterea constipatiei
 igiena regiunii anale, spalarea zonei dupa fiecare scaun, evitand utilizarea substantelor iritante. 
 Utilizarea cremelor sau supozitoarelor (hemorzon, ultraproct etc)
TRATAMENTUL SCLEROZANT
 desi  evita spitalizarea este grevat de  disconfort local si numeroase complicatii: necroze, ulceratii,
abcese sau flegmoane.
 Se fac ligaturi elastice sclerozante ce se aplica succesiv sau se pot face injectii sclerozante in
submucoasa hemoroidala.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

34
  se face la hemoroizii voluminosi, exteriorizati, care sangera in mod repetat sau in cazul
complicatiilor.
 ligatura hemoroizilor sau extirparea acestora

FISURA ANALA
 Este o ulceratie triunghiulara sau ovalara localizata in 90% din cazuri la nivelul comisurii posterioare
anale.
 Etiopatogenie
-se intalneste mai des intre 40-60 ani,la femei
-factori implicati:
◦ terenul,
◦ preexistenta hemoroizilor
◦ traumatismele,
◦ infectiile locale cronice
SIMPTOME:
• durere lancinanta (ascutita, intepatoare) sau o durere arzatoare in timpul defecatiei. Durerea
provocata de fisura poate fi foarte grava. Poate fi scurta sau poate dura mai multe ore dupa defecatie.
• mancarimi
• contractura sfincteriana
• ulceratia
• rectoragii mici (sangerari in timpul defecatiei)
• la inspectia anusului-se evidentiaza prezenta hemoroidului santinela
O fisura anala poate fi lipsita de dureri; nu se vindeca si sangereza intermitent dar nu cauzeaza alte
simptome.
Diagnostic
 pe baza anamnezei
 tuseu rectal sub anestezie
 rectoscopie
TRATAMENT:
 Majoritatea fisurilor anale de scurta durata (acute) se pot vindeca cu tratament la domiciliu in 4 pana
la 6 saptamani.
o baile calde de sezut timp de 20 de minute, de mai multe ori pe zi,
o cresterea consumului de lichide si fibre in dieta si
o folosirea de laxative pentru ca sa existe defecatii fara durere.
 O fisura care nu s-a vindecat dupa 6 saptamani este considerata de lunga durata sau cronica si de
obicei este necesar tratament suplimentar.
Tratament medicamentos
 Medicamentele sunt de obicei primul tratament pentru fisurile cronice:
◦ crema cu nitroglicerina 0,2% poate relaxa sfincterului intern anal si permite fisurii sa se
vindece.
◦ unguentele care contin nifedipina si lidocaina pot ajuta la vindearea fusurilor anale cronice
fara sa apara efecte secundare.
Tratament chirurgical
 Operatia poate fi realizata atunci cand mai multe tratamente conservatoare nu au reusit sa vindece o
fisura anala.
35
  Principala operatie pentru fisurile anale cronice este sfincterotomia interna laterala.

FISTULA ANALA
 Este o ulceratie triunghiulara sau ovalara localizata in 90% din cazuri la nivelul comisurii posterioare
anale .
Cauze
 Cauza principala: obstructia glandei anale care se va infecta si care se va transofrma intr-un abces
care nu se vindeca.
 interventiile chirurgicale pentru repararea si eliminarea hemoroizilor,
 infectii cu orice tip de agenti patogeni,
 diverse tipuri de cancer si boli maligne,
 boli inflamatorii si intestinale
 stilul de viata si de igiena
SIMPTOME:
- dureri si umflaturi in jurul anusului
- dureri ca urmare a miscarilor intestinale
- sangerari
- prezenta puroiului la o fisura din jurul anusului
- iritarea pielii din jurul anusului in cazul drenajului persistent
- febra, frisoane,
- oboseala
TRATAMENT:
 fistulotomie care implica taierea pielii si muschilor sau sectionarea operatorie a unei fistule.

ABCES PERIANAL
 Abcesul perirectal reprezinta o colectie de puroi localizata, ce intereseaza tesuturile profunde
perianale.
Cauze
 cauzele de aparitie ale abceselor sunt infectioase si neinfectioase
 Dintre infectii, cel mai frecvent incriminati sunt germenii apartinand florei inetstinale: Escherichia
coli, stafilococ, dar si bacilul Koch, Pseudomonas, Clostridium perfringens.
 Cauze neinfectioase cuprind: boala Crohn, colita ulcerativa, carcinoame, traumatisme.
 Exista persoane ce au un risc mai crescut de a dezvolta astfel de abcese (comparativ cu populatia
generala), cum ar fi:
- pacientii diabetici, hipertensivi
- pacientii cu infectie HIV/SIDA (prin imunitate scazuta)
- pacientii cu boala Crohn sau alte boli inflamatorii cronice ale intestinului
- pacientii in tratament imunosupresor (corticosteroizi: prednison, metilprednisolon) sau
chimioterapie.
Simptome
 durere in zona anala si fesiera, avand caracter pulsatil, violent si permanent, fiind accentuata de
statul pe scaun si defecatie
- febra, alterarea starii generale, astenie
- transpiratii nocturne
- tulburari de tranzit intestinal (pacientul poate evita defecatia datorita durerii).

36
  Examenul fizic evidentiaza regiunea anala si perianala tumefiata, rosie, calda si intens dureroasa.
Abcesul apare ca o umflatura in regiunea anala.
 Obiectivul tratamentului chirurgical este de a evacua puroiul colectat sub presiune in cavitatea
abcesului.
 Se realizeaza prin simpla incizie a pielii care acopera abcesul, iar cavitatea restanta  este curatata, 
spalata si mesata.
 Cicatrizare dureaza in jur de 14 zile.

CURS 5
Colecistita

• La nivelul hilului hepatic iese din ficat canalul hepatic, care adună bila din căile biliare intrahepatice.
Canalul hepatic se continuă prin canalul coledoc, iar la unirea dintre ele se găseşte, ca o derivaţie,
vezicula biliară, legată prin intermediul canalului cistic.
• Vezicula biliară este un organ cu rol de rezervor retractil, în formă de pară, cu o lungime de 7 -10 cm
şi o lăţime de 2 - 3 cm. Capacitatea ei este de 30 - 50 ml. Vezicula este aşezată cu fundul îndreptat
înainte şi depăşeşte uşor marginea anterioară a ficatului.
• Canalul cistic are un calibru de 2 - 3 mm şi face un unghi ascuţit cu canalul coledoc. În partea sa
distală, canalul cistic este prevăzut cu valvule dispuse elicoidal, care permit intrarea bilei in veziculă,
dar îngreunează ieşirea ei.
• Canalul coledoc incepe de la locul de unirea canalului cistic cu jonctiunea hepatocoledociana si se
varsa in duoden. Inainte de patrunderea sa in duoden, coledocul intra in portiunea inferioara, in
relatii intime cu pancreasul. In portiunea inferioara, coledocul prezinta o ingrosare a stratului
muscular circular, realizand un sfincter propriu coledocian.
• Înainte de a se vărsa în duoden, canalul coledoc suferă o dilatare uşoară, numită ampula Vater.
Orificiul comun de vărsare in duoden al coledocului si al canalului pancreatic este inconjurat de o
formatiune musculara cu fibre circulare si longitudinale, numita sfincterul Oddi.
• Elaborarea bilei de catre ficat decurge fara intrerupere; trecerea bilei in duoden este ritmata insa de
fazele digestiei. In intervalul dintre mese, sfincterul Oddi este inchis si bila se acumuleaza in
vezicula biliara. In colecist, bila este de 10 ori mai concentrata, prin resorbtie de apa si saruri. In
perioadele interdigestive, musculatura veziculei este relaxata si prezinta doar contractii slabe, care nu
au ca efect evacuarea ei. La patrunderea continutului gastric in duoden, sub influenta unor reflexe
nervoase si pe cale umorala, sfincterul Oddi se relaxeaza; contractiile colecistului devin puternice si
continutul biliar se elimina prin canalul cistic si canalul coledoc in intestin.

LITIAZA BILIARA
Litiaza biliara reprezintă prezenta de calculi (pietre) in interiorul veziculei biliare (colecistului) si a cailor
biliare.
1.fundul colecistului
2.corpul colecistului
3.infundibul
4.canalul cistic
5.canal hepatic comun
6.canal coledoc
Calculii colestatici:
Sunt alcatuiti din 70-100% colesterol
37
Frecvent sunt radiotransparenti. 10-20% au suficient carbonat de calciu pentru ai face radioopaci.
Au culoare galben-brun deschis.
De obicei sunt unici si de dimensiuni mari.
Calculi pigmentari: au o compozitie de sub 30% colesterol si sunt radioopaci. Au in compozitie bilirubina
si saruri de calciu.
Culoare: verde maro sau negricioasa.
De obicei sunt calculi mici si multiplii.
FACTORI DE RISC
• - sex feminin - femeile au un risc de 2 ori mai mare decat barbatii;
- varsta de peste 55 de ani;
- persoanele supraponderale ;
- persoanele ce au scazut rapid in greutate - litiaza biliara apare la aproximativ un sfert din
persoanele supraponderale ce urmaresc o dieta stricta si la aproximativ jumatate din cei ce fac
tratament chirurgical pentru obezitate (bypass gastric);
- persoanele cu niveluri crescute de colesterol "bun" (HDL) si trigliceride;
- personele cu boala Crohn;
- persoanele cu istoric familial de litiaza biliara;
- femeile insarcinate;
- persoanele ce fac tratament cu estrogeni (post menopauza) sau doze mari de anticonceptionale
orale ;
- persoanale de origine hispanica sau americanii nativi ;
- persoanele cu ciroza hepatica;
- persoanele sedentare;
- persoanele ce postesc.
Simptomatologie
• Durerea este principalul simptom si apare in regiunea epigastrica (zona stomacului) si a
hipocondrului drept (subcostal drept) si poate iradia (se poate intinde) in spate si umarul drept.
Durerea poate apare brusc si nu se calmeaza la incercarile bolnavului de a obtine o pozitie
confortabila, impiedica respiratia profunda, poate avea caracter postprandial (dupa masa) sau
nocturn si durata variabila de la zeci de minute la ore sau zile. Poate fi o durere intermitenta
manifestandu-se ca niste crize periodice (colica biliara) sau este continua, nu se calmeaza usor in
cazul aparitiei complicatiilor.
• Greturi si varsaturi – de la gust amar matinal, la varsaturi  alimentare, bilioase (verzui) care
calmeaza intr-o mare masura durerea.
• Inapetenta
• Febra – semn al aparitiei complicatiilor (colecistita acuta).
• Icterul însoţit de urini hipercrome (inchise la culoare) şi scaune decolorate este cauzat de migrarea
unor calculi in calea biliara principala cu obstructie coledocului.
Colecistografia
• se administreazã acid iopanoic pe cale oralã (tablete de Razebil) în seara precedând examinarea
radiologicã.
• Acidul iopanoic se absoarbe din intestin, se eliminã pe cale biliarã şi se concentreazã în colecist, pe
care-l opacifiazã. Astfel se pot evidenţia calculii biliari din colecist,ca nişte imagini lacunare .
• Pentru a explora contractilitatea colecistului,se administreazã prânz Boyden (ouã sau ciocolatã,cu
efect colecistokinetic) şi se repetã expunerea radiologicã dupã 20-30 min. In condiţii normale,
colecistul trebuie sã aparã contractat şi evacuat în proporţie de 2/3.
38
Colangiografia intravenoasã
• se efectueazã cu substanţã de contrast pe bazã de iod (Pobilan)
Colangiografia endoscopicã retrogradã: se utilizeazã pentru evidenţierea cãilor biliare şi
pancreatice, mai ales la bolnavii icterici.
-se introduce un endoscop pânã în porţiunea a doua a duodenului, se canuleazã ampula lui Vater
şi se introduce substanţa de contrast atât în coledoc cât şi în ductul pancreatic.
• Avantaje:
-vizualizarea atât a coledocului cât şi a ductului pancreatic
-permite extragerea endoscopicã a calculilor ;
-examen citologic dacã existã suspiciune de neoplasm de cãi biliare;
-drenarea sistemului biliar în caz de obstrucţii pe coledoc (se lasã un tub de dren).

Ecografia abdominal
• metodã neinvazivã care permite vizualizarea cãilor biliare intrahepatice, a colecistului şi coledocului
- calculii biliari se pot vizualiza foarte bine în colecist (imagini hiperecogene cu con de umbrã
posterioarã);
- litiaza coledocianã : mai greu de evidenţiat, dar se vizualizeazã coledocul dilatat deasupra
obstacolului;
- hidrops vezicular: colecist dilatat,cu calcul inclavat în canalul cistic;
- colecistita cronicã: pereţi îngroşaţi, cu dublu contur;
- vezicula de “porţelan”:pereţi îngroşaţi,hiperecogeni;
- malformaţii ale colecistului: cudat, septat.

Complicatii
1.Hidropsul vezicular:
- se produce prin inclavarea unui calcul în canalul cistic
- este precedat de o colicã biliarã
- la examenul obiectiv se constatã colecistul palpabil ca o formaţiune tumoralã , elasticã, sensibilã, mobilã
cu respiraţia
- evoluţie: dispare dupã mobilizarea calculului (cade în colecist) sau se complicã cu infecţie: piocolecist,
care poate perfora şi da peritonitã biliarã.
2.Litiaza coledocianã:
- apare prin migrarea calculului din vezica biliarã.
- calculul coledocian poate fi evacuat în duoden şi apoi,dacã este voluminos,sã obstrueze valva ileo-cecalã
(ileus biliar)
- calculul biliar poate rãmâne în coledoc şi obstrua fluxul biliar: icter obstructiv, cirozã biliarã secundarã
3.Fistula biliarã:
- se produce prin erodarea pereţilor vezicii biliare şi poate apare o comunicare anormalã cu un organ cavitar
vecin:
-fistula bilio-digestivã: între colecist şi stomac, sau duoden sau colon (aerobilie = prezenţa de aer în căile
biliare);
-fistula bilio-biliarã este o comunicare anormală între colecist şi un alt segment al căilor biliare (de ex.
coledoc)
4. Hemobilia: sângerare în cãile biliare
5. Pancreatita acutã: prin refluarea bilei în ductul pancreatic.

39
6. Colecistita acutã: inflamaţie acutã a colecistului
7. Malignizarea (neoplasmul veziculei biliare)

COLECISTITE ACUTE
• Definitie: colecistitele acute sunt inflamatii cu caracter acut ale peretelui colecistic, de diferite grade
(congestie, supuratie, gangrena). De cele mai multe ori apar pe fondul unei litiaze subiacente, al unei
colecistite cronice preexistente sau sunt secundare unor septicemii sau bacteriemii.
• Etiopatogenie: in majoritatea cazurilor sunt infectii supraadaugate unei colecistite cronice litiazice
(circa 90%). Aceste infectii se propaga la colecist pe cale biliara, limfatica sau hematogena. In
infectiile ascendente se asociaza, de obicei, si o colangita.
Agentii etiologici sunt de cele mai multe ori germeni din caile biliare: colibacilul, Streptococcus
fecali s (enterococul), stafilococul, streptococul, pneumococul, salmonelele; mai rar intervin germeni
anaerobi.
Colecistita acuta este intalnita in cursul infectiilor puerperale, in bolile infectioase (febra tifoida,
paratifoida), in stari septicemice, cand germenii ajung pe cale hematogena la nivelul veziculei biliare
si o infecteaza.
• Anatomie patologica: colecistita acuta catarala se caracterizeaza printr-o vezicula marita de volum,
cu mucoasa congestionata, edematiata, uneori cu leziuni hemoragice superficiale. Bila din ea este
mai tulbure, contine detritusuri celulare, bacterii polinucleare alterate, celule epiteliale si, eventual,
calculi.
In caz de colecistita acuta supurata, bila este amestecata cu puroi si exsudat. Colecistita acuta
gangrenoasa si colecistita acuta hemoragica (hemocolecist) sunt din ce in ce mai rare.
Simptomatologie:
• Febra - este ridicata, deseori insotita de frisoane. Poate sa imbrace un caracter remitent sau sa
ramana in platou.
• alterarea starii generale: Bolnavul este palid, adinamic, tras la fata, prezinta transpiratii, stare
subicterica sau icter.
• Durerea este intensa, colicativa, cu sediul in hipocondrul drept sau in epigastru si iradiaza in umarul
drept sau la baza hemitoracelui drept. Se insoteste de inapetenţă, greturi, varsaturi si constipatie. La
examenul obiectiv, deseori, nu se poate palpa vezicula, din cauza contracturii musculare a peretelui
abdominal si a hiperesteziei locale.
• Investigatiile complementare sunt reduse si trebuie utilizate cu prudenta, avand in vedere caracterul
acut al bolii si pericolul complicatiior. Hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie; cresterea
numarului de leucocite peste 15 000 - 20 000 este un semn de evolutie spre empiem. Eozinofilia se
constata in formele alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescuta.
Hiperbilirubinemia si urobilinuria sunt frecvente si de intensitate variabila.

Tubajul duodenal va putea fi facut numai dupa atenuarea fenomenelor clinice. Bila veziculara apare
tulbure, floconoasa, uneori cu puroi; la examenul direct pe lama se vad celule epiteliale, polinucleare
alterate, resturi celulare, bacterii, globule de puroi. Se va face si bilicultura.
• Examenul radiologic se va rezuma in cursul bolii la un examen direct(radiografia abdominală pe
gol), care in cazul gangrenei, poate arata o imagine hidroaerica, imagine care mai se mai întâlneşte si
cand s-a produs o fistulă bilio-digestivă.
• Ecografia evidentiaza eventual prezenta calculilor la nivelul vezicului biliare şi pereţii veziculari
îngroşaţi datorită edemului inflamator
40
 • contribuie la precizarea diagnosticului, mai ales daca se tine seama ca, in peste 99 % dintre cazuri,
colecistitele acute sunt secundare unei litiaze veziculare.
• Diagnosticul pozitiv este sustinut de anamneza (litiaza biliara, septicemii, boli infectioase, vechi
colecistopat,) de tabloul clinic cu dureri, febra si semne de infectie generala, cu hiperleucocitoza si
neutrofilie; examenul ecografic confirmă diagnosticul.
• Diagnosticul diferential trebuie facut cu angiocolita acuta, colica biliara, apendicita acuta (la un
apendice situat sus), ulcerul perforat, pielonefrita acuta si pancreatita acuta.
• Evolutie si complicatii:
Complicatiile pot fi:
• perforatia colecistului este grava, fiind urmata de o peritonita generalizata sau inchistata.
• Fistulele colecisto-duodenale sau colecisto-colice prezinta gravitate prin modul lor de evolutie.
• Cand se adauga obstruarea canalului cistic, se instaleaza si hidropsul vezicular.
• Alte complicatii mai sunt angiocolita acuta, abcesele hepatice si pancreatita acuta hemoragica.

• Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinica, de promptitudinea interventiei terapeutice si de

existenta complicatiilor.
• Profilaxia colecistitelor acute consta in tratarea atenta a colecistopatiilor cronice precum si in
urmarirea atenta si tratarea prompta a bolilor infectioase, a starilor septicemice, a tulburarilor gastro-
intestinale si asanarea focarelor de infectie.
• Tratamentul este chirurgical in toate cazurile care apar pe fondul unei litiaze biliare si in acelea care
nu au tendinta sa cedeze in 24 de ore de Tratament medical.
• Repausul la pat este obligatoriu (cu punga cu gheata)
• Regimul alimentar va fi strict hidric. Dupa 3 - 4 zile, in functie de evolutia bolii, se poate trece la un
regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de fructe, zeama.de compot), ulterior supe de zarzavat, orez,
gris, biscuiti, piscoturi, iaurt.
• Infectia se combate din primele momente, administrand antibiotice in doze mari. Durerea va fi
tratata cu nitriti, petidina, papaverina, preparate pe baza de beladona. Nu se dau opiacee pentru a nu
provoca un spasm al sfincterului Oddi. Se va proceda la hidratare parenterala (eventual cu adaos de
procaina) si, la nevoie, aspiratie gastrica.
• Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie clasică sau laparoscopică.

COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

• Colecistita cronica insoteste aproape orice proces de litiaza a colecistului si se prezinta sub diverse
grade de intensitate. In general, cu cat litiaza este mai veche, cu atat vor fi mai avansate modificarile
peretelui colecistului.
Modificari ale colecistului
• Litiaza biliara reprezinta un factor iritativ pentru mucoasa vezicii biliare. Are loc un proces de
hiperplazie a mucoasei - colecistita hiperplazica.
In etapele urmatoare apare un proces inflamator cronic care este situat la mucoasa si submucoasa.
Mucoasa incepe sa se atrofieze progresiv, iar in submucoasa apar modificari progresive de fibroza.
Intregul perete poate fi invadat de tesutul scleros inflamator care va inlocuri structurile musculare.
Grosimea peretelui colecistului creste treptat, peretele nu mai este suplu. Pot aparea depuneri calcare in
perete, cu aparitia veziculei calcare.
Modificari similare apar si la nivelul canalului cistic, prin care bila ajunge in vezica biliara. Consecinta
este excluderea colecistului din circuitul biliar, fapt accentuat si de reducerea volumului colecistului.

41
 Colecistul are tendinta de a se mula pe calculi. In aceasta faza se poate vorbi de colecistita cronica
scleroatrofica.
Semne si simptome
• In general, cu cat leziunile sunt mai avansate, cu atat semnele si simptomele sunt mai putin evidente.
In colecistita scleroatrofica nu exista colica biliara. Aceasta se intampla din cauza faptului ca
colecistul nu are capacitatea de a se contracta. In general colecistitele scleroatrofice sunt
asimptomatice.
Stadiile mai putin avansate pot determina simptome, pentru ca inca mai exista structuri musculare
capabile de contractie: durere sau jena la nivelul hipocondrului drept sau epigastru, greata, varsaturi,
inapetenta.
Diagnostic
• Ecografia abdominala este investigatia obligatorie, de electie. Aceasta ofera informatii precise
asupra prezentei sau absentei litiazei, asupra grosimii peretilor veziculari sau procesului de fibroza.
De obicei, o litiaza confirmata prin ecografie nu necesita explorari imagistice suplimentare.
Tratament
• Tratamentul de electie este indepartarea colecistului prin colecistectomie laparoscopica sau clasica.

COLECISTITA CRONICA NELITIAZICA

• Colecistita cronica nelitiazica grupeaza afectiuni ale veziculei biliare sau cisticului care
histopatologic prezinta inflamatie cronica, fara prezenta de calculi sau de incrustatii calcare.
Cauze
• Colecistita cronica nelitiazica poate avea diverse cauze:
• modificari de echilibru intre diferite componente ale bilei cu formare de colesterol pe mucoasa, care are
efect iritativ
• refluxul pancreatic sau duodenopancreatic in caile biliare
• mici pusee inflamatorii repetate, care sunt asimptomatice si care au drept consecinta modificari
morfologice parietale
• cauze indirecte: hepatita cronica evolutiva, apendicita cronica, afectiuni genitale cronice, ulcer gastric sau
duodenal
• infectii repetate - din cauza prezentei bacteriilor in vezicula biliara, care au ajuns aici pe diverse cai,
favorizate de diferiti factori: obstacole, sarcina, reflux pancreatic, stress, alergie
Modificari ale colecistului
• Examenul histopatologic arata prezenta inflamatiei cronice si a modificarilor de scleroza si fibroza in
peretele vezicular.
Semne si simptome
• Simptomatologia este polimorfa si necaracteristica, are un debut insidios. Poate fi prezenta de la
simpla jena in hipocondrul drept, pana la colica biliara, asociata cu alte manifestari. Durerile pot fi
insotite de migrene, greata, balonare, gust amar, uneori constipatie. Durerea poate iradia in epigastru
sau posterior in umarul drept si uneori chiar in bara. Durerea poate fi insotita de varsaturi care se
repeta la anumite intervale de timp, mai ales dupa alimentatie copioasa sau stres.
Pacientii pot prezenta scadere in greutate, din cauza faptului ca evita sa se alimenteze, pentru a evita
declansarea colicilor si varsaturilor.
Tulburarea evacuarii veziculei biliare poate determina alternanta de diaree - constipatie.
Pot aparea puseuri febrile de scurta durata, insotite de dureri in hipocondrul drept si de sensibilitate
la palpare.
Diagnostic

42
 • Ecografia abdominala precizeaza absenta calculilor si poate evidentia eventuale modificari
anatomice: polipi, staza, hipertonie.
Tratament
• Colecistitele cronice litiazice pot evolua cu acutizari repetate si dureroase ce pot obliga la interventie
chirurgicala.
Tratamentul initial este medical, pentru o perioada obligatorie pentru cel putin 3 - 6 luni.
• Tratament igienodietetic:
• evitarea alimentelor ce produc contractii veziculare - grasimi, sosuri, afumaturi, vanat, mirodenii,
mezeluri
• servirea de mese in cantitate mica - 4 - 5 mese / zi pentru a asigura o buna golire a veziculei
• Tratament simptomatic:
• analgezice
• antispastice
• administra de colecistokinetice pentru a combate staza veziculara
• antiemetice pentru varsaturi
• Tratamentul chirurgical se indica in:
• suferinta persistenta si indelungata care nu se amelioreaza cu tratament simptomatic
• asocierea cu alte simptome din partea organelor de vecinatate: pancreatita cronica, duodenita, etc.
• aparitia de complicatii: angiocolita, pancreatita acuta, colecistita acuta
Colecistectomia laparoscopica este indicatia de electie.

LITIAZA COLEDOCIANA - ICTERUL OBSTRUCTIV

LITIAZA COLEDOCIANA
• Dintre pacientii cu litiaza biliara ̴15% au calculi si in CBP. Marea majoritate sunt migrati din
colecist dar exista si litiaza coledociana autohtona.
Calculii coledocieni pot trece spontan in duoden daca sunt de dimensiuni mici.
• Litiaza CBP se poate manifesta clinic in unul din urmatoarele 5 moduri:
1 – asimptomatica
2 - colica biliara (forma colicativa)
3 – icter (forma ictarica)
4 – colangita (forma colangitica)
5 - pancreatita
• Litiaza CBP poate fi asimptomatica luni sau ani de zile. Riscul major al litiazei CBP il constituie
cele trei modalitati evolutive prin care se poate complica:
- ciroza biliara cu insuficienta hepatica
- abcese hepatice, soc toxico-septic
- hipertensiune portala cu varice esofagiene
• Icterul obstructiv litiazic :
- se instaleaza acut si este de cele mai multe ori precedat de colica biliara
- este insotit de febra si frisoane
-icter sclero-tegumentar, eventual insotit de prurit
- starea generala se altereaza rapid, paralel cu alterarea testelor functionale hepatice si renale
- evolutia este grava si prognosticul rezervat in afara unui tratament urgent de decompresiune a
cailor biliare
• Icterul obstructiv neoplazic :

43
 - poate fi cauzat de orice tumora stenozanta a CBP -; cancer al capului pancreatic, ampulomul
vaterian, cancerul coledocului (colangiocarcinom), metastaze ale altor cancere dezvoltate in hilul
hepatic
- se instaleaza lent, fara dureri, precedat de prurit progresiv care devine foarte suparator si rezistent
la tratamente simptomatice
- starea generala se mentine satisfacatoare o perioada lunga de timp, valorile bilirubinemiei pot
atinge cote impresionante
• Simplificand se poate spune ca in general, icterul litiazic este un icter dureros si febril, icterul
neoplazic este un icter indolor si apiretic.
Tablou clinic
• In litiaza coledociana a fost descrisa triada Charcot : durere, febra, icter. In realitate durerea este
inconstanta, uneori poate lipsi, alteori lipseste aspectul de colica biliara. In aceste situatii este
importanta cronologia aparitiei simptomelor care incepe cu durerea, apoi icterul si apoi febra.
• Febra si frisoanele pot inregistra variatii ceea ce a condus la delimitarea a trei etape evolutive ale
colangitei :
- colangita non-supurativa reprezinta forma clinica cea mai frecventa, apare la 24-48 de ore de la
instalarea icterului, evolueaza in paralel cu bilirubinemia si leucocitoza. Simptomatologia este
influentata prompt si favorabil de tratamentul cu antibiotice, spasmolitice si analgetice si permite
explorarea detaliata a pacientului.
• - colangita supurativa - evolutia este rapid progresiva cu alterarea starii generale si alterarea testelor
functionale hepato-renale. La semnele clinice de colangita se adauga cele ale socului septic: confuzia
mintala, letargia, instabilitatea hemodinamica. Este o urgenta chirurgicala iar decompresiunea cailor
biliare sub protectia antibioticelor cu spectru larg pot salva pacientul.
• - colangita cu abcese hepatice - reprezinta etapa finala de evolutie. Parenchimul hepatic este sediul a
numeroase colectii purulente diseminate. Starea generala este profund alterata, tabloul clinico-
biologic al socului toxico-septic este complet iar evolutia se face in general spre insuficienta hepato-
renala si deces.
Examenul obiectiv
• La examenul obiectiv al pacientului icteric se pot detecta leziunile de grataj tegumentar care reflecta
intensitatea pruritului, durere abdominala moderata, uneori mai intensa in hipocondrul drept prin
distensia hepatica consecutiva colestazei.
Explorari paraclinice
• Testele functionale hepatice - importante pentru evidentierea colestazei sunt:
- cresterea bilirubinemiei cu predominenta celei directe
- cresterea transaminazelor si LDH
- cresterea fosfatazei alcaline si 5’nucleotidazei
• Colangiografia intravenoasa - se poate executa la o bilirubinemie < 3 mg%, este putin sensibila si
a fost practic inlocuita de ecografie.
• Colangiografia transhepatica percutana - ofera relatii diagnostice in 95% din cazuri. Este
contraindicata in colangita evolutiva, tulburari de coagulare, suspiciune de hemangiom sau chist
hidatic hepatic
• Colangiografia retrograda endoscopica (ERCP) - este metoda cea mai performanta si are
avantajul de a explora stomacul, duodenul, ductul pancreatic şi arborele biliar.
• Ecografia - este metoda cea mai utilizata in practica. Evidentiaza caile biliare intrahepatice si CBP,
starea colecistului, prezenta litiazei şi alte cauze de obstructie.

44
 • CT abdominală - este importanta in orice suspiciune tumorala evidentiind leziunile focale hepatice,
pancreatice.
Colangiografia izotopica - ofera relatii despre functia hepatica si dinamica evacuarii biliare, poate
evidentia orientativ sediul obstructiei biliare
• Colangio RMN – este o investigatie imagistica mai sensibila decât CT-ul abdominal
• Biopsia hepatica percutana - este necesara uneori pentru excluderea unei hepatite cronice
colestatice.
Diagnostic diferential
- colica reno-ureterala sau intestinala - se pot exclude pe baza antecedentelor, locului de debut al durerii,
evolutiei icterului
- porfiria acuta intermitenta - poate fi exclusa prin examenul urinei, manifestarile neurologice centrale si
periferice
- abcesul hepatic, piogen sau ameobian - se pot exclude pe baza starii septice, hepatomegaliei dureroase,
pleureziei drepte asociate, aspectului ecografic si CT
- parazitozele hepato-biliare (chist hidatic, ascaridoza) se exclud pe baza examenului ecografic si al
examenului copro-parazitologic
- hemobilia - se manifesta prin triada durere - icter - hemoragie digestiva superioara, care apar mai
ales posttraumatic
- colestaza intrahepatica produsa de hepatita virala sau toxica - uneori sunt greu de diferentiat.
Evolueaza cu leucocite normale si mononucleoza importanta
- hepatomegalia de staza - poate prezenta durere si icter dar predomina semnele afectiunii cardiace
Tratament
• In obstructia litiazica -; exista doi timpi obligatorii : colecistectomia + deschiderea CBP
(coledocotomie) si rezolvarea obstructiei :
- extragerea calculilor din CB
- sfinctero-papilotomie (sau plastie) pentru a favoriza drenajul bilei in duoden
Dacă nu se poate realiza drenajul bilei în duoden (calcul inclavat care nu poate fi extras, pacient tarat care
nu suportă intervenţii laborioase sau calea biliara prezintă o stenoza tumorala) se pot face urmatoarele
interventii:
- derivatie bilio-digestiva (coledoco-duodenala, coledoco-jejunala sau hepatico-jejunala)
- in caz de canal cistic permeabil - se practica colecisto – duodenostomia sau colecisto-gastrostomie
Tratamentul endoscopic
• In obstructiile litiazice tratamentul endoscopic constituie de obicei o etapa provizorie care rezolva
urgent obstructia biliara si colangita la pacienti care nu pot fi supusi imediat interventiei chirurgicale.
Fiind o metoda terapeutica cu risc redus si rezultate imediate foarte bune, indicatiile ei se extind la o
categorie tot mai larga de pacienti incluzand mai ales obstructiile biliare recidivate. Se executa o
sfinctero- papilotomie dupa care se extrag cu ajutorul unor sonde calculii din CBP. Ca mijloc de
securitate suplimentara se poate insera o proteza coledociana care va fi extrasa ulterior. Dupa
refacerea biologica a pacientului se poate interveni chirurgical -; se executa colecistectomia si daca
este nevoie, derivatia bilio-digestiva.

CURS 6
Patologia sanului
45
EXAMINAREA CLINICĂ A SÂNILOR
 Din punct de vedere somatic, sânul este un organ receptor al steroizilor sexuali, asemănător cu
endometrul sau cu epiteliul vaginal, pe tot parcursul vieţii genitale a femeii suferind o serie de
modificări care trebuie luate în calcul pentru a diferenţia modificările fiziologice care pot apărea,
faţă de modificările patologice
Autocontrolul (Autoexaminarea)
 Autocontrolul se face începând cu vârsta de 16-18 ani, lunar, de preferat în săptămâna ce urmează
sfârşitului ciclului menstrual (zilele 7-14), excluzându-se astfel eventualele modificări ale sânilor
induse de menstruaţie.
Se începe cu inspecţia sânilor în faţa oglinzii, atât din faţă cât şi din profil, urmărindu-se:
Volumul:
- sânii prea mici ridică două probleme: problema alăptării viitoare şi cea a esteticii, care poate crea adevărate
complexe psihice,
- sânii mari (peste 1,5 Kg) predispun la apariţia mai frecventă a leziunilor inflamatorii şi a
formaţiunilor tumoraie maligne, putând creea şi aceştia complexe psihoafective,
Forma:
- în adolescenţă sânii au formă emisferică,
- după naştere sânii se alungesc şi se orientează distal, între ei şi peretele toracic formându-se şanţul
submamar.
Acest şant este cu atât mai pronunţat cu cât sânul este mai mare, necesitând o examinare aparte, prin
ridicarea sânului, întrucât poate masca leziuni tegumentare sau glandulare.

In fata unei oglinzi observa sanii intai cu mainile jos, apoi cu mainile pe solduri. Urmareste existenta unor
depresiuni sau umflaturi (protuberante) a unor eczeme sau zone inrosite.
Ridica mainile deasupra capului. Urmareste existenta unor depresiuni sau umflaturi (protuberante) a unor
eczeme sau zone inrosite.
Cu trei degete unite (inelarul, mijlociul si aratatorul) efectueaza miscari circulare de presiune usoara in jurul
sanului. Nu uita sa acoperi tot sanul - eventual porneste de la mamelon catre exteriorul sanului, in sensul
acelor de ceasornic.
Poziţia:
- sânii ar trebui să fie simetric poziţionaţi
- mameloanele trebuie să fie situate în centrul areolei mamare, pe aceeaşi linie orizontală. In realitate
se înregistrează variaţii de poziţionare a sânilor şi
mameloanelor, fără ca acestea să fie patologice.
De foarte multe ori sânul drept este ceva mai mare şi mai
jos situat. Important de constatat însă, este dacă un mamelon, până la un moment dat într-o poziţie normală,
se ombilichează de la sine în mod treptat şi rămâne ca atare (dispariţia caracterului erectil) ceea ce duce la
dificultăţi în alimentarea nou-născutului. De asemeni se observă dacă mamelonul este curat sau prezintă
unele scurgeri, cruste sau modificări de formă (retractat)
Mobilitatea:
- examinarea sânilor cu braţele lăsate pe lângă corp, cu braţele la orizontal sau ridicate, în mod
normal în timpul acestor mişcări sânii urmează în mod egal mişcările de ascendenţă sau de fate
ralitate ale tegumentului, datorită glisării glandei mamare pe fascia pectorală.
După inspecţia sânilor, aceştia se vor palpa, iniţial în poziţie verticală şi apoi în poziţie culcată,
această manevră permiţând depistarea unor nodozităţi.
46
Examinarea clinică propriu-zisă
 Cuprinde trei etape:
- Anamneza
- Inspecţia
- Palparea

Anamneza
Urmăreşte două aspecte:
•aflarea istoricului “fiziologic” al pacientei:
 menarha,
 caracterul ciclurilor menstruale,
 numărul naşterilor,
 durata alăptării la sân,
 modificările sânilor din timpul sarcinilor.
Aflarea istoricului “patologic” al pacientei:
 tratamente hormonale (inclusiv contraceptive),
 prezenţa scurgerilor mamelonare,
 traumatisme mamare,
 apariţia unor mastodinii,
 modificări de formă, consistenţă sau volum,
 autodepistarea unor formaţiuni tumorale, (momentul depistării şi evoluţia tumorii în timp şi în raport
cu ciclul menstrual; dacă tumora variază în dimensiuni cu ciclul menstrual).
 Patologii genitale sau endocrine, prezenţa unui fibrom uterin, fiind uneori asociată cu neoplasmul
mamar, ambele prin determinism hormonal (hiperestrogenie).
 scurgeri mamelonare, şi dacă acestea au prezentat firişoare de sânge.
Inspecţia
 Examinarea sânilor se efectuează astfel încât să cuprindă nu numai sânii ci şi zonele de drenaj
limfatic.
 Pacienta se dezbracă până la brâu, fiind examinată atât în poziţie ortostatică sau şezândă cât şi în
poziţie culcată
Inspecţia urmăreşte:
 Simetria: o uşoară asimetrie nu este patologică. Asimetria poate să apară în afecţiuni precum:
 formaţiuni chistice,
 tumori,
 inflamaţii,
 anomalii congenitale, fiind uşor sesizabilă în poziţie sezândă
Aspectul superficial al sânului:
 eritemul sânului: inflamaţii sau neoplazii
 edemul sânului: inflamaţii sau neoplazii
 fisuri şi eczeme rebele ale areolei - boiii Paget a sânului
 semnul capitonajului - îngroşare a plicii cutanate cuprinse între index şi police
 semnul godeului (semnul Dupuytren) - mobilizarea laterală a tumorii determină pe suprafaţa pielii o
depresiune (atunci când semnul capitonajului este prezent).
Examinarea şi exprimarea mamelonului
- prezenţa unei scurgeri, (scurgerea sanguinolentă - în mastita sclerochistică);

47
- prezenţa unei ulceraţii - tumoră malignă dacă este ulcerat un singur mamelon);
- prezenţa unei sângerări
- ridicarea mamelonului ia nivelul unui sân, faţă de o linie transversală ce trece prin mamelonul
sănătos sugerează un cancer invadant în derm şi mamelon
- ombilicarea, înfundarea şi retracţia fixă a mamelonului reprezintă un semn precoce şi constant în cancerele
centrale ale sânului, care lipseşte însă în cancerele periferice

Cancerul mamar asociat este mult mai probabil in cazul secretiilor mamelonare unilaterale spontane
hemoragice.
Secretia mamelonara spontana este anormala in afara lactatiei si sarcinii.
 Retracţia pielii - depesiune mai mult sau mai puţin marcată a pielii într-un loc sau altul al sânului sau
mamelonului, şi apare fie în necroza ţesutului grăsos, ca urmare a unui traumatism , fie în cancerele
avansate (aspectul de “coajă de portocală”).
Retracţia tegumentară
 examinarea bolnavei în ortostatism şi cu braţele ridicate deasupra capului - retracţie sau o deviere a
mamelonului.
 pacienta se examinează în ortostatism, plasând palmele celor două mâini în contact şi la comandă va
împinge mâinile una împotriva celeilalte. Această manevră, prin contracţia muşchilor pectorali tinde
să accentueze orice retracţie tegumentară.
 pacienta este examinată în ortostatism, lasând palmele celor două mâini în şolduri şi apăsând cu
putere împotriva şoldului. Prin contracţia muşchilor pectorali se accentuează orice retracţie
tegumentară.
 pacienta este examinată în ortostatism cu corpul fixat în faţă prin înclinarea pacientei de la mijloc,
palmele fiind sprijinite pe un suport. Acestă manevră arată dacă sânii, când se depărtează de torace,
produc o tracţiune egală bilaterală pe ligamentele suspensoare.
 Când sânii atârnă departe de corp, refracţia şi neregularităţile invizibile anterior devin vizibile
 Examinarea regiunilor axilare şi supraclaviculare
- se vor descrie orice modificări de culoare a tegumentelor precum şi prezenţa eventuală a edemului la
aceste nivele sau a unor adenopatii vizibile.
 Examinarea braţelor, pentru a se observa dacă prezintă edeme, retracţii tegumentare sau ulceraţii.
Palparea
 1. Palparea glandei mamare, care se face în ortostatism şi în decubit dorsal.
 Se începe cu palparea sânului stâng, efectuând iniţial o palpare superficială, blândă urmată de
explorarea mai profundă, care aplică lobulii glandulari pe planul toracic (manevra Velpeau). Faţa
palmară a mâinii drepte explorează cu blândeţe parenchimul glandular, începând din regiunea
subclaviculară până la baza toracelui, palpând iniţial cadranele laterale apoi cele mediale şi la final
cadranul 5, premamelonar, notând pierderea elasticităţii acestuia sau prezenţa unei eventuale tumori
sau induraţii. în timpul palpării se evită orice manevră care să comprime glanda între degete, în acest
caz lobulii glandulari creând falsa impresie de tumoră
 Aprecierea mobilităţii sânului se face cu ajutorul manevrei Tillaux: pacienta aflată în ortostatism este
rugată să contracte muşchiul pectoral prin executarea unei mişcări de adducţie a braţului, mişcare
căreia examinatorul îi opune rezistenţă. Simultan examinatorul va palpa şi mobiliza sânul în plan
vertical şi lateral. O adevărată mobilitate a glandei mamare există atunci când contracţia muşchiului
pectoral nu produce nici un fel de limitare a mişcărilor imprimate sânului. în procesele tumorale (şi
excepţional în cele inflamatorii cronice) se produce aderenţa glandei ia planul muscular, în acest caz
mobilizarea sânului fiind limitată sau chiar imposibilă

48
2. in decubit dorsal.
 Pentru un examen complet al sânului, bolnava va fi examinată în poziţie şezândă (facilitează
palparea zonelor subclaviculare şi axilare) şi în decubit dorsal. în ambele situaţii sânii vor fi
examinaţi cu pacienta ţinând mâinile pe lângă corp şi apoi cu mâinile ridicate deasupra capului şi
aşezate pe cap
În timpul palpării sânului se vor urmări:
 Consistenţa şi elasticitatea ţesutului mamar
 Sensibilitatea:
◦ dureri localizate → reacţie inflamatorie
◦ rar durerea →mastită sclero-chistică sau un neoplasm
 Exprimarea mamelonului.
◦ Constă în compresiunea mamelonuiui între degete. în afara perioadei de gestaţie sau lactaţie
la exprimarea mamelonului nu trebuie să apară secreţii ale canalelor galactofore
Prezenţa maselor tumorale
Examinatorul va urmări:
♦ Localizarea - se face considerând sânul ca faţa unui ceasornic cu mamelonul ca punct central.
♦ Mărimea - se măsoară tridimesional, în centimetri.
♦ Conturul - tumorile maligne şi leziunile inflamatorii au de regulă contur neregulat.
♦ Consistenţa - tumorile dure sugerează malignitatea.
♦ Sensibilitatea - leziunile maligne sunt nedureroase în timp ce leziunile inflamatorii sunt de obicei
dureroasae.
♦ Mobilitatea - tumorile benigne sunt mobile. Leziunile inflamatorii sunt imobile, iar tumorile maligne sunt
la început mobile pentru ca pe măsura invaziei ţesuturilor învecinate să devină imobile.
♦ Delimitarea - absenţa delimitării sugerează un proces malign.
Explorarea grupelor de ganglioni limfatici
 musculatura pectorală perfect relaxată, fie prin sprijinirea membrului toracic pe umărul
examinatorului (dacă examinarea se face în ortostatism), fie prin ridicarea cu o mână de către
examinator a braţului pacientei.
 Dacă examinarea se face în decubit dorsal, relaxarea musculaturii pectorale se va face prin
îndepărtarea pasivă a braţului de corp.

EXPLORAREA PARACLINICĂ A SÂNULUI

 Mamografia simplă reprezintă explorarea radiologică a sânului cu un fascicul de raze X de joasă

tensiune şi cu intensitate crescută.
Caracteristicile mamografiece pentru un cancer de sân sunt:
- forma de "rac" a opacităţii intramamare cu alterarea structurilor normale
- microcalcificări ia nivelul formaţiunii
- îngroşarea tegumentelor supraiacente datorită edemului precoce,
- modificări mamelonare, adenopatii axilare.
 Termografia - are la bază principiul că tumorile de sân sunt termogenetice. Ca metode se utilizează
termocuplul, termografia cu infraroşii, termoviziunea sau termografia dinamică (transformă căldura
emisă de sân către suprafaţa pielii în imagine termografică a sânului care poate fi vizualizată pe un
monitor.)

49
  Metoda poate înregistra diferenţe de temperatură de 0,2°C la distanţa de un metru. Testul
hipertermiei provocate prin perfuzia a 500 ml glucoză 10% determină creşteri aie temperaturii locale
cu peste 4°C în cazul tumorilor maligne.
 Radiofosfocaptarea - are la bază capacitatea fosforului radioactiv de a se fixa rapid în concentraţie
mai mare în ţesuturile cu multiplicare intensă.
 Galactografia reprezintă vizualizarea radiologică a canalelor galatofore cu ajutorul unor substanţe
de contrast, fiind indicată în afecţiunile secretante ale sânului.
 Ecografía - alături de rezonanţa magnetică nucleară, rămân cele mai fidele mijloace de diagnostic
paraclinic, oferind informaţii atât despre tumoră cât şi asupra gradului de invazie.
 Ecografía de sân poate diferenţia o tumoră de sân solidă de una chistică. Este folositoare mai ales la
tinere, la care ţesutul dens mamar face ca examenul mamografic să fie mai puţin fiabil. În cazul
tumorilor nepalpabile, ajută la ghidarea puncţiei-biopsie.
 Biopsia. Este singura metodă de certificare a diagnosticului în cazul cancerului mamar, indicând şi
tipul histologic al acesteia.

Explorări pentru identificarea eventualelor metastaze

VSH-ul peste 40/oră
♦ Determinarea unor factori genetici şi a markeriior tumorali:
- Factorul mamar de creştere derivat (MDGF1)- indică modificări autocrine şi paracrine ce apar în celulele
maligne
- Unele protoncogene ce pot deveni oncogene şi pot transforma celulele epiteliale mamare normale în
celulele canceroase: c- sis, c-HER, c-myc;
- Genele supresoare RB, NM23, p53 (inhibă procesul de proliferare neoplazică)
- Mutaţii aie genei BRCA1 care se produc la nivelul cromozomului 17 (locus 17q21) indică moştenirea
directă a unor defecte genetice
- Nivelul antigenelor CA 15.3, MCA, TAG 72
- Nivelul catepsineior
♦ Radiografia pulmonară - poate indica metastaze pulmonare sub forma unor microopacităţi diseminate
♦ Testele hepatice: fosfataza aicalină, transaminazele
♦ Scintigrafia osoasă

Mastitele
Definitie. Inflamatii ale glandei mamare determinate de germeni patogeni nespecifici (stafilococ,
streptococ), sau specifici (TBC).
Majoritatea mastitelor apar in perioada de lactatie.
Exista si situatii determinate endocrin (de ex. Mastitele fetitelor).
Clasificare.
1. Mastitele acute
 Se caracterizează printr-un debut acut; pot interesa un san sau ambii sani
 Diagnostic clinic:
Semne de inflamatie locala acuta:
- congestie,
- tumefiere,
- durere locala pulsatila,
- scurgeri mamare purulente,
- asimetria sanilor,

50
- febra.
Sanul este extrem de sensibil la palpare.
Poate evolua spre un abces cald mamar (dg. clinic şi ecografic)
Tratament:
1. Pansamente umede si reci aplicate local
2. Antibiotice functie de antibiograma
3. Drenajul laptelui (daca mastita apare in timpul lactatiei)
4. Incizie chirurgicala si drenajul puroiului in abcesele calde ale sanului
2. Mastitele cronice
Etiologic pe primul loc se află mastita TBC.
Semnele inflamatorii sunt minime;
Se pot complica cu evoluţia unui abces rece al sanului.
Tratament: - administrarea de tuberculostatice;
- incizia si drenajul abcesului rece

Tumorile benigne ale sanului

 Tumorile benigne ale sanului au o serie de caracteristici comune care fac diferenta clinica intre
acestea si tumorile maligne. Dintre aceste caracteristici putem aminti:
◦ delimitarea neta a tumorii fata de tesuturile din jur,
◦ mobilitate pe planurile profunde si superficiale,
◦ prezenta de adenopatie regionala,
◦ prezinta crestere relativ lenta si
◦ nu recidiveaza dupa extirpare.
 Explorarile paraclinice care au importanta pentru diagnosticarea tumorilor benigne sunt mamografia,
ecografia si punctia-biopsie. Acestea prezinta caracterele de benignitate. Examenul cel mai sigur
care stabileste diagnosticul pentru tumorile benigne ale glandei mamare este examenul
histopatologic realizat prin punctie si biopsie.
 Diagnosticul diferential se face in primul rand cu cancerul mamar si cu toate celelalte tumori si
afectiuni tumorale.
 Tumorile benigne ale glandei mamare descriu o serie de afectiuni care pot fi impartite in:
◦ leziuni distrofice,
◦ leziuni proliferative,
◦ stari precanceroase.
 Dupa natura tesutului din care provin:
◦ Conjunctive: lipoame si fibroame
◦ Epiteliale: adenoame, papiloame, tumori vegetante intracaniculare
◦ Epitelioconjunctive: adenofibroame
◦ Cu tesuturi heterotopice: condroame si osteoame
◦ Vasculare: angioame si endotelioame.
 Lipoamele se dezvolta din tesutul gras perimamar. La palpare se prezinta ca tumori pastoase,
mobile, bine incapsulate.
 Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne si au atat structura epiteliala, cat
si conjunctiva.
 Tumora phyllodes este o varietate de fibroadenom cu evolutie intracanaliculara. Aceasta tumora
apare mai frecvent la femeile tinere, uneori sub 18 ani. Dimensiunile tumorii sunt mari cu

51
 consistenta neomogena, apar atat zone dure cat si zone fluctuente, tumora nu adera la tesuturile
inconjuratoare, nu prezinta adenopatie si starea generala nu este modificata. Tegumentul sanului este
destins, lucios, se poate ulcera si apoi se poate infecta. Cea mai importanta problema este
diferentierea /tumorilor phyllodes benigne/ de /tumorile phyllodes maligne/.
 Adenomul mamar pur este o proliferare epiteliala care se intalneste foarte rar si diagnosticul se
poate stabili numai prin examen histopatologic.
 Angioamele sunt tumori moi, confluente, rau delimitate cu evolutie lenta si continua, acestea
dezvoltandu-se din stroma conjunctivo-vasculara.

Leziunile distrofice
 Se caracterizeaza printr-o proliferare fibrochistica a glandei mamare.
 Din acest grup fac parte chistul solitar al sanului si mastoza fibrochistica
Mastoza fibrochistica
 Este o leziune neproliferativa, cel mai frecvent apare la femeia adulta in jurul varstei de 30 de
ani. De cele mai multe ori aceasta afectiune este asociata cu tulburari endocrine cum ar fi hipofunctia
genitala sau hipertiroidie. Pacientele prezinta jena sau dureri locale, in special in perioada
menstruatiei.
 La inspectie se observa chisturi multiple pline cu lichid clar sau tulbure, de culoare galben-brun,
inconjurate de tesut scleros. La palpare se constata tumori de dimensiuni diferite, de consistenta
ferma.
 Acestea pot fi localizate intr-un sector de glanda, uni- sau bilateral.
 Aceste tumori sunt mobile, usor dureroase la presiune si in perioada menstruatiei prezinta cresteri de
volum. In axila se pot palpa ganglioni mici, mobili, dar de cele mai multe ori adenopatia
 Diagnosticul pozitiv se pune in principal pe variatiile de volum si sensibilitatea dureroasa ale
tumorilor in timpul menstrelor.
 In evolutie s-au constatat si transformari maligne si de aceea poate fi considerata o boala
precanceroasa.
 Tratamentul, in formele incipiente la femeile sub 35 de ani, consta in hormonoterapie de corectare.
Sunt cazuri cand dupa sarcina si alaptare boala regreseaza.
 Tratamentul chirurgical se impune in cazurile in care apare cresterea rapida de volum a chisturilor,
cand exista suspiciunea de malignizare sau cand nu apar rezultate ale tratamentului medical timp de
3-4 luni. Interventia consta in sectorectomie, iar in cazurile difuze care cuprind toata glanda mamara
in mamectomie subcutanata.
Chistul solitar al sanului
 Este o forma localizata de mastoza chistica si apare mai ales in perioada de preclimacterium. Acesta
se prezinta ca un chist mare, bine delimitat care contine un lichid galben-verzui. La palpare apare ca
o tumora rotunda, mobila, bine delimitata, sensibila la palpare. Mamelonul este normal, iar
adenopatiile axilare lipsesc.
 Tratamentul este chirurgical si consta in sectorectomie.

Leziunile proliferative
 Leziunile proliferative ale sanului sunt reprezentate de hiperplazia epiteliala, aceasta reprezentand
cresterea numarului de celule epiteliale. Din aceasta categorie fac parte: hiperplazia atipica ductala,
hiperplazia atipica, adenoza scleroasa, cicatricea radiala, ectazia ductala si necroza grasoasa.
 Adenoza scleroasa mimeaza adenomul invaziv si prezinta o crestere a riscului de cancer de 1, 5-2
ori in populatie.

52
  Ectazia ductala este greu de diferentiat de cancerul mamar deoarece examenul clinic arata mase
tumorale palpabile periareolar si secretie mamelonara si apare la femei in jurul varstei menopauzei.
 Necroza grasoasa este relativ rar intalnita, dar poate fi confundata clinic si mamografic cu
carcinomul schiros sau inflamator. In antecedentele pacientei se constata de obicei un traumatism al
sanului sau al peretelui toracic. Ischemia tesutului adipos duce la eliberarea de substante lipolitice,
care vor determina necroza si saponificarea grasimii.

Starile precanceroase
 Afectiuni care prezinta posibilitatea evolutiva spre o neoplazie.
Tumori vegetante intracanaliculare (papilomul intracanalicular)
 Acest tip de tumori sunt rezultatul proliferarii epiteliale intracanaliculare. Aceste leziuni apar mai
frecvent la femei intre 30-50 de ani si au urmatoarele caracteristici:
 tumora mica, rotunda situata perimamelonar care nu adera la piele si prezinta scurgeri sanghinolente
prin mamelon pentru perioade lungi de timp. Tractiunea de mamelon se transmite tumorii, acest
lucru indica dependenta de un canal galactofor iar la presiunea digitala a tumorii apare sangerare la
nivelul mamelonului. Absenta adenopatiilor.
 Cea mai importanta explorare este examenul citologic al secretiei sanghinolente mamelonare, iar
galactografia evidentiaza prezenta tumorii intracanaliculare.
 Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor clinice specifice si cu ajutorul examenelor paraclinice
care confirma suspiciunea clinica.
 Diagnosticul diferential se face cu toate tumorile de san care prezinta secretie mamelonara.
Adenomul ductal
 Aceasta leziune este asemanatoare clinic cu un papilom si histopatologic se prezinta ca o leziune
epiteliala de scleroza si adenoza.
Mastita cu plasmocite
 Este o afectiune rara de cauze necunoscute, dar se presupune ca ar fi vorba de o reactive de corp
strain la un element chimic din secretia mamara. Aceasta afectiune apare mai frecvent la femei intre
30-40 de ani, la cativa ani dupa alaptare. Debutul este ca un proces inflamator care cuprinde glanda
mamara in totalitate sau doar localizat, apoi apare o tumora nedureroasa, rau delimitate, neregulata,
ce poate retracta memelonul, iar tegumentele supraiacente sunt infiltrate. La presiune se exprima
secretie sero-purulenta. Se palpeaza ganglionii axilari care au caracter inflamator.

Tratamentul tumorilor benigne ale sanului

 Tratamentul pentru tumorile benigne ale glandei mamare este chirurgical si se realizeaza prin
sectorectomie (rezectia unuia sau mai multor lobi sau sectoare) cu examen histopatologic
extemporaneu pentru a diferentia tumorile maligne de cele benigne.
 In cazul tumorilor phyllodes tratamentul este controversat tinand cont de aspectele clinice si
posibilitatile evolutive. Tumorile phyllodes mici pot fi excizate cu o margine de minim 1 cm din
tesutul inconjurator normal. Daca examenul anatomopatologic precizeaza tumora phyllodes cu
elemente maligne este necesara o reexcizie cu biopsia marginilor de sectiune. In tumorile phyllodes
mari se indica mamectomia simpla totala.
Tehnica chirurgicala
 Mamectomia sectoriala reprezinta interventia prin care se realizeaza extirparea unei portiuni din
glanda mamara. In practica sunt folositi si termeni ca /rezectie segmentara, rezectie larga sau biopsie
excizionala/. Cei mai utilizati sunt termenii de /tumorectomie, rezectie sectoriala dirijata/ (rezectia
unuia sau mai multor lobi folosind ca reper canalele galactofore corespunzatoare lobilor) si /rezectie

53
 sectoriala nedirijata/ (rezectia unui sector din glanda mamara fara a respecta topografia lobara si fara
a folosi ca reper canalul galactofor).
 In tumorile benigne cea mai utilizata tehnica este tumorectomia.
 Aceasta consta in incizie periareolara sau circumferentiala pentru tumorile centrale, iar pentru cele
periferice sau ale prelungirii axilare se foloseste o incizie radiara sau submamara; dupa incizie se
identifica tumora si se repereaza cu un fir, apoi este decolat tesutul mamar adiacent sau se excizeaza
cu o lama de tesut normal daca tumora este nedecolabila; urmeaza hemostaza, drenaj aspirativ si la
final sutura planurilor superficiale si ale pielii.
 Rezectia sectoriala dirijata urmareste rezectia unuia sau mai multor lobi folosind ca reper canalele
galactofore dilatate modificate identificate prin galactografie. Se repereaza orificiul secretant si se
introduce albastru de metilen, in functie de topografia acestuia se practica o incizie periareolara.
 Rezectia sectoriala nedirijata consta in rezectia unui sector de glanda mamara, fara a respecta
topografia lobara si fara a folosi ca reper un canal galactofor. Incizia se alege in raport cu localizarea
tumorii si cu volumul glandei mamare. Daca glanda mamara are volumul mic se practica incizie
periareolara, iar daca glanda are un volum mai mare incizia este centrata pe axul tumorii. Pentru
tumorile localizate in jumatatea inferioara a glandei se poate practica si o incizie submamara.
Ingrijiri postoperatorii si complicatii
 Dupa 2-3 zile de la operatie se va suprima drenajul aspirativ, iar la 4-5 zile se scot firele in functie de
cicatrizare.
 Complicatiile postoperatorii constau in:
◦ hematoame,
◦ necroze cutanate,
◦ supuratii ale plagii,
◦ cicatrici retractile sau cheloide.
 Rezultatele sunt bune si prognosticul este favorabil.

Cancerul de san
 Reprezintă unul din cele mai frecvente cancere la femeie, dar poate fi întâlnit si la barbat.
Factorii de risc în cancerul sânului sunt:
 Nuliparitate
 Tumori benigne: hiperplaziile ductale; fibroadenoamele, adenomatoza sclerochistica, papilomatoza
 Factori genetici
 Tulburari hormonale
 Hipovitaminoza D
 Traumatisme locale
 Lipsa alaptarii la san
 Expunerea sanului la radiatii (solare)
 Unii factori cancerigeni din cosmetice cu aplicaţie locala
CLINICA
1. Semne clinice de alarma:
 Retractie mamelonara
 Scurgeri patologice la nivelul mamelonului (seroase sau sanghinolente)
 Asimetrie mamelonara
 Perceperea unei « tumori » prin autopalpare !

54
Clinic: tumora mamara dura, 4/5 cm ce retracteaza mamelonul si tegumentul suprajacent, situat la nivelul
cadranului superointern al sanului stang. 
Clinic: tumora mamara stang exulcerat, ce retracteaza mamelonul, evoluand de cca. 8 luni; adenopatie
palpabila in axila homolaterala, supraclavicular si parasternal homolateral.

2. Semne clinice sugestive :

Inspectie :
 Asimetria sanilor
 Marire de volum a unui san
 Pielea sanului cu aspect de ”coaja de portocala “
 Edem al membrului superior homolateral
 Ulceratii la nivelul sanului
Palpare:
 Tumora palpabila mobilă sau fixă. (Aprecierea mobilitatii prin manevra Tilleaux);
 Capitonaj tegumentar corespunzător topografiei cutanate a tumorii (atunci când tumora aderă la faţa
prof a pielii)
 Adenopatie axilara palpabila (de aceeaşi parte sau în ambele axile)
Examene paraclinice
1. Teste de screening:
- ecografia, CEA, alfa-feto-proieina serică
- mamografia (o micro-calcificare la nivelul glandei mamare este un semn de alarma!!!!);
mamografia trebuie facuta anual dupa varsta de 45 de ani!!!
2. Teste de diagnostic:
 Mamografia
 Ecografia
 CT/RMN
 CEA; Alfa-feto-proteina serica
 Punctie cu ac subtire
 Punctie cu ac gros (drill biopsia)
 Biopsia chirurgicala
 Imunhistocimie cu indentificarea receptorilor hormonali BRCA1 si BRCA2
Mamografia: opacitate retromamelonara imprecis delimitata cu prelungiri spiculiforme, ce atrage planurile
suprajacente.

Evolutia cancerului de san

1. Invazia locala: muschii pectorali, piele, perete toracic
2. Invazie limfatica:
 Primul releu: ganglioni axilari homolaterali
 Al II-lea releu: hanglioni mamari interni, axilari controlaterali, supraclaviculari
 Al III-lea releu : adenopatie la distanta : ggl. spinali, mediastinali, preaortici, cavi superiori
3. Metastaze organice la distanta; in ordinea frecventei:
 Coaste  Plamani
 Vertebre  Ficat
 Craniu  Invazie generalizata
 Creier

55
PROGNOSTICUL CANCERULUI DE SAN
 In cancerele preinvazive, un tratament corect duce la vindecare 100%
 In stadiul I supravietuirea la 5 ani este de aproximativ 85%
 In celelalte stadii, supravietuirea la 5 ani are valori modeste.
 Este utilă aprecierea factorului de gravitate “S” în aprecierea prognosticului:
 - vârsta sub 35 de ani
 - sarcina şi alăptarea
 - evoluţia rapidă în ultimele 2-6 luni
 - localizarea în 1/2 medială a gld.
TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAN
Tratamentul cancerului de san este complex:
Tratament chirurgical
Chimioterapie
Radioterapie
Tratament hormonal
Curs 7

PATOLOGIA CHIRURGICALA A TIROIDEI

Tiroida
 Glanda tiroidă este cea mai mare glandă a sistemului endocrin uman,
 are o greutatea de 25-30g la adult (este mai mare la femei decât la bărbați)
 este situată în regiunea antero-laterală a gâtului, în fața traheei
 este un organ nepereche de culoare gălbuie-roz, cu o consistență moale
 Are doi lobi de formă ovală, ce se dispun de o parte și de alta a laringelui și traheii, uniți printr-un
istm (punte);
 în 50-60% din cazuri, o prelungire, lobul piramidal, se întinde înspre osul hioid.
 Secretă hormonii: tiroxină, triiodotironină
 Boli datorate funcționării deficiente:
 piticism (nanism tiroidian/cretinism)
 gușa endemică
 boala lui Basedow
 Rolul hormonilor tiroidieni:
- stimulează metabolismul general,
- au influență asupra vitezei cu care este utilizată energia în corp și asupra producerii de proteine,
- influențează termoreglarea organismului,
- la copii stimulează creșterea scheletului,
- influențează compoziția sângelui,
- intensifică excitabilitatea sistemului nervos față de alți hormoni.

56
Patologia chirurgicala a glandei tiroide
 Tiroidita acută (nesupurata si supurata)
 Tiroida cronică lemnoasă (Riedel)
 Tiroidita cronica autoimuna (Hashimoto)
 Guşa
 Sindroame hipertiroidiene:
- Boala Basedow
- Gusa Basedowifiata (Pierre Marie)
- Adenomul toxic (Plummer)
Tiroidita
 Poate fi nesupurata sau supurata.
 Evoluează la femei pe guşă preexistentă (de obicei).
 Infecţia este propagată pe cale hematogenă de la un alt focar infecţios: apendicită, amigdalită,
pneumonie, rujeola, gripa.
Tiroidita acuta supurata
 Clinic:
◦ - febră, alterarea stării generale
◦ - senzaţia de tensiune locală dureroasă la nivelul zonei de proiectie a tiroidei (regiunea
cervicală anterioară)
◦ - disfagie, dispnee (prin compresia locala), voce bitonală, tuse uscată (iritativă)
 Evolutie: → abcedare → fistulizare (fluctuenţă locală)
 Tratament: - prişniţe locale alcoolizate
- antibiotice, antiinflamatorii
- chirurgical: incizie, excizie, drenaj
Tiroida cronică lemnoasă (Riedel)
 Clinic: - Debut insiduos
- Glanda devine dură (întâi parţial, apoi total) cu stergerea progresivă a conturului
- Pielea nu este modificată
 Evolutie: ≈1 an
 In evoluţie: - fibroza inglobează conductele aerodigestive, vasele şi nervii producând tulburări de
compresiune
- dureri, dispnee, disfagie, disfonie
- blocaj aerodigestiv = final
 Tratament: Exereza chirurgicală pentru:

57
- diagnostic
- suprimarea tulburarilor compresive.
 Recidiva este regula
Tiroidita cronica autoimuna (Hashimoto)
 Clinic:
→ apare la femeia peste 40 ani
 Debutu este lent sub forma unei „guse difuze” (X 4 -5 faţă de volumul normal) cu:
- dureri moderate
- ascensiune febrilă
 Palpare se constata senzaţia de: „corp tiroid umplut cu seu” volum X 4 -5 sau de „corp tiroid gumat”
volum X 4 -5
- nu există modificări ale tegumentelor, nu apare duritatea din „Riedel”
 Caracteristici: anticorpi antitiroidieni (ATPO)
 Evolutie: = autodistrucţie tiroidiană → mixedem (insuficienƫă tiroidiană)
 TRATAMENT:
 Medical:
corticoterapie: delta cortizon 20-30mg/zi = luni
Hormoni tiroidieni:
- tiroxina, tiroida uscata (10cg/zi)
- T3 + TSH si REZERPINA
 Radioterapia hipofiza - Hipotalamus
 Chirurgical = Tiroidectomia
Guşa
= hipertrofia benignă a corpului tiroid printr-un proces hiperplazic de natură distrofică interesând fie
foliculii, fie stroma conjuctivo-vasculară.
 Etiologie:
Factori favorizanti: (cauzele nu se cunosc)
- reg. geografică (văi umede, în regiuni muntoase) = zone endemice =
- varsta: la orice varsta
- sex: predominant femei
- ereditate: frecvent pusă in evidenţă pana la a-4-a generaţie
- igiena: insalubritatea creşte frecvenţa
- Infectii, intoxicatii cronice (TBC, Malarie, Rahitism, Alcoolismul)

58
  Factori determinanti:
Compozitia apei de baut: - Teoria Telurică: Ca, metale grele
- Teoria microbiană
- Teoria carenţei iodate
 Patogenie → = Carenta alimentara in iod
= Tulburarea asimilării substantelor iodate
 Clasificare:
 Guşă difuză: (hiperplazie difuză)
 Guşă nodulară: (hiperplazie localizata)
 Clinica:
Debut insidios si evoluţie lungă
 Inspectie: formaţiune „tumorală” a regiunii subhioidiene
- simetrică = guşă difuză, „în potcoavă”
- asimetrică = guşă (multi) nodulară
= „tumora” se mobilizează la deglutiţie
± prezenta venelor dilatate in guşa voluminoasă
Tegumente de aspect normal
 Palpare: - prin palpare trebuie să precizam:
- dacă guşa este: - difuză/ nodulara
- sediu
- consistenţă
- volum
- rapoartele superficiale si profunde
- consistenta:
- moale, cărnoasă, renitentă (guşă parenchimatoasă)
- fluctuentă (guşă chistică)
- dură (guşa nodulo-fibroasă)
- inegală (guşă polinodulară)
 A. Existenţa Sindromului de compresiune:
- De obicei guşa creşte progresiv în dimensiuni
- creştere bruscă = complicaţie: hemoragie sau
infecţie
 Compresiune pe Laringe:
- voce ragusita
59
- dispnee de efort
- tiraj si cornaj → spasm glotic = asfixie
 Compresiune pe Nervul Recurent:
- voce bitonala
 Compresiune pe Nervul simpatic
– tahicardie + sindrom Claude Bernard Horner (triada: ptoza palpebrala(pleoapa cazuta) , mioza( pupila mai
mica) si enoftalmia- glob ocular infundat in orbita
Compresiune pe Trahee:

- tuse seaca, dipnee

 Compresiune pe Esofag:
- disfagie (rara)
 B. Tulburari cardiace si vasculare
- jenă in circulaţia de intoarcere: staza pulmonara → HVD (hipertrofie ventriculara dreapta) → Insuficienta
cardiaca
- compresiunea vaselor mari: = cianoza fetei, edem, cefalee, epistaxis
 C. Tulburari endocrine:

- Guşa poate evolua cu hipotiroidism sau hipertiroidism

- Examine paraclinice:
 1. Examinare ORL:
- laringoscopia:
- laringe deviat, turtit
- mucoasa congestiva
- corzi vocale = normal reprezentate
 2. Examinare Rx faţă/profil, se pot constata urmatoarele modificari radiologice:
- prelungire endotoracica a glandei
- deviatia traheei, esofagului
- persistenta anormala a timusului
 3. Examinare ecografică a tiroidei precizează amănunte privind:
- mărimea, volumul glandei, compresiuni de vecinătate, consistenta (difuză/nodulară) etc.
 4. Examinarea scintigrafica:
- exista Nodul cald (Adenom toxic): fixeaza Iod131 la nivelul nodulului si inhiba restul glandei
-exista Nodul„caldut” = fixeaza iodul” mai putin decât restul parenchim.
- există nodul “rece” = nu fixeaza Iod131, suspect cancer tiroidian

60
- precizeaza existenta guselor aberante (localizate in alta parte decat regiunea cervicala) active hormonal;
(pentru cele inactive hormonal nu are nici o valoare)
 5. Examinarea CT: oferă date complete privind morfologia guşei (+ guşe aberante inactive
hormonal), a rapoartelor si constitutiei acestora.
 Evolutie.
- poate evolua bine tolerată mult timp fără complicatii:
 Complicatii:
a) Hemoragia interstiţială (± efort, traumatism local, punctie locala) => crestere brusca de volum a glandei,
care devine dureroasă
b) Infectia („STRUMITA”) poate evolua spre supuratie
c) Basedowiere;
d) malignizare
 TRATAMENT:
- Profilactic:-5mg iodură de potasiu la un Kg sare
- Trat. Medical:
- administrare Tiroxina = când exista hipotiroidism (supraveghere pentru evitarea supradozajului)
- Radiologic: Radioterapia – riscă aparitia Basedow-ului
- Chirurgical este indicat în:
→ guşa difuză: exista stare de compresiune
→ gusa nodulară (poate ascunde cancerul)
→ gusa basedowifiată (care nu raspunde la tratament medicamentos timp de 6 luni)
 Tipurile de interventie chirurgicala:
◦ Enucleerea nodulului tiroidian,
◦ Lobectomia dreaptă sau stângă,
◦ Tiroidectomia subtotală (rămân paratiroidele în lama tiroidiană posterioară-restantă)
 Incidente postoperatorii:
- asfixie bruscă prin turtirea traheei secundara unui proces de traheomalacie
- paralizia recurenţială unilaterală sau bilaterală
- leziunea venelor mari de la baza gatului:
- hemoragie
- embolie gazoasa
- insuficienta tiroidiana
- insuficienta paratiroidiana

61
 Sindroame hipertiroidiene
 Hipertiroida = stare morbidă provocată de cresterea secretiei hormonilor tiroidei T, cresterea
TSH-ului (tirotropina este hormonul de stimulare tiroidiana si este produs de hipofiza
anterioara) si a mediatorilor chimici hipotalamici TRF (care stimuleaza secretia de TSH).
Exista 3 hipertiroidii (importante):
- Boala Basedow (gusa exoftalmica)
- Gusa Basedowifiata (Pierre Marie)
- Adenomul toxic (Plummer)
 Clinic se manifesta prin:
- gusa
- tahicardie
- exoftalmie
-tremuraturi
- slabire in greutate
- termofobie, transpiraţii
-sete, diaree
Tulburari genitale:
- amenoree secundară: - la femei
- impotenta sexuala: - la barbati
 Etiologie:
- predominanţa la sexul feminin (90%) in perioada activitatii genitale.
- cauze favorizante:
- afecţiuni endocrine (in special ovariene)
- infectii: febra tifoidă, gripa, RAA, TBC, sifilis
- afecţiuni neuropsihice, şocuri emotive
- administrarea (nesupravegheat) de medicamente iodate, extracte tiroidiene →„Basedow ionic”
- există o constituţie basedowiană (predispozitie) caracterizata prin labilitate neuropsihică
 Fără tratament → moarte: - caşexie, afecţiuni intercurente (TBC)
- Pot apare afectiuni cardiace cunoscute sub numele de CARDIOTIREOZA
 Cardiotireoza se manifesta prin
- tahiaritmie permanentă cu fibrilaţie atrială
- asistolie – rebelă la tratament (indicatie de trat. chirurgical)

62
  Examene paraclinice:
a) IODOCAPTAREA I131(iod 131):
- fixarea sub 10% = hipotiroidie
- fixarea peste 50% = Hipertiroidie
b) Sinteza hormonală

- Este apreciată dozând PBI131 raportat la doza I131 administrată.

- Captarea T3* (triiodotironina marcată) şi rata fixării ei pe hematii.

- Indicele Clark: PBI131

Radioactivitatea serică totală

 SCINTIGRAFIA – relevă topografia radioactivitaţii glandelor.

Hipertiroidie = largirea imaginii de fluture
Nodulul cald = nodulul care hiperfixeaza I131 în cadrul unei siluete tiroidiene care captează I131 (normal
sau crescut)
Nodulul rece = acaptor = poate fi: CANCER: 10-50% sau adenoame,+ tumori chistice, zone de scleroză,
hematocel cronic etc.
 Alte examene:
- Autohistografia – repartiţia radioizotopilor pe preparate histologice preoperatorii
- Fonograma tiroidei = relaţii privind vascularizarea glandei, sufluri
- Ecografia tiroidei: date privind topografia şi structura glandei
-CT, RMN tiroid: date privind topografia şi structura glandei
● Dozarea autoanticorpilor antitiroidieni (Test Boyden)
 Tratament chirurgical (de care beneficiază cele mai multe cazuri)
Indicatii:
- forme moderate, rezistente la tratament medical bine condus;
- forme cu tratament medical cu rezultate temporare (intreruperea tratamentului medical → recidivă;
- forme severe (de la inceput), la persoanele sub 40 ani;
- forme cu complicaţii (cardiotireoza).
Contraindicatii:
- forme uşoare de boală
- forme diencefalice ( fenomene neuropsihice, exoftalmia) in care se administraza ATS antitioidiene de
sinteza);
- hipertiroidiile „fără guşă” (cu guşă nepalpabilă);
- cardiotireoza gravă la persoane în varstă;
- miopatia tireotoxică gravă.
63
Tratamentul medical (de pregatire a intervenţiei chirurgicale):
- sedarea neuro-psihică: - psihoterapie
- luminal
- bromuri
- tratament antitiroidian
- OPERATIA (cu anestezie locală sau generală)
= TIROIDECTOMIA SUBTOTALǍ – (forma difuză) sau:
LOBECTOMIE SUBTOTALǍ,
ENUCLEOREZECTIA sau
ENUCLEEREA

 Complicatii postoperatorii immediate

1. CRIZA TIRETOXICǍ+
- apare la 48 ore da la intervenţie:
● febră (39-40°C)
● puls rapid (120-160/min)
● congestia feţei
● polipnee
● diaree, transpiraţii profuze
● insomnie absolută, agitaţie extremă, incoerenta verbala, delir.
Fără tratament = Asistolie ireductibilă = MOARTE
Gusa hipertiroidizată (basedowifiată) :
 Este un hipertiroidism secundar care se instalează pe o guşă simplă veche şi voluminoasă.
- Clinic: Tabloul Basedow:
- fenomene cardio-vasculare sunt putin pronuntate
- exoftalmia
 Frecvent există fenomene de compresiune (care lipsesc in Basedow).
 Tratament: - acelaşi ca in Basedow.
Adenomul toxic tiroidian (Plummer – 1911)
-Hiperplazie strict localizată într-un nodul (restul parenchimului fiind normal); are o incidenţă de 4%; pred.
la femei in varstă.
- Nodulul fixează – excesiv şi intesiv I131(restul parenchimului nu fixează I131).
Clinic: tabloul Basedow - diminuat:
- tahicardie moderata
64
- fenomene neurovegetative
- tremuraturi
- scadere ponderala
- Exoftalmia lipseste constant
Absente:
- Termofobia
- Hiperhidroza
- Bulimia
- Diareea
- Tulburari menstruale
 Exista tulburări cardiace: dureri precordiale, palpitaţii, dispnee, aritmii extrasistole, Fibrilaţie
atrialoă, flutter ±cardiopatie ischemica, HTA.
 Tratament: chirurgical: Enucleere, Enucleorezecţia (existenţa microadenoamelor satelite
→Lobectomia (sub)totală.
CANCERUL TIROIDIAN
 Există in 12-18% din tireopatii (frecvent: cancer primitiv; foarte rar MTS).
 Se caracterizeaza prin:
- mare diversitate a formelor anatomo-patologice
- discordanţa intre intensitatea transformarilor celulare si gravitatea evoluţiei clinice.
- capacitatea precoce de a metastaza
-poate interesa toate tipurile celulare ale paremchinului glandular.
 Anatomie patologică
 Carcinoame:
- veziculare
- papilare
- trabeculare
- anaplazice masive
- metaplazice malpighiene
 Sarcoame:
- limfosarcom
- reticulosarcom
- fibrosarcom
- hemangio-endoteliosarcom
- sarcom osteogenic

65
- carcino-sarcoame
Există la toate varstele:
- la copil se prezinta sub forma unui nodul sau a unei adenopatii aparent primitivă a gatului
- la adult poate fi un nodul dur ,eventual insotit de semne de extensie locală (paralizie recurenţială) sau la
distanta (MTS osoase sau pulmonare)
- la bătrân: tumoră difuză, dură, rapid (uneori) extensivă la toata glanda + semne de compresiune
- există în proporţie de 70% la femei
- caracterul familial nu poate fi exclus
- expunerea la iradiere (a gâtului ± corpului) favorizează cancerul tiroidian
- tratament prelungit cu ATS poate creşte apariţia cancerului tiroidian
 1. Forma clasică a cancerului tiroidian („de debut”): Forma nodulară unică
 = Nodul solitar a unui lob tiroidian sau al ismului dur „ca o piatra”→ vizibil Rg, bine delimitat,
mobil, uneori putin dureros.
 2. Forma polinodulară: doar un nodul este canceros (ceilalţi fiind adenoame indiferent de stadiul
de evolutie): cu degenerescenta coloida, cu necroza hemoragica, in curs de calcificare.
 Foarte rar exista plurifocalitate histologică a cancerului tiroidian.
 3. Forma (polinodulară) cu extensie extracapsulară: noduli duri, mai putin bine delimitati, care
adera la: trahee (dând dispnee), esofag (dând disfagie), n. recurent (dând disfonie, ex ORL =
paralizia unei corzi vocale).
 4. Forma cervico-toracică sau toracică: - rară
Tumora asimtomatică descoperită întamplător la ex. Rx.
Când apar semnele clinice (dureri, dispnee de decubitus + circulaţie venoasă colaterală exista deja difuziune
neoplzică iar tumora este inoperabilă.
 5. Forma adenogenă
Nodul tiroidian insoţit de adenopatii carotidiene (frecvent) unilaterale – ce fac corp comun cu lobul tiroidian
lezat. Foarte rar apar si adenopatii controlaterale. Apariţia parezei recurenţiale confirmă practic cancerul
tiroidian. (Diagnostic diferenţial: adenopatii TBC sau Hodgkiniene + guşă)
 6. Forma descoperită prin aparitia MTS
- MTS ganglionară cervicală, nu exista tumora tiroidiană. → = forma jugulo-carotidiana fixa (nu se
mobilizeaza la deglutitie)
- MTS – osoasă „primitivă”: stern, omoplat, craniu, coloana vertebrală, bazin, oase lungi (forme patologice)
- MTS - pulmonara
 7. Forma local avansată: există la bătrâni peste 60 ani
- interesează ambii lobi
- există semne de compresiune pe trahee, esofag, nervii recurenti si vasele mari de la baza gâtului (artera
carotida, vena jugulara)

66
- există invazia organelor vecine (muguri endotraheoli, endoesofagieni)
 Examenul radiologic
- evidenţiază deviaţia traheei
- evidenţiază microcalcificări laterotraheale (caracteristic cancerului tiroidian)
- Radiografia toracică - poate evidenţia deviatia traheei, MTS pulmonare
- existenta unei prelungiri intratoracice
- Radiografia sheletului: - osteoliză – fără reacţie periostică
- imagini tigrate – cu focare multiple
- zone de condensare
Scintigrafia
– Nodulul canceros = rece, afixator la I131. (100μcurie)
Ecografia, CT, RMN - evident topografia, relaţiile cu organele vecine
 TRATAMENT:
1.Tiroidectomia totala asociata sau nu cu administrarea de iod radioactiv I131 (50-200μcurie;
≈200μcurie) =
Riscurile administrarii de iod radioactiv:
- pancitopenie
- leucemie
- fibroză pulmonară
Riscurile postoperatorii:
- paralizia recurentiala: 5-20%
-sindrom paratireopriv
- Mixedem: tratament hormonal de substituţie
→ Tiroidectomia qvasitotală (cu pastrarea varfului lobului controlateral ≈ sanatos ≈ - poate fi totalizată
prin administrarea a 50μcurie I131.
Tiroidectomia qvasitotală lărgită = cu evidarea ganglionară juxtatiroidiană + cervicală şi supraclaviculară.
 Radioterapia in cancerul tiroidian
- Röntgenterapia: (Raze x)
- Telegamaterapia: Co60, Cesium137
- Beta-tronoterapia (iradiere cu electroni): cancerul tiroidian papilifer
 Tratament cu radioiod
1. I131 utilizat ca tratament de completare a tratamentului chirurgical (la limită sau formele inoperabile sau
în cancer + hipotiroidie).
2. Tratamentul MTS functionale: I131 este cel mai bun agent terapeutic (cele fără afinitate pentru iod
trebuiesc induse să obţină afinitate).
67
 Chirurgia paratiroidelor
 Paratiroidele sunt patru glande (uneori mai multe) de mici dimensiuni, situate în spatele tiroidei,
răspunzătoare de menținerea nivelului de calciu și fosfor în organism.
 Patologia acestora se referă în primul rând la hiperparatiroidism (HPT), adică la o hiperactivitate a
paratiroidelor. Creşterea nivelului de hormon paratiroidian va determina hipercalcemie în mare prin
trei mecanisme:
 mobilizarea calciului stocat în oase, cu osteopenie sau osteoporoză secundară ( oase fragile, pericol
de fracturi)
 modificări ale absorbţiei intestinale a calciului ( acuze digestive, diaree, constipaţie)
 modificări ale eliminării renale a calciului şi fosforului  ( calculi renali ) 
 Se cunosc în mare două tipuri de HPT:
 HPT primar - determinat de o afecțiune directă a paratiroidelor sub forma unui adenom, hiperplazii
sau carcinom
 HPT secundar (și terțiar în evoluție)- apare ca răspuns la nivelul scăzut de calciu prin deficit de
vitamină D sau boală renală cronică.  
Hiperparatiroidism
 HPT are o simptomatologie extrem de variată; o parte din pacienții descoperiți cu această afecțiune
sunt asimptomatici, diagnosticul fiind stabilit în urma descoperirii întâmplătoare a unei
hipercalcemii. 
SIMPTOMATOLOGIA
 hipercalcemia- nu e o acuză în sine (mulți pacienți o descoperă întâmplător) dar e răspunzătoare de
majoritatea simptomelor. Rețineți- calciul crescut NU este normal!!
 oboseala aproape permanentă
 iritabilitatea, nervozitatea
 depresia
 durerile osoase
 boala de reflux gastroesofagian
 hipertensiunea arterială
 litiaza renală
 cefaleea
Hiperparatiroidismul primar
TRATAMENT:
 paratiroidectomie standard: constă din disecția tuturor celor patru paratiroide printr-o incizie clasică
în regiunea cervicală anterioară, similară celei pentru tiroidectomie.
 În cursul acestei operații chirurgul – se identifica paratiroidele - îndepărteaza pe cea sau pe cele
mărite în volum și eventual modificate structural macroscopic.

68
  Se tratează chirurgical prin metode minim invazive; prin metode imagistice se evidențiază
paratiroida bolnavă care va fi îndepărtată printr-o incizie mică, simplu și rapid.
 Operația este la fel de eficientă dar evoluția pacientului este mai simplă, rapidă, cu mai puține
complicații.
HPT secundar sau terţiar
 În ceea ce priveşte intervenţia chirurgicală, la aceste cazuri complexe, se vor efectua
paratiroidectomii totale cu autoimplant sau paratiroidectomii subtotale.

 Paratiroidectomii totale cu autoimplant :

se vor rezeca chirurgical toate paratiroidele din regiunea cervicală urmând ca din piesa cea mai puţin
modificată să secţionăm mici fragmente ( de cca 1 mm) pe care ulterior le vom implanta în muşchi
( antebraţ, gât).
 Paratiroidectomiei subtotale operaţia decurge similar dar vom abandona în regiunea cervicală,
subcutanat, un mic fragment paratiroidian cu scopul de a asigura minima secreţie de hormon
paratiroidian, absolut necesară organismului

LP 1 ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE

Asepsia (a = fără;  sepsis = putrefacţie) reprezintă un ansamblu de măsuri profilactice (de prevenire a

contaminării plăgilor) prin care împiedicăm contactul germenilor cu plaga operatorie
Antisepsia (anti = împotrivă;  sepsis = putrefacţie) reprezintă totalitatea mijloacelor prin care urmărim
distrugerea germenilor (metodă curativă) prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu.
 Ambele metode sunt folosite în lupta împotriva infecţiei folosind mijloace farmacologice, fizice,
chimice şi biologice cu ajutorul cărora se realizează inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni
din mediul înconjurător (în99,99% din cazuri);
Sterilizarea
 Sterilizarea reprezintă metoda cea mai completă de dezinfecţie capabilă să distrugă germenii
chiar în forma lor sporulată şi este una din verigile importante, alături de anestezie, care a stat la
baza progreselor considerabile făcute de chirurgie în ultimele secole.
Dezinfecţie
 Dezinfecţie =  procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene de pe
orice suprafeţe (inclusiv tegumente), utilizându-se agenţi fizici şi/sau chimici. Dezinfecţia poate fi
profilactică (prin care se împiedică răspândirea în mediul înconjurător a germenilor dintr-un focar
cunoscut) sau în focar (care se efectuează fie asupra bolnavului fie asupra elementelor din mediu
care au venit în contact cu bolnavul).
Curăţare
 Curăţare = etapa preliminară obligatorie, permanentă şi sistematică în cadrul oricărei activităţi sau
proceduri de îndepărtare a murdăriei (materie organică şi anorganică) de pe suprafeţe (inclusiv
tegumente) sau obiecte, prin operaţiuni mecanice sau manuale, utilizându-se agenţi fizici şi/sau
chimici, care se efectuează în unităţile sanitare de orice tip, astfel încât activitatea medicală să se
desfăşoare în condiţii optime de securitate.
Produse biocide

69
  Produse biocide = substanţele active şi preparatele conţinând una sau mai multe substanţe active,
condiţionate într-o formă în care sunt furnizate utilizatorului având scopul să distrugă, să
împiedice, să facă inofensivă şi să prevină acţiunea sau să exercite un alt efect de control asupra
oricărui organism dăunător, prin mijloace chimice sau biologice.
Substanţă activă
 Substanţă activă = o substanţă sau un microorganism, inclusiv un virus sau o ciupercă (fung), ce are
o acţiune generală sau specifică asupra ori împotriva organismelor dăunătoare
Produs detergent-dezinfectant
 Produs detergent-dezinfectant = produsul care include în compoziţia sa substanţe care dezinfectează.
Produsul are acţiune dublă: curăţă şi dezinfectează.
ASEPSIA
 Asepsia este metoda profilactică, de prevenire a contaminării plăgilor cu germeni patogeni,
folosind o serie de metode realizate prin utilizarea de mijloace fizice şi chimice.
PROCEDEELE DE STERILIZARE PRIN MIJLOACE FIZICE.
I.mijloacele mecanice;
II. căldura;
III. radiaţiile;
IV. ultrasunetele;
V. desicarea;
VI. liofilizarea.
I. MIJLOACELE MECANICE
- curăţirea mecanică şi spălarea pe mâini de către chirurg;
- protejarea mâinilor chirurgului cu mănuşi sterile;
- dezinfecţia câmpului operator;
- sterilizarea tuturor:
- instrumentelor;
- câmpurilor;
- materialelor folosite în intervenţia chirurgicală;
- aplicarea pansamentului steril.
II. STERLIZAREA PRIN CĂLDURA
1. căldură uscată:
- flambarea;
- fierul de călcat;
- incinerarea sau arderea;
- etuvele cu aer cald.
2. căldură umedă:
 - fierbere;
- sterilizare cu vapori de apă sub presiune;
- sterilizare prin căldură umedă cu fierul de călcat;
- sterilizare în baie de apă;
- pasteurizare;
- tyndallizare.
1. căldură uscată
FLAMBAREA

70
- este cel mai primitiv procedeu de sterilizare şi se foloseşte la ora actuală exclusiv pentru laboratorul de
microbiologie şi numai pentru instrumente de metal (exemplu: ansele de recoltat produsele biologice pentru
însămânţare pe medii în vederea examenelor bacteriologice).
Este interzisă flambarea instrumentului medico-chirurgical.
- constă în menţinerea obiectului în flacără de alcool, până la incandescenţă, timp în care se distrug şi
germenii sporulaţi;
FIERUL DE CĂLCAT
- realizează o temperatură de 200-300˚C asigurând, în condiţii improvizate, distrugerea germenilor de pe
unele ţesături;
- eficacitatea mai mare dacă se aplică pe ţesăturile umede pentru că distruge şi sporii;
- mai are doar o importanţă istorică.
INCINERAREA SAU ARDEREA
- se foloseşte în crematorii unde se ard materialele contaminate (ace, seringi, perfuzoare, pansamente
etc.) şi unde pot fi incinerate piesele anatomice rezultate în urma actului chirurgical.
ETUVELE CU AER CALD
- este metoda cea mai folosită pentru instrumentarul metalic de orice fel şi obiectelor din sticlă;
- este procedeul cel mai sigur de sterilizare, simplu şi practic;
- este o metodă care asigură o bună aseptizare, nu degradează instrumentarul, iar cutiile astfel pregătite
se pot păstra în condiţii de sterilitate timp de 24 ore;
- aparatul utilizat este cuptorul cu aer cald numit pupinel (după numelei nventatorului, Poupinel);
-  pupinelul este o cutie metalică, paralelipipedică cu pereţi dubli, prevăzută cu rafturi în interior, pentru
aşezarea cutiilor cu instrumente;
ETUVELE CU AER CALD
- în interior se găseşte un rezervor pentru termometru cu mercur gradat până la 250˚C, pentru controlul
temperaturii;
- între pereţii laterali sunt montate rezistenţe electrice pentru încălzire;
- între plafoane se găseşte un ventilator pentru uniformizarea aerului care circulă îninterior;
- aerul cald pătrunde prin orificiile ce se găsesc în planşeul peretelui interior;
- termoreglarea spaţiului util se face de un termoregulator;
-  pentru o bună sterilizare trebuie îndeplinite anumite condiţii:
- aparatul să fie perfect etanşeizat;
- sursa de căldură să asigure o temperatură interioară de cel puţin 180˚ C;
- instrumentarul să fie bine curăţat de substanţe organice înainte de sterilizare;
- cutiile de instrumente să fie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniformă a temperaturii.
2. CĂLDURA UMEDĂ
FIERBEREA
- a fost folosită mult timp pentru sterilizarea seringilor, tuburilor de cauciuc şi a instrumentarului;
- astăzi se mai foloseşte doar pentru pregătirea instrumentelor pentru sterilizarea lenjeriei, a
tacâmurilor şi veselei;
- a fost interzisă pentru că temperatura de fierbere a apei (100˚ C) nu este suficientă pentru distrugerea unor
microorganisme (bacilul subtilis, bacilul tetanic, sporii unor germeni rezistenţi la această temperatură,
virusul hepatitei A etc.);
- se folosesc cutii metalice sau fierbătoare speciale prevăzute cu o rezistenţă electrică sau fierbătoare de tip
I.T.M. (cutie metalică paralelipipedică, cu o tăviţă cu multiple orificii pe fund, în care se aşează
instrumentele).
STERILIZAREA CU VAPORI DE APĂ SUB PRESIUNE

71
- metoda cea mai folosită în spital pentru aseptizarea unor materiale şi instrumente;
- este metoda cea mai eficientă şi are la bază creşterea punctului de fierbere a apeiîn raport direct cu
creşterea presiunii din vas:
- la 1 atmosferă, apa fierbe la 120˚ C;
- la 2 atmosfere, apa fierbe la 136˚ C;
- la 2½ atmosfere, apa fierbe la 140˚ C;
- la 3 atmosfere, apa fierbe la 144˚ C;
-  practic peste 120˚ C, deci la 1 atmosferă presiune sunt distruşi toţi germenii, inclusiv cei sub formă
sporulată
-timpul necesar pentru o bună sterilizare, începând din momentul atingerii presiunii maxime în autoclav,
este de 30-40 minute;
- aparatul cu care se realizează această sterilizare este autoclavul, care utilizează vapori de apă la o presiune
de 0,5-3 atmosfere şi la o temperatură de până la 140˚;
STERILIZAREA CU VAPORI DE APĂ SUB PRESIUNE
-  pentru sterilizarea cu vapori sub presiune se utilizează cel mai frecvent două tipuride aparate, autoclavul
Chamberland (prototipul clasic în care apa care produce vapori este conţinută în cazanul de sterilizare) şi
autoclavul cu dublu perete (alcătuit din doi cilindrii, unul interior în care se face sterilizarea şi unul
exterior cu rolul de a încălzi pe cel interior; vaporii de apă produşi de altă sursă ajung laautoclav prin ţevi);
metodă folosită pentru materialele care nu suportă fierberea şi constă în imersia într-un vas cu apă clocotită
(sub 100˚ C) a unui container care conţine materialul de sterilizat.
- spitalele noastre sunt dotate cu staţii centrale de sterilizare tip I.T.M., la care aburii sub presiune sunt
furnizaţi de uzina spitalului sau de un generator propriu alinstalaţiei încălzit de o rezistenţă electrică.
CĂLDURA UMEDĂ CU FIERUL DE CĂLCAT
- metodă de sterilizare de necesitate prin care se trece cu fierul de călcat încins peste ţesăturile umede
(vaporii formaţi cu temperatură de 200-300˚ C acţionează ca într-o etuvă şi distrug formele vegetative ale
bacterilor în 10 secunde iar sporii în 50 secunde);
- se utilizează pentru lenjeria nou-născuţilor.
STERILIZAREA ÎN BAIE DE APĂ
- metodă folosită pentru materialele care nu suportă fierberea şi constă în imersia într-un vas cu apă
clocotită (sub 100˚ C) a unui container care conţine materialul de sterilizat.
PASTEURIZAREA
- metodă imaginată de Pasteur care poate distruge microorganismele patogene în proporţie de 90-95%;
- folosită pentru lichide, mediile de cultură (sunt aduse la o temperatură de sub 100˚C urmată brusc de
răcire);
-  pasteurizarea se poate face la temperaturi joase (60˚ C timp de 30-60 minute) sau la temperaturi înalte
(80-90˚C timp de 80 secunde).
TYNDALLIZAREA
- se mai numeşte şi sterilizare fracţionată (care asigură şi sterilizarea sporilor) şi are drept scop sterilizarea
unor produse biologice în care se vor  păstra nealterate proteinele şi vitaminele din conţinutul lor;
- este o pasteurizare joasă repetată, cu răcire şi incubare la 30-38˚ C repetate de 2-3 ori în 12-24 ore.

III. RADIAŢIILE
- numită alături de metodele care utilizează mijloace chimice, sterilizare la „rece”;
- ȋn chirurgie se folosesc:
- razele ultraviolete;
- razele gamma;

72
 - acceleretoare de electroni (ciclotronul sau sincrotonul).
RAZELE ULTRAVIOLETE
- obţinute din lămpi cu vapori de mercur sau cadmiu care pot fi mobile sau fixe şi pot funcţiona în absenţa
omului (lampi cu radiaţie directă) sau în prezenţa omului (lămpi cu radiţie indirectă ecranată şi fără emisie
de ozon);
- se folosesc pentru sterilizarea aerului din sălile de operaţii, de pansamente şi pentru suprafeţe după ce
în prealabil au fost spălate (de pulbere, pelicule lichidiene şi substanţe organice care reduc efectul sterilizant
al razelor ultraviolete);
- acţionează direct asupra microorganismelor prin coagularea proteinelor citoplasmatice şi a germenilor
anaerobi prin ozonul format în urma bombardamentului electronic al aerului;
- eficienţă la 1,5-2 m. de sursă (necesar mutarea sursei în diferite puncte ale încăperii), la o temperatură
între 15-30˚ C şi o umiditate de maximum 60%;
- durata de sterilizare este de 30-40 minute.
RAZELE GAMMA
- radiaţiile gamma (radiaţii ionizante) se obţin prin dezintegrarea substanţelor radioactive, reacţii nucleare
sau röentgen;
- se folosesc pentru sterilizarea materialelor din cauciuc sau plastic (mănuşi, halate,câmpuri) şi în
industria farmaceutică şi datorită penetrabilităţii lor pot asigura sterilizarea acestor produse chiar şi
dacă sunt acoperite de învelişuri protectoare;
- eficienţa sterilizării este de lungă durată (ani) şi radiaţiile nu deformează obiectele.

IV. ULTRASUNETELE
-ultrasunetele acţionează prin transformarea energiei sonice obţinută din generatori cu cristal în energie
calorică la vibraţii de peste 9000 cicli/secundă;
- acţionează asupra substanţelor organice prin fărmiţarea peliculelor organice de pesuprafeţele sterilizate,
realizând şi un efect de curăţire;
- utilizată în industria farmaceutică;
- costuri ridicate.
V. DESICAREA
- metodă fizică realizată prin deshidratare bruscă modificând raporturile apei, sărurilor, proteinelor (stă la
baza distrugerii formelor vegetative ale bacteriilor);
- formele sporulate a germenilor şi virusurile sunt puţin sensibile la această formă de sterilizare.
VI. LIOFILIZAREA
- desicare în vid şi la temperaturi foarte joase (-138˚ C);
- se foloseşte pentru seruri şi vaccinuri (care anterior sunt înglobate în hidroxid de aluminiu, gelatină sau
lapte).
 
B. PROCEDEELE DE STERILIZARE PRIN MIJLOACE CHIMICE
- sterilizarea prin astfel de mijloace numită alături de cea prin radiaţii, sterilizare la„rece”;
- substanţele chimice utilizate sunt:
- formolul;
- la rece;
- la cald;
- oxidul de etilen.
ETILEN OXIDUL

73
- este un gaz fără culoare, cu miros dulceag, inflamabil şi cu indice mare de penetrare prin cauciuc, mase
plastice, lemn, hârtie, textile;
- instrumentele se pot steriliza împachetate în oricare din aceste materiale;
- se sterilizează sondele ureterale şi uretrale, tuburile de dren, sondele de intubaţie traheală, seringile
din plastic, mănuşile de cauciuc, acele pentru injecţii, lamele de bisturiu, materiale de sutură şi orice
instrument metalic;
- oxidul de etilen are acţiune bactericidă puternică fără să fie toxic pentru om;
- gazul are o mare putere de penetraţie şi astfel are o acţiune remanentă direct proporţională cu:
- grosimea materialului sterilizat,
- cu concentraţia gazului folosit şi
- cu timpul de expunere la sterilizare; decurge necesitatea unui timp de aerare corespunzător;
- sterilizarea se face la 40˚ C, la o presiune de 1-1,5 atmosfere şi timp de 4 ore;

ANTISEPSIA
- Metoda curativă de distrugere a germenilor de pe tegumente, din plagă sau din mediu. Antisepsia
utilizează mijloace chimice numite antiseptice sau dezinfectante.
 Antiseptic
- este produsul care previne sau împiedică multiplicarea ori inhibă activitatea microorganismelor;
această activitate se realizează fie prin inhibarea dezvoltării, fie prin distrugerea lor pentru prevenirea sau
limitarea infecţiei la nivelul ţesuturilor.

Dezinfectantele
- sunt produsele biocide folosite pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice sau din
mediul extern;
- Substanţele dezinfectante, în funcţie de compoziţie şi concentraţie pot inhiba creşterea microorganismelor
(bacteriostatic, fungistatic, virustatic) sau pot avea o acţiune letală asupra microorganismelor (bactericid,
fungicid, virucid, sporicid).
Folosirea substanţelor antiseptice impune respectarea unor condiţii:
- să distrugă germenii cu care vin în contact;
- să nu acţioneze asupra ţesuturilor pe care se aplică sau să le tulbure mecanismelede apărare, favorizând o
invazie microbiană;
- să nu deteriorizeze suprafeţele, instrumentele sau materialele care urmează să fiedezinfectate;
- să fie uşor solubilă în apă şi odată solvită să dea un amestec stabil;
- să-şi menţină proprietăţile antiseptice în orice mediu.
Criteriile de utilizare şi păstrare corectă a produselor antiseptice sunt următoarele:
1. un produs antiseptic se utilizează numai în scopul pentru care a fost autorizat/înregistrat;
2. să respecte întocmai indicaţiile de utilizare de pe eticheta produsului;
3. să respecte întocmai concentraţia şi timpul de contact precizate în autorizţia/înregistrarea produsului;
4.  pe flacon se notează data deschiderii şi data limită până la care produsul poate fi utilizat;
5. la fiecare utilizare, flaconul trebuie deschis şi închis corect;
6. flaconul se manipulează cu atenţie; este interzisă atingerea gurii flaconului, pentru a nu se contamina;
7. este interzisă transvazarea în alt flacon;
8. este interzisă recondiţionarea flaconului;
9. este interzisă completarea unui flacon pe jumătate golit în alt flacon;
10. este interzisă amestecarea, precum şi utilizarea succesivă a două produse antiseptice→ diluţie;

74
11. sunt de preferat produsele condiţionate în flacoane cu cantitate mică;
12. după aplicare, antisepticul nu se îndepărtează prin clătire, deoarece se pierde efectul remanent;
excepţie fac cele utilizate în neonatologie, pediatrie şi pentru irigarea cavităţilor, la care clătirea este
necesară după fiecare aplicare;
 13. se acordă o atenţie deosebită compoziţiei produsului pentru utilizarea antisepticului la nou-născuţi;
 14. se păstrează numai în flacoanele originale, pentru a se evita contaminarea lor şi pentru a nu se pierde
informaţiile de pe eticheta flaconului;
 15. flacoanele trebuie păstrate la adăpost de lumină şi departe de surse de căldură.

SUBSTANTE CHIMICE FOLOSITE CA ANTISEPTICE:

Fiecare antiseptic are la bază o substanţă chimică care îi conferă un mod de acţiune şi anumite proprietăţi
care o fac utilizabilă pentru anumite scopuri.
 IODUL
- este utilizat de peste un secol;
- acţiune bactericidă asupra bacteriilor, sporilor şi ciupercilor;
- în condiţiile unei uscări perfecte a pielii, soluţia de iod are capacitatea de a pătrunde în
anfractuozităţile tegumentului şi în orificiile glandulare (rar întâlnitela alte antiseptice) şi se foloseşte
pentru sterilizarea câmpului operator;
- are următoarele dezavantaje:
- soluţiile vechi sau prea concentrate produc iritaţii ale tegumentelor datorită precipitării iodului
metaloidic;
- pot apare fenomene de hipersensibilizare datorită proprietăţilor alergizante ale iodului;
- poate produce necroza ţesuturilor moi, seroaselor şi mucoaselor dacă sunt aplicate direct (prin
coagularea proteinelor plasmatice);
- în contact cu plăgile secretante degajă acid iod hidric iritant pentru tegument;
- pe pielea badijonată cu tinctură de iod nu se va aplica pansament umed.
- se foloseşte solubilizat, în diferite procente, în alcool, benzină, eter, sub diferite denumiri:
- tinctura de iod: soluţie alcoolică 2% + iodură de sodiu 2%, folosită pentru dezinfecţia tegumentelor;
- soluţia concentrată de tinctură de iod: iod 7% + iodură de potasiu 5% + alcool830;
- soluţia Lugol: iod 5% + iodură de potasiu 10% dizolvate în apă; slab antiseptic;
- benzina iodată sau eterul iodat: soluţii slabe de iod folosite pentru degresarea şi dezinfecţia
tegumentelor;
- iodoforii: combinaţii ale iodului cu detergenţi, polivinilpirolidonă sau alte soluţii; mai puţin iritanţi pentru
piele.

PREPARATE DE IOD
BETADINE
- soluţie de iod povidonă 10%;
- acţiune bactericidă, fungicidă şi antiparazitară;
- antiseptic pentru tegumente şi mucoase.
POLYIODINE
- soluţie antiseptică ce conţine 1% iod activ şi este folosit pentru antisepsiacutanată preoperatorie.
ALCOOLUL
-este foarte folosit în chirurgie pentru antisepsia tegumentelor uscate, în concentraţie de 70%;
- are acţiune bactericidă şi nu este nociv pentru piele;
- acţionează prin solubilizarea lipidelor şi coagularea albuminelor;

75
- se foloseşte singur sau asociat cu alte antiseptice (iod) pentru pregătirea câmpului operator şi pentru
dezinfecţia mâinilor chirurgului şi a plăgilor;
- contraindicată păstrarea instrumentelor în alcool deoarece produce ruginirea metalelor.
- dezavantaje:- nu se poate aplica direct pe plagă sau pe zone fără strat cornos deoarece produce
deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vine în contact;
  - acţiunea sa bactericidă este neutralizată de existenţa proteinelor în plagă.
 CLORUL
- este un bun antiseptic cu acţiune bactericidă, fungicidă şi virucidă acţionând prin distrugerea proteinelor
şi oxidarea substanţelor organice (acţiunea este dependentă de pH-ul, concentraţia şi temperatura soluţiilor);
- clorul se obţine prin descompunerea acidului hipocloros care degajă clor nativ (singurul activ
antimicrobian);
- are acţiune maximă în mediul acid şi scade în prezenţa compuşilor organici cu care reacţionează rapid.

SUBSTANŢELE CARE DEGAJĂ CLOR 

- hipocloritul de sodiu (soluţia Dakin)
- cloraminele B
- cloramina T şi halazona
- clorhexidinul
- dicloroizocianuratul de sodiu
SUBSTANŢELE CARE DEGAJĂ OXIGEN
- oxigenul degajat din compuşii săi are o acţiune antiseptică modestă (în acelaşi timp şi hemostatică şi rol
de eliminare mecanică a sfacelurilor);
- acţionează asupra germenilor anaerobi prin împiedicarea dezvoltării lor;
- se foloseşte în perfuzii continue ale plăgilor delabrante, supurate, cu potenţial gangrenos sau în gangrena
gazoasă;
SUBSTANŢELE FOLOSITE
- apa oxigenată (perhidrolul)
- acidul boric
-  permanganatul de potasiu
 DETERGENŢII
- sau săpunuri cationice sunt compuşi de amoniu halogenaţi cu clor sau brom care au ionul activ cationic;
- au acţiune de suprafaţă prin:
- pe toscăderea tensiunii superficiale;
- emulsionarea grăsimilor;
- acţiune penetrantă datorită sarcinilor electrice care sunt absorbite pe toată suprafaţa proteinelor;
- datorită acestor acţiuni sunt bactericide şi virucide prin permeabilizarea membranelor celulare ale
germenilor favorizând pierderea elementelor vitale (ioni, enzime) şi denaturarea proteinelor plasmatice;
- se folosesc soluţii de 1%-1‰ pentru tegumente şi plăgi, pentru dezinfecţia instrumentelor, veselei,
rufăriei, mobilierului;
- nu sunt compatibile cu săpunurile.
Multe substanţe antiseptice care aveau o mare întrebuinţare în trecut nu mai sunt utilizate în chirurgie ca
urmare a efectelor bactericide slabe sau a efectelor toxice asupra ţesuturile:
- acidul fenic;
- iodoformul;
- formolul;
- nitratul de argint;

76
 - biclorura de mercur;
- oxicianura de mercur;
- mercuroromul;
- oxidul galben de mercur.

PREGATIREA CHIRURGULUI PENTRU INTERVENTIA CHIRURGICALA

- unghiile se taie la nivelul patului ungheal pentru a nu retine murdaria;
- este interzis ca inaintea unei interventii chirurgul sa nu efectueze pansamente, tactul rectal sau vaginal;
- ajuns la blocul operator in „camera filtru” isi schimba hainele si incaltamintea cu care a circulat in restul
spitalului; de preferat lenjerie sterila sau cel mult spalata si calcata;
- urmeaza spalarea si dezinfectia mainilor in camera destinata spalarii mainilor;
- clasic se spala cu apa sterila, perii sterile si sapun sau lufe cu sapun, sterilizate;
- prima data se spala mana si antebratul pana la cot, 4-5 minute, insistand pe toate fetele degetelor si la
varful lor; se limpezeste cu apa, astfel ca scurgerea ei sa se faca de la degete spre cot;
- se repeta aceeasi operatie pana la jumatatea antebratului;
- a treia oara se repeta operatia pana in 1/2 inferioara a antebratului;
- pozitia mainilor va fi in sus si in fata corpului astfel ca apa sa se scurga spre cot;
- se dezinfecteaza cu alcool;
- stergerea mainilor si antebratelor cu un camp steril pentru a evita udarea halatelor la imbracarea lor (se
evita patrunderea germenilor din interior spre fata externa a halatului);
- antisepticele cu actiune de patrundere prin orificiile glandulare si cu putere bactericida mare au
permis ca prin simpla introducere si mentinere timp de 4-5 minute in solutia respectiva sa se obtina o
buna sterilizare a tegumentului; se inlatura dezavantajul spala
DERMANIOS SCRUB HF
- sapun antiseptic, bactericid si fungic pentru spalarea chirurgicala si dezinfectarea mainilor;
- solutie de poliaminopropil biguanida, alchilpoliglicozida, distereat PEG-150, oxid de cocoamido-
propilamina;
- spalarea chirurgicala:
- se umezesc mainile;
- se pune o doza de 3 ml. solutie in palma;
- se freaca mainile si bratele timp de 1 minut si se perie unghiile.
- se clatesc bine mainile si incheieturile mainilor cu apa sterila;
- se pune o noua doza de 3 ml. de solutie in palma;
- se freaca mainile si incheieturile mainilor timp de 1 minut;
- se clatesc bine mainile si se usuca;
- durata procedurii 5 minute.
Alte sapunuri antibacteriene:
 DESMANOL
 MANUGEL
 PRIMASEPT MED
 PRO MAIN
 SAVON ANTISEPTIQUE-ANIOS CDN

PREGATIREA CAMPULUI OPERATOR

77
- tegumentul oricat de curat ar fi reprezinta o sursa de infectie datorita cantonarii germenilor in orificiile
glandulare sau in stratul exfoliativ al epidermului si care pot sa produca infectarea plagii operatorii;
- curatirea mecanica incepe in seara dinaintea interventii prin:
- baie generala;
- epilarea regiunii pe care se va face incizia;
- dezinfectia cu tinctura de iod;
- imbracarea de lenjerie curata;
- in sala de operatie se face dezinfectia cu tinctura de iod a cimpului operator (la bolnavul alergic la iod
dezinfectia se va face cu alcool).

LP. 2
Pregătirea preoperatorie

 Înainte de orice intervenţie chirurgicală, indiferent de vârsta pacientului, de afecţiune, de durata

actului operator, bolnavul trebuie pregătit psihic, biologic şi chirurgical.
 Pregătirea preoperatorie se realizează diferenţiat, în funcţie de terenul bolnavului, de gravitatea bolii
pentru care se va interveni chirurgical şi de complexitatea intervenţiei chirurgicale care va fi
practicată.
Pregătirea psihică
 Scopuri:
 1. Adaptarea bolnavului la noile condiţii de viaţă:
 -asigurea confortului în salonul în care este internat
 -asigurarea condiţiilor igenice pentru servirea mesei într-o sală specială sau pe măsuţe special
construite care se pot adapta la pat
 -regimul fiecărui bolnav trebuie să respecte indicaţiile dietetice stabilite
 -vizitarea bolnavilor trebuie să fie organizată astfel să nu dăuneze desfăşurărea programului
medical, să menţină igiena spitalului.
 2. Obţinerea încrederii în personalul medical:
 - comportare corespunzătoare a personalului medico-sanitar;
 - se vor folosi termeni pe înţelesul bolnavului, evitând cuvintele care ar produce teamă
 - bolnavul trebuie calmat de fobia bolilor maligne şi de teama intervenţiei chirurgicale

78
  3. Restabilirea echilibrului psihic al bolnavului (tulburat de grija de boală şi frica pentru
intervenţia chirurgicală:
 -administrarea unor sedative uşoare şi a analgeticelor pentru calmarea durerii.
Pregătirea biologică
 -urmăreşte cercetarea constantelor homeo-stazice şi tratamentul unor tare biologice care pot îngreuna
desfăşurarea intervenţiei sau evoluţia postoperatorie.
 Se pot întâlni mai multe situaţii:
 1. bolnavi tineri sau vârstnici, cu afecţiuni uşoare, echilibraţi umorali şi psihic care vor supuşi
unor intervenţii de scurtă durata:
 -necesită doar o pregătire de scurtă durată şi simplă
 -necesare: hemograma, timpul de sângerate şi de coagulare, glicemia, teste hepatice,
examenul sumar de urină, ureea sanguină, EKG, măsurarea tensiunii arteriale şi a pulsului
periferic
 ritmul de viaţă şi alimentaţia până în seara care precede operaţia vor fi normale;
 2. bolnavi în vârstă, cu o stare generală bună, care vor suporta o intervenţie mică sau mijlocie:
 - necesită o pregătire de scurtă durată şi simplă
 - se va studia funcţia renală (ureea, creaiinemia), funcţia ficatului (eiectroforeza), funcţia
aparatului respirator (capacitate vitală, VEMS), funcţia cordului (probe de efort, ECG)
 3. bolnavi vârstnici, cu boli grave sau cu diverse tare organice, care necesită intervenţii laborioase
şi de durată şi la care echilibrul umoral şi psihic este alterat:
 -necesită o pregătire specială, minuţioasă, mai îndelungată şi diferenţiată pentru fiecare
categorie
 -la bolnavii denutriţi se corectează hipoproteinemia
 -la bolnavii anemici se impune cunoaşterea cauzelor anemiei şi aprecierea gravităţii ei cu
refacerea rapidă a cantităţii de sânge şi de hematii pierdute
 -la bolnavii cu tulburări de coagulare trebuie precizat caracterul tulburării respective prin
cercetarea probelor de coagulare (timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul Howell,
consumul de protrombină, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trobelas-tograma) şi se
impune corectarea specifică fiecărei cauze (transfuzii de sânge, masă trobodtară,
administrarea factorului care lipseşte în hemofie, de vitamina K sau sulfat de protamină);
 -Ia bolnavii pulmonari la care se va efectua o intervenţie chirurgicală se va cerceta funcţia
respiratorie (capacitatea vitală, VEMS), se va stabili tipul de insuficienţă respiratorie
(restrictivă, obstructivă, mixtă), se vor opri sau diminua accesele de tuse şi se vor corecta
deficienţele respiratorii;
 -bolnavii cu afecţiuni pulmonare acute sunt operaţii numai în cazurile de urgenţă;
 -la bolnavii cardiaci se vor efectua investigaţii suplimentare (EKG, radioscopia pulmonară şi
cardiacă) şi cei compensaţi nu necesită o pregătire prea îndelungată;
 -insuficienţa cardiacă decompensată necesită pregătire preoperatorie de durată
 -la bolnavii digestivi se impune reechilibrarea nutritivă şi hidroeîectiblitică însoţită de
pregătirea tubului digestiv (regim alimentar cu puţine reziduri, cîisme evacuatoare, golirea
conţinutului gastric, antibiotice);
 -la bolnavii hepatici cu deficit al funcţiei hepatice se va urmări creşterea rezervei necesare de
glicogen al ficatului, stimularea celulei hepatice în reglarea metabolismelor, vitaminoterapie,
completarea necesarului de proteine al organismului, asigurarea unei raţii calorice de 2500-
3000 calorii pe zi, bogat în hidraţi de carbon şi proteine şi sărac în lipide;

79
  -la bolnavii renali este necesară cunoaşterea capacităţii funcţionale renale (ureea, acidul uric,
creatinemia, ionograma, rezerva alcalină)
 -la bolnavii cu insuficienţă renală acută se urmăreşte combaterea sindromului infecţios,
hemodializa cu rinichiul artificial, reechilibrarea hidro-electrolitică, anabolizante şi vitamine
din grupul B;
 -la bolnavii diabetici regimul alimentar va fi echilibrat calitativ şi cantitativ, se va corecta
dezechilibrul hidroelectrolitic şi se va monitoriza glicemia şi glicozuria care vor permite
administrarea tratamentul hipoglicemiant.
 -la bolnavii obezi se va ţine seama de tulburările metabolice date de dereglarea
neurohormonală precum şi de răsunetul obezităţii asupra funcţiei altor aparate şi sisteme
(scăderea capacităţii vitale, tulburări cardio-vasculare, hipertensiune arterială, dezechilibre
hidroelectrolitice);
 -la femeia gravidă se va preciza dacă sarcina evoluează normal sau patologic şi se va ţine
seama de transformările endocrine care se produc în organism, în raport cu vârsta sarcinii, de
urgenţă şi amploarea operaţiei;
 3. bolnavi în stare foarte gravă, la care se impune o intervenţie de urgenţă pentru salvarea vieţii
lui:
 -pregătirea preoperatorie va fi foarte scurtă şi se va axa pe reechilibrarea umorală.
Pregătirea chirurgicală
1. Igiena bolnavului:
-începe de la internare cu baia obligatorie (dacă urgenţa cazului nu permite trebuie spălată la camera de
gardă porţiunea care va fi operată);
-baia generală cu o seară înainte de operaţie;
-schimbarea lenjeriei;
-dezinfecţia regiunii care va fi operată;
-curăţirea cavităţii bucale şi tratarea focarelor de infecţie buco- faringiene
2. Clisma:
-efectuată cu seară înaintea operaţiei
3. Pregătirea aparatului şi organului pe care se intervine:
 -specific pentru fiecare în parte.
 4. Anestezia:
 -este stabilită de medicul anestezist, în funcţie de starea biologică a bolnavului şi să
nu întreacă gravitatea actului operator;
 -riscul anestezic (apreciat după mai multe scheme) se stabileşte în funcţie de o serie
de factori:
 -reacţia organismului la agresiune;
 -amploarea actului operator;
 -existenţa altor afecţiuni cu cea chirurgicală.
5. Stabilirea tacticii operatorii:
 -se face în raport de riscul operator al bolnavului;
 -pentru stabilirea lui (apreciat după mai multe scheme) se iau în discuţie o serie de factori:
 -vârsta;
 -tarele organice;
 -complexitatea actului operator;
 -urgenţa cu care se intervine.

80
LP 3
Îngrijirile postoperatorii

Această perioadă este caracterizată printr-o serie de reacţii ale organismului asemănătoare şocului
traumatic şi pe care Leriche a denumit-o „boala postoperatorie”.
Aceste reacţii reprezintă moduri de adaptare a organismului la noile condiţii şi au la bază excitarea
sistemului nervos vegetativ şi a axului hipofizo-suprarenalian.
Perioada postoperatorie evoluează în două faze:
 catabolizantă care durează 3-4 zile şi este dominată de sistemul nervos simpatic, de secreţia
de adrenalină şi de cortizon;
 anabolizantă care se caracterizează prin dominaţie vagală, prin secreţie de mineralocorticoizi
şi androgeni şi evoluează spre vindecare;
 Îngrijirile postoperatorii vizează condiţiile materiale, menţinerea constantelor fiziologice în
limite normale şi prevenirea sau tratarea eventualelor complicaţii apărute.
 Perioada postoperatorie poate evolua simplu sau poate necesita îngrijiri deosebite datorită
tarelor existente, complexităţii actului operator sau apariţiei unor complicaţii.
 Perioada postoperatorie imediată:
- transportul se face cu brancardul sau patul indiferent de tipul operaţiei, indifemt de tipul anesteziei;
bolnavul acoperit; se evită lipotimiile sau alte complicaţii;
- patul va fi curat şi încălzit; -instalarea în pat se va face cu blândeţe, evitând manevrele bruşte şi
iraumatizarea regiunii operate;
- poziţia în pat trebuie să permită mişcările respiratorii şi eliminarea secreţiilor;
-se urmăreşte trezirea bolnavului cu ajutorul monitoarelor şi sub supravegherea personalului pentru a
depista în timp util instalarea unor tulburări în funcţia organismului (trezirea poate fi însoţită de agitaţie sau
de apariţia unor incidente sau accidente anestezice);
- în această perioadă se combat greţurile şi durerea.
 Complicaţii:
- hipotensiunea arterială;
- recurarizarea;
- stopul cardio-resvirator;
- aspiraţia unei vome;
 Semnele clinice relevate pentru aceste complicaţii sunt:
- paloarea feţei;
- respiraţie superficială;
- puls accelerat şi slab;
- sudori reci;
- hipotensiune arterială;
- cianoză;
 se monitorizează următorii parametrii:
- aspectul faciesului;
- aspectul şi culoarea limbii;
- temperatura;
- respiraţia;
- pulsul;
- tensiunea arterială;
- saturaţia arterială în oxigen
81
 - presiunea venoasă centrală;
- diureza;
- electrocardiograma;
 Pentru o evoluţie postoperatorie normală, în zilele următoare se urmăresc:
- mobilizarea precoce a bolnavului;
- reluarea alimentaţiei orale;
- restabilirea tranzitului intestinal;
- profilaxia infecţiilor postoperatorii;
- menţinerea asepsiei plăgii operatorii.
 În anumite cazuri evoluţia postoperatorie poate ridica probleme deosebite, în funcţie de diversele
tare organice, de complexitatea actului operator sau de apariţia unor complicaţii.
 Complicaţiile din perioada postoperatorie pot apare imediat (în primele 24 ore), precoce (până Ia 14
zile) sau tardiv şi sunt condiţionate de tipul de anestezie,de actul operator şi de tarele organice;
 Complicaţiile postoperatorii pot fi:
- asfixia prin căderea mandibulei sau bazei limbii sau prin aspirarea vărsăturii;
- sincopa cardiorespiratorie;
- hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive;
-
parezele digestive: ileusul paralitic intestinal sau dilataţia acută gastrică
- complicaţiile pulmonare: pneumotoraxul, atelectaziile, pneumoniile,
bronhopneumoniile, revărsatele pleurale;
- complicaţiile cardio-vaculare: insuficienţa cardiacă, edemul pulmonar acut, trombozele vasculare,
emboliile arteriale, infarctul mezenteric;
- ocluziile intestinale mecanice prin volvulus sau aderenţe
- sângerarea unui ulcer gastric anterior existent preoperator;
- colecistita acută postoperatorie;
- infecţiile plăgii sau la distanţă (digestive, pulmonare, septicemii);
- evisceraţiile, eventraţiile;
- retenţiile acute de urină, oliguriile, anuriile reflexe sau datorită insuficienţei renale acute
postoperatorii;
- comele diferite (diabetică, hepatică);
- esoarele de decubit;
- fistulele digestive sau purulente la nivelul plăgii operatorii;
- reacţiile alergice la diverse medicamente, antiseptice, material de sutură;
- paralizii diverse.

LP 4
Pansamentele şi înfăşarea

Pansamentul este actul chirurgical prin care se realizează şi se menţine asepsia unei plăgi cu scopul
cicatrizării ei.
La efectuarea pansamentului trebuie să se ţină cont de: caracterele plăgii, de lezarea ţesuturilor
subiacente, de agentul vulnerant, de momentul evolutiv al leziunilor.

Reguli de efectuare a pansamentului:

1. Efectuarea pansamentului în condiţii de asepsie perfectă:
-tegumentele din jurul plăgii rase şi dezinfectate (evită riscul de contaminare a plăgii);
82
 -plaga curăţată şi dezinfectată;
-mâinile celui care efectuează pansamentul trebuie să fie protejate cu mănuşi sterile;
-materialele de protecţie trebuie să fie sterile;
-instrumentarul întrebuinţat să fie steril (nu se folosesc acelaşi instrumente la mulţi bolnavi);
2. Pansamentul să fie absorbant:
-cerinţă necesară procesului de cicatrizare, mai ales în plăgile secretante sau drenate;
3. Pansamentul să fie protector:
-să nu se desprindă, să nu alunece de pe rană, până la schimbarea lui;
-trebuie să protejeze plaga de microtraumatisme sau de pătrunderea germenilor din exterior;
-stratul superior trebuie să depăşească pe cel inferior;
4. Pansamentul să nu fie dureros:
-manevrele de efectuare a pansamentului trebuie să fie blânde, fără să declanşeze dureri pacientului;
-unele manevre (evacuarea diverselor colecţii, instalarea sau schimbarea tuburilor de dren,
explorarea unor traiecte) efectuate sub anestezei regională sau generală (pentru evitarea producerii reflexelor
dureroase);
5. Pansamentul să fie schimbat la timp:
-schimbarea pansamentului se face în funcţie de evoluţia plăgii;
-în plăgile aseptice schimbarea se face rar;
-în plăgile cu muguri de cicatrizare şi pe cale de epitelizare schimbarea se face rar (ruperea
mugurilor la dezlipirea compreselor întârzie vindecarea plăgii);
-în plăgile secretante schimbarea se face în funcţie de cantitatea secreţiilor;
-prezenţa durerilor la nivelul plăgii sau a febrei necesită controlul plăgii cu schimbarea
pansamentului;

6. Imobilizarea regiunii:
-imobilizarea se face în poziţia de repaus a regiunii (plaga este mai puţin ; dureroasă, produce
mai puţine reflexe dureroase);
-se folosesc atele.
Materialele necesare pentru un pansament:
-instrumentar: pense hemostatice, anatomice, foarfeci, sondă canelată, stilet butonat, tuburi de dren,
chiurete, bisturiu;
-soluţii dezinfectante;
-materiale textile:
-să fie uşoare;
-să fie elastice;
-să fie absorbante al secreţiilor;
-să fie aseptice;
-să protejeze plaga de infecţie;
-să protezeje plaga de microtraumatismele externe;
-tăviţe cu soluţii dezinfectante în care se introduc instrumentele folosite
-tăviţe în care colectează pansamentele murdare.
Tipuri de pansament:
-pansamentul protector: utilizat în plăgile aseptice, nedrenate;
-pansamentul absorbant: utilizat în plăgile septice, drenate;

83
 -pansamentul compresiv: indicat în plăgile sângerânde (în scop hemostatic), pentru imobilizarea unei
regiuni sau pentru reducerea unei cavităţi superficiale, restante după evacuarea prin puncţie;
-pansamentul ocluziv: indicat în plăgile cu leziuni osoase; se acoperă plaga cu comprese şi vată peste
care se aplică aparatul gipsat cu o fereastă în dreptul leziunilor care necesită îngrijiri speciale.
Tehnica efectuării unui pansament
• Pansamentele efectuate de urgenţă, la locul accidentului folosesc materialele necesare din trusele
speciale de urgenţă.
• Bolnavul trebuie aşezat în decubit dorsal.
- curăţirea tegumentelor din jurul plăgii prin spălare cu apă şi săpun;
-se rade regiunea respectivă;
-dezinfecţia tegumentelor cu soluţii antiseptice;
-plăgile se curăţă de resturile vestimentare sau telurice, se debri-dează, se îndepărtează ţesuturile
devitalizate, se spală cu soluţii dezinfectante şi se suturează (dacă este cazul).
• Pansamentele efectuate bolnavilor internaţi se efectuează în sălile de pansamente (aseptice sau
septice) şi numai bolnavii netransportabili (politraumatizaţi sau imobilizaţi) vor fi pansaţi la pat
(instrumentele şi materialele necesare efectuării pansamentului vor fi trasportate la patul bolnavului
cu cărucioarele speciale acestui scop).
- medicul (cu mănuşi sterile pe mâini) este servit cu instrumentele necesare de către asistenta de la
sala de pansamente (cu pensa de servit prinde din trusa de medicamente pensele de vârf şi le întinde celui
care pansează); dacă există trusă individuală pentru fiecare bolnav medicul se poate servi singur;
-dezlipirea vechiului pansament se face cu blândeţe;
-se îndepărtează compresele care acoperă plaga (dacă sunt lipite se vor umezi cu soluţii antiseptice);
-se curăţă tegumentele din jurul plăgii de eventualele secreţii şi se dezinfectează;
-dezinfecţia plăgii cu soluţii antiseptice;
-tratarea plăgii: se curăţă eventualele secreţii prin spălare cu soluţii antiseptice, se excizează
ţesuturile mortificate, se evacuează seroamele şi hematoamele (prin stiletare cu stiletul butonat sau
suprimarea a unu-două fire), se deschid larg colecţiile purulente şi se drenează cu tuburi, se suprimă firele
sau tuburile de dren;
-protecţia plăgii cu aplicarea pansamentului (trebuie să depăşească marginile plăgii şi să aibă o
grosime mică pentru realizarea unei capilarităţi bune);
-fixarea pansamentului.
ÎNFĂŞAREA CHIRURGICALĂ
Înfăşarea chirurgicală sau bandajul reprezintă o metodă de fixare a unui pansament sau de
mobilizare temporară a unei regiuni cu ajutorul feşilor.
Indicaţiile înfăşării chirurgicale:
-fixarea pansamentului la nivelul extremităţilor, capului, articulaţiilor;
-fixarea pansamentelor în regiunile supuse traumatismelor în timpul activităţilor (mână, picior);
-fixarea pansamentelor compresive;
-imobilizarea membrelor traumatizate (entorse, luxaţii, fracturi).
Principiile înfăşării chirurgicale:
-punctul de plecare şi de terminare să fie situate la distanţă de plagă;
-la membre punctul de plecare este de la extremitate spre rădăcina membrului, în sensul circulaţiei
de întoarcere;
-bandajul să acopere pansamentul în întregime;
-bandajul să fie elastic, să nu jeneze circulaţia;
-să nu producă dureri;

84
 -să permită mobilitatea articulaţiilor peste care trece.
Materiale necesare înjaşării chirurgicale:
FAŞA = de tifon (moale, 28-32 ochiuri/cm .), de pânză (confecţionate din orice fel de ţesătură, de formă -
triunghi, pătrat, dreptunghi - şi mărime diferită) sau elastică (din fire de bumbac);
-are lungime şi lăţime diferită, în funcţie de întinderea pansamentului şi de regiunea pe care trebuie
să o acopere;
-lăţimea feşei trebuie să fie egală cu diametrul regiunii unde se aplică (excepţie fac degetele pentru
care se folosesc feşi mai late decât diametrul lor);
-feşele se prezintă sub formă de suluri cu lungime (1-20 m.) şi lăţime (5-20 cm.) variabile.
Tehnica înfăşării chirurgicale:
-feşii se aplică cu ambele mâini;
-faşa se prinde cu mâna draptă, între police şi celelalte patru degete;
-capătul iniţial se prinde cu mâna stângă;
-primul tur de faşă se aplică circular, la distanţă de leziune cu capătul iniţial oblic peste care se trec
turele următoare;
-turele următoare sunt aplicate astfel încât să acopere jumătate din tura precedentă;
-turele de faşă sa fie aplicate fără tracţiune pentru a nu produce compresiune sau jenă în circulaţie;
-la terminare se trag 1-2 ture circulare;
-capătul terminal se fixează la distanţă de leziune cu un ac, romplast sau înnodare (se despică faşa în
două, se încrucişează capetele la 180° şi se înoadă în jurul segmentului respectiv; nodul nu va rămâne pe o
zonă de sprijin sau pe porţiunea îngustă a membrului);
-la suprimare faşa se desface la capătul terminal şi se derulează în sens invers sau se taie cu o
foarfecă boantă trecută peste zone îndemne, evitând eminenţele osoase.

Modalităţi de înfăşare
1. Înfăşarea circulară:
-turele de faşă se suprapun una peste alta;
-indicaţii: cap, gât, torace, abdomen, braţe, articulaţia pumnului;
-avantaje: execuţie rapidă şi simplă;
-dezavantaje: se poate răsuci pe segmentele mobile şi mobilizează pansamentul.
2. Înfăşarea în spirală:
-ture circulare pentru fixare;
-se aplică apoi ture oblice (următoarea tură acoperă jumătate din cea anterioară);
-indicaţii: membre, regiunile troconice, suprafeţele întinse;
-dezavantaj: marginea caudală a fiecărei ture rămâne depărtată de tegument (corecţia se face trecând
al doilea strat de la rădăcina membrului spre extremitatea distală).
3. Înfăşarea în evantai:
-indicaţii: pentru articulaţiile cotului şi genunchiului;
-este o îmbinare între înfăşarea circulară şi cea în evantai;
-se începe prin ture circulare deasupra articulaţiei;
-se continuă cu ture oblice descendente (oblicitatea scade treptat) care ajung circulare la nivelul liniei
articulare;
-se termină tot cu ture oblice sub articulaţie.
4. Înfăşarea răsfrântă:
-indicaţii: membre, regiunile troconice, suprafeţele întinse (la fel ca înfăşarea în spirală);

85
 -avantaje: este etanşă pe toată lungimea ei;
-fixare cu ture circulare;
-se continuă oblic în sus, până pe faţa anterioară sau posterioară a antebraţului unde se fixează cu
policele de la mâna stângă (sau cu degetul unui ajutor), după care se răsfrânge şi se continuă în jos,
înconjurând segmentul posterior;
-se continuă oblic în sus acoperind jumătatea turei anterioare până la
faţa anterioară a antebraţului unde manevra se repetă;
-la sfârşit se trag ture circulare.
5. Înfăşarea tip „spică":
-indicaţii: rădăcina membrelor sau după amputaţia de sân;
-se începe deasupra sau dedesubtul articulaţiei cu ture circulare fixare;
-se trece apoi faşa sub articulaţie în formă de „8", înconjurând zona vecină: gât, torace, abdomen;
-tura următoare de faşă acoperă 1/2 sau 2/3 din tura precedentă;
-la sfârşit se trag ture circulare de fixare;
6. Înfăşarea în formă de 8:
-indicaţii: mână, periarticular, entorsele articulaţiei tibiotarsiene;
-se începe sub articulaţie cu ture circulare;
-se trece apoi faşa oblic, deasupra articulaţiei şi se face un alt tur circular sau se revine pe faţa opusă
cu încrucişarea primei ture ascendente;
-se continuă în 8, acoperind jumătate din tura anterioară;
-se termină deasupra articulaţiei unde se fixează;
7. Înfăşarea recurentă:
-indicaţii: bonturile de amputaţie, calota craniană;
-se execută de două persoane cu 2-3 feşi care se trec circular şi vertical cu încrucişare în unghi drept;
-se fişează cu faşa circulară.
LP5
INJECŢIILE
Injecţiile reprezintă mijlocul prin care introducem direct în ţesuturi (calea parenterală) o substanţă cu
ajutorul unei seringi.
Avantajele folosirii medicaţiei pe cale parenterală sunt:
- dozarea precisă a substanţei respective;
- acţiunea rapidă după administrare prin absorbţia rapidă a substanţei:
- cantitatea absorbită de organism este cea injectată;
- administrarea de substanţe care pot fi distruse de sucurile digestive (polipeptide, seruri, vaccinuri,
hormoni);
- administrată intravenos substanţa pătrunde direct în mediul intern;
- se poate folosi această cale atunci când nu se poate utiliza calea orală (stenoze esofagiene sau pilorice,
ocluzii intestinale);
- oferă siguranţă pentru administrarea medicamentului la bolnavii inconştienţi sau recalcitranţi;
- pe această cale se pot introduce substanţe cu scop explorator sau diagnostic.
• dificultăţile în folosirea căii parenterale sunt date de frica bolnavului de înţepătură sau de prezenţa
unor infecţii cutanate (foliculite, dermite) care nu permit efectuarea injecţiilor în anumite zone.
MATERIALE NECESARE
seringa:
• utilizată de aproape 100 ani;
• este alcătuită dintrun corp şi un piston;
86
 • capacitatea seringilor obişnuite este de: 1, 2, 5, 10, 20 ml., iar grosimea şi gradaţiile de pe el sunt în
funcţie de capacitatea lor;
– pentru o folosire corespunzătoare seringa trebuie să îndeplinească anumite condiţii:
– etanşarea perfectă între corp şi piston; o seringă trebuie să facă vid complet; dacă nu-l
realizează, încărcarea seringii se face defectuos şi în timpul injecţiei o parte din lichid fuge
printre corp şi piston;
– să fie gradată corespunzător scopului destinat, pentru dozarea precisă a cantităţii de substanţă
administrată;
– să fie sterilă;
• un tip special este seringa Guyon cu o capacitate de 100-250 ml., utilizată în urologie;
Acele:
• tubulare, confecţionate din oţel inoxidabil, nichel sau platină;
• vârful este ascuţit şi tăiat oblic (cu înclinări variabile) numit bizou;
• corpul cilindric şi pavilionul de calibrul standard, se fixează la amboul seringii;
• lungimea şi grosimea sunt variabile în funcţie de utilizarea lor:
- pentru injecţiile intradermice: lungime de 10-25 mm., grosime de 4/10 mm. şi bizoul scurt;
- pentru injecţiile subcutanate: lungime de 25-30 mm., grosime de 6/10-8/10 mm. şi bizou lung;
- pentru injecţiile intramusculare: lungime de 50-80 mm., grosime de 7/10-8/10 mm. şi bizoul mai
lung;
- pentru injecţiile intravenoase: lungime de 30-40 mm., grosime de 8/10-10/10 mm. şi bizoul scurt;
- pentru anesteziile rahidiană sau peridurală: lungime de 12-15 cm, grosime de 4/10-6/10 mm şi bizou
scurt;
- pentru puncţii acele sunt mai lungi, mai groase, cu bizoul bine ascuţit; dimensiunile şi formele adaptate
pentru fiecare tip de puncţie;
• unele ace (cele pentru anestezia rahidiană sau peridurală sau pentru puncţii) sunt prevăzute cu
mandren (un fir metalic, mai lung decât acul, cu grosime adaptată la calibrul acului) cu rolul de a-i
menţine permeabilitatea şi de a-i proteja vârful;

Substanţele injectabile:
• sunt livrate steril, în fiole sau flacoane, în stare lichidă sau sub formă de pulbere;
• când sunt livrate sub formă de pulbere fiola este însoţită şi de solvent; dizolvarea se face înaintea
injectării (sub formă lichidă, timp îndelungat substanţa îşi pierde proprietăţile terapeutice);
• pe fiecare fiolă sau flacon se menţionează denumirea substanţei pe care o conţine, cantitatea, calea
de administraţie, data fabricaţiei şi durata de valabilitate;
• înainte de deschidere fiola sau flaconul se verifică: aspectul conţinutului, denumirea, concentraţia,
calea de administrare şi dacă mai are sau nu valabilitate;
• fiolele reprezintă forma cea mai frecventă de prezentare; capacitatea cuprinsă între 1-20 ml. (doza de
substanţă utilă unei singure injecţii);
Flacoanele:
• conţin substanţe în cantitate mai mare care se administrează în perfuzie sau în câteva doze;
• substanţa poate fi în stare lichidă (insulină, metronidazol) sau sub formă de pulbere (penicilină,
ampicilină) care se dizolvă înainte de administrare;
• sunt astupate cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea şi extragerea substanţelor şi care este
dezinfectat înainte de utilizare;
• pot conţine soluţii (glucoză, ser fiziologic, manitol) în diverse concentraţii; sunt flacoane mai mari
de 100-500 ml.;

87
 • pungile de material plastic conţin diferite substanţe preparate de industria de medicamente (glucoză,
ser fiziologic);
Alte materiale necesare:
• soluţii antiseptice pentru dezinfecţia regiunii;
• garou pentru injecţiile intravenoase;s
ÎNCĂRCAREA SERINGII
• fiola se pregăteşte golind lichidul care se găseşte în gâtul fiolei (se apucă fiola de partea ei alungită şi
se scutură sau se loveşte cu degetul);
• se dezinfectează gâtul fiolei;
• se rupe gâtul fiolei (se apucă cu două degete capătul fiolei şi se exercită o mişcare de îndoire);
• cu mâna stângă se ţine fiola înclinată oblic, cu gura în sus;
• cu mâna dreaptă introducem acul în fiolă şi aspirăm conţinutul, mişcând pistonul cu ajutorul
degetelor;
• medicamentele sub formă de pulbere sunt întâi dizolvate cu ser fiziologic sau apă distilată;
CĂILE DE ADMINISTRARE A SUBSTANŢELOR INJECTABILE
• în funcţie de conţinutul, concentraţia şi cantitatea lor, substanţele injectabile se introduc în organism
pe diferite căi:
- intradermică;
- subcutanată;
- intramusculară;
- intravenoasă;
- intraarterială;
- intracavitară;
- intraosoasă;
PRINCIPII
• sărurile metalelor grele (bismut, mercur, iod, calciu, aur) se introduc intramuscular;
• soluţiile uleioase se injectează numai intramuscular profund;
• soluţiile izotonice se pot injecta pe orice cale;
• soluţiile hipertone se administrează intraarterial sau intravenos (paravenos produc necroza
ţesuturilor);
• cantităţile mari de substanţă (perfuziile cu soluţii, sânge sau derivatele de sânge) se introduc numai
intravenos şi excepţional intraarterial;
• în scop explorator (colangiografie, urografie, scintigramă hepatică, arteriografie, flebografie)
substanţele se introduc intravenos sau intraarterial;
• pentru substanţele ce se pot injecta pe mai multe căi, medicul alege calea care îi oferă cel mai mare
avantaj (în raport cu capacitatea de resorbţie a ţesuturilor şi de rapiditatea instalării efectului dorit):
- pentru un efect rapid se injectează intravenos sau intraarterial;
- pentru efect mai lent se injectează intramuscular;
- pentru efect foarte lent se injectează subcutanat;
TEHNICA INJECŢIILOR
- executarea unei injecţii presupune următoarele operaţiuni:
• pregătirea seringii (montarea şi încărcarea ei);
• pregătirea regiunii (dezinfecţia zonei cu un antiseptic după ce a fost verificată să fie indemnă fără
leziuni sau infecţii);

88
 • efectuarea injecţiei (uneori necesar aplicarea unor manevre anterior: aplicarea garoului pentru
evidenţierea venelor, sau dezinfecţia degetelor celui care face injecţia intraarterială pentru reperarea
arterei) cu bolnavul în clinostatism şi în poziţie comodă a celui care o efectuează.

INJECŢIA INTRADERMICĂ (ID)

- se introduce substanţa în derm;
- se efectuează în scop:
a. diagnostic: se injectează diverse antigene sau alergene care în contact cu anticorpii din organism produc o
reacţie eritemato-papuloasă la locul injectării (intradermoreacţie) a cărei mărime este în funcţie de gradul
sensibilizării; citirea se face la 30 minute şi 72 ore (în funcţie de antigenul introdus);
• intradermoreacţia la tuberculină, la antigen hidatic (reacţia Cassoni), la antigen limfogranulomatos
benign (reacţia Frey), la antigen difteric (reacţia Schick);
b. terapeutic: anestezia locală cu xilină 1% sau pentru desensibilizare;
tehnica:
• zona de elecţie pentru I.D. este faţa anterioară a antebraţelor (mai accesebilă şi lipsită de foliculi
piloşi);
• se foloseşte seringa de 1 ml. şi ace mici, subţiri şi cu bizoul scurt;
• după dezinfecţia regiunii se introduce vârful acului paralel cu pielea, strict I.D. şi se injectează
0,1-0,3 ml. din substanţa prescrisă; pielea ia aspect de coajă de portocală;
• dacă injecţia este făcută în scop diagnostic la antebraţul opus se injectează aceeaşi cantitate de ser
fiziologic (martorul);
incidente şi accidente:
• lipotimii, necroza tegumentului, şoc (rare);

INJECŢIA SUBCUTANATĂ (SC)

• se efectuează numai în scop terapeutic (se introduc substanţele cristaloide);
• se introduce substanţa în hipoderm (elasticitatea ţesutului conjunctiv şi prin bogăţia sa în vase
limfatice asigură o distensie mai puţin dureroasă şi o absorbţie rapidă a soluţiei injectate), în orice
zonă a organismului evitând tegumentele care acoperă oasele, vasele mari, capul, gâtul şi feţele
interne ale membrelor;
• zonele de elecţie pentru injecţia S.C. sunt: faţa antero-externă a coapsei, faţa posterioară a braţului,
faţa laterală a toracelui, peretele antero-lateral al abdomenului unde hipodermul este mai dezvoltat şi
tegumentul mai mobil pe planurile subiacente;
• se folosesc seringi de capacitate proporţională cu cantitatea de substanţă, ace lungi şi cu bizoul lung;
tehnica:
• după dezinfecţia pielii se prinde între index şi police stâng tegumentul până face o cută;
• la baza cutei introducem acul (2-3 cm.) cu o mişcare rapidă paralel cu suprafaţa zonei, după care se
dă drumul cutei;
• prin mişcări de lateralitate verificăm dacă acul este în hipoderm (vârful se mişcă uşor dacă acul este
în hipoderm);
• aspirăm puţin pentru a verifica dacă vârful acului nu a pătruns întrun vas sanguin;
• se injectează lent substanţa (pentru a evita producerea de dureri prin distensia brutală a pielii);
• se scoate acul şi se masează locul cu un tampon de vată cu alcool;
incidente şi accidente:

89
 • înţeparea unui filet nervos (durere vie la locul înţepăturii); se retrage puţin acul şi se verifică din nou
poziţia acului;
• înţeparea unui vas sanguin (apare sânge în seringă la aspiraţie); se retrage sau se împinge puţin acul
şi se aspiră din nou;
• ruperea acului; se extrage acul;
• abcese sau flegmoane (prin lipsa de asepsie a regiunii şi prin injectarea de substanţe nesterile sau
caustice);
INJECŢIA INTRAMUSCULARĂ (IM)
• se efectuează numai în scop terapeutic;
• se introduce substanţa în masa musculară (bogat vascularizat, muşchiul asigură o resorbţie bună şi
rapidă iar prin inervaţia senzitivă mai puţin dezvoltată nu produce o durere prea mare la distensie);
• permite injectarea de soluţii cristaloide în concentraţie normală şi hipotonă, substanţe uleioase
iritante şi de suspensii;
zonele de elecţie:
1. regiunea fesieră:
• cadranul supero-extern al fesei (orizontală ce trece prin marginea marelui trohanter până la şanţul
interfesier şi verticală ce trece prin jumătatea fesei; sau partea din fesă situată deasupra liniei ce
uneşte marele trohanter cu spina iliacă postero-superioară; în poziţia şezândă se poate folosi partea
de fesă aflată deasupra planului de sprijin);
• folosită pentru faptul că masa musculară este bogată şi participă mai puţin la mişcări;
• se evită lezarea vaselor fesiere şi a nervului sciatic;
2. regiunea deltoidiană:
• deasupra şanţului radial al humerusului;
3. faţa anteroexternă a coapsei:
• zona cuprinsă între o orizontală ce trece la 3 laturi de deget sub trohanterul mare şi alta care trece la
4 laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei (la adult);
4. muşchiul cvadriceps sau muşchii vaşti externi:
• la copil;
5. musculatura peretelui abdominal:
• tratamentul cu ser antirabic;
tehnica:
• se folosesc seringi adaptate la cantitatea de sustanţă ce trebuie injectată, ace lungi (6-8 cm.) şi groase
(1 mm);
• se introduce acul ataşat la seringă, profund în masa musculară printr-o mişcare bruscă;
• se aspiră puţin în seringă pentru verificare (dacă nu s-a pătruns într-un vas) după care se injectează
lent sunbstanţa;
• se retrage brusc acul şi se masează uşor cu tamponul de vată locul injecţiei;
incidente şi accidente:
• înţeparea nervului sciatic (durere vie de-a lungul coapsei şi gambei); se scoate acul şi se injectează în
alt loc;
• înţeparea unui vas sanguin (la asipraţie apare în seringă sânge); se scoate acul şi se injectează în alt
loc;
• ruperea acului (prin contractura bruscă a muşchiului); se va scoate imediat;
• flegmonul fesier (defect de asepsie sau introducerea de substanţe expirate sau care pot produce
necroze aseptice);

90
 INJECŢIA INTRAVENOASĂ (IV)
• se întroduce substanţa direct în circuitul sanguin prin puncţionarea unei venei;
• se efectuează în scop:
a. diagnostic: pentru explorarea anatomo-funcţională a diferitelor organe; urografia, scintigrama renală,
colecistografia, scintigrama hepatică, pulmonară sau pancreatică;
b. terapeutic:
• pentru introducerea substanţelor hipertone;
• pentru introducerea în cantitate mare de substanţe (soluţii, sânge, derivate de sânge, hidrolizate de
proteine) pentru reechilibrarea hidroelectrolitică şi biologică la bolnavii şocaţi sau postoperator;
avantajele căii I.V.:
• substanţa ajunge imediat în circuitul sanguin;
• substanţa se resoarbe integral;
• acţiune rapidă în caz de urgenţă;
• permite injectarea de substanţe hipertone cu efect necrozant asupra altor ţesuturi;
• permite explorarea anatomo-funcţională a diferitelor organe;
tehnica:
• zonele de elecţie pentru I.V. sunt venele superficiale de orice calibru (de la plica cotului, jugulara
externă) şi venele mari, profunde (femurala, subclavia) când cele superficiale sunt colabate şi
medicamentul reclamă urgenţă;
• se folosesc seringi obişnuite, ace de 4-5 cm., mai groase şi cu bizoul scurt şi ascuţit (pentru a
pătrunde bine în lumen); după încărcare se evacuează tot aerul (se evită riscul de embolie gazoasă);
• pentru vizualizarea venei superficiale se aplică garoul deasupra venei (comprimă reţeaua venoasă
superficială); bolnavul poate să facă mişcări de închidere-deschidere a pumnului (activează circulaţia
de întoarcere şi permite venei să devină superficală şi perceptibilă);
• se dezinfectează zona;
• cu indexul sau policele de la mâna stângă se mobilizează vena ce urmează a fi puncţionată;
• acul montat la seringă, cu secţiunea bizoului în sus, în unghi ascuţit cu planul regiunii, se străbate
pielea şi apoi se înaintează puţin aproape paralel cu tegumentul, pe deasupra venei;
• se puncţionează vena (senzaţia de pătrundere în gol) şi acul se introduce adânc în venă (bizoul
trebuie să fie complet în lumenul venei); la pătrunderea acului în venă sângele pătrunde în seringă;
• se înlătură garoul, se injectează lent sau rapid substanţa;
• se scoate acul şi se masează uşor locul (se evită formarea unui hematom);
tehnica de puncţionare a venelor profunde:
• se face numai de către medic;
• se face numai atunci cînd venele superficiale nu pot fi puncţionate (şoc, colaps, scleroză);
• nu necesită garou;
• se folosesc ace lungi (7-8 cm.);
avantajele cateterizării sunt oferite de:
• lumenul întotdeauna deschis a venei subclavia datorită conexiunilor fibroase cu structurile rigide
învecinate (clavicula);
• dimensiunile relativ mari ale venei şi dispoziţia în apropierea venei cave superioare permit o
cateterizare rapidă şi uşoară;
vena subclaviculară:
• este permanent deschisă chiar în timpul colapsului şi oferă o stabilitate pentru ac;
• bolnavul stă în decubit dorsal, cu capul rotat de partea opusă;

91
 • acul, ataşat la seringă, pătrunde în şanţul delto-pectoral (la locul unde se palpează prima articulaţie
condrocostală) dinainte-înapoi, uşor în sus şi medial, urmând şanţul subclavicular sub un unghi de
45˚ faţă de planul frontal al corpului;
• puncţia venei se face în expiraţie;
• accidentul de temut este pneumotoraxul;
• în cazurile de administrare a unor volume mari de lichide, în apropierea cordului, pentru
ameliorarea imediată a circulaţiei circulatorie se cateterizează vena subclaviculară (oferă avantajul că
în situaţiile de centralizare masivă a circulaţiei vena rămâne puncţionabilă);
materialul necesar:
• soluţii antiseptice, tampoane de vată, halat steril, mască, mănuşi sterile, câmpuri sterile pentru
izolarea locului de puncţie;
• soluţii de xilină 1%, seringă sterilă de 5 ml., ace sterile necesare încărcării soluţiei anestezice şi
efectuării anesteziei locale;
• set pentru cateterizarea subclaviară, seringă de 5-10 ml, pentru aspiraţie, portac şi ac pentru sutura
tegumentului, aţă chirurgicală;
• soluţii perfuzabile, trusă de perfuzie sterilă, stativ;
pregătirea bolnavului:
• inspecţia regiunii subclaviculare (se exclud eventualele deformări, plăgi sau anomalii);
• se exclude o diateză hemoragică (timpul de sângerare, coagulare, numărul de trombocite);
• aşezarea bolnavului în decubit dorsal în Trendelenburg (jumătatea superioară a corpului coborâtă
faţă de orizontală pentru a evita embolia gazoasă), pe un plan orizontal, fără pernă sub cap, cu umerii
relaxaţi şi braţele întinse pe lângă corp;
• capul bolnavului rotat în direcţia opusă locului de puncţie;
• se reperează locul de puncţie;
• abordul venei subclavia se poate face percutan subclavicular, supraclavicular sau la vedere după
descoperire chirurgicală;

vena femurală:
• se rade şi se dezinfectează regiunea inghino-femurală;
• sub arcada femurală se reperează artera femurală (situată lateral de vena femurală);
• la 1 cm. intern de arteră se pătrunde cu acul oblic în sus, în unghi de 60-70˚ până ce se pătrunde în
venă;
• se aspiră până ce vine sânge şi se injectează substanţa;
• după injectare se presează asupra regiunii timp de 1-2 minute (pentru evitarea formării
hematomului);
vena jugulară externă:
• se foloseşte mai ales la copil (are vene mai subţiri şi greu de puncţionat);
• bolnavul aşezat pe un plan dur, cu capul rotat şi aplecat în jos (vena devine vizibilă la marginea
posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian);
• după dezinfecţie se puncţionează cu acul montat la seringă;
• se masează uşor locul la sfârşit.
PERFUZIA
• pentru injectarea unor cantităţi mai mari de substanţe, timp mai îndelungat se poate folosi calea
intravenoasă sub formă de perfuzie cu ajutorul unui sistem special confecţionat din material plastic
livrat steril în pungi;
• substanţele folosite sunt sterile în flacoane de sticlă sau în pungi de plastic.
92
tehnica perfuziei:
• dezinfecţia dopului flaconului;
• puncţia dopului cu acul de la capătul distal al sistemului de perfuzie;
• se puncţionează cu alt ac care va permite intrarea aerului în flacon;
• se umple cu substanţă sistemul de perfuzie;
• se întrerupe scurgerea lichidului din flacon prin pensare cu o pensă sau cu un sistem special de
comprimare;
• se dezinfectează regiunea unde se va monta perfuzia şi apoi se puncţionează vena cu acul şi se
adaptează la tub perfuzorului;
• se reglează debitul perfuziei;
• se fixează acul şi tubul la antebraţ cu leucoplast;
• la sfârşitul perfuziei se suprimă acul şi se masează uşor locul;
• astăzi se folosesc pentru puncţionarea venelor flexulele care pot fi păstrare mai multe zile;
• înainte se recurgea (în cazurile care necesitau perfuzie pentru o perioadă mai îndelungată) la
cateterizarea unei vene de calibru mai mare cu un cateter de polietilen, introdus transcutanat printr-
un trocar sau după denudarea venei;
incidente şi accidente:
• vena nu poate fi puncţionată (la persoanele obeze, la cele cu vene subţiri sau sclerozate de injecţii
I.V. efectuate anterior, la persoanele aflate în colaps); se recurge la puncţionarea unei vene profunde
sau la cateterizare;
• bizoul acului nu a pătruns complet în lumenul venei (substanţa se scurge paravenos şi bolnavul
acuză durere şi usturime la locul injecţiei cu apariţia unei necroze tisulare); se infiltrează cu
novocaină 1% la locul injecţiei şi se puncţionează altă venă;
• durerea la injectarea substanţei (spasmul venei produs prin iritarea endovenei de către sustanţă); se
injectează foarte lent;
• embolia (se produce la injectarea de aer sau substanţe uleioase);
• tromboflebita (prin injectarea repetată şi frecventă de substanţe iritante în aceeaşi venă); se vor folosi
alternativ mai multe vene şi injectarea se va face lent;
INJECŢIA INTRAARTERIALĂ (IA)
• se practică numai de medic, în arterele accesibile puncţiei directe (radială, dorsală a piciorului,
femurală, carotidă, temporală superficială, aorta abdominală);
• se face în scop:
a. explorator: se introduc substanţe radioopace (odiston) sau radioactive (Xe 133, I98) pentru executarea
arteriografiilor;
b. terapeutic:
• se introduc substanţe vasodilatatoare sau antispastice în arteriopatii;
• se introduc antibiotice în infecţiile distale ale membrelor inferioare;
• injectarea de sânge sau soluţii în cazurile de moarte clinică;
• cateterizarea arterială pentru măsurarea directă pe cale sângerândă a tensiunii arteriale în
monitorizarea hemodinamică a bolnavului grav;
• în hemoliză;
• recoltarea repetată de sânge arterial pentru determinarea gazelor sanguine;
contraindicaţii:
• diateze hemoragice şi tratament cu anticoagulante sau fibrinolitice;
• anomalii şi leziuni ale arterei (anevrism, ateroscleroză) sau circulaţie colaterală neadecvată;
• hipertensiune arterială necontrolată;

93
materialul necesar:
• soluţii anestezice;
• seringă şi ac pentru infiltraţie;
• seringă obişnuită şi ace mai lungi (6-8 cm.) cu bizoul ascuţit şi scurt;
pregătirea bolnavului:
• se informează asupra tehnicii;
• se efectuează testele de coagulare pentru a exclude tendinţa la sângerare;
abordul arterei femurale:
• bolnavul aşezat în decubit dorsal cu membrul inferioar în uşoară abducţie şi rotaţie externă;
• se rade regiunea inghinală;
• dezinfecţia regiunii inghinale şi a indexului şi mediusului de la mâna stângă a celui care va efectua
injecţia;
• se localizează artera prin palparea pulsaţiilor vasului, imediat sub arcada inghinală;
• se puncţionează artera cu acul montat la seringă, între cele două degete, la 3-5 cm. sub arcadă;
• se pătrunde perpendicular pe tegument apoi uşor oblic în jos, până se ajunge în lumen; apare în
seringă sânge roşu-deschis;
• se injectează substanţa indicată;
• se scoate brusc acul şi se comprimă cu un tampon de vată îmbibat cu alcool, 2-3 minute;
incidente şi accidente:
• lezarea peretelui arterial; • injectarea substanţei în afara arterei;
• hematoame la locul injecţiei; • embolii;
PATOLOGIA DE SERINGĂ
• substanţele hipertone pot produce necroza ţesutului perivenos;
• substanţele iritante pot provoca flebită;
• substanţele uleioase pot produce embolii grăsoase iar aerul poate produce embolia gazoasă;
• transmiterea hepatitei cu virus B, C, HIV;
• sensibilizarea organismului cu apariţia de anticorpi şi reacţii violente datorită injectării repetate a
unor medicamente;
LP. 6
PUNCŢIILE

• Puncţia reprezintă un procedeu medical de pătrundere cu acul într-o cavitate, într-un ţesut, organ sau
în sistemul vascular cu scopul de a extrage o cantitate de lichid în scop explorator, evacuator sau
terapeutic.
• Lichidul recoltat se poate găsi în mod normal (lichidul cefalorahidian) sau poate fi patologic
(revărsat pleural, peritoneal etc.).
• Puncţia este denumită după cavitatea căreia i se adresează: pleurală, peritoneală, rahidiană,
articulară etc.
Clasificarea puncţiilor
• 1. după localizarea colecţiei puncţiile pot fi:
• superficiale: colecţiile situate în ţesuturile de la suprafaţa corpului (seroamele, abcesele,
hematoamele, chisturile etc.);
• profunde: colecţiile situate în cavităţile sau organele profunde;
• 2. după modul de evacuare a lichidului puncţiile pot fi:
• simple: lichidul este lăsat să se scurgă de la sine, pe trocar;
• aspiratorii: lichidul este evacuat cu ajutorul unei surse de aspiraţie
94
 • 3. după scopul urmărit puncţiile pot fi:
• exploratorii: puncţiile se fac pentru evidenţierea naturii, compoziţiei sau modificările
lichidului extras prin efectuarea examenelor citologice, bacteriologice sau chimice;
• evacuatorii: urmăresc evacuarea lichidului patologic din cavitate;
• terapeutice: puncţiile se fac fie pentru introducerea în cavităţi a diverselor medicamente
(antimicrobiene, anti-inflamatoare, citostatice), fie pentru decomprimarea unor organe şi
reluarea funcţiilor lor.
• Principiile care trebuiesc respectate la efectuarea unei puncţii:
• - pregătirea bolnavului (eventual administrarea unui sedativ);
• - asepsia instrumentelor şi antisepsia regiunii; cel care efectuează puncţia trebuie să-şi
dezinfecteze mâinile şi să se îmbrace steril;
• - anestezia zonei unde se efectuează puncţia (se infiltrează strat cu strat, de la tegument până
la inclusiv seroasa cavităţii respective cu novocaină sau xilină 0,5% sau 1%); se evită
producerea unor sincope sau lipotimii;
• - evacuarea lichidului se va face lent sau în mai multe etape;
• - cunoaşterea tehnicii de puncţionare şi a anatomiei regiunii pentru a evita apariţia unor
complicaţii: fistulizarea, diseminarea unei infecţii, şocul anafilactic, lezarea unor formaţiuni
anatomice (vase, nervi, viscere etc.).
• Materialele necesare pentru efectuarea unei puncţii:
• - antiseptice pentru dezinfecţia tegumentelor;
• - substanţe pentru anestezie locală;
• - ace de puncţie cu lungime de 2-10 cm. (prevăzute cu mandrine), cu grosimea de 0,8-1 mm.
şi forme variate;
• - trocar: un instrument format dintr-o canulă metalică cu diametrul între 1-4 mm. (în funcţie
de vâscozitatea colecţiei ce trebuie evacuată), prin care se scurge lichidul şi un mandrin (care
etanşează canula şi al cărui vârf depăşeşte canula), ascuţit, în formă de con sau de piramidă
cu 3-4 muchii, care permite introducerea trocarului mai uşor prin ţesuturi;
• - instrumente pentru aspirarea lichidului;
• - recipiente pentru colectarea produsului de puncţie: eprubete, cutii Petri, medii pentru
însămânţare, borcane (pentru cantităţile mari de lichide evacuate);
• - pansarea locului unde s-a efectuat puncţia.

PUNCŢIA COLECŢIILOR SUPERFICIALE

• Se folosesc ace sau trocare în funcţie de vâscozitatea lichidului care se montează la seringă.
- poziţia bolnavului în decubit sau aşezat astfel încât să ofere regiunea care urmează să fie
puncţionată ;
-se alege pentru puncţie zona de maximă fluctuenţă;
-dezinfecţia;
-anestezia;
-acul pătrunde în colecţie perpendicular sau uşor oblic; se aspiră conţinutul în seringă;
-produsul recoltat se trimite la laborator pentru examen citologic, biochimic şi bacteriologic;
-dacă este cazul se poate transforma în puncţie evacuatorie cu golirea cavităţii prin aspiraţie;
-la terminare se extrage acul, printr-o mişcare bruscă;
-se dezinfectează locul;
-pansament;
• Incidentele şi accidentele puncţiilor superficiale:
95
 - puncţia albă sau negativă (lipsa scurgerii sau aspiraţiei de lichid din cavitate);
-cauze: conţinut prea vâscos faţă de grosimea acului, vârful acului nu ajunge în colecţie sau o
depăşeşte (colecţie mică);
-rezolvare: se va folosi un ac de calibru potrivit sau se va mişca vârful acului;
- sângerare prin pătrunderea într-un vas;
-rezolvare: se scoate acul şi se puncţionează în altă parte;
- dureri şi parestezii prin înţeparea unui ram nervos;
-rezolvare: se scoate acul şi se puncţionează în altă parte;
- infectactarea cavităţii prin lipsa asepsiei;
-fistulizarea.

PUNCŢIA PLEURALĂ
• Puncţia pleurală constă în pătrunderea cu un ac în cavitatea pleurală şi poate fi efectuată în scop:
• 1. explorator când există matitate toracică cu abolirea vibraţiilor şi murmurului vezicular
într-o zonă, pentru cunoaşterea naturii revărsatului;
• 2. terapeutic pentru evacuarea conţinutului lichid al cavităţii pleurale (toracocenteza).
PUNCŢIA PLEURALĂ EXPLORATORIE
• Indicaţii:
- în revărsatul pleural în cantitate redusă care nu se traduce printr-o simptomatologie clinică
colmpletă; bridele şi cloazonările;
- în simfizele pleurale;
- pentru diagnosticul dintre pleurezia uscată şi revărsatul pleural localizat în sinusul costo-
diafragmatic (au aceleaşi semne clinice);
- în revărsatele pleurale pentru stabilirea diagnosticului etiologic, naturii lichidului (exudat sau
transudat), aspectului lichidului;
• Contraindicaţii:
- infecţii ale peretelui toracic (foliculite, celulite etc.) în regiunea unde trebuie făcută puncţia;
- suspiciunea unui chist hidatic pulmonar;
- bolnavi dezechilibraţi vegetativ, cu reactivitate nervoasă particulară;
- bolnavi hipotensivi, şocaţi, în colaps, cu anemie severă.
• bolnavul aşezat la marginea patului, cu toracele uşor flectat anterior şi coatele sprijinite pe genunchi
(poziţia oferă o mai mare deschidere a spaţiilor intercostale);
• când este posibil bolnavul poate sta aşezat pe un scaun, cu spatele dezgolit spre cel care execută
puncţia, cu un ajutor în faţa bolnavului;
• în colecţiile închistate, anterioare sau laterale, bolnavul stă culcat în decubit dorsal sau lateral;
• pentru revărsatele libere puncţia se face pe linia axilară posterioară în spaţiile VI, VII, VIII sau IX;
• pentru pleureziile închistate locul puncţiei este în plină matitate stabilită prin percuţie;
• medicul se aşează în faţa regiunii unde se va face puncţia;
• în mâna dreaptă ţine seringa cu acul, între index şi police sprijinit pe medius (precum se ţine creionul
la scris);
• cu vârful indexului stâng se reperează locul de puncţie;
• se introduce acul montat la seringă, perpendicular şi brusc prin piele, razant cu marginea superioară
acoastei inferioare, pe linia axilară posterioară;
• se împinge apoi acul progresiv, prin muşchii intercostali (2-3 mm.), prin fascia endotoracică şi
pleura parietală (pătrunderea în cavitatea pleurală conferă o senzaţie particulară de rezistenţă care
este învinsă la pătrunderea în cavitatea pleurală);
96
 • se aspiră cu pistonul seringii;
• când se ajunge la capătul seringii se scoate brusc acul;
• se dezinfectează locul puncţiei;
• pansament;
• lichidul recoltat este introdus în mai multe eprubete;
• A. Examenul macroscopic:
• lichid seros sau sero-citrin (sero-fibrinos):
• lichid chilos: lichid tulbure albicios sau lactescent;
• lichid hematic (sero-hematic):
• B. Examenul chimic:
• densitate;
• reacţia Rivalta:
• C. Examenul bacteriologic
• D. Examenul citologic

TORACOCENTEZA
Indicaţii:
- de urgenţă:
• revărsat pleural mare care provoacă tulburări care duc la deplasarea inimii şi mediastinului;
• revărsatele pleurale însoţite de hipotensiune arterială cu tahicardie marcată, cianoza buzelor,
polipnee;
- de necesitate:
• revărsate pleurale mari din cursul insuficienţei cardiace sau din traumatisme;
• pleureziile purulente şi gangrenate;
Contraindicaţii:
• suspiciunea de chist hidatic;
• bolnav şocat.

• Incidentele puncţiei pleurale:

-acul nu pătrunde în cavitatea pleurală;
-cauze: puncţionare greşită, sau s-a nimerit într-o calcificare;
-rezolvare: se repetă puncţia;
-puncţia albă;
-cauze: acul se astupă cu fibrină sau lichidul este mai gros faţă de lumenul acului; lichid în cantitate mică;
-rezolvare: se schimbă acul sau se repetă puncţia în diferite zone intercostate;
-scurgere de sânge pe ac;
-cauze: înţeparea unui vas intercostal sau a plămânului (acul se mişcă cu mişcările respiratorii iar
sângele este aerat;
-rezolvare: se repetă puncţia;
-oprirea bruscă a jetului;
-cauze: obliterarea acului de către plămân sau de false membrane;
-rezolvare: se deplasează vârful acului sau se introduce un mandren pentru dezobstrucţie;
-incidentele apărute datorită decomprimării bruşte a plămânului colabat;
-cauza: evacuarea prea rapidă sau în cantitate prea mare, la toracocenteză;
-rezolvare: respectarea regulilor de evacuare.
• Accidentele puncţiei pleurale:
97
 - ruperea acului în pleură; rezolvare: intervenţie chirurgicală;
- durerea vie; cauzele: hipersensibilitatea bolnavului sau înţeparea nervului intercostal; rezolvare:
injecţii cu antialgice sau neuroleptice (clordelazin);
- accesele de tuse; cauza: iritaţia pleurală transmisă centrului tusigen; este un semn de alarmă şi
necesită întreruperea puncţiei;
- hemoptiziile uşoare; sunt de cele mai multe ori fără importanţă deosebită şi rar necesită
administrarea de medicamente hemo-statice;
- edemul pulmonar acut; cauza: evacuarea prea rapidă sau prea abundentă în cursul unei
toracocenteze;
- sincopa; este un accident mai rar dar sever care poate duce la deces; cauza:reflexul pleural produs
de emoţie sau durere, în lipsa anesteziei sau a celei incorect efectuate; rezolvare: tratament rapid şi energic,
după întreruperea manevrei, culcarea bolnavului şi începerea resuscitării cardiorespiratorii, cu analeptice
cardio-respiratorii şi oxigenoterapie;
- pneumotoraxul; cauza: ruptura plămânului (la emfizematoşi) sau intrarea unei mari cantităţi de aer
prin acul de puncţie; rezolvare: aspiraţie pleurală continuă şi la nevoie toracotomie minina cu aspiraţie tip
Béclère;
- infectarea revărsatului pleural care devine pleurezie purulentă; cauze: erori de asepsie sau evoluţia
bolii; rezolvare: antibioterapie.

PUNCŢIA PERICARDICĂ
• Puncţia pericardică constă în pătrunderea cu un ac în cavitatea pericardică şi poate fi efectuată în
scop:
• 1. explorator
• 2. terapeutic
• Indicaţii:
- pericarditele exudative (tuberculoasă, uremică, reumatismală) pentru precizarea etiologiei
lichidului sau pentru evacuarea lui când matitatea precardiacă depăşeşte 14-16 cm. în toate direcţiile;
- pericarditele purulente, înainte de pericardotomie;
- tamponada cardiacă (hidropericard, hemopericard) pentru evacuarea lichidului cu scopul uşurării
umplerii inimii în diastolă şi favorizării contracţiilor miocardului.
• Incidentele şi accidentele puncţiei pericardice:
• lezarea vaselor mamare interne; cauza: acul nu urmează sternul; pot apare hematoame care
necesită hemostază chirurgicală;
• înţeparea plămânului; apare durerea vie şi sânge aerat în seringă;
• traversarea pleurei poate produce pleurezii în cazul lichidelor septice;
• înţeparea cordului (acul se mişcă sincron cu contracţiile inimii) poate produce deces prin
sângerare, tamponadă cardiacă şi sincopă cardiacă.

PUNCŢIA CARDIACĂ
• Puncţia cardiacă se practică numai în scop terapeutic, în caz de oprire a inimii şi necesită
medicamente necesare resuscitării cardiace (adrenalină).
• bolnavul în decubit dorsal;
• seringa este încărcată cu substanţa de injectat şi cu acul montat;
• dezinfecţia regiunii;
• se puncţionează în spaţiul IV intercostal stâng la marginea sternului;

98
 • se pătrunde perpendicular pe torace razant cu marginea sternului, în spaţiul IV intercostal
stâng;
• se pătrunde 5-6 cm. până în ventriculul stâng (la pătrundere acului îi sunt imprimate
contracţiile ventriculului; în lipsa contracţiilor cardiace, la pătrundere în seringă vine sânge);
• se verifică dacă suntem în ventricul (dacă vine sânge în seringă) prin aspirare şi numai după
aceea injectăm substanţa;
• se scoate acul şi se continuă manevrele externe de resuscitare cardiorespiratorie;
• se poate repeta, la nevoie;
• simpla înţepare a cordului are un efect inotrop pozitiv;
• Incidentele şi accidentele puncţiei cardiace:
• lezarea vaselor mamare interne; cauza: acul nu urmează sternul; pot apare hematoame care
necesită hemostază chirurgicală;
• înţeparea plămânului; apare durerea vie şi sânge aerat în seringă;
• traversarea pleurei poate produce pleurezii în cazul lichidelor septice;
• apariţia zonelor de necroză la locul injectării (dacă s-au injectat substanţe hipertone în
miocard); în caz de deces necrozele nu mai timpul necesar să se constitue.

PUNCŢIA PERITONEALĂ
• Puncţia peritoneală constă în pătrunderea cu un ac în cavitatea peritoneală şi poate fi efectuată în
scop:
• 1. explorator (diagnostic):
• se efectuează după ce s-a constatat, prin examenele clinice, prezenţa unei colecţiei
peritoneale;
• puncţia va stabili natura lichidului peritoneal: lichid serocitrin (în ascite), peritonită biliară,
puroi, sânge etc.;
• 2. terapeutic: introducerea de medicamente în peritoneu;
• 3. evacuator (paracenteza)
• Indicaţii:
- precizarea naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic;
- la politraumatizaţi;
- evacuarea unei colecţii în cavitatea peritoneală: ascitele din cirozele hepatice, ascitele cardiacilor,
anasarca nefroticilor, peritonitele bacilare, insuficienţa renală, neoplaziile (care pot provoca tulburări
respiratorii şi circulatorii;
- colecţiile pelvine: la femeie sarcină extrauterină ruptă, chist de ovar, hidro- sau piosalpinx.
• Contraindicaţii:
- colecţiile închistate (peritonita tuberculoasă, ascitele închistate);
- după o hemoragie digestivă superioară recentă (s-ar putea relua sângerarea);
- în zonele cicatriciale, postoperatorii sau posttraumatice (pot fi aderenţe peritoneale);
- la bolnavii febrili;
- la bolnavii cu meteorism abdominal.
• bolnavul stă în decubit dorsal;
• este indicat ca înainte de puncţie vezica urinară şi colonul să fie evacuate;
• dezinfecţia regiunii aleasă pentru puncţie;
• locul puncţiei este în afara muşchiului drept abdominal, în cadranul suspect, în plină matitate;
• locul puncţiei este ales în funcţie de:
• felul puncţiei (exploratorie, evacuatorie);
99
 • cantitatea de lichid din peritoneu;
• colecţiile mici se puncţionează în fundul de sac Douglas;
• puncţia evacuatoare sau exploratorie se va efectua în fosa iliacă evita lezarea intestinului gros (în
dreapta cecul este fix pe când în stânga sigmoidul este mobil şi nu poate fi înţepat uşor).
• Lichidul extras se introduce în eprubete şi se trimite la laborator pentru analize:
1. examenul macroscopic:
• lichid sero-citrin = lichid de ascită din ciroză;
• lichid sero-fibrinos = peritonită bacilară;
• lichid seros, aproape incolor, apos = lichid din anasarca bolnavilor cardio-renali;
• lichid sanguinolent = înţeparea unui vas de sânge revărsat în peritoneu;
• lichid cu bilă, puroi, sero-purulent sau fecaloid = peritonită;
• sânge:
2. examenul chimic:
• proba Rivalta:
• - negativă = transudat (proteine sub 2g. %);
• - pozitivă = exudat (proteine mai mult);
3. examenul citologic:
• limfocite = peritonită;
• epitelii şi rare leucocite = ascită;
• leucocite multe = peritonită;
• celule neoplazice;
4. examenul bacteriologic;
5. examenele imunologice;
6. examenele serologice.
• Incidentele puncţiei peritoneale:
- nu se poate perfora tegumentul; rezolvare prin secţiunea cu un vârf de bisturiu;
- puncţia negativă; cauze: astuparea acului cu un mic fragment de ţesut; rezolvare: se introduce ser
fiziologic pe ac (se reface permeabilitatea) sau se puncţionează în altă parte (în cazul în care tot nu vine
lichid, semn că s-a puncţionat într-o zonă care nu a fost bine aleasă);
- oprirea bruscă a jetului; cauze: astuparea orificiului cu o ansă intestinală, cu un franj epiplooic sau
cu o falsă membrană; rezolvare: se mişcă puţin acul până va curge din nou lichid;
- infecţia peretelui prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.
• Accidentele puncţiei peritoneale:
- sincopa; cauze: reflexele produse prin înţeparea peritoneului sau golirea rapidă a lichidului; se evită
prin sedarea înaintea efectuării manevrei, prin anestezia straturilor peretelui abdominal la locul puncţiei şi
prin evacuarea lentă a lichidului peritoneal;
- hemoragiile intraperitoneale şi hemoragiile digestive superioare; cauza: decompresiunea bruscă a
cavităţii peritoneale la personale cu potenţial hemoragic (ulceroşi, cirotici, denutriţi); se poate asocia şi
edemul pulmionar acut; se evită prin evacuarea lentă a colecţiei peritoneale;
- hematoamele şi hemoragiile interne; cauze: lezarea vaselor parietale (arterele epigastrice) sau a
splinei (în splenomegaliile ciroticilor); în unele cazuri necesită hemostază chirurgicală;
- lezarea intestinului, colonului, vezicii urinare; cauza: înţeparea viscerelor la puncţie care poate fi
urmată de instalarea unei peritonite generalizate;
- fistula parietală (scurgerea de lichid peritoneal la exterior pe la locul puncţiei) care în timp poate
produce infectarea lichidului din peritoneu; cauză: creşterea rapidă a lichidului intraperitoneal cu mărirea
presiunii din cavitatea peritoneală; rezolvare: bandaj abdominal compresiv şi diuretice.
100
 PUNCŢIA RAHIDIANĂ

• Puncţia rahidiană este procedeul medical prin care se pătrunde cu un ac printre vertebre în spaţiul
subarhanoidian.
Indicaţii:
1. în scop diagnostic:
- se recoltează lichid cefalorahidian pentru efectuarea unor analize macroscopice, chimice,
microbiologice şi citologice în vederea stabilirii diagnosticului meningitelor sau a luesului nervos;
- în traumatismele craniocerebrale pentru aprecierea aspectului lichidului cefalorahidian
(sanguinolent = semn de hemoragie) şi urmărirea evoluţiei prin măsurarea presiunii lichidului
cefalorahidian;
- în tumorile sistemului nervos central (encefal sau măduvă) pentru măsurarea presiunii lichidului
cefalorahidian;
- în diferitele boli ale sistemului nervos central sau în compresiunile medulare pentru injectarea de
lipiodol (în vederea efectuării mielografiilor) sau insuflarea de aer (în vederea efectuării encefalografiilor);
2. în scop terapeutic:
- introducerea, în scop terapeutic, de antibiotice (în meningitele tuberculoase sau meningococice,
lues, tetanos) sau de seruri specifice (ser antitetanic);
- în traumatismele craniene pentru decompresiune;
3. în scop anestezic:
- introducerea de substanţe anestezice (xilina 4%, marcaina, dixidextracaina) în spaţiul
subarahnoidian, în contact cu rădăcinile nervilor spinali la ieşirea lor din măduvă (anestezie regională); la
acest nivel substanţa prinde rădăcina anterioară (motorie), rădăcina posterioară (senzitivă) şi fibrele
simpatice cuprinse în ambele rădăcini (fără să intereseze sistemul parasimpatic); prin acţiunea inhibitorie în
tecile nervilor şi în axon blochează transmiterea influxului nervos; în zonele metamerice subiacente
bolnavul nu are nici sensibilitate şi nici motilitate; eliminarea substanţei anestezice se face prin plexurile
limfatice şi venoase situate în jurul nervilor rahidieni, la ieşirea lor din dura mater.

• Contraindicaţii:
- tumorile cerebrale cu stare generală alterată şi tulburări neurologice;
- comele de etiologie neprecizată;
- imediat după traumatismele craniocerebrale cu contuzie cerebrală gravă.
-tulburari de coagulare
-infectii cutanate la locul punctiei
Poziţia bolnavului:
• şezândă:
- bolnavul este aşezat pe un plan dur, cu capul flectat la maximum, umerii aplecaţi, cu mâinile
cazând liber între membrele inferioare sau încrucişate pe piept;
- un ajutor fixează bolnavul trecând membrul său superior drept deasupra gătului bolnavului;
• culcat:
- bolnavul este aşezat în decubit lateral, cu capul aplecat înainte pe genunchii flectaţi pe piept;
coapsele flectate pe abdomen şi gambele flectate pe coapse;
- un ajutor fixează bolnavul trecând braţele pe sub genunchi şi pe după gât;
• indiferent de poziţie încurbarea accentuată a coloanei vertebrale are drept scop îndepărtarea
apofizelor spinoase astfel încât spaţiile prin care se va pătrunde cu acul să fie cât mai largi;

101
 • Incidentele şi accidentele puncţiei rahidiene:
- puncţia albă; cauze: poziţia necorespunzătoare a bolnavului, astuparea acului cu fragmente de ţesut,
hipotensiunea lichidului cefalorahidian, direcţia laterală a acului; rezolvare: simpla răsucire a acului (apare
lichidul) sau se retrage acul şi se repetă puncţia corectând poziţia bolnavului şi direcţia acului sau se
introduce puţin aer pe ac;
- nu se pătrunde în canalul rahidian şi se întâlneşte un obstacol osos; cauze: se întâlneşte apofiza
spinoasă superioară (imediat subcutan) sau lamele vertebrale (mai profund) ca urmare a poziţiei incorecte a
bolnavului; rezolvare: se reface puncţia;
- scurgerile foarte lente de lichid; cauze: hipotensiunea mare a lichidului cefalorahidian sau nu s-a
pătruns suficient cu vârful acului în spaţiul arahnoidian; rezolvare: se împinge uşor acul;
• Incidentele şi accidentele puncţiei rahidiene
- scurgerea de sânge pe ac; cauză: înţeparea unei vene din plexul meningeal (dacă nu se limpezeşte
după câteva picături); rezolvare:se scoate acul şi se reface puncţia în alt spaţiu;
- durerea fulminantă la nivelul unui membru inferior; cauza: înţeparea unei rădăcini nervoase;
rezolvare: se retrage acul şi se efectuează puncţia în alt loc;
- lipotimia apare la bolnavii anxioşi la care puncţia se efectuează în poziţia şezând şi la care nu s-a
administrat sedative înaintea efectuării puncţiei;
- cefaleea tardivă însoţită de rahialgie, vărsături, ameţeli (sindrom descris sub numele de
meningismul postfuncţional); cauza: hipotensiunea lichidului cefalorahidian care apare mai ales la bolnavul
care nu a rămas în decubit după executarea puncţiei; poate dura 2-10 zile; rezolvare: repaus la pat cu capul
mai coborât, hidratare, perfuzii;
- sincopa (accident grav dar rar); cauza: prezenţa unei tumori cerebrale, unei fracturi de bază de
craniu etc.

PUNCŢIA OSOASĂ
• Puncţia osoasă constă în introducerea unui trocar în spongioasa oaselor late (se străpunge tăblia
anterioară a osului apoi se pătrunde în canalul medular şi se prelevează prin aspiraţie o mică cantitate
de suc medular).
• Puncţia osoasă se poate efectua în scop:
• 1. explorator:
- explorarea hematopoiezei;
- diagnosticul unor hemopatii (boli care evoluează predominant medular fără a permite trecerea
celulelor patologice în sângele periferic): anemii, leucemii, trombocitopenii, mielomul multiplu, boala
Gaucher, metastazele osoase ale cancerului de sân, prostată etc.;
• 2. terapeutic:
- transfuzii sanguine sau lichidiene pe cale intraosoase (la copii sau la adulţii la care orice cale de
administrare a lichidelor este imposibilă);
- administrare de măduvă osoasă.
• Contraindicaţii:
- tumorile oaselor care ar urma să fie puncţionate;
- hemofilia şi bolile înrudite;

102
 - la copil (risc de puncţionare a timusului situat retrosternal).
Puncţia osoasă se practică în: stern, crestele iliace , apofizele spinoase ale vertebrelor lombare (la
adult), platoul tibial şi calcaneu (la copilul sub 2 ani); numai în crestele iliace la copii.
• Incidentele şi accidentele puncţiei osoase:
- puncţia albă; cauza: acul nu a pătruns suficient (sau a pătruns prea adânc); rezolvare: se mişcă acul
până intrăm în spongioasă;
- perforarea corticalei profunde a osului cu lezarea de vase sau organe interne; cauza: reglarea greşită
a lungimii acului;
- infecţia măduvei osoase sau a osului (osteomielita); cauza: nerespectarea regulilor de asepsie şi
antisepsie.

PUNCŢIA VEZICII URINARE

• Puncţia vezicii urinare constă în introducerea unui trocar la nivelul vezicii urinare în scop evacuator.
• Indicaţii:
- retenţia acută completă de urină la bolnavii cu stricturi uretrale la care tentativele de sondaj vezical
au fost sortite eşecului;
- ruptura de uretră, până la efectuarea cistostomiei;
- asigurarea drenajului urinar în unele uretroplastii;
- realizarea unei cistotomii permanente sau de durată (la paraplegicii şi tetraplegicii prin leziuni
medulare).
• Contraindicaţii:
- diatezele hemoragice;
- tumorile vezicale cu reducerea capacităţii vezicale sub 400 ml.;
- procesele abdominale care micşorează sau deplasează segmentul extraperitoneal al vezicii urinare
(ascita, sarcina, peritonitele, tumorile abdomino-pelvine, ocluzia intestinală);
- leziunile regiunii hipogastrice (infecţii, arsuri, traumatisme);
- obezitatea morbidă;
- abdomen inferior cicatricial (risc de perforaţie a unei anse intestinale fixate la peretele
• Tehnica:
- bolnavul este ras în regiunea hipogastrică şi aşezat în decubit dorsal;
- dezinfecţia regiunii hipogastrice;
- anestezie locală cu xilină 1%;
- cu acul montat la seringă se pătrunde perpendicular pe tegument, pe linia mediană, imediat
deasupra simfizei pubiene, în plină zonă de matitate;
- după ce acul străbate 4-5 cm., rezistenţa peretelui abdominal scade şi se pătrunde în vezica urinară
( în seringă se aspiră urină);
- vezica se goleşte cu seringa lent (pentru a evita hemoragia ex vacuo) sau se adaptează la ac un tub
de polietilenă prin care urina se colectează într-un sac colector;
- după golire se extrage acul brusc şi se aplică un pansament;
- pentru un drenaj continuu se va puncţiona cu un trocar gros prin care se va introduce un cateter
subţire din plastic care va rămâne în vezică;
- antibioterapie specifică.
• Incidentele şi accidentele puncţiei vezicale:
- puncţia negativă; cauze: perete abdominal gros şi detrusor hipertrofic; rezolvare: se împinge mai
mult acul;
- hemoragia ex vacuo se produce prin golirea rapidă a vezicii urinare;

103
 - perforarea unei anse intestinale;
- infecţia spaţiului Retzius; cauze: urinile infectate, prin prelingere de urină pe lângă acul de puncţie
sau printr-o mică fistulă la locul puncţiei detrusorului.

PUNCŢIA ARTICULARĂ
• Puncţia articulară constă în introducerea unui ac în cavitatea articulară a unei articulaţii mari şi
mobile în scop:
• 1. explorator;
• 2. evacuator;
• 3. terapeutic (introducerea de antibiotice, cortizon).
• Indicaţii:
- artritele acute şi cronice (dacă lichidul nu are tendinţă de resorbţie spontană);
- hidrartrozele;
- hemartrozele posttraumatice recente.
• Contraindicaţii:
- infecţiile tegumentelor periarticulare;
- prezenţa vaselor şi nervilor în vecinătatea articulaţiei.

PUNCŢIA-BIOPSIE
• Puncţia-biopsie reprezintă procedura medicală prin care se introduce un ac special într-un organ sau
ţesut (nodul limfatic, mamelă, ficat, rinichi, prostată, pleură, plămân), pentru recoltarea unui
fragment din care se va efectua examenul histologic.
• Avantajele procedeului sunt date de faptul că printr-o minimă manevră (scuteşte bolnavul de o
intervenţie chirurgicală) se poate preciza, preoperator, diagnosticul histopatologic.
• Dezavantaje:
- fragmentul se poate recolta dintr-o zonă indemnă:
- acul (în drumul lui) poate leza unele formaţiuni anatomice (vase, nervi, organe);
- puncţia poate rămâne negativă (20-25%).

LP. 7
Sondajul uretral şi vezical
Definiţie: prin sondaj uretral se înţelege introducerea unei sonde de cauciuc sau metalice in uretră,
cu scopul de o explora sau trata.
Sondajul vezical serveşte la golirea, explorarea sau tratarea vezicii urinare.
Principii
În timpul manevrelor de executare a sondajului vezical trebuie respectate anumite reguli pentru a
evita producerea unor accidente şi apariţia complicaţiilor.
1. Sondajul uretro-vezical fiind considerat un act chirurgical necesită acordul pacientului.
2. Trebuie să se respecte toate regulile privind asepsia şi antisepsia. În acest scop chirurgul trebuie să
îmbrace mănuşi sterile, sondele să fie sterile iar glandul (la bărbat) şi vulva (la femeie) să fie dezinfectate cu
soluţii antiseptice. La fel colectarea urinii se va face în vase sterile.
3. Tipul de sondă şi mărimea ei se alege în funcţie de uretra ce urmează a fi cateterizată. Astfel, la
bărbatul tânăr fără stricturi sau la femei se vor folosi sonde Ch. 16-18. În caz de stricturi uretrale la tineri se
recomandă folosirea sondelor cilindro-conice, din material plastic de grosimi adaptate gradului stricturii. La
bărbatul de peste 45 de ani se va folosi sonda Tieman, de diferite mărimi şi ea, care prezintă avantajul că se
adaptează bine pe o uretră deformată de un adenom de prostată, fie el chiar şi incipient.
104
 3. Toate manevrelor de sondare trebuie să fie blând executate. Nu se va forţa sondarea atunci când
sonda întâlneşte un obstacol. în acest caz se va încerca cu o sondă mai subţire sau cu o bujie filiformă.
4. Golirea vezicii urinare nu trebuie făcută rapid, ci lent, având grijă să pensăm sonda timp de 1-2
minute după evacuarea a 150-200 ml de urină, evitându-se astfel producerea unei hemoragii "ex vacuo".
5. Dacă sonda trebuie să rămână pe loc se va folosi o sondă Foley.
Indicaţiile sondajului vezical
• Majore:
-evacuarea urinii la bolnavul în retenţie acută de urină, cel mai frecvent prin hipertrofie benignă de
prostată.
• Minore:
-în intervenţiile chirurgicale în micul bazin sau pe organele genitale ale femeii;
-explorările endoscopice ale uretrei, vezicii şi ureterelor;
-în scop diagnostic sondajul permite prelevarea unei urini în condiţii sterile, în vederea obţinerii unei
uroculturi corecte. Dar şi sondajul vezical prezintă riscul unei infecţii iatrogene;
-în scop diagnostic - introducerea de substanţe de contrast în vezică;
-în scop terapeutic - introducerea diferitelor medicamente în vezică (antibiotice).
Contraindicaţiile sondajului vezical
-infecţii acute ale uretrei, pentru a nu se însămânţa germenii în vezică;
-ruptură traumatică a uretrei pentru a evita formarea căilor false sau agravarea hematomului perineal;
-stricturile uretrale strânse, caz în care se vor folosi bujiile filiforme.
Materiale necesare
-mănuşi sterile pentru cel care sondează
-comprese sterile şi soluţii antiseptice slabe pentru dezinfectarea glandului şi a vulvei;
-ulei gomenolat, ulei de parafină sau glicerină, sterile, necesare lubrifierii sondelor;
-vase sterile pentru colectarea urinii (tăviţe renale, pungi din plastic);
-seringă şi apă distilată pentru controlul permeabilităţii sondei, pentru aspirarea microcheagurilor din
vezică şi pentru umplerea balonaşului sondei Foley;
-instrumentarul specific: bujii şi sonde.

Instrumentar
• Bujiile sunt tije pline care se folosesc pentru explorarea calibrului sau dilatarea uretrei. Sunt
fabricate din metal, de obicei alamă nichelată, sau din cauciuc umplut cu plumb. Calibrul
instrumetelor metalice este gradat în şesimi de milimetru.
• Bujiile se împart în:
-bujii filiforme, folosite în cazurile de stricturi uretrale, au un diametru mai mic de 1 mm;
-bujii olivare, sunt tije prevăzute cu un capăt conic. Ele sunt de diferite grosimi şi servesc la dilatarea
progresivă a calibrului uretrei;
-bujii Benique sunt sonde metalice pline, de diferite grosimi, care servesc la dilatarea progresivă a
calibrului uretrei.
• Sondele uretrale sau vezicale sunt instrumente tubulare fabricate din cauciuc sau material plastic,
fiind destinate golirii sau dezinfectării vezicii urinare. Au o lungime medie de 35-40 cm, având un
corp, un vârf prevăzut cu 1 sau 2 orificii şi un segment mai evazat numit pavilion.
• După forma lor sondele se clasifică în drepte şi recurbate.
• Sondele drepte:
-sonda Nelaton - prezintă un vârf rotunjit, este uşor de introdus şi foarte puţin traumatizată;
-sonda cu capăt tăiat - este o sondă cu orificiu terminal;

105
 -sonda cilindro-conică - prezintă o efilare progresivă spre vârf, fiind din material plastic, rigidă şi
relativ dificil de manevrat
-sonda Foley - este o sondă cu balonaş, autostatică, uşor de introdus şi perfect tolerată de uretră. Este
practic cea mai folosită sonda astăzi.
• Sondele recurbate:
-sonda Thieman - are o efilare şi o recurbare spre vârf şi un marcaj la pavilion, care indică
concavitatea curburii;
-sonda cu cârje - este în fond o sondă Nelaton recurbată pe ultimii 2 cm;
-sonda metalică - se foloseşte doar în mod excepţional şi prezintă o curbură de Benique.
• Gradarea sondelor: pe pavilionul fiecărei sonde este imprimat un număr care indică diametrul.
Gradarea se face în mod curent după filiera Charriere, progresiunea numerelor făcându-se din 1/3 în
1/3 de mm. Sondele utilizate curent simt gradate de la 12 la 20. numerele folosite de adult sunt între
15-18 Ch. Există o gradare în filiera Benique, în care progresiunea se face din 1/6 în 1/6 de mm.
Deci unui număr din gradaţia Charriere îi corespunde dublu în filiera Benique (de exemplu 18
Ch.=36 Benique).
Tehnica sondajului evacuator
Sondajul vezical trebuie considerat ca o intervenţie chirurgicală, fiindcă el prezintă pentru
bolnav riscul unei infecţii şi al rănirii mucoasei uretrale. De aceea, instrumentarul trebuie să fie steril.
• Sondarea la femeie
-uretra mai scurtă (5-7 cm) şi absenţa prostatei fac ca sondajul vezical să fie relativ simplu la femeie
Bolnava se aşează în poziţie ginecologică, în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin şi
îndepărtate. Operatorul se aşează în dreapta pacientei. Se dezinfectează vulva cu un tampon steril înmuiat în
betadină. Cu ajutorul indexului şi a policelui mâinii stângi se îndepărtează labiile mici, evidenţiind meatul
urinar. Se spală apoi regiunea labială cu o soluţie antiseptică, cu ajutorul unui seringi, sau cu ajutorul unui
tampon se aplică soluţia antiseptică.
Sonda manevrată cu mâna dreaptă, se lubrifiază şi se introduce pe meat, pe peretele anterior al
uretrei, pavilionul sondei fiind mai sus decât planul orizontal. în timp ce se împinge sonda în uretră se
coboară şi planul pavilionului sondei sub orizontală. După circa 4-7 cm sonda se află în vezică, fapt
confirmat şi de scurgerea de urină. Dacă pe sondă nu curge urină înseamnă fie că sonda nu se află în vezică
fie este astupată cu un cheag.
• Sondarea la bărbat:
-lungimea mai mare a uretrei şi prezenţa prostatei la bărbat obligă la folosirea unor anumite sonde şi
la executarea unor anumite manevre.
Bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu picioarele întinse şi uşor depărtate. Medicul se aşează în
dreapta pacientului. Se spală glandul şi prepuţiul cu o substanţă antiseptică. Se decalotează glandul şi
fixează penisul la mijloc între degetul inelar şi cel mijlociu al mâinii stângi, în timp ce cu policele şi cu
indexul aceleaşi mâini se desface meatul uretral. Cu o pensă ţinută steril în mâna dreaptă se apucă vârful
sondei de cauciuc, unsă cu ulei sau vaselină şi se introduce în uretră, în timp ce cu mâna stângă se
verticalizează şi se tracţionează penisul, evitând obstacolul anterior al valvulei lui Guérin.
Prin uşoare mişcări de împingere, evitându-se orice gest brutal, sonda înaintează pe uretră. Când
sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculează uşor între coapse. Dacă sonda nu progresează uşor, se
retrage 2-3 cm şi se împinge uşor din nou. Se apreciază că am ajuns în vezica urinară dacă la înclinarea
pavilionului sondei urina începe să se scurgă.
Incidente şi accidente
• În timpul executării sondajului

106
 -sonda nu mai progresează de la un anumit nivel. Aceasta se poate datora fie unei stricturi fie creării
unei căi false. în ambele situaţii se va mişca sonda uşor înainte şi înapoi, fără a se insista să pătrundă şi dacă
nu merge se va schimba cu una mai subţire (alteori o sondă mai groasă progresează mai uşor);
-sângerarea uretrei - arată producerea unei căi false. Aceasta se creează când folosim sonde
necorespunzătoare sau în urma unor manevre brutale. În această situaţie se va încerca o sondă şi mai groasă,
iar în cazul în care nu reuşim, se va puncţiona vezica. Uneori după golirea vezcii sonda pătrunde mai uşor;
-după intrarea sondei în vezică nu curge urină, datorită cheagurilor care astupă orificiile sondei. În
acest caz se va aspira urină şi cheaguri cu ajutorul unei seringi sterile, iar la sfârşit se va spăla vezica cu apă
călduţă sterilă, sonda rămânând pe loc;
-în cazul pacienţilor cu stricturi la care nici o sondă nu poate trece se vor folosi bujii filiforme, iar
dacă nici în acest caz nu reuşim se va folosi puncţia suprapubiană.
• După terminarea sondajului
-hemoragia „ex vacuo" - apare Ia sfârşitul golirii vezicii urinare prin sângerarea mucoasei
decomprimate brusc;
-puseu de infecţie urinară: în seara manevrei urologice bolnavul face febră, frison solemn, prezintă
transpiraţii profuze, şi se datoresc unei bacteriemii produsă de mici efracţiuni ale mucoasei uretrale (datorită
unor gesturi intempestive) la un pacient cu urina infectată.

Cateterismul permanent al uretrei

• Definiţie: menţinerea îndelungată a unei sonde uretrale poartă numele de cateterism permanent al
uretrei.
• Sonda ideală pentru cateterismul permanent este sonda Foley, având avantajul de a fi autostatică şi
bine tolerată de uretră.
• Pentru sondele lipsite de balonaş, fixarea se face cu ajutorul unor benzi de leucoplast care
solidarizează sonda la penis sau cu un fir trecut prin prepuţ. Pentru sondele cu balonaş (sonda Foley)
fixarea se va face prin umplerea cu 5- 7 ml de apă distilată a balonaşului sondei.
• Sonda permanentă se va racorda la o pungă din material plastic cu rolul de a colecta urina şi de a
evita contaminările exterioare.
• Drenajul permanent cu durată de luni de zile poate duce la pierderea capacităţii vezicale.
• Purtătorul de sondă urinară permanentă va beneficia de tratament antiseptic pe perioade lungi.
• Indicaţiile sondei uretrale permanente sunt numeroase, în mod obişnuit se foloseşte în retenţiile
urinare acute sau cronice, după operaţii pe vezică sau pe uretră, în infecţii urinare grave.

Incidente, accidente şi complicaţiile sondajului permanent

-perforarea vezicii - se produce în cazul unei sonde introduse mult în vezică şi al cărei vârf sprijinit
pe peretele vezical ulcerează peretele. Profilaxia se realizează o corectă punere la punct a sondei, eventual
cu control radiologie;
-uretrita de sondă - este o complicaţie inevitabilă. Folosirea unor sonde de calibru mjlociu permite
secreţiei purulente uretrale să se exteriorizeze la meat şi să fie îndepărtată prin spălătură cu un antiseptic;
-strictura uretrală este o consecinţă a ulcerării unghiului peno-scrotal al uretrei, cu organizare
scleroasă;
-orhiepididimita acută - este secundară propagării infecţiei uretrale posterioare spre canalele
deferente;
-abcesul periuretral se datoreşte infecţiei propagate de la uretră. Abcedarea sa spontană duce frecvent
la fistulă uretro-cutanată.
Schimbarea sondei se efectuează la 3-4 săptămâni pentru sonda Foley.
107
LP. 8
CLISMA
Clisma este manevra (o formă specială a tubajului) prin care se intoduc diferite lichide în intestinul
terminal (prin anus, în rect şi colon), în scop evacuator (clisme simple, înalte, prin sifonaj, uleioase,
purgative), explorator sau terapeutic.
Principii
• cantitatea de lichid care va fi introdusă nu trebuie să fie mai mare de 500-750 ml., excepţie la
explorarea unor bolnavi cu mega-dolicocolon;
• soluţia introdusă prin clismă trebuie să fie izotonică (bine suportată de mucoasa colică, nu este
iritantă şi acţionează doar prin volumul lor); soluţiile hipertonice sunt iritante ale mucoasei şi
antrenează o eliminare mare de apă din interstiţii care poate duce la deshidratare;
• temperatura lichidului apropiată de cea a corpului; soluţiile prea reci pot produce colici abdominale
(cele calde sunt mai bine tolerate şi au efect calmant);
• viteza de introducere a lichidului nu foarte mare, irigatorul ridicat doar la o înălţime de 50-70 cm.
faţă de orificiul anal; introducerea rapidă a lichidului crează presiune mare în ampula rectală cu
distensie bruscă care determină dureri şi senzaţia de defecaţie.
Materiale necesare
-paravan, muşama, aleză, învelitoare;
-materiale sterile: canulă rectală, casoletă cu comprese, pară de cauciuc pentru copii;
-materiale nesterile: irigator şi tub de cauciuc lung de 1,5-2 m cu diametrul de 10 mm, stativ pentru
irigator, tăviţă renală, bazinet, apă caldă la 35°-37°C, sare, ulei, glicerină, săpun;
-medicamente: soluţii medicamentoase în cantitatea şi concentraţia cerute de medic;
- substanţă lubrifiantă.
Se anunţă pacientul şi i se explică tehnica, i se respectă pudoarea.
Se izolează patul cu un paravan şi se protejează cu muşama şi aleză.
Se aşază pacientul în funcţie de starea generală în poziţie după cum urmează:
-decubit dorsal cu membrele inferioare uşor flectate;
-decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi dreptul flectat;
-poziţie genupectorală.
Se aşează bazinetul sub regiunea sacrală şi se înveleşte pacientul cu
învelitoare.
CLISMA EVACUATOARE
• Indicaţii:
-constipaţiile cronice
-pregătirea pentru investigaţiile colonului şi rectului (rectoscopii, colonoscopii) sau pentru explorările
radiologice (urografii);
-pregătirea preoperatorie pentru intervenţiile pe rect şi colon;
-postoperator la bolnavii care nu şi-au reluat tranzitul intestinal după i 48-72 ore de la intervenţie;
-în unele sindroame subocluzive.
• Contraindicaţii:
- pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu apendicită acută, hernie ştrangulată, infarct
enteromezenteric;
- postoperator la bolnavii operaţi pe colon sau rect;
-în afecţiunile acute ale anusului şi rectului (tromboze hemoroidale, fisuri anale, anite, ano-rectite);
108
TEHNICA:
1. Clisma evacuatorie simplă
Se fixează canula la tubul irigatorului şi se închide robinetul. Se verifică temperatura apei sau a
soluţiei medicamentoase, se umple irigatorul, se evacuează aerul şi prima coloană de apă, se lubrefiază
canula cu o compresă de tifon. Se fixează irigatorul pe stativ. Asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează,
îndepărtează fesele pacientului cu mâna stângă, introduce canula prin anus în rect, cu vârful dreptat înainte
în direcţia vezicii urinare. După ce vârful canulei a trecut prin sfincter se ridică extremitatea externă şi se
îndreaptă vârful în axa ampulei rectale, se introduce canula 10-12 cm. Se deschide robinetul sau pensa şi se
reglează viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50cm deasupra patului
pacientului. Pacientul este rugat să respire adânc, să-şi relaxeze musculatura abdominală, să reţină soluţia
10-15 minute. Se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului de scurgere. Se
îndepărtează canula şi se aşează în tăvita renală. Pacientul este adus în poziţie de decubit lateral drept, apoi
decubit dorsal pentru a uşura pătrunderea apei la o adâncime mai mare, se captează scaunul la pat sau la
toaletă.
2. Clisma înaltă
Se procedează la fel ca la clisma evacuatoare simplă. Se introduce o canulă flexibilă la 30-40 cm de
colon, se ridică irigatorul la 1,5 m pentru a realiza o presiune mai mare a apei, temperatura apei va fi mai
scăzută (15- 16°C).
3. Clistita prin sifonaj
Se practică pentru îndepărtarea mucozităţilor, puroiului, exsudatelor sau toxinelor microbiene de pe
suprafaţa mucoaselor, în parezele intestinale. Se foloseşte o canulă rectală de 35-40 cm lungime şi 1,5 cm
diametru, din cauciuc semirigid şi prevăzut cu orificii largi. Se adaptează la tubul irigatorului o pâlnie cu
apă caldă la 35°C şi se deschide robinetul sau pensa lăsând să iasă aerul. Se lubrefiază canula şi se introduce
până în colonul sigmoid. Se ridică pâlnia la înălţimea de 1m şi se dă drumul apei. Înainte ca aceasta să se
golească, se coboară sub nivelul colonului. Se goleşte pâlnia într- un recipient. Se repetă operaţia de 5-6 ori
până ce prin tub se evacuează apă curată.
4. Clisma uleioasă
Se folosesc uleiuri vegetale, încălzite la 38°C în baie de apă. Introducerea în rect se face cu ajutorul
unui irigator la care rezervorul este înlocuit cu o pâlnie sau cu ajutorul unei seringi. Se introduce la presiune
joasă. Aproximativ 200 ml ulei se introduc în 15-20 minute. Se menţine în rect 6-12 ore. Se indică în
constipaţii cronice, fecalom.
5. Clisma purgativă
Evacuează colonul prin acţiune purgativă. Se utilizează soluţie concentrată de sulfat de magneziu,
care prin mecanism osmotic produce o transsudaţie de lichid prin pereţii intestinali în lumen, formând un
scaun lichid abundent. Se mai poate folosi bila de bou care are acţiune stimulantă asupra peristaltismului
intestinal.
CLISMA EXPLORATORIE
Clisma baritată sau irogoscopia au drept scop explorarea lumenului, supleţei pereţilor şi a
integrităţii mucoasei rectului şi colonului, cu ajutorul unei substanţe radioopace (obişnuit suspensia de sulfat
de bariu în apă).
Indicaţii:
-constipaţia progresivă care apare relativ recent şi care poate fi revelatoare pentru formaţiuni
tumorale rectocolice;
-tulburările de tranzit intestinal (diaree, constipaţie, alternanţă diaree constipaţie, scaune gleroase,
rectoragie), mai ales dacă nu avem posibilitatea efectuării colonoscopiei;

109
 -în unele ocluzii acute sau cronice pentru precizarea nivelului şi gradului ocluziei; in volvulus sau
invaginaţia intestinală poate avea efect terapeutic (devolvulare, dezinvaginare);
-precizarea localizării unor tumori abdominale voluminoase.
Contraindicaţii:
-tumorile ano-rectale vegetante, ulcerate;
-stenozele ano-rectale;
-afecţiunile inflamatorii acute ano-rectale.
TEHNICA:
-colonul este pregătit după una din metodele cunoscute şi cu o clismă evacuatorie cu o zi anterior
explorării.
-bolnavul este aşezat iniţial în decubit lateral drept;
-substanţa se introduce lent;
-examinarea de profil a rectului;
-se aşează bolnavul în decubit dorsal;
-se introduce lent substanţa baritaă;
-se examinează colonul până la valvula ilio-cecală, urmărind progresia substanţei baritate, umplerea
colonului, distensia pereţilor şi existenţa unor formaţiuni tumorale sau ulceraţii;
-se pot efectuate filme în diferite momente ale examinării;
-se elimină bariul şi se insuflă aer (proba Fischer) şi se continuă examinarea colonului urmărind
lizereul de siguranţă (mucoasa integră a colonului reţine bariul pe toată suprafaţa), supleţea şi calibrul
peretelui recto-colic.
Incidente şi accidente
-tenesmele rectale (se introduce brusc, în cantitate prea mare sau prea rece lichidul sau soluţii
hipertone care irită mucoasa);
-durerile abdominale (introducerea unei cantităţi prea mari sau prea rece de lichid);
-sângerarea (prin efracţii ale mucoasei anale sau rectale apărute prin efectuarea bruscă a manevrelor,
prin utilizarea cămilelor metalice sau prin repetarea frecventă a clismelor);
-perforaţii ale peretelui rectal (urmarea manevrelor bruşte).

110