Sunteți pe pagina 1din 5

CURS 8 OBSTETRICA-GINECOLOGIE Dr.

CALIN

BOALA INFLAMATORIE PELVINA (BIP)


BIP =>incadreaza infectiile genital inalte, respective: Infectiile uterine si Periuterine.
=>Include infectiile endometrului si anexelor, ale peritoneului pelvian si a parametrelor
Interesarea endometrului apare in fazele initiale ale bolii inflamatorii pelvine, iar extensia infectiei
spre miometru (in afara .
perioadei de lauzie) survine doar tardiv si in formele foarte severe.
Interesarea salphingelor este aproape constanta si domina tabloul clinic ,iar ovarele sunt interesate
destul de rar.
Ovarita(inflamatia ovarelor) apare ca un fenomen ce insoteste salphingita.
Extensia spre peritoneu este frecventa in fazele acute ale bolii inflamatorii acute.Ascensiunea
procesului infectios reprezinta o complicatie grava a bolii inflamatorii pelvine, in care infectia se
extinde spre peritoneu.
FLORA VAGINALA este saprofita ,comensala sau oportunista putind deveni conditionat
patogena.Biotipul vaginal al femeii aflate in in plina viata sexuala se caracterizeaza prin prezenta
lactobacilului Doderlein care prin transformarea glicogenului din celulele vaginale in acid lactic
asigura un PH scazut (4,5-5) reprezentind un mecanism local de aparare antiinfectioasa.
BIP intereseaza tractul genital feminin .Flora vaginala nu ascensioneaza mai mult de treimea
inferioara a canalului cervical. Cea mai frecvent afectat sunt trompele uterine determinand
salphingita acuta (Ex: Sapingita gonogocica, si negonogocica .
– cu etiologie plurimicrobiana).
Transmiterea ag. etiologic se face : Pe cale sexuala (Neisseria gonorrhoeae , Chlamidia
trachomatis;)
Flora aeroba( Streptococ βhemolitic de grup B; E. Coli;
Stafilococ auriu; Klebsiella)
Flora anaeroba (Bacteroides, Baccilul pelginges)dau afectiuni
mult mai severe.
Circumstantele de inoculare:= Raport sexual (pt. germeni cu transmitere sexuala)
=Micile (explorarile) interventii ginecologice: Histeresalphingografie;
Insuflatii utero-tubare; .
Inserarea se dispozitive intrauterine(Sterilet); Chiuretaje biopsice;
=Mici interventii la nivelul colului: Electrocoagularea, Cauterizarea
=Manevre abortive: Avort provocat(delictual);
=Interventii chirurgicale din sfera genital.
Factori favorizanti : =>Locali: Nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie (manevre locale)
Microtraumatisme locale prin leziuni de grataj
Imbracamintea strimta insuficient de supla
Tampoane vaginale nesterile
Corpi straini introdusi in vagin accidental,
Modificari trofice a mucoasei vaginale datorita carentei extrogenice
=>Afectarea mijloacelor generale de aparare antiinfectioasa: Citostatice ;
Imunosupresoare; DZ
Cai de inoculare: Calea canaliculara prin interesarea ascendenta (din aproape in aproape ) a
mucoasei
Este tipica pentru Gonococ si Chlamidia
Calea hematogena tipica pentru bacilul Koch.
Calea limfatica este rara , se realizeaza prin extinderea la parametre si la
peritoneul visceral.
Calea prin contiguitate presupune existenta unor leziuni infectioase de
vecinatate(Ex extinderea infectiei .
de la apendice la anexa dreapta)
Forme: => Boala inflamatorie acuta apare in stadiile initiale ale bolii
=>Boala inflamatorie cronica:= Endometrita cronica ;
= Lezi ale salphingelor pot realiza hidrosalphing (colectie
lichidiana in trompa uterine)
= Aderente perisalphingiene (aderente pe linga trompa)
= Piosalphing (colectie purulenta )
= Abcese tuboovariene
=La nivelul ovarelor: Aderente periovariene; Lez trofice ale
ovarelor ;Abcese tuboovariene.

Semne si simptome: Durerea este constanta in formele acute, are sediul in abdom inferior, iradiaza
spre ……………sau . coapse.Este de
obicei intensa si agravata de mers, calmata de repaus.
Febra 39-40*C uneori insotita de frisoane; +/- leucoree; +/- metroragie ;
Semne de vecinatate: Greturi , Varsaturi, Constipatie ; Meteorism abdominal;
Polakiure; Disurie.
La examnenul clinic al abdomenului se constata semne de iritatie peritoneala , aparare musculara.
In endometrite uterul este marit de volum, moale, dureros la palpare si la
mobilizare.
Tuseul vaginal greu de efectuat datorita durerilor.Tentativele de palpare si
mobilizare a uterului sunt .
dureroase (fundurile de sac sunt dureroase).
Durerea din zonele anexiale este vie (de obicei bilaterala). Citeodata zonele anexiale pot fi
impastate ,ocupate de o formatiune dificil de delimitat care duce la constituirea unui
piosalphing(colectie purulenta in trompa)sau abces tuboovarian.
Dg pozitiv:=>Simptomatologia clinica :Durere in abd inferior provocat la tuseul vaginal prin
mobilizarea colului sau uterului. . Febra peste
38*C
=>Examenele complementare :; Leucocitoza (peste 10000 leucocite/mm3); VSH + PCR=
pozitive;
Dg diferential: Apendicita acuta; Sarcina ectopica; Chist ovarian torsionat; Endometrioza;Colecistita
acuta; Pielonefrita acut
Complicatii (in cazurile netratate/prost trat): Piosalphing;Abces tubo-ovar; Flegmon de ligam larg;
Pelviperitonita; Perihepatita
Sechele la distanta: Sdr. Algic pelvin;
Sterilitate prin obstructive tubara ; Sarcini ectopice prin obstructia lumenului tubar
. . Hemoragii prin leziuni distotice ale ovarelor
Tratament medicamento=Antibioticoterapie (10-14z Penicilina+Gentamicina+Metronidazol sau
Cefalosporina + Metronidazol)
=Antiinflamatoare nesteriodiene ; =Repaus 10-14 zile
Tratam chirurgical :**Punctie vaginala pentru evacuarea unui piosalphinx; **Colpotomie(pt abces
Dougulas);** Incizarea suprainghinala a unui flegmon inalt al ligament larg;**Abalatia unui abces tubo-
ovarian;** Laparotomie(peritonita acuta difuza)

Fibromul uterin Denumirea corecta – leio-mio-fibrom,


Fibromul este o tumora benigna care afecteaza consecutiv miometrul, tesutul
conjunctiv si vasele sanguine.
Caracteristica fibroamelor – existenta unei pseudocapsule prin care aceasta se delimiteaza
de miometrul adiacent. Incindenta maxima este intre 35-45 ani.
Fibroamele sunt influentate dpdv vedere hormonal deoarece sa constatat ca ele apar si cresc in
perioada de activitate . sexuala , evolu rapid in premenopauza cand exista un exces
estrogenic si involueaza sau stagneaza in menopauza.
Factori favorizanti – Hiperestrogenemia,Frecvente la rasa neagra,Ereditatea, Obezitatea, HTA,
Hipercolesterolemie.

Anatomo-patologi – pot fi unice sau multiple,de marime variabila, rotunde sau polilobate de coloratie
alba si ferme la palpare, . la periferie – condensare de tesut conjunctiv
realizand o pseudocapsula care permite enucleerea timpul operatiei.

Clasificare => in raport cu diferite parti ale uterului: Fibroame de:= Corp uterin( frecvente spre
fundul uterin)
=Istm uterin; =Col uterin.
=>In raport cu straturile sau tunicile uterului:
a) Fibrom subseros(la suprafata uterului)poate fi confundat cu tumorile
ovariene (spre cavitatea . peritoneala). Ei pot
fi :Pediculati (cu baxa de insertie subtire) – au risc mare de torsionare;
Sesil (cu baza de insertie larga).
b) Fibromul intramural interstitial – cu dezvoltare in plin miometru, produce
compresiune de vecinatate . (vezica,uretra,rect.Pot
degenera edematos, hialin sau se pot necroza, aparand in tulburari de irigatii.
c) Fibromul submucos – proemina sub endometru, fiind cel mai hemoragic si
cel mai amenintat de . infectie. Endometrul subdiacent
fibromului poate prezenta leziuni distrofice sau ulceratii.
=>In functie de baza de insertie :a)Pediculat – cu baza de insertie mica care se poate
exterioriza si traversa colul .
(polip acusat prin col);
b)Sesil – cu baza de insertie larga.
Diagnostic pozitiv
Clinic –Hemoragie de tipul menometroragiei (sangerare abundenta) prin leziuni distrofice ale
endometrului;
Leucoree; Durere pelvina este consecinta unei compresiuni sau a necrobiozelor.
Fibromul se asociaza cu endometrioza (insule de endometru dispuse ectopic).
Semne subiective –tip hiper-estrogenic, pilozitate dezvoltata, glande mamare dezvoltate,troficitate
buna, sterilitate frecventa, . polakiuria aparuta ca
urmare a compresiunii fibromului asupra vezicii urinare.
o La inspectie (la femeile slabe) se observa o bombare desupra simfizei.
o La palpare – tumora este de marime variabila, situate median sau lateral, rotunda sau
ovalara de consistenta ferma;
o La examenul cu valve - se poate vizualiza un polip acusat prin col.
o La tactul vaginal – formatiune tumorala apartine uterului, neexistand sant de delimitare intre
uter si aceasta(exceptia .
uter fibromatos cu tumora pediculata).
Consistenta fibromului este mai mare decit a peretelui abd,nedureroas,devin dureroase cand se
complica cu necrobioza.
Paraclinic :
o Examen citologic (Papa Nicolau) – citovaginal pentru integritatea colului uterin.
o Ecografia – se constata ecouri la nivelul peretilor uterini care sunt grosi, densi .Prin acest
examen se masoara . fibromul, se
supravegheaza cresterea si eventualele complicatii;
o Testul de sarcina (pentru a nu se confunda cu o sarcina);
o La pacienta cu sangerari – chiuretaj biopsic – hiperplazie glandulochistica (exces de
estrogeni).
Chiuretajul biopsic face si dg diferential cu un carcinom de
endometru.
o Endoscopia : – celioscopia – evidentiaza fibromul subseros, evidentierea anexelor,dg unei
endometrioze accentuate;
o Histeroscopia – la fibrome submucose(din cavitatea uterina)– stabileste dg fibroamelor,
precizeaz nr si caracterul lor
o Histerometria;
o Histerosalpingografia.

Diagnostic diferential: Sarcina normala – diferentierea se face pe caracterul uterului (sarcina=col


moale, fibrom - col dur
o Examenul local;
o Test de sarcina pozitiv;
o Hipertrofia uterina (uter mare congenital);
o Metroragii functionale (dereglari ovariene);
o Sarcina complicata cu endometrita (sangereaza);
o Tumori anexiale (tumori benigne(chisturi de ovar), sau maligne);
o Sacina ectopica (la fibroamele mici), se palpeaza formatiune latero-uterin, dar cu test de
sarcina pozitiv;
o Avortul spontan (sarcina cu sangerari);
o Endometrioza;
o Cel mai frecvent – adenocarcinom de corp uterin (diagnosticul diferentual se pune prin
chiuretaj biopsic).

Evolutie si complicatii
Complicatii locale –Hemoragice in fibroamele submucoase, care pot determina anemii.
-Mecanice=Fenomene de compresiune:Ureterala;Vezicala(polakiurie,tenesme
vezicale);Rectal(constipatii, .
De vase iliace – trombembolia; Nervoasa( nevralgice sciatice).
=Fenomene de torsiune:Acute– simptom de abdomen acut-necesita
intervent chirurgicala urgent
Subacute – crize dureroase intermitente.
Complicatii infectioase :Infectii utero-anexiale – determinate de fibroamele submucoase care tind a fi
avortate si care mentin .
o leucoree abundenta si colul deschis.

Modificari de structura ale fibromului – din benign sub 1% au risc malignizare


 Necrobioza aseptica – se produce cand vasul care o hraneste nu mai iriga, se produce des;
 Necrobioza septica – la polipul acusat prin col, se manifesta prin – alterarea starii
generale,temperatura crescuta, .
dureri violente.
La examenul cu valve, fibromul acusat prin col este friabil (se poate rupe usor),
hemoragic,de culoare negricioasa;
 Degenerescenta teleangiectatica – se dezvolta vase sanguine enorme (mai ales la
subseroase);
 Degenerescenta calcara – calcifierea fibromului – mai frecvent la persoanele in menopauza;
 Degenerescenta edematoasa – apare in tulburarile vasculare, fibrom mare, creste rapid in
volum si prezinta o .
imbibatie seroasa difuza.

Complicatii generale = Aparatul cardio-vascular – algii precordiale, tahicardii, HTA, anemie


secundara;
= Aparatul respirator – apare dispnee in fibroamele voluminoase;
= Aparatul digestiv – insuficienta hepatica, infiltratia grasa a ficatului,
constipatie.

Tratament
Medicamentos – indicat la fibroamele mai mici de 6 cm, necomplicate sau ptr prevenirea recidivelor
postoperatorii, dupa .
interventii chirurgicale conservatoare.
o Administrarea de progestative in zilele 16-25 ale ciclului menstrual, mai ales la cele cu
dereglari menstruale .
(Dufaston,Orgametril)
o Analogi de gonadotropini releasing hormoni (baga fortat pacienta in menopauza) – sunt
utilizat preoperator pt . noduli fiobromatosi mari
(micsoreaza nodulii ptr scaderea riscului operator);
o Tratament antianemic asociat (pentru cele anemic).
Chirurgical – Eficient – poate inlatura tumora si complicatiile acesteia
o La fibroamele care nu raspund la tratamentul medicamentos;
o Fibroamele voluminoase cu fenomene de compresiune;
o Fibroame cu torsiune si necrobioza (urgente medicale);
o Noduli fibromatosi cu crestere rapida unde exista risc crescut de malignizare;
o Fibroame complicate dureroase cu tulburari vasculare sau uterine;
o Fibroame associate cu alte stari patologice (Ex:chist de ovar ;Neoplasm de col uterin);

Tehnica – se tine cont de varsta.


La 35-45ani, se recomanda interventii conservatoare de tipul miomectomiei ptr mentinerea
:Functiei hormonale, .
Menstruale si Gestatie
La cele peste 45 de ani – histerectomie totala + anexectomie bilaterala.
La nodulii fibromatosi submucosi- histeroscopia operatorie si se sectioneaza nodulul fibromatos
din cavitate.

Varianta alternativa – Embolizarea nodulilor fibromatosi la cei de peste 4 cm care la examenul


Doppler apar cu o , vascularizatie intensa la
nivelul nodului fibromatos (se introduce o substanta endovenoasa care interupe treptat .
vascularizatia ducand la embolizare).