RTV-Conjuntivitis Hemorrágica Epidémica

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Acerca del RTV Vol. 2, No. 7 Julio 27, 1997 ISSN 1028-4338
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Artículos e Conjuntivitis Hemorrágica Epidémica en Cuba
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Antecedentes
Cronología de las Epidemias
Consideraciones Epidemiológicas

Conjuntivitis Hemorrágica Epidémica en Cuba. Caracterización

epidemiológica, cronología y situación actual. 1981-1997
Dr. Jorge Delgado Bustillo
Dirección Nacional de Epidemiología. MINSAP

ANTECEDENTES

La Conjuntivitis Hemorrágica Epidémica (CHE) es una enfermedad relativamente nueva; se identificó por
primera vez en Ghana en 1969. Era desconocida en Cuba hasta la introducción inexplicable del Enterovirus-
70 en el mes de agosto de 1981.

La enfermedad tiene un inicio repentino con enrojecimiento, dolor, lagrimeo, picazón y sensación de cuerpo
extraño en uno o ambos ojos, edema parpebral y la aparición de hemorragias subconjuntivales, las que tienen
resolución en el curso de 5 a 7 días.

El período de incubación es corto, de 12 a 72 horas, mostrando una poderosa capacidad de difusión al

transmitirse por el contacto directo o indirecto con las secreciones oculares y por intermedio de las microgotas
de saliva. Por lo general los enfermos son transmisibles mientras dura la fase aguda de la enfermedad, 5 días
como máximo.

Los enterovirus, Enterovirus-70 y Coxsackie A-24, son los agentes etiológicos mas frecuentes y se identifican
por el aislamiento en las secreciones oculares y del raspado cunjuntival o por estudios serológicos pareados
con intervalo de 15 días. También la mayoría de los adenovirus causan la fiebre faringoconjuntival con
hemorragias subconjuntivales, pero son menos frecuentes en Cuba. Tienen un período de incubación de 4 a 12
días y de transmisibilidad de hasta 14 días.

Las principales medidas de control se basan en la higiene personal y colectiva, frecuente lavado de las manos
y secado con papel sanitario desechable, uso exclusivo de toallas y evitar el hacinamiento y el contacto con
enfermos. El aislamiento hospitalario en la fase inicial de una epidemia y durante esta tiene un gran valor para
interrumpir la transmisión. La profilaxis con Interferón en colirio (leuferón) ha demostrado ser efectiva en
nuestro país.

CRONOLOGÍA DE LAS EPIDEMIAS

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1981

En 4 meses (septiembre-diciembre) y ante una población totalmente susceptible, se reportaron 884 015 casos,
produciendo hasta 1983 otros 545 478 casos. Se infiere que por cada caso que solicitó asistencia médica hayan
ocurrido entre 5-10 que no se notificaron por no acudir al médico. En el año 1984 se reportan 312 casos
dispersos por todo el país y en 1985 no hubo notificación. El Enterovirus-70 fue el agente causal.

1986

En el verano de ese año ocurre una nueva epidemia, esta vez causada por un nuevo enterovirus, Coxsackie A-
24, introducido por becarios de Ghana que arribaron a la Isla de la Juventud, afectando a 596 445 personas en
todo el país.

En el año 1987 se notificaron 10 714 casos y en 1988 se reportaron casos aislados (69).

De este modo ambos agentes infecciosos se incorporaron de forma permanente a nuestro medio con un
comportamiento endemo-epidémico, con casos esporádicos o epidemias localizadas.

1989

Se introduce de nuevo el Enterovirus-70, importado por becarios del Frente Polisario que adquirieron la
enfermedad en Argel en su tránsito hacia Cuba. Aunque los casos arribaron enfermos (más de 20) y fueron
detectados al arribo y aislados, fue imposible detener su dispersión por todo el país, demostrándose el
poderoso potencial de difusibilidad que tienen estos enterovirus. Esta epidemia produjo 317 312 casos y más
de 48 000 en los primeros meses e 1990.

Durante el año 1991 se reportaron 585 casos, de ellos 406 en Ciudad de La Habana, siendo los meses de
agosto, septiembre y octubre los de mayor reporte. Investigaciones serológicas demostraron en 2 casos
seroconversión a Enterovirus-70 y en un caso a Coxsackie A-24.

1992

Desde principios del año se mantiene la ocurrencia de casos esporádicos. Entre octubre y diciembre se
presentó una epidemia por Coxsackie A-24 limitada al occidente del país, afectando inicialmente a Pinar del
Rio y luego a las provincias habaneras, Matanzas y Villa Clara. Al final de año se habían reportado 3363
casos, de ellos, 1344 en Pinar del Rio. No hubo enfermos en la región oriental.

1993

El primer trimestre tuvo un comportamiento endémico al reportarse 136 casos aislados. La mayor incidencia
correspondió a las provincias Ciudad de la Habana (48), Guantánamo (24), Habana (23) y Granma (21). En el
de mes de junio se incrementó el reporte en Pinar del Rio con 183 enfermos descendiendo en los meses
siguientes. Los estudios virológicos demostraron la circulación del Coxsackie A-24.

A partir del mes de septiembre comienza una nueva onda epidémica que afectó a todo el país. Al final del año
se habían notificado 87 521 casos, siendo los territorios mas afectados Ciudad de la Habana (35 865), Isla de
la juventud (5701), Habana (11 625), Matanzas (8163) y Ciego de Avila (5757). Las provincias menos
afectadas fueron Pinar del Rio (1335) y Sancti Spíritus (136), influyendo en el primero de estos territorios la
epidemia de inicios del año. En los meses de noviembre y diciembre, con el arribo de los frentes fríos, la
morbilidad comenzó el descenso. Se identificó nuevamente al Coxsackie A-24.

Este año se caracterizó por una permanente circulación del Coxsackie A-24 en todo el país y la epidemia tuvo
menor morbilidad que las ocurrida en los años anteriores.

1994

En este período se mantuvo el comportamiento endémico con una cola residual de la epidemia del año
precedente.

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Se reportaron 975 casos durante todo el año, con la mayor morbilidad en Granma (243), Ciudad de la Habana
(211), Santiago de Cuba (173), Las Tunas (135), Holguín (62) y Guantánamo (52). Las restantes provincias
tuvieron reportes que fluctuaron entre 31 casos (Cienfuegos) y 1 caso (La Habana). Sancti Spíritus no reportó
casos.

En todos los meses hubo reportes; los de mayor transmisión fueron abril (461 casos) y noviembre (104).
Llamó la atención que en el mes de diciembre de 1993 se reportaron 4515 enfermos, mientras que en enero de
1994 se redujo a 29, un descenso importante. Se estima que el invierno, como ha sido descrito, limitó la
transmisión del virus. La vigilancia sero-epidemiológica del año fue de 92 sueros pareados realizados en 8
provincias y se identificó al Coxsackie A-24 en 6 enfermos, todos en el mes de febrero, correspondiendo a las
provincias La Habana (2), Cienfuegos (2), Camaguey (2) y Santiago de Cuba (3). Lo anterior demuestra la
circulación permanente de este virus en nuestro medio.

1995

Año de comportamiento endémico al notificarse 224 casos. Los mayores reportes se produjeron en Ciudad de
la Habana (55), Santiago de Cuba (52), Holguín (46), Las Tunas (34) y Guantánamo (21). La región central
fue la menos afectada por la enfermedad; en el territorio que abarca de Matanzas a Camaguey sólo se
notificaron 9 casos.

Los enfermos de Holguín (46) correspondieron al brote ocurrido en el mes de septiembre en el Municipio
Rafael Freyre. Las inmediatas acciones de control evitaron la diseminación por la provincia y resto del país.
No se demostró el agente infeccioso pero es de suponer que se tratara del Coxsackie A-24. En todos los meses
ocurrieron casos. El incremento de reportes fue a partir de junio; desde ese mes y hasta diciembre se notificó
el 74% de la morbilidad del año. Esto coincide con la mayor circulación del virus en los meses de verano y su
descenso en los meses de menos calor.

La vigilancia serológica por sueros pares (70 en el año) identificó al Coxsackie A-24 en un caso de Ciudad de
La Habana (en julio).

1996

Este el año de más baja morbilidad al notificarse 47 casos en todo el país. Sólo reportan casos Ciudad de la
Habana, 21 (51%), Isla de la Juventud (7), Las Tunas (6), Santiago de Cuba (4) y, Guantánamo y Ciego de
Avila con 3 casos respectívamente. El resto de las provincias no reportan enfermos.

Este comportamiento endémico tiene su mayor expresión en los meses de septiembre (15), noviembre (6) y
diciembre (7).

Para la vigilancia sobre casos con sospechas clínicas se obtuvieron 12 sueros pareados en el año, en
consonancia con la baja morbilidad de este período. Sólo las provincias de La Habana (2), Ciudad de La
Habana (2), Camaguey (6) y Santiago de Cuba (2) participaron en la pesquisa. En ningún caso se demostró la
presencia del Coxsackie A-24.

Llamó poderosamente la atención la franca seroconversión a Enterovirus-70 en dos casos afectados por
Conjuntivitis Hemorrágica en el mes de septiembre en las provincias Ciudad de La Habana y Santiago de
Cuba. Como se aprecia, desde el período 1989-1990 en que ocurrió la última epidemia por este agente, esta
fue la primera evidencia serológica, sin embargo no hubo epidemia. Es muy difícil explicar por qué este
agente no prosperó en una población altamente susceptible, no expuesta por más de 7 años.

1997

Enero: Al final del mes se notifica el primer caso sospechoso del país en Ciego de Avila sin que ocurrieran
otros secundarios.

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Febrero: Se detecta el día 26/2/97 un caso aislado de Conjuntivitis Hemorrágica (CH) entre un grupo de 11
turistas argentinos. Los síntomas comenzaron 6 horas después del arribo al país y estancia en el Hotel
Copacabana, municipio Playa. Un médico del grupo refirió que en su país existía una epidemia de esta
enfermedad. El paciente se aisló de inmediato en el IPK y permaneció allí durante toda la enfermedad. El
resto del grupo fue sometido a vigilancia epidemiológica activa y control de foco con Leuferón mientras
permanecieron en centros turísticos de Ciudad de La Habana, Holguín, Varadero y Cayo Largo del Sur. No
hubo otros enfermos entre el personal cubano que se relacionó con los visitantes ni en el resto de los turistas.

Marzo: No hay reporte en todo el territorio nacional.

Abril: Se notifica un caso sospechoso en Ciudad de La Habana. Hasta este momento se habían enviado al IPK
31 monosueros para la vigilancia, 27 de Ciudad de La Habana y 4 de La Habana.

En un caso sospechoso de la capital (Area de Salud Lawton, 10 de Octubre), en el mes de abril, se evidencia
seroconversión a Coxsackie A-24. Este resultado se conoce 30 días después de las manifestaciones clínicas.
Se ha de tener en cuenta la demora de 15 días para parear los sueros, más el tiempo para el envío al Centro
Provincial de Higiene y Epidemiología (CPHE), de este al IPK y posteriormente el estudio serológico e
informe de los resultados.

Mayo: Se notifican 6 casos sospechosos en Ciudad de La Habana.

Junio: El día 18 el Hospital Pando Ferrer reporta a la Unidad de Análisis y Tendencias en Salud (UATS) de
Ciudad de la Habana 6 casos sospechosos de CH de los municipios 10 de Octubre, Marianao, Arroyo Naranjo
y Plaza. Posteriormente todos fueron descartaron por especialistas del CPHE y oftalmólogos. El día 20 se
reportan en el municipio Boyeros 12 casos de conjuntivitis viral en el Círculo Infantil "Saman-tha Smith". Se
concluyó que no eran de la variante hemorrágica.

El día 25 se reportan 20 casos de conjuntivitis bacteriana en población abierta de Centro Habana.

El día 26 se notifican 3 casos sospechosos de CHE en Arroyo Naranjo y se alerta por el CPHE.

El día 30 se reportan 10 casos de conjuntivitis viral en el C.I. "Samantha Smith".

Julio: El día 1 el hospital Julio Trigo reporta 3 casos de CH y se conoce que desde el día 12 de junio habían
visto casos de CH sin que se notificaran por el Sistema de Información Directa (SID) o a la UATS de la
provincia.

El día 2 se notifican 20 casos sospechosos de CH en los municipios 10 de Octubre, Arroyo Naranjo, Centro
Habana y Habana del este.

El día 3 los Servicios Médicos del MININT reportan casos de CH en varias instalaciones penales y de la PNR
procedentes de la población, detectados entre un día y una semana antes.

Ese mismo día se emite por correo electrónico la primera alerta epidemiológica a todo el país sobre la
ocurrencia de casos en Ciudad de La Habana. Al día siguiente se entrega por orientación del Ministro de Salud
Pública el documento oficial del MINSAP a los directores Provinciales de Salud, con las indicaciones para la
confección de los planes provinciales contra la CH.

Investigaciones epidemiológicas realizadas por la Dirección Nacional de Epidemiología en Arroyo Naranjo

con oftalmólogos del hospital Julio Trigo sobre casos de CH ingresados en este hospital, permiten inferir,
reconstruyendo cadenas epidemiológicas, que desde inicios de junio ya existían casos que no fueron
notificados.

Con los elementos antes señalados se puede inferir que en el territorio de la capital, desde inicios del mes de
junio o tal vez a finales de mayo, probablemente existían casos de Conjuntivitis Hemorrágica que no fueron
reportados oportunamente ya que se trataba de formas atípicas o subclínicas, como los brotes de conjuntivitis

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viral o bacteriana ocurridos en Boyeros y Centro Habana respectívamente, lo que no permitió emitir de forma
oportuna la alerta epidemiológica para proceder a realizar los controles de foco y evitar la transmisión.

CONSIDERACIONES EPIDEMIOLOGICAS

Los enterovirus, Enterovirus-70 y Coxsackie A-24, se introdujeron en nuestro país en los años 1981 y 1986,
respectívamente. Desde entonces son endémicos, existiendo evidencias serológicas de que el Coxsackie A-24
es el que con más frecuencia se ha detectado en casos sospechosos. En una ocasión se demostró Enterovirus-
70 (1996), 7 años después de la epidemia de 1989 sin que progresara este agente infeccioso.

No existen investigaciones serológicas en Cuba que indiquen el grado de inmunidad que estos agentes
confieren, sin embargo la baja positividad encontrada en los estudios que se realizan a casos sospechosos en la
población, pudiera indicar que la inmunidad es baja y de corta duración, estando expuesta la población cubana
a epidemias repetitivas.

El estado de portador asintomático en el hombre y casos de CH atípicos o subclínicos deben ser algunas de las
condiciones que perpetúan la circulación de estos enterovirus sin que se demuestren evidencias clínicas en los
períodos interepidémicos.

Se supone que además de la persistencia del virus en la mucosa conjuntival y en la rinofaringe, también esté
presente en el tractus digestivo, lo que favorecería su virulencia, patogenicidad y permanencia en el hombre
debido a las temperaturas elevadas. Para demostrar esto se realizarán, en coordinación con el IPK, intentos de
aislamientos en heces de pacientes con el cuadro agudo.

Adicionalmente se impone efectuar estudios moleculares que permitan caracterizar a los virus que se
identifican en cada proceso epidémico de nuestro país, ya que pueden existir variaciones genotípicas por
mutaciones que los hagan nuevos a la población, desencadenando epidemias de mayor magnitud.

Si tenemos en cuenta la historia de los anteriores eventos en Cuba, hacer el pronóstico del comportamiento de
la 5ta epidemia de CH es extremadamente difícil.

De forma particular consideramos que la epidemia que ahora enfrentamos debe tener una morbilidad
discretamente superior a la de 1993 (más de 100 000 casos).

El pronóstico se basa en que el agente involucrado, el Coxsackie A-24, el de más frecuente circulación en
nuestra población, hace 4 años dejó una inmunidad baja y transitoria, existiendo en estos momentos varios
millones de susceptibles, ya que el número de casos en 1993 fue el más bajo de todas las anteriores.

Además se ha de tener en cuenta que la actual epidemia se inició en el mes de junio, 2 meses antes de lo
habitual (septiembre), en momentos de intenso calor y al final del curso escolar, el que se iniciará 2 meses
después, introduciendo un nuevo factor de riesgo para el mantenimiento de la transmisión.

La epidemia tendría una magnitud mayor si se tratará del Enterovirus-70, aunque es un enigma por qué en
octubre de 1996, cuando se identificó al unísono este agente infeccioso en Ciudad de La Habana y Santiago de
Cuba, no se inició una epidemia que teóricamente todavía tendríamos presente. Aún existen en el mundo
numerosas lagunas científicas en cuanto al comportamiento de los enterovirus.

En la medida que se realicen las acciones de control de foco se podrá restar casos a la morbilidad. El ingreso
hospitalario es una de las intervenciones que, aplicada de forma oportuna y enérgica, logra interrumpir la
transmisión en el contexto donde se inserta el enfermo, evitando sucesivas cadenas de transmisión.

La experiencia cubana (única) para la prevención de la Conjuntivitis Hemorrágica con el uso del Interferón en
colirio (Leuferón) ha sido satisfactoria. Estudios de casos y controles evidenciaron su eficacia en la profilaxis
de los contactos de enfermos.

A lo anterior se debe unir una rápida y amplia divulgación a la población sobre la enfermedad y las medidas

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de higiene personal necesarias para prevenir el contagio, tales como el lavado de las manos y evitar el
contacto con los enfermos.

La experiencia del Sistema Nacional de Salud en el manejo de las anteriores epidemias y el grado de
organización actual que se perfecciona constantemente, es uno de los factores tenidos en cuenta para estimar
100 000 casos para lo que resta del año. Si no se hubieran adoptado las actuales medidas de control la
epidemia podría alcanzar entre 200 000 y 500 000 casos notificados.

Unidad de Análisis y Tendencias en

Salud Edición y Compilación:
Lic. Nancy Sánchez Tarragó
Ministerio de Salud Pública
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La Habana. Cuba. Dr. Daniel Rodríguez Milord PhD
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