Chestionar de identificare a situaţiei familiale

Nume, prenume_________________________ Clasa____________

Sex______ Vârstă___________
 Răspunde sincer la următoarele întrebări:
1. La cine apelezi când ai o problemă?
a) mama e) unchiul/mătușa
b) tata f) alte rude________________________
c) sora/fratele g) vecinii
d) bunicii h) alte persoane____________________
2. Cât de bine te înțelegi cu mama ta?
a) Nu prea bine
b) Uneori bine, alteori mai puțin bine
c) Foarte bine
d) Nu știu pentru că_____________________________________________________________
3. Cât de bine te înțelegi cu tata?
a) Nu prea bine
b) Uneori bine, alteori mai puțin bine
c) Foarte bine
d) Nu știu pentru că_____________________________________________________________
4. Cu cine locuieşti acum?
a) locuiesc cu ambii părinți c) locuiesc cu tata
b) locuiesc cu mama d) altă variantă_____________________
5. Unul dintre părinții este plecat peste hotare?
a) Da b) Nu
 Răspunde la următoarele întrebări doar dacă ai răspuns ”Da” la întrebarea nr 5.
6. Care dintre părinții tăi este plecat peste hotare?
a) Mama
b) Tata
c) Amândoi
7. Ce vârstă aveai când părintele/părinţii a/au plecat pentru prima dată peste hotare?
a) ___________________(scrie vârsta)
b) Nu-mi aduc aminte
8. Cât de des comunici cu părintele/ții plecat/ți?
a) În fiecare zi d) De 2-3 ori pe lună?
b) O dată pe săptămână e) O dată la 6 luni
c) De 3 ori pe săptâmână f) Mai rar de odată pe an
 Scala de anxietate (Spillberger)
Formularul 1
Citiți atent fiecare afirmație și, în funcție de faptul cum vă simțiți în momentul de față, încercuiți cifra
corespunzătoare. Nu pierdeți prea mult timp cu nici o întrebare, deoarece nu există întrebări corecte sau
incorecte, chestionarul constituind doar o examinare a stării dvs. actuale
Afirmații Nu este Cred că este Așa este Fără
așa așa îndoială,
așa este
1. Sânt calm. 1 2 3 4
2. Nu mă amenință nimic. 1 2 3 4
3. Sânt încordat. 1 2 3 4
4. Mă simt încătușat. 1 2 3 4
5. Mă simt descătușat. 1 2 3 4
6. Sânt indispus. 1 2 3 4
7. Mă neliniștesc eșecurile posibile. 1 2 3 4
8. Simt o stare de neliniște. 1 2 3 4
9. Sânt alarmat. 1 2 3 4
10. Simt o satisfacție. 1 2 3 4
11. Am încredere în propriile puteri. 1 2 3 4
12. Mă enervez. 1 2 3 4
13. Nu-mi pot găsi locul. 1 2 3 4
14. Sânt iritat. 1 2 3 4
15. Nu simt nici încordare, nici tensiune. 1 2 3 4
16. Sânt mulțumit 1 2 3 4
17. Sânt îngrijorat 1 2 3 4
18. Sânt prea excitat și nu mă simt în apele mele. 1 2 3 4
19. Simt bucurie. 1 2 3 4
20. Simt plăcere. 1 2 3 4
Formularul 2
Citiți atent fiecare propoziție și, în funcție de faptul cum vă simțiți de obicei, încercuiți cifra corespunzătoare.
Nu pierdeți prea mult timp cu nici o întrebare, deoarece nu există întrebări corecte sau incorecte, chestionarul
constituind doar o măsură a stării dvs. obișnuite.
Afirmații Aproape Uneori Deseori Permanent
niciodat
ă
21. Am o stare de satisfacție. 1 2 3 4
22. Obosesc repede. 1 2 3 4
23. Plâng ușor. 1 2 3 4
24. Aș vrea să fiu la fel de fericit ca și alții. 1 2 3 4
25. Uneori pierd, deoarece nu iau decizia destul de repede. 1 2 3 4
26. Mă simt vioi. 1 2 3 4
27. Sânt calm, liniștit. 1 2 3 4
28. Eventualele dificultăți mă îngrijorează mult. 1 2 3 4
29. Mă întristez mult din cauza unor fleacuri. 1 2 3 4
30. Sânt destul de fericit. 1 2 3 4
31. Le pun pe toate la inimă. 1 2 3 4
32. Nu am suficientă încredere în propriile puteri. 1 2 3 4
33. De obicei, mă simt în siguranță. 1 2 3 4
34. Mă străduiesc să evit situații critice și dificultățile. 1 2 3 4
35. Sânt trist 1 2 3 4
36. Sânt mulțumit 1 2 3 4
37. Orice fleac mă poate distrage și mă îngrijorează mult. 1 2 3 4
38. Suport dureros dezamăgirile și nu le pot da uitării. 1 2 3 4
39. Sânt un om cumpătat. 1 2 3 4
40. Grijile îmi tulbură mult liniștea. 1 2 3 4