Anexa 1

Cerere de racordare utilizator casnic

Nr. Reg. ………………………… / ……………….

 Instalatie noua
 Modificarea unor elemente de natură tehnică fără depășirea puterii aprobate
 Modificarea unor elemente de natură administrativă fără depășirea puterii aprobate
 Separarea instalatiilor unui utilizator de cele ale altui utilizator
 Spor de putere
 Diminuare de Putere
 Organizare de santier
 Organizare de Santier - prelungire valabilitate Autorizatie de Construire
 Organizare de Santier Partial Definitiva
 Organizare de Santier Partial Definitiva - prelungire valabilitate Autorizatie de Construire
 Emitere/Actualizare Certificat de Racordare

 Loc de consum nou  Loc de consum existent

Subsemnatul .………………………..........…………………....................……….................., domiciliat în municipiul/ orasul/comuna .......................................

…, satul …….........................................., str. .....……………............................. nr. …….., bloc .......... ap. ........, scara …..........., etaj .............., cod
postal ....................., jud. .….................., nr. telefon ……..........................., email ………….……….., având B.I./C.I. seria .....…..., nr. .....................................,
solicit emiterea /actualizarea avizului tehnic de racordare/actualizarea certificatului de racordare pentru OBIECTIVUL
……………………………………………………………………………..………………………………,
amplasat în municipiul/orasul/comuna ..........................................., satul ................……........, str. ................………................, nr. .........., bloc ……........ ap.
…......, scara ..........., etaj ………, tarlaua ............., parcela …........, lotul ……......., nr. cadastral ……..........., cod postal ........................, jud. ……………….

1. Datele energetice existente ale obiectivului (conform avizului tehnic de racordare/certificatului de racordare nr. ...................................../ ........................) :
Puterea instalata ..................... kW
Puterea aprobata ..................... kW
Tensiunea de utilizare ............. V
2. Datele energetice solicitate (noi) ale obiectivului, cu etapizarea consumului:
Tipul de bransament/ racord solicitat (monofazat/ trifazat) ................................
Tensiunea de utilizare ...... .... V
Evolutia puterii pe ani
Anul N (anul in Anul N+1 Anul N+2 Anul N+3 Anul N+4 Situatia finala
curs) ......... ........... ........... ........... ............
Puterea instalata [kW]
Puterea maxim simultan
asborbita [kW]
Principalele receptoare electrice:
Receptoare monofazate (230 V) Receptoare trifazate (400 V) Iluminat
Receptor – nr. buc Putere Puterea Receptor – nr. buc Putere Puterea Nr. Putere Puterea
[W]/buc totala [kW] [W]/buc totala [kW] lampi [W]/lampa totala [kW]

Total receptoare monofazate [kW] Total receptoare trifazate [kW] Total iluminat [kW]
Puterea instalata totala [kW]

3. Tipul de tarif pe care il voi solicita furnizorului la incheierea contractului de furnizare a energiei electrice este ..................................................................
4. Data estimata pentru punerea sub tensiune a instalatiei de utilizare este .....................................
5. Mentionez faptul ca modificarea elementelor de natură tehnică solicitate cu depășirea puterii aprobate (in cazul in care se solicita spor de putere), ○
implica/ ○ nu implica modificarea instalatiei electrice de utilizare.
6. Declar pe proprie răspundere că datele prezentate sunt autentice și că documentele în copie atașate cererii de racordare sunt conforme cu originalul.
7. Adresa de corespondenta: municipiul/orasul/comuna ..............…, satul……............, str. .....……………......................... nr. ..... bloc ........ ap. ......,
scara..............., etaj..................., cod poștal........................, jud. .…......................., adresa e-mail..................................
8. Anexez prezentei următoarele documente, in copie Xerox (se bifeaza fiecare document anexat) :
 certificatul de urbanism eliberat în vederea obținerii autorizației de construire pentru obiectivul sau pentru instalația ce se realizează pe locul de
consum/de producere/ de consum și producere, în termen de valabilitate, în copie;
 planul de situaţie la scară, cu amplasarea în zonă a locului de consum/de producere/ de consum și producere, pentru construcţiile noi sau pentru
construcţiile existente care se modifică, în copie. Pentru construcţiile existente care nu se modifică este suficientă schiţa de amplasament, cu coordonate
din care să rezulte precis poziţia locului de consum/ de producere/de consum și producere;
 Planul urbanistic zonal (PUZ) aprobat sau Planul urbanistic de detaliu (PUD) aprobat, dacă acesta a fost solicitat prin certificatul de urbanism, în copie;
 copia actului de identitate;
 actul de proprietate sau orice alt înscris care atestă dreptul de folosinţă asupra terenului, incintei şi/sau clădirii care constituie locul de consum şi de
producere pentru care se solicită racordarea, în copie. În cazul spaţiilor care nu sunt în proprietatea solicitantului, este necesar acordul scris al
proprietarului pentru realizarea de instalaţii electrice şi/sau capacităţi energetice (extras CF obiectiv, extras CF teren, adeverinta eliberata de autoritatea
publica locala si declaratie notariala care atesta dreptul de proprietate asupra obiectivului, titlu de proprietate, etc.);
 autorizația de construire pentru obiectivul ce se realizează pe locul de consum/de producere/de consum și producere, în termen de valabilitate, în copie,
în situația în care se solicită racordarea unei organizări de șantier pentru realizarea acestuia;
 acordul notarial al proprietarului pentru executarea de lucrari in instalatiile electrice (separare);
 avizul tehnic de racordare/ certificatul de racordare emis anterior de operatorul de rețea (pentru un loc consum existent);
 pentru utilizatorii existenți, copia ultimei facturi emise de furnizorul de energie electrică;
 alte documente atașate:
....................................................................................................................................................................................................................................................

DEER-PO-MAD-1.7
Numele si semnatura personalului OD care a analizat cererea Semnatura solicitantului
......................................... .............................................

DEER-PO-MAD-1.7