CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”RAISA PACALO”

CATEDRA OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE

Suport teoretic

PREZENTAŢIA PELVIANĂ
PREZENTAȚIILE TRANSVERSE ȘI OBLICE

Profesor - Tatiana Sulima

Disciplina: Obstetrică și ginecologie cu nursing specific I
PLANUL LECŢIEI :

1. Prezentaţie pelviană, noţiune, clasificarea.

2. Etiologia prezentaţiilor pelviene.

3. Diagnosticul prezentaţiilor pelviene.

4. Evoluţia sarcinii şi conduita sarcinii în prezentaţia pelviană.

5. E voluţia şi conduita naşterii în prezentaţia pelviană

Prezentaţiile pelviene se întîlnesc aproximativ în 3,5%.
Naşterea în majoritatea prezentaţiilor pelviene evoluiază normal, dar
uneori apar complicaţiiatît din partea mamei cît şi din partea fătului deaceea prezentaţiile
pelviene sunt considerate limitare între sarcinile şi naşterile fiziologice şi patologice.

CLASIFICAREA

1. Prezentaţie pelviană decompletă modul feselor – la intratrea în bazinul mic se

prezintă fesele, iar picioruşele sunt flectate în articulaţia coxofemorală şi întinse de-a
lungul trunchiului.
2. Prezentaţie pelviană completă – la intrarea în bazinul mic se prezintă fesele şi tălpile
picioruşelor flectate în articulaţia coxofemorală şi articulaţia genunchilor.
3. Prezentaţie podalică – la intrarea în bazinul mic se przintă picioarele. Poate fi
completă – cînd se prezintă ambele picioruşe şi decompletă – cînd se przintă numai un
picioruş.
CAUZELE:
Nu sunt bine precizate. Se întîlnesc în naşteri premature, multipare cu tonusul uterului
insuficient, la sarcini gemelare, placenta praevia, noduli miomatoşi în segmentul inferior,
anomalii de dezvoltare a uterului.
E T I O L O G I A.
Fătul este mai mobil ca de obicei:
- făt mic;
- hipotonia peretelui uterin;
- perete abdominal flasc;
- hidramnios.
2. Fătul este mai puţin mobil ca de obicei;
la primiparele în vîrstă cu părţile moi rigide;
- oligoamnios, sarcina multiplă.
3. Anomalii ale uterului sau anomalii ale fătului:
uter unicorn, bicorn, în formă de şa;
- noduri miomatoase în segmentul uterin inferior;
- hidrocefalie;
- anecefalie s.a.
4. Obstacole situate la nuvelul segmentului uterin inferior;

DIAGNOSTICUL:
1. Palparea abdomenului. La fundul uterului se palpează o parte dură, voluminoasă cu
contur precis, balotează. Partea prezentată este moale, cu contur neprecis, nu balotează.
Bătăile cordului fetal se auscultă mai sus de ombilic în stînga sau în dreapta în
dependenţă de poziţie.
2. Tactul vaginal (după ruperea pungii apelor):
- fesele se palpează ca o parte voluminoasă, moale, pe care se determină tuberozităţile
ischiatice, osul sacru, coccisul, orificiul anal, părţile genitale ale fătului. La modul feselor
înaintînd de-a lungul piciorului fetal putem palpa regiunea inghinală. În prezentaţia
pelviană complectă se palpează picioruşul aproape de fese. Palparea osului sacru ne ajută
să precizăm poziţia şi varietatea (spatele are aceeaşi direcţie ca şi sacrul).
- Cînd bosa sero-sanguină este mare se poate încurca prezentaţia pelviană cu cea
facială. Pentru precizarea diagnosticului în prezentaţia pelviană se palpează osul sacru
împreună cu coccisul, regiunea inghinală şi talpa piciorului fetal. Regiunea organelor
genitale şi orificiul anal se palpează cu atenţie, evitînd traumarea.
- Diagnosticul prezentaţiei podalice este uşor. Ca să nu încurcăm picioruşul cu mîna
prolabată în cazul prezentaţiei transversale trebuie să ţinem cont de următoarele
simptome diferenciale: piciorul are osul calcaneu, degetele sunt drepte, degetul mare se
află alături de celelalte şi hu are mobilitate mare. Degetul mare al mîinii (policele) poate
fi strîns şi apropiat cu uşurinţă de palmă. Degetul mare al piciorului nu poate fi strîns şi
apropiat de plantă, genunchiul se deosebeşte de cot prin rotula care este sferică şi mobilă.
- După localizarea fosei poplitee putem determina poziţia fătului, poziţia I – este în
stînga, poziţia II – este în dreapta.
EVOLUŢIA SARCINII.
Primul şi al doilea trimestru decurge obişnuit. S-a observat o frecvenţă mai mare a
prezentaţiilor pelviene în bazin strîmtat. Spre sfîrşitul sarcinii poate să aibă loc puperea
prematură a pungii apelor.
EVOLUŢIA NAŞTERII
Naşterea poate să evoluieze şi să se termine normal, deşi pot să apară complicaţii:
- puperea precoce a pungii apelor
- prolabarea cordonului ombilical
- insuficienţa forţelor de expulzie
- în perioada de expulzie prin bazinul mic trece extremitatea pelviană – parte mai
puţin voluminoasă şi nu lărgeşte canalul de naştere pînă la dimensiunile necesare pentru
naşterea liberă a centurii scapulare şi a craniului. Deaceea în timpul coborîrii centurii
scpulare în bazin, poate avea loc ridicarea braţelor şi reţinerea ulterioară a degajării
craniului
- în timpul trecerii pirin bazin a părţii superioare a trunchiului şi a craniului are loc
comprimarea cordonului ombilical. Dacă expulzia lor are loc mai mult de 5min. survine
asfixia fătului.

În timpul naşterii în prezentaţia pelviană deosebim 4 etape:

 naşterea fătului pînă la ombilic
 de la ombilic pînă la ungiul inferiopr al omoplaţilor
 naşterea mîinilor
 naşterea craniului
Cînd fătul se naşte pînă la ombilic, craniul intră în bazin şi comprimă
cordonul ombilical şi dacă începînd cu acest moment naşterea nu ce sfîrşeşte în cîteva
minute, fătul se naşte în asfixie. Coprimarea cordonului ombilical mai mult de 10min.
provoacă moartea fătului.
 LUTORUL MANUAL ŢOVIANOV ÎN PREZENTAŢIA PELVIANĂ
DECOMPLETĂ MODUL FESELOR.

SCOPUL:

Păstrarea atitudinii normale a fătului în uter, prevenirea ridicării braţelor

şi deflexiunii craniului fetal.

TEHNICA:

1. După degajarea feselor se apucă ambele mîini în aşa fel, ca policele se situiază pe
coapsele fătului aduse pe abdomen, celelalte degete se aplică pe suprafaţa sacrului.
2. Pe măsura degajării trunchiului fetal se comprimă încet picioarele fătului pe
abdomenul lui, mutînd treptat mîinile spre fanta genitală.
3. Trunchiul se naşte pînă la unghiul inferior al omplaţilor – fesele se îndreaptă spre
medic, pentru a înlesni degajarea mîinii anterioare de sub arcul pubian.
4. Pentru degajarea mîinii posterioare, fătul se ridică în sus şi mînuţa prolabează.
5. Fesele se îndreaptă spre medic şi în sus şi capul se degajă spontan.

AJUTORUL MANUAL ÎN PREZENTAŢIA PODALICĂ

SCOPUL:

Evitarea strangulării fătului în colul uterin contractat, spasmatic.

TEHNICA:

1. Se acoperă fanta genitală cu un scutec steril şi se opune rezistenţă cu mîina degajării

premature a picioarelor prin col nedilatat complet - se transformă în prezentaţie pelviană
completă.
2. Rezistenţa se opune pînă la dilatarea completă a colului uterin :

- perineul este bombat excesiv;

- orificiul anal beant;
- scremete frecvente şi intense;
- ridicarea inelului de contracţie cu 5 degete de asupra simfizei;
- picioruşele apasă pe părţile laterale ale mîinii.
AJUTORUL MANUAL ÎN PREZENTAŢIA PELVIANĂ COMPLETĂ

SCOPUL :

Eliberarea mîinilor şi craniului fetal.

TEHNICA:

2. Nu se admite tracţiunea piciorului sau a regiunii inghinale.

3. Trunchiul fătului este susţinut atent în regiunea coapselor.
4. În timp ce fătul se naşte pînă la regiunea ombilicului se atrage atenţie dacă nu este
tensionat cordonul ombilical. Se trage cu atenţie pentru a slăbi extensiunea lui. Dacă nu
se reuşeşte cordonul ombilical trebuie secţionat urgent, iar naşterea accelerată. Dacă
cordonul ombilical se situiază între picioare, el se eliberează cu precauţie trecînd peste
fesa posterioară.
5. După degajarea feselor trunchiul fătului este susţinut atent să nu atîrna spre perineu
– de picioare şi în regiunea coapselor. Se ţine tot timpul cît se naşte trunchiul.

ELIBERAREA BRAŢELOR :

1. Fătul trebuie să fie născut pînă la unghiul inferior al omoplaţilor.

2. Întîi se eliberează mînuţa posterioară, deoarece este mai accesibilă dinspre perineu
decît dinspre arcada pubiană. Fiecare mînuţă se eliberează cu mîina omonimă.
3. Se fixează cu mîina gambele picioarelor şi se deplasează în direcţia regiunii
inghinale opuse a mamei. În acest caz mîina posterioară poate prolaba singură în fanta
genitală. Dacă ea nu se naşte se eliberează cu degetul arătător şi cel mijlociu al mîinii
omonime libere. Degetele întinse se întroduc în dreptul părţii dorsale a fătului şi atent se
alunecă pe omoplat, pînă la plica cotului şi treimea superioară a antebraţuilui. Apoi se
coboară mîina fătului atent în jos, fără s-o îndepărtăm de trunichi : ea alunecă pe faţă,
efectuînd mişcări de „spălare a feţei”.
4. După eliberarea mîinii posterioare se întoarce trunchiul fătului cu 180 de grade
pentru a elibera din partea perineului mîina a doua. Se aplică policii de-a lungul coloanei
vertebrale, celelalte degete – pe suprafaţa anterioară a toracelui. Spatele trebuie să treacă
sub simfiză şi să se întoarcă spre cealaltă coapsă a mamei. În timpul versiunii nu se
recomandă tracţiunea fătului.
5. După versiune picioarele fătuli din nou sunt fixate, se deplasează în sus spre cealaltă
regiune inghinală – se eliberează a doua mîinuţă la fel ca şi prima.
ELIBERAREA CAPULUI DUPĂ MORISO- LEVRE- LAŞAPELI

1. În vagin se află aceeaşi mîină cu care s- a eliberat a doua mînuţă a fătului.

2. Trunchiul este situat pe antebraţ, iar picioarele atîrnă în părţi.
3. Degetul arătător al mîinii aflate în vagin se întroduce în gură fătului – cu ajutorul lui
se fectuiază flexiunea capului şi rotaţia lui internă.
4. Degetul arătător şi mijlociu al mîinii exterioare se îndoaie, se desfac ca o furcă şi se
aplică pe părţile laterale ale gîtului, extremităţile degetelor nu trebuie să se aşeze pe
clavicule ci pe fosele spraclaviculare.
5. Cu mîina exterioară se efectuiază mişcări de tracţiune a fătului. La început
tracţiunile se fac în jos, iar cînd regiunea fosei suboccipitale ajunge sub arcada pubiană,
tracţiunea se efectuiază pe curbă, în sus.
 BIOMECANISMUL NAŞTERII ÎN PREZENTAŢIILE PELVIENE
1.Fesele fătului pătrund în bazin în aşa mod, încît diametrul lor transversal coincide cu
unul din diametrele oblice ale bazinului. În diametrul oblic fesele coboară în bazin : fesa
anterioară se găseşte mai jos de cea posterioară şi devine punct de reper. Bosa sero-
sanguină se localizează pe această fesă. Progresiunea fătului prin canalul pelvigenital
începe de obicei după scurgerea lichidului amniotic.
2.Rotaţia internă a feselor. Începe la trecerea feselor din partea lată a excavaţiei
bazinului în cea îngustă. Rotaţia se produce astfel, încît la ieşirea din bazin diametrul
transversal al feselor se situiază în diametrul transversal al bazinului, fesa anterioară se
plasează sub arcul pubian, iar cea posterioarră – deasupra coccisului. Totodată trunchiul
fătuilui este supus unei flexiuni laterale mici .
3.Flexiunea laterală a părţii lombare a coloanei vertebrale fetale. Progresiunea
ulterioarră a fătului determină o flexie mai pronunţată a coloanei lui vertebrale. În
acelaş timp fesa posterioară apare deasupra perineului şi imediat după ea se degajă
complet de sub simfiza pubiană fesa anterioară. Simultan umerii se angajează cu
diametru transverasl în acelaş diametru oblic al strîmtorii superioare, prin care au trecut
şi fesele. Concomitent trunchiul face o rotaţie înainte.
4.Rotaţia internă a umerilor cu rotaţia externă a trunchiului.
Rotaţia se termină prin situarea umerilor în diametru antero-posterior al strîmtorii
inferioare. În acelaş timp spatele fătului se roteşte într-o parte, umărul anterior se
situează sub arcul pubian, iar cel posterior-înaintea coccisului şi deasupra perineului.
5.Flexiunea laterală a părţii cervico-toracale a coloanei vertebrale.
Acest timp determină degajarea centrului scapulare şi a membrelor superioare din
canalul pelvigenital.
6.Rotaţia internă a capului. Craniul se angajează cu diametrul oblic mic în diametrul
oblic al strîmtorii superioare, opus aceluia prin care au trecut umerii. Concomitent cu
trecerea din partea lată a bazinului în cea îngustă capul execută rotaţia internă în urma
căreia sutura sagitală se situiază în diametru antero-posterior al strîmtorii inferioare, iar
fosa suboccipitală - sub simfiza pubiană.
7.Felxiunea capului. Rezultatele ei este trecerea capului succesiv: se degajează deasupra
perineului bărbia, gura, nasul, fruntea şi vertexul fătului. Prin urmare la prezentaţia
pelviană craniul se degajează cu circumferinţa care corespunde diametrului
suboccipital-bregmatic (oblic mic). În urma degajării rapide craniul nu este configurat,
forma lui este rotundă. Rareori se observă trecerea capului cu diametrul suboccipital -
frontal, care determină supradistensia perineului, urmată de regulă de ruptura lui.

Biomecanismul naşterii în modul picioarelor

Este identic cu cel descris. Diferenţa constă în ceea că primele apar în fanta
genitală picioarele şi nu fesele. Primul trece piciorul anterior care este îndreptat spre
simfiză. Cînd piciorul se naşte pînă la genunchi fesele intră în bazin. Mai departe
naşterea evoluiază după biomecanismul prezentaţiei pelviene.