Probleme situaţionale la subiect Hepatitele cronice virale B, C, D la copii.

Hepatita autoimuna.
Hepatitele medicamentoase.
Hepatitele metabolice (în Hemocromatoză și boala Wilson) la copii.

CAZ CLINIC 1.

Fetiță de 15 ani, acuze la dureri periodice surde abdominale în hipocondrul drept, periodic
greţuri, inapetență.
  Istoricul bolii: nu se află în evidenţă la medicul de familie. Nu a fost anterior examinată și
tratată.
Anamnesticul vieții și bolii: este născută din I sarcină, prima naștere la termen, cu G=3200,
L=52 cm, Apgar 9 puncte. Actuala sarcină la mamă a evoluat fiziologic, mama și tatăl sunt
considerați sănătoși. Nu a fost vaccinată conform calendarului din motive familiare. La vârsta de
3 ani a suportat o pneumonie abscedantă, care a fost rezolvată chirurgical, cu perfuzii de masă
eritrocitară nr 3. Se consideră bolnavă din ultimii 2 ani, de când au apărut acuzele sus
menționate. Hepatită acută nu a suportat anterior.
Obiectiv: Dezvoltarea fizică: M - 48 kg (Pc 50), Talia - 158 cm (Pc 50). Stare generală
gravitate medie, normostenică. Sclere subicterice, tegumente pale, curate, cu ten suriu, FCC -
64/min, FR - 16/min, TA - 110/55 mm. Sistemul digestiv – limba cu depuneri albe, abdomenul
moale, sensibil în regiunea hipocondrului drept, ficatul + 4 cm sub rebord, indolor, splina nu
este majorată. Semnele Murphy, Ortner, Myussi-Georgievsky negative, tranzitul 1/zi fără
incluziuni patologice.
  Paraclinic: Hb - 126 g/l; Er. 4,1x1012/l, IC - 0,9; Leucocite 12,9x109/l, nes.5%, seg.-
64%, limf 19%, eoz 4%, VSH - 12 mm/h. Bi. tot. 13,2 mcmol/l pe contul fracției directe; ALT -
225 u/l; AST 134 u/l; glucoza 5,2 mmol/l, amilaza serică 24 u/l; FA 677 mmol/l. Amilaza
urinară 70 u/l. Examenul imunologic: AgHBs+, AgHBe+, anti-HBs negativ, anti-HBcor IgM
negativ, anti-HBcor sumar+, ADN VHB + 1 300 456 000 ui/ml; anti-HCV IgM negativ.
Coprocitograma fără modificări patologice, ouă de helminţi - negative. Ecografie
abdominală: hepatomegalie cu ecogenitate difuză sporită, diametru v.portale 10 mm, absența
splenomegaliei, vezicula biliară fără patologie, calea biliară principală nedilatată, colecistul cu
pereți neîngroșați, absența sludj-ului biliar, absența modificărilor patologice din partea sistemului
reno-urinar. EGDS concluzie: mucoasă gastrică și duodenală de culoare roază, absența semnelor
de varice esofagiene și de reflux duodeno-gastral, H.pylori negativ, pH 2,2 un.

Întrebări
1. Formulați diagnosticul clinic conform clasificării.
2. Care sunt examinările clinice și paraclinice necesare suplimentar pentru precizarea
diagnosticului definitiv.
3. Cu care maladie este necesar diagnosticul diferenţiat și care sunt criteriile.
4. Indicaţi tratamentul etio-patogenetic, cel simptomatic.
5. Planificați schema de monitorizare a pacientului dat.
6. Care sunt așteptările medicului la finisarea tratamentului, care sete prognosticul maladiei.

CAZ CLINIC NR. 2

 Pacient de gen masculin, 13 ani, născut din I sarcină şi naştere, care au evoluat fiziologic,
G la naștere 3500 gr., talia 52 cm., 8 puncte după Apgar, a ţipat de odată. Perioada nou-
născutului şi până la vârsta de 13 ani a evoluat conform vârstei. A fost vaccinat conform
calendarului. De la vârsta de 2 ani se constată hepatomegalie, ALT 98 ui/l, anti-HCV totali +.
Mama pacientului de 15 ani suferă cu HVCC genotip 1b cu ARN VHC= 120 950 000 ui/ml;
tatăl este considerat sănătos. Greutatea ponderală actuală a pacientului G 38 kg (percentila 25;
talia 154 cm. (percentila 50). Frecvenţa cardiacă 76-70 bătăi/minută, TA la braţul drep 110/68 şi
TA la braţul stâng 108/68 mm.col.Hg., fr - 20 respiraţii/minută. Examenul obiectiv: absența
icterului și a edemelor periferice, proieminarea ficatului sub rebordul costal drept cu 2 cm, dur,
indolor, splina – la rebordul costal stâng. Examenul complex de laborator a determinat: Hb 124
g/l, eritrocite 4,2x1012/l, Leuc= 7,8x 109/l, trombocite 234x106/l, Bi totală 12 mcmol/l, din contul
fracției indirecte, ALT 420 ui/l, AST 232 ui/l, , prot. tot. 68 g/l, albumina 28 g/l, gama-GT 32
mmol/l, indice de protrombină 92%, anti-HCVsumar+, ARN VHC 1 643 396 ui/ml, Ecografie
abdominală: hepatomegalie cu hiperecogenitate crescută în parenhimul ficatului, diametrul venei
portale 10,5 mm, absența lichidului liber în abdomen, aspect normal ecografic din partea
veziculei biliare, pancreasului și rinichilor.
Întrebări
1.Formulați diagnosticul clinic preventiv.
2. Indicați examinările de laborator și instrumentale necesare suplimentar.
3. Cu care maladii prioritare este necesar de a face diagnosticul diferențiat.
4. Indicați testele de laborator suplimentare pentru examenul diferențiat.
5. Indicaţi tratamentul etio-patogenetic.

CAZ CLINIC NR. 3

Pacient de gen masculin, 3 ani, născut din II sarcină şi naştere, cu evoluție fiziologică, G
la naștere 3000 gr., talia 52 cm., 9 puncte după Apgar, a ţipat de odată. A fost vaccinat doar anti-
HVB1 și BCG la naștere. Copilul este născut de mamă cu AgHBs+ persistent în ultimii 7 ani,
depistată ocazional ca fost donator de sânge. Perioada nou-născutului a evaluat fără
particularități patologice. G ponderală actuală 15,0 kg (Pc 50), L 93 cm (Pc 25-50). De la vârsta
de 2 luni se constată hepatomegalie + 3+4 cm, de consistență medie și absența splenomegaliei,
pentru ce imunoprofilaxia conform calendarului nu a fost continuată. Examenul clinico-
paraclinic actual a constatat absența icterului muco-cutanat, hepatomegalie +5+6 cm, de
consistență medie, absența splenomegaliei. Examenul obiectiv: absența icterului și a edemelor
periferice, ficatului sub rebordul costal drept cu +4 cm, dur, indolor, splina – la rebordul costal
stâng. Examenul de laborator: Hb 124 g/l, eritrocite 4,2x10 12/l, Leuc 7,8x 109/l, trombocite
234x106/l, Bi totală 12 mcmoli/l, din contul fracției indirecte, ALT 150 ui/l, AST 102 ui/l,
prot.tot. 68 g/l, gama-GT 18 mmol/l, indice de protrombină 92%. Urina sumară și
coprocitograma fără modificări patologice. Examenul imunologica la marcherii HVB: AgHBs+,
anti-HBcor totali pozitivi. USG abdominal – hepatomegalie ușoară, cu hiperecogenitate
moderată, diametrul v.portale = 6 mm, absența de splenomegalie, absența modificărilor din
partea v/biliare, a pancreasului, ricnichilor și v/urinare, absența ascitei.
Întrebări
1. Formulați diagnosticul clinic prezumtiv.
2. Cu care maladii sau stări este necesar de a face diagnosticul diferențiat?
3. Faceți planul examenelor de laborator și instrumentale suplimentare, argumentați necesitatea.
4. Indicaţi planul de tratament
5. Indicați planul de examinare și supravegere a răsunsului virusologic pe parcursul tratamentului
antiviral.

CAZ CLINIC nr. 4.

Fetiță, în vârstă de 13 ani, născută din I sarcină şi naştere fiziologică. G la naștere 3400
gr., talia 52 cm., 8 puncte după Apgar, a ţipat de odată. A fost vaccinată la naștere conform
calendarului. Mama prezintă hepatomegalie și diabet zaharat, tatăl pacientei suferă de HC de
etiologie nedeterminată, este supravegheat de neurolog cu patologie de tip epileptiformă.
Perioada nou-născutului a evaluat fără particularități patologice. De la vârsta de 5 ani se constată
hepatomegalie + 3+4 cm, de consistență medie în absența splenomegaliei, niveluri fluctuante de
ALT și AST cu 2-3 valori majorate față de cele normale, valori crescute ale FA și gama-GT, a
betalipoproteidelor. La vârsta de 10 ani a fost diagnosticate probleme neuropsihiatrice, fiind
pana în prezent tratată la psiho-neurolog pediatru, prezintă dizartrie.
Examenul clinic actual a constatat: G=38 kg; absența icterului muco-cutanat, absecnța
edemelor periferice, prezența hepatomegaliei +5+6 cm, de consistență medie, absența
splenomegaliei, absența vomei, tranzitul fiziologic, G ponderală actuală și talia corespund Pc 25-
50 respectiv.
Examenul de laborator: Hb 104 g/l, eritrocite 4,2x10 12/l, Leuc 7,8x 109/l, trombocite
234x106/l, reticulocite 1%, Bi totală 25 mcmoli/l, din contul fracției indirecte, ALT 450 ui/l, AST
230 ui/l, prot.tot. 68 g/l, gama-GT 78 mmol/l, indice de protrombină 92%. Urina sumară și
coprocitograma fără modificări patologice. Examenul imunologica la marcherii HVB: AgHBs+,
anti-HBcor totali negativi, anti-HCV totali negativ, Fe seric 23 mecv/l, ceruloplasmina serică 14
mg/dl. USG abdominal – hepatomegalie ușoară, cu hiperecogenitate moderată, diametrul v.
portale = 10 mm, absența de splenomegalie, absența modificărilor din partea v/biliare, a
pancreasului, ricnichilor și v/urinare, absența ascitei.
Întrebări
1. Formulați diagnosticul clinic prezumtiv.
2. Indicați cercetările de laborator necesare pentru precizarea diagnosticului prezumtiv.
3. Indicați maladiile cu care este necesar de a face diagnosticul diferențiat.
4. Indicați examinările instrumentale suplimentare și moleculare necesare care ar putea preciza
diagnosticul presupus.
5. Formulați diagnosticul final și administrați tratamentul medicamentos reeșind din diagnosticul
presupus și cel după precizare finală. Prescrierea recetei la medicamentul de bază.
6. Indicați planul individual de supraveghere în timp și reabilitare a pacientului dat.

Probleme situaţionale la subiect Ciroza hepatică la copii. Hipertensiunea portală.

Insuficienţa hepatică acută şi cronică la copii.
 CAZ CLINIC 1.

Fetiță de 17 ani, a solicitat medicul de familie la domiciliu pentru icter cutanat, acuze la
dureri surde în hipocondrul drept, inapetență, insomnie, supraoboseală. Pierdere de greutate
ponderală 4 kg în ultimele 5 luni. Istoricul bolii: nu se află în evidenţă la medicul de familie. Nu
a fost anterior examinată și tratată. Cu 2 luni în urmă a fost spitalizată în secția de chirurgie
pediatrică pentru melenă, vomă cu „zaț de cafea”. Extrasul de externare lipsește.
Anamnesticul vieții și bolii: este născută din I sarcină, prima naștere la termen, cu G=3200,
L=52 cm, Apgar 9 puncte. Actuala sarcină la mamă a evoluat fiziologic, mama și tatăl sunt
considerați sănătoși. A fost vaccinată conform calendarului. HV acute, perfuzii de masă
eritrocitară nu a suportat. Se consideră bolnavă de 5-6 luni de când a observat majorarea
abdomenului în volum, microhemoragii gingivale.
Obiectiv: Pacienta este somnolentă, se orientează în timp, este în conștiință. Prezintă
instabilitate în poa Romberg și tremur al degetelor mîniilor. Dezvoltarea fizică: M - 48 kg (Pc
50), Talia - 158 cm (Pc 50). Stare generală gravă, normostenică. Sclere subicterice, tegumente
pale, curate, cu ten icteric suriu, FCC - 64/min, FR - 16/min, TA - 110/55 mm. Sistemul digestiv
– limba cu depuneri albe, abdomenul majorat în volum, cu rețea venoasă abdominală ușor
dilatată , ficatul + 4 cm sub rebord, indolor, splina + 3 cm. , semne de ascită, urinarea și tranzitul
sunt fiziologice, scaunul de culoare neagră, edeme ale membrelor inferioare.
  Paraclinic: Hb - 102 g/l; Er. 2,1x1012/l, Leucocite 2,8x109/l, trombocite 130 x 106/l,
VSH - 42 mm/h. Bi. tot. 133,2 mcmol/l pe contul fracției directe 73 mcmol/l, ALT - 221 u/l;
AST 124 u/l; glucoza 5,2 mmol/l, amilaza serică 24 u/l; FA 677 mmol/l., proteina totală 68 g/l,
albumina 23 g/l, ureea 4,2 mmol/l, creatinina 88 mmol/l, K seric 3,6 mev/l, Na 138 mev/l, IP
60%, INR 3., fibrinogene 6,6 g/l. MRS negativ, HIV/SIDA negativ, AgHBs+.
Ecografie abdominală: hepatomegalie cu ecogenitate difuză sporită în parenchimul
ficatului, diametru v.portale 16 mm, ductul coledochian 0,5 mm, ascită, vezicula biliară fără
patologie, absența modificărilor patologice din partea pancreasului și sistemului reno-urinar.
EGDS concluzie: vene esofagiene dialtate de gr.I-II. ECG – frc + 89 bătăi/minută, fără
modificări patologice. Rx cutiei toracice făra patologie din partea sistemului cardio-pulmonar.

Întrebări
1. Evidențiați sindoramelor clinice și de laborator prezente.
2. Formulați diagnosticul clinic.
3. Care examinări suplimentare sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?
4. Indicaţi tratamentul.
5. Care va fi prognosticul maladiei la pacientul dat și expertiza vitalității.

Raspunsul corect la cazul clinic nr. 1:

1. Sindromul insuficienței hepato-celulare: hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie.
Sindrom de citoliză, sindromul de colestază (Bi direct și totală majorată, fosfataza
alcalină).
Sindromul hipertensiunii portale: rețea venoasă abdominală prezemtă, diametrul v.
portale majorat, varice esofagiene la EGDS, diametrul v. portale majorat;
Sindrom ascito-edematic (edeme ale membrelor inferioare, ascită);
Sindrom de encefalopatie hepatica: asterixis, instabilitate în poza Romberg, somnolență
ziua.
 2. Ciroză hepatica virală B, clasa Chils-Pugh C. Hipertensiune portal. Varice esofagiene gr.
I-II. Sindrom ascito-edematic. Hipersplenism. Insuficiență cronică hepato-celulară cu
encefalopatie gr.II-III.
3. Determinarea gradului de fibroză prin elastometri, sau FibroTest.
4. Principiile de tratament:
- Limitarea volumul de lichide, a proteinelor la 20-30 g/24 h
- Diuretice PO sub controlul diurezei, cu monitorizarea greutății ponderale și
diminuarea ei cu 0,5 kg/zi.
- I/v sol. Albumină 10 ml/kg/24/h nr.4-5/
- Lactuloză 30-100 ml/24/h PO.
- Heptral PO
- PO beta-blocante neselective (propranolol) cu diminuarea frecvenței ps în repaos cu
25%.
- Includerea pacientului în lista de așteptare pentru transplant hepatic.
5 Rezervat, necesită invalidizare pentru gr. III de activitate a CH, Insuficiență cronică
hepatică de gr. III, ascită, necesitatea de transplant hepatic.
CAZ CLINIC NR. 2

Pacient de gen masculin, 13 ani, născut din I sarcină şi naştere, care au evoluat fiziologic,
G la naștere 3500 gr., talia 52 cm., 8 puncte după Apgar, a ţipat de odată. Perioada nou-
născutului şi până la vârsta de 13 ani a evoluat conform vârstei. A fost vaccinat conform
calendarului. De la vârsta de 2 ani se constată hepatomegalie, ALT 98 ui/l, anti-HCV totali +.
Mama pacientului de 15 ani suferă cu HVCC genotip 1b cu ARN VHC= 120 950 000 ui/ml;
tatăl este considerat sănătos. Greutatea ponderală actuală a pacientului G 38 kg (percentila 25;
talia 154 cm. (percentila 50). Frecvenţa cardiacă 76-70 bătăi/minută, TA la braţul drep 110/68 şi
TA la braţul stâng 108/68 mm.col.Hg., fr - 20 respiraţii/minută. Examenul obiectiv: absența
edemelor periferice,a icterului și a edemelor periferice, proieminarea ficatului sub rebordul
costal drept cu 5 cm, dur, indolor, splina + 4 cm rebordul costal stâng. Examenul complex de
laborator a determinat: Hb 104 g/l, eritrocite 2,2x1012/l, Leuc= 7,8x 109/l, trombocite 154x106/l,
Bi totală 22 mcmol/l, din contul fracției indirecte, ALT 220 ui/l, AST 132 ui/l, , prot. tot. 68 g/l,
albumina 21 g/l, gama-GT 32 mmol/l, indice de protrombină 59%, anti-HCVsumar+, AgHBs
negativ. Ecografie abdominală: hepatomegalie cu hiperecogenitate difuză în parenhimul
ficatului, diametrul venei portale 13,5 mm, absența lichidului liber în abdomen, aspect normal
ecografic din partea veziculei biliare, pancreasului și rinichilor.
Întrebări
1. Evidențiați sindoramelor clinice și de laborator prezente.
2. Formulați diagnosticul clinic.
3. Care examinări suplimentare sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?
4. Indicaţi tratamentul.
5. Care va fi prognosticul maladiei la pacientul dat.

Raspunsul corect la problema caz clinic nr. 2:

1. Sindromul hepato-splenomegaliei, sindromul de citoliză, colestază,
insuficienței hepato-celulare: hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, de
hipersplenism. Sindromul hipertensiunii portale: diametrul v. portale majorat;
 2. Ciroză hepatică virală C, gradul III de activitate, clasa Child-Pugh A.
3. Determinarea ARN VHC real time, a genotipului VHC, a gradului de fibroză
hepatică.
4. Biopsie hepatica sau FibroTest.
- Monoterapie cu Sofosbuvir PO 400 mg/zi timp de 12-24 săptâmâni.
- I/v sol. Albumină 10 ml/kg/24/h nr.4-5
- Lactuloză 30-100 ml/24/h PO.
- Esențiale PO timp de 1 lună 1 c x 2 ori/zi.
- PO beta-blocante neselective (propranolol) cu diminuarea frecvenței ps în repaos cu
25% pentru 1 lună.
5. Rezervat, necesită invalidizare pentru gr. I de activitate a CH, Insuficiență cronică
hepatică de gr. I.
Caz clinic № 4
Pacientul H., cu vârsta de 19 de ani, a fost ocazional depistat cu activitate majorată a ALT
și AST cu 5 valori față de cele normale. Cu trei ani inainte de tratament a suferit hepatita acuta
B, fiind externat cu probe hepatice normale. Nu face abuz de alimente condimentate, nu primește
tratamente medicamerntoase. În timpul examinări biochimice peste 12 luni a sângelui
(pacientul retestat pentru transaminaze și marcheri ai hepatitelor virale), a fost constatată
gingivoragii, supraoboseală sporită, insomnie, inapetență, hepato-splenomegalie, rețea venoasă
dilatată pe abdomen și cutia toracucă, absența ascitei și a edemelor periferice, o creștere
semnificativă a activității ALT (420 un/l, normă de până la 40 unități/l) și ACT (383 unități/l,
normă de până la 40 un/l), absența de colestază, a semnelor de insuficiență hepato-celulară. IP =
98%, INR=1, albimină 36 g/l, protein 68 g/l, uree și creatinine în limita normeli. Studiul
marcherilor serici ai virusurilor hepatitei B și C, a constatat următoarele: AgHBs+, AgHBe-,
anti-HBcor sumar (+), anti-HBcor IgM (-), ADN VHB (-), anti-HCV sumar (-), ARN VHC (-).
Au fost depistați anti-VHD sumar pozitivi și ARN VHD +. USG abdominal a constatat hepato-
splenomegalie, cu hipercecogenitatea difuză, neomogenă, diametru al v/portale = 17 mm,
absența ascitei, Biopsia hepatică a constatat indice înalt de activitate histoloigcă =18 puncte, grad
de fibroză 4 puncte după scorul Knodell.
1. Formulați diagnosticul preliminar.
2. Determinați tratamentul și prognosticul maladiei.
Răspuns la cazul clinic nr.3
1. Ciroză hepatică virală B cu suprainfecție cu VHD, clasa Child-Pugh A, activitate de
gradul III, în fază de viremia VHD, IAH18 puncte, grad de fibroză F4.
2. Pacientul necesită intrenare în secția de gastro-hepatologie sau spital de Boli infecțioase
pentru precăutarea terapiei antivirale. Prognosticul este condiționat favorabil.

Caz clinic nr. 4

Pacient de 18 ani, s-a adresta la medicul de familie pentru slăbiciuni generale, pierdere
ponderală în ultimii 3 ani cu 10 kg, greutate în hipocondrul drept după alimentare cu produse
grase, grețuri, meteorism, prurită, hemoragii nazale periodice. Conform anamnezei se consideră
bolnav de la vârsta de 10 ani, după ce au fost depistate ALT și AST ușor majorate, în absența
altor dereglări ale funcțiilor hepatice. Ulterior a fost supravegheat la medicul de familie.
Obiectiv – este periodic subfebril, starea generală mediu gravă, tegumentele cu xantelazme pe
pleoape, elemente de excoriații și multiple teleangioectazii, sclerele și mucoasele vizibile –
subicterice, limba este umedă, saburală, palmele sunt hiperemiate. Abdomenul majorat în volum
cu rețea venoasă dilatată, absența pilozității în fosele axilare bilateral, prezintă ginecomastie,
țesutul adipos subcutantanat este dezvoltat insuficient. Respeirația pulmonară este diminuată
bilateral, uniform, bătăile cordului sunt ritmice, dar atenuate, Fcc= 92 bătăi/min., TA 125/80 mm
col.Hg., Ficatul + 5 cm., de consistență dură, indolor, splina + 2 cm sub rebordul costal stang,
dimensiunile după Kurlov 12x10x10 cm., absența ascitei și a edemelor periferice, diureza
fiziologică, în coprocitogramă steatoree.
Paraclinic: Hb 120 g/l, eritrocite 4,2x1012/l, Leuc= 3,8x 109/l, trombocite 144x106/l, Bi
totală 182 mcmol/l, din contul fracției directe, ALT 52 ui/l, AST 48 ui/l, , prot. tot. 68 g/l,
albumina 21 g/l, FA 720 un/l, gama-GT 420 mmol/l, indice de protrombină 69%, anti-
HCVsumar-, AgHBs negativ. Ecografie abdominală: hepatomegalie cu hiperecogenitate difuză
în parenhimul ficatului, diametrul venei portale 15 mm, absența lichidului liber în abdomen,
aspect ecografic din partea veziculei biliare cu pezența a 3 concremene cu con de umbră, absența
pancreasului și rinichilor. EGDS – esofagul fără modificări, semne de gastrită superficială, pH
2,2, H.Pylori negativ.

1. Evidențiați sindroamele clinice și cele de laborator la pacient.

2. Formulați diagnosticul de bază.
3. Faceți planul de investigații suplimentare.
4. Indicați tratamentul de bază.
Răspuns la cazul clinic nr.4
1. Sindrom de citoliză,
- colestază cronică (xantelasme, hiperbilirubinemie directă, FA și gama-GT majorate,
prirită);
sindrom de malabsorbție.
- sindrom de hipertenzie portală,
- hipersplenism,
2. Colangită sclerozantă primară cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A, activitate hr.I, .
Hipertensiune portală. Litiază biliară. Gastrită cronică superficială, normoaciditate,
H.Pylori negativ.
3. Coagulograma, anticorpi antimitophondriali anti-AMA și anti-AMA-2, anti-ANCAp,
gradul de fibroză hepatica, biopsia hepatică.
4. Acid ursodeoxicolic 12-15 mg/kg/corp/24 de ore pentru o durată de 2 ani, cu
monitorizarea indicilor funcționali ai ficatului 1 dată la 3, 6 luni.
Vitamine liposolubile A,E,D,K PO.
Spironolactonă PO (verospiron PO) sub controlul diurezei.
Beta-adrenoblocatori neselectivi (propranolol) cu scop de profilaxie a hipertensiunii
portale și a hemoragiei din varice esofagiene.

I. Maladiile cronice inflamatorii nespecifice ale intestinului la copii.

Colita ulceroasă nespecifică. Boala Crohn.
II. Sindromul de malabsorbție la copii. Mucoviscidoza. Boala celiacă.
Deficitul dizaharidiazic (deficitul de lactază).

Probleme de situație - caz clinic.

Caz clinic № 1
Băiat în vârstă de 5 ani a fost internat cu plângeri la febră, dureri abdominale, scaune
diareice frecvente până la 10-12 ori pe zi, cu mucus, sânge și puroi. Se consideră bolnav timp de
ultimii 3 ani, cu agravarea stării generale in ultima săptămână, după defecte alimentare. Obiectiv:
semne exprimate de intoxicație și anemie: paloare tegumentară, icter cutanat, la palparea
abdomenului - durere pe tot traiectul colonului, colon spasmat, ficatul majorat + 3 cm, dur,
splenomegalie + 1cm.
Date paraclinice: Hb 105 g/l, Leucocite 13 x 10/6, nesegm 10%, segmentate 64%, VSH
30 mm/h, Bi totală 15 mcmol/l, ALT 75 un/l, amilaza în sânge 20 un/l, amilază în urină 200
un/l, abs proteinuriei; în coprocitogramă – mucus +++, creatoree, steatoree, leucocite 12-16 în
grup, eritrocite 1-2 în câmpul de vedere; glicemia 5,2 mmol/l. Materiile fecale la grupa
intestinală nu a depistat flora patologică. USG abdominal – hepatomegalie, ficatul cu structură
omogenă, ecogenitate medie, vena portală = 6 mm., căile biliare intrahepatice în limita normei,
nedilatate; vezicula biliară în formă tipică, cu dimunsiuni 50x16 mm, cu pereți neîngroșați.
Pancreasul cu dimensiuni normale 10x7x110 mm, fără semne de edem, cu structură omogenă, de
ecogenitate medie, ductus Wirsung nu se vizualizează, absența de calcificate în pancreas.
Absența ascitei.
Rectoromanoscopia: edem pronunțat și hiperemie a mucoasei intestinului gros, absența
desenului vascular, mucoasă granulară, hemoragie de contact, multiple erozii acoperite cu
fibrină, microabcese.
Întrebări:
1. Formulați diagnosticul clinic conform clasificației.
1. Argumentați modificările specifice în folosul diagnosticului.
2. Calculati indicile PUCAI.
3. Indicați tratamentul, doza remediului de bază, durata tratamentului.
4. Prescrieți receta pentru medicamentul de bază, doza, durata.

Caz clinic 2.
Copil de 4 luni, este alăptat la sân. Plângerile mamei că copilul prezintă vome repetate de
la naștere, balonare, scaune diareice frecvente pană la 8-10 ori în 24 de ore, de culoare galbenă,
spumoase, cu miros acru. frecvente, rare, galbene, cu un miros acru de scaun. Din anamneză se
știe că mama consumă 2 litri de lapte de vacă în timpul zilei. Mama și tatăl copilului din
copilărie nu prefer laptele deoarece resimt balonare, meteorism si scaune diareice. În timpul
examinării, tegumentele copilului sunt roze, există elemente ale erupțiilor alergice pe piele.
Abdomenul este balonat. Determinarea conținutului total de carbohidrați din materiile fecale:
mai mult de 2%, coprograma: reacția acidă a materiilor fecale (pH <5,5).
Intrebări:
1. Formulați diagnosticul prezumptiv si argumentati-l.
2. Planul de investigatii suplimentare si argumentarea lui.
3. Formulați planul de tratament dietetic si therapeutic al pacientului.
Caz clinic № 3.
Băiat în vârstă de 13 ani, adresare la medicul de familie cu acuze de scaun neformat,cu
amestec de sânge de până la 10 ori pe zi, dureri in formă de crampe în abdomenul inferior înainte
de defecare, pierderea în greutate de 5 kg în ultimile 3 luni. Din anamneză: prezența sângelui în
materiile fecale și scaunele instabile, ne oformate persistă timp de 3 luni. Este afebrile, neagă
contactul cu pacienții infecțioși cu sindrom de diaree, nu a călătorit în afara țării. Anamnesticul
familial privind maladiile intestinale nu este agravat. Obiectiv: starea generală este
satisfăcătoare.Т= 36,7°С. Tegumenetel curate, pale, umede, talia – 134 см, greutate corpului –
26 кг. Pulmonary – respiratie veziculară, fr– 18 pe minută. Bataile cordului ritmice, absenta de
sufluri. TA – 105/60 мм рт. ст. (D=S). Abdomenul simetric, participa în actul de respirație,
dolor la palpare în flancul stâng și regiunea iliacă stânga. Ficatul +1 см mediu dur, indolor,
splina nu este majorată, absența dizuriei.
Paraclinic: Er – 2,7×1012/l, Hb - 108 g/l, indice culoare – 0,6; trombocite – 270×10 12/l,
Leucocite – 7,0×109/l, eozinofile – 1%, nesegmentate – 2%, segmentate – 65%, limfocite –
27%, monocite – 5%, VSH – 22 мм/ч. Coprocitograma: mucozități +++, leucocite – 10-15
/câmpul de vedere, eritrocite – 5-6 în câmpul de vedere. Colonoscopia: mucoasa descendenta a
sigmei si a rectului este difuz hiperemiată , sângerează ușor la atingerea cu colonoscopul,
desenul vascular sters. Mucoasa rectului si a sigmei cu ulcere multiple acoperite cu fibrină.
Intrebari:
1. Numiti și argumentați diagnosticul prezumtiv.
2. Formulați planul suplimentar de investigații.
3. Indicați tratamentul medicamentos si nemedicamentos.
4. Peste 2 săptămâni de tratament frecvența scaunului s-a redus până la 2 ori/24h, fără
hemocolită. Care este tactica d-voastră?

Caz clinic № 4.
Pacienta S., în vârstă de 17 ani, a fost trimis la spital pentru examinare cu plângeri la slăbiciune
generală, scaune terciforme de până la 3-4 ori pe zi, fără impurități patologice, prezintă scădere
în greutate cu 5 kg în ultimile 6 luni, dureri în regiunea ombilicală, gura uscată, setea constantă.
Pacienta se consideră bolnavă de 6 ani, de când a apărut prima dată diareea de până la 5-6 ori pe
zi, greutatea a început să scadă, edeme ale membrelor inferioare. Periodic, scaunul se
normalizează, în timp ce administrează medicamente antidiareice. Deregșările de scaun survin
după utilizarea intense a laptelui, făinoaselor, pastelor, terciurilor din grîu. A fost examinată la
infecționist și patologia infecțioasă a fost exclusă.
Inspecție generală. Starea generală mediu gravă, L=159 cm, G=44 kg, tegumentele pale,
curate, sistemul respirator și cardio-vascular făra particularități patologice. Abdomenul moale la
palpare, dolor în epigastru și regiunea paraombilicală, ficatul și splina nu sunt majorate, se
constată edeme moderate ale gambelor. Hb 89 g/l, Er – 3,72×1012/l, Leuc – 6,1×109 /l,
trombocite – 266×109 /l, VSH – 34 мм/h. urina sumară fără modificări. Mareii fecale la sânge
ocult negativ, Гликолизированный гемоглобин - 5,3%. Bi totală 16,8 mmol/l, АLT – 29 ui/l,
АСТ – 35 ui/l, γ-ГТП – 25 ui/l, FA – 118 ui/l, Na – 137 mmol/l, prot. tot – 51 g/l, EGDS
mucoasa esogfagului fără modificări, stomacul cu continut de bilă în cantități mari, mucoasa
hiperemiată, bulbul duodenal cu mucoasă netedă, absența reliefului, cu hiperemie, edem, in
lumen – bilă. Rectoromanoscopi – fără modificări patologice.
Intrebări:
 1. Formulați diagnosticul clinic conform clasificatiei.
2. Argumentati diagnosticul.
3. Planul investigatiilor suplimentare.
4. Cu care maladii este necesar sa faceti diagnosticul diferentiat?
5. Formulati planul de tratament.

Elemente de nutriţie pediatrică. Alimentaţia la sân.

Alimentaţia diversificată (complementară) a
sugarului. Ablactarea. Principiile întocmirii raţiei
alimentare pentru copii sugari

CAZ CLINIC

Copil, 8 luni, masa 8700 gr, talia 67,5 cm, Pc 44 cm, Pt – 45 cm, se prezintă pentru
examen profilactic la medicul de familie.
Obiectiv: stare generală satisfăcătoare, activ tegumente pal roze, țesut adipos parțial
redus pe membre și pe torace, elasticitatea pielii scăzută, tonusul muscular redus, fontanela
anterioară 2x2 cm. Pulmonar respirație aspră, FR 36/min. Regiunea precordială fără defigurări,
FCC 120b/min.Abdomenul moale, indolor, ficatul + 2 cm sub rebordul costal, splina nu se
palpează, scaun oformat, galben, micțiunile libere.
Istoricul vieţii: născut din a II sarcină, evoluată cu gestoză, pielonefrită cronică, nașterea
I la termen de 39, masa la naștere 3260 gr, talia 49 cm, Pc 35 cm, Pt 34 cm. De la naștere
alimentat natural până în prezent, la cerere, de 8 ori în 24 ore, inclusiv noaptea. Nu acceptă
alte alimente și lichide. Copilul stă în șezut, pronunță ma-ma, ba-ba. Încearcă să se ridice in
pătuț, cunoaște persoanele apropiate, la care racționează prin zâmbet.

Parametrul/ La naştere 2 luni 4 luni 5 luni 7 luni 8 luni

vârsta
Masa, g 3260 4480 5600 6650 7700 8700
Talia, cm 49 52 59 63 67 67,5
Pc, cm 35 36,5 39 41 43 44
Pt, cm 34 36 40 42 44 45
Dezvoltarea fizică pe parcursul a 8 luni:

Paraclinic:

 Hemoleucograma: Hb – 115 g/l, Er - 4,2x10⁶/l, L - 9,0x10⁹/l, neutrofile - 24.6%, limf -

63.4%, mon - 9.8%, eoz - 0.6%, baz - 1.6, VSH - 12 mm/h;
Sarcini:

 Evidențiați eventuali factori de risc pentru dezvoltare și sănătate

 Faceți o concluzie pe anamneza vieții;
 Evaluați statutul imunoprofilactic;
 Indicați vaccinurile, care urmează a fi efectuate și termenul recomandat;
 Evaluați dezvoltarea fizică;
 Evaluați dezvoltarea neuro-psihică
 Evaluați alimentarea și identificați greșelile comise.
 Prescrieți rația alimentară corectă

Probleme situaționale Disfuncţia căilor biliare la copii.

Colecistita acută şi cronică la copii.
Litiaza biliară la copii.

Problema 1

Pacientul A., de 14 ani, acuză: durere paroxistică periodică in accese în cadranul superior al
abdomenului, amarăciune în gura, temperatura 38.0, vărsături; eructații; apetit scăzut; scaune lichide;
fatigabilitate.
Anamneza bolii: simptomele au apărut după o eroare în dietă (după alimente grase și prăjite și
băuturi carbogazoase). Se consideră bolnav de 5 zile. Copilul nu a fost examinat, nu a luat tratament
ambulator. Ieri a făcut febră, acesta a fost motivul adresarii la medicul specialist.
Anamneza vieții: copil de la a 3-a sarcină, a 2-a naștere, la termen de 38 de săptămâni, cu o
greutate de 3110 gr. Perioada perinatală fără complicații. Alăptarea până la 1 an, diversificarea de la 6
luni. Dezvoltarea fizică și psihomotorie la primul an de viață fără particulatități. Vaccinat în conformitate
cu planul național de vaccinare. Alergie la amoxacilină. Anamneza ereditară - agravată. Bunicul și matușa
din partea mamei suferă de patologie biliară. Anamneza infecțioasă - TBS, hepatite virale B și C neagă.
Patologii suportate: IRVA frecvente, la vârsta de 3 ani - o fractură a humerusului cu repoziție.

Obiectiv: tegumentele de culoare roz-pală, fără erupții, mucoasele umede, roze. Turgorul păstrat.
Edemele sunt absente. Sistemele osteo-articular și muscular fără particularități.

Evaluarea dezvoltării fizice: greutatea 48 kg, înălțime 160 cm.

    Sistemul respirator: respirație nazală liberă. FR - 18 pe minut. Percuție - sunet pulmonar clar.
Auscultativ: respirația veziculară pe toată suprafața pulmonară, raluri nu se atestă. SCV: acuze nu
prezintă. Inspectia cutiei toracice fără modificări patologice. Palpare – socul apexian în spațiul intercostal
V pe stînga, 1 cm medial de linia medioclaviculară. Auscultativ - Zgometele ritmice ale inimii, suflu
absent. FCC - 86/min.TA=100/60 mmHg. Sistemul digestiv: limba saburală. Abdomenul este moale,
intens dureros, la palpare în hipocondrul drept, cu iradiere în regiunea scapulară dreaptă. Punctele
abdominale de proiecție a vezicii biliare dureroase - Kher, Ortner, Murphy. Ficatul - la rebordul costal
drept, marginea inferioară este rotunjită, suprafața este netedă, consistență elastică. Splina nu este
palpabilă. Scaunul fără modificări patologice. Sistemul urinar: nu prezintă acuze. Edemele sunt absente.
Palparea rinichilor și a vezicii urinare este nedureroasă. Simptomul Giordani negative bilateral. Sistemul
nervos: fără acuze. Reflexe fără modificări patologice. Semnele meningiene și de focar negative.

Paraclinic:

Hemoleucograma: Hb - 128 g / l, Er - 4,4 x 1012 / l, IC - 0,96, hematocrit - 40%; leucocite - 10 x 109 / l;

Nesegmentate - 10%, Segmentate - 40%, Eozinofile - 0%, limfocite - 36%, monocite - 9%, VSH - 22 mm /
h.

Analiza biochimică a sângelui: Amilază - 46 u / l, ALT 11,3 u / l, AST- 18,6 u / l, Bilirubină totală - 9,10
mcmol / l, Bilirubină indirectă 5,80 mcmol / l, Creatinină 53, Uree - 3,3, Lipaza - 30,10 U/L.

AGU - Densitatea 1020, pH-ul este acid, transparent, proteine - negativă, epiteliul plat, 2-4 c/v,
leucocitele 1-2 c/v.

Ecografia organelor abdominale: ficatul LD - 103 mm, LS - 40 mm, parenchimul omogen, ecogenitatea
normală, vena portă 6 mm. Vezica biliară este de 72 x 28 mm, conținutul său este omogen, pereții sunt
îngroșați = 4 mm. Pancreasul este de 11 x 10 x 11 mm, cu contururi clare, parenchimul este omogen,
ecoul este normal. Splină 71 mm, omogenă.

Intrebări:

1. Argumentați și formulați diagnosticul.

2. Cu care maladii a fost efectuat diagnosticul diferențiat.

3. Indicați examenul suplimentar de laborator necesar în scop de diagnostic diferențiat.

4. Care metode instrumentale sunt necesare suplimentar pentru precizarea diagnosticului.

5.Faceți planul de tratament pentru acest pacient.

6.Prescrierea recetei la un remediu de tip coleretic, sau antiviotic cu excreție maximal biliară.

Problema 2

Pacienta K, de 16 ani, fetită, acuză durere paroxistică în accese în cadranul superior drept,
amarăciune în gură, constipație; slăbiciune generală.

Anamneza bolii: simptomele sus numite apar periodic timp de ultimii 3 ani, cel mai adesea după o
eroare în dietă (după alimente grase și picante), copilul nu a fost examinat, nu a luat tratament
ambulator.

Istoricul vieții: copil de la 1 sarcină, 1 naștere la 37 de săptămâni, cu o greutate de 2110 grame.

Perioada perinatală fără complicații. Alăptarea la sân până la 4 luni, de la 4 luni alimentat artificial, la 6
luni începe diversificarea.
 Dezvoltarea fizică și psihomotorie a primului an fără caracteristici. Vaccinat în conformitate cu
planul național de vaccinare.

Anamnesticul alergologic - alergie la arahide.

Anamesticul eredocolateral – ne agravat.

Anamneza epidemiologic - TBS, hepatita virală B și C acută în antecedență neagă.

Istoricul vieții: nu a suportat intervenții chirurgicale. Suportă des IRVA. Regimul zilei și
alimentației nu este respectat.

Examenul obiectiv: este afebrile, pielea este de culoare roz-pal, fără erupții, uscată. Țesutul
adipos subcutanat este exprimat, grosimea plicei cutanate la nivelul ombelicului este de 6,5 cm.
Mucoasele umede, roz-pale, curate. Turgorul păstrat. Edemele sunt absente. Sistemele osteo-articular și
muscular fără caracteristici.

Evaluarea dezvoltării fizice: greutate 74 kg, înălțime 160 cm. Sistemul respirator: Respirație nazală
liberă. FR 18 pe minută, percuție - sunet pulmonar clar. Auscultativ: respirația veziculară pe toată
suprafața pulmonară, raluri absente. SCV: fără acuze. Inspectia toracelui: fără modificări patologice.
Șocul apexian în spațiul 5 intercostal, 0,5 cm medial de linia medioclaviculară stângă. Auscultativ –
zgomotele ritmice, clare, fără suflu organic sau funcțional. FCC 80 / min. TA - 104/70 mmHg. Sistemul
digestiv: limba saburală. Abdomenul este moale, intens dureros, la palpare în hipocondrul drept, cu
iradiere în regiunea scapulară dreaptă. Punctele dolore ale vezicii biliare - Kher, Ortner, Murphy -
pozitive. Ficatul la rebordul costal drept, marginea inferioară este rotunjită, suprafața este netedă,
consistență elastică. Splina nu este palpabilă. Scaunul este constipat. Sistemul urinar: Nu prezintă acuze.
Edemele sunt absente. Palparea rinichilor și a vezicii urinare este ne dureroasă. Simptomul Giordani
negative bilateral. Sistemul nervos: fără acuze. Reflexe fără modificări patologice. Semnele meningiene si
de focar sunt absente.

Paraclinic:

Hemoleucograma: Hb - 130 g / l, Er - 4,5 x10 12 / l, IC - 0,94, hematocrit - 38%; leucocite - 5 x 10 9 / l; Nes -

6%, Seg - 52%, Eoz - 0%, limfocite - 32%, monocite - 11%, VSH - 8 mm / oră.

Analiza de sânge biochimică: Amilază - 46 U / l, ALT = 20 u / l, AST= 34 u / l, Bilirubină totală – 10,5

mcmol / l, Bilirubină indirectă 5,80 mcmol/ l, Creatinină 51 u/l, Ureea - 3,7 u/l, Lipaza - 30 U/ l. AGU -
Densitatea 1020, pH-ul este acid, transparent, proteina este negativă, epiteliul plat 2-4 c/v, leucocitele
1-2 c/v. Ecografia organelor abdominale: ficat LD = 102 mm, LS = 38 mm, parenchimul omogen,
ecogenicitatea normală, vena portă = 7 mm. Vezica biliară este de 80 x 32 mm, conținutul său este
omogen, peretele este de 3 mm. Pancreasul este de 14 x 10 x 14 mm, cu contururi clare, parenchimul
este omogen, ecoul este normal. Splina 73 mm, omogenă.

Intrebări

1. Argumentați și formulați diagnosticul.

2. Cu care maladie este necesar de a face diagnosticul diferențiat.

3. Indicați examenul suplimentar de laborator necesar pentru precizarea diagnosticului.

4. Care metode instrumentale sunt necesare suplimentar pentru precizarea diagnosticului.

5.Faceți planul de tratament pentru acest pacient.

6.Prescrierea recetei la un remediu de tip coleretic, spasmolitic.

Problema 3

Pacientul B., de 1,5 luni ani, acuzele mame la persistența icterului.

Anamneza bolii: icter apărut la a 3-zi după naștere, cu intensificare până la momentul adresării.
Tratament nu a primit deoarece a fost considerat drept unul fiziologic al nou-născutului.
Anamneza vieții: copil de la a 1-a sarcină, 1-a naștere, la termen de 38 de săptămâni, cu o
greutate de 3110 gr. Perioada perinatală fără complicații. Este născut de mama sănătoasă, tatăl este
considerat sănătos. Alăptarea până la 1,5 luni la sân, lactația maternă este suficientă, adaos ponderal timp
de 1 lună = 900 gr. Dezvoltarea fizică și psihomotorie fără particulatități. Vaccinat la naștere conform
calendarului de vaccinare.

Obiectiv: tegumentele și mucoasele vizibile de culoare icterică intensiv, fără erupții. Turgorul
păstrat. Edemele sunt absente. Sistemele osteo-articular și muscular fără particularități.

Evaluarea dezvoltării fizice: greutatea 4010 gr, înălțime 53 cm.

    Sistemul respirator: respirație nazală liberă. FR - 38 pe minut. Percuție - sunet pulmonar clar.
Auscultativ: respirația puerilă pe toată suprafața pulmonară, raluri nu se atestă. SCV: acuze nu prezintă.
Inspectia cutiei toracice fără modificări patologice. Palpare – socul apexian în spațiul intercostal V pe
stînga. Auscultativ - zgometele ritmice ale inimii, suflu absent. FCC - 126/min. Sistemul digestiv:
mucoasele cavității bucale curate. Abdomenul este moale, ne dureros la palpare profundă, ficatul + 3 cm
sub rebordul costal drept, absenta de splenomegalie. Scaunul x 4 ori/ 24 h, semiterci, de culoare acolică,
fără mucus si fără sânge. Sistemul urinar: urinarea spontană, urina de culoare intensive pigmentată.
Edemele sunt absente. Sistemul nervos: fără acuze. Reflexe fără modificări patologice. Semnele
meningiene și de focar negative.

Paraclinic:

Hemoleucograma: Hb - 128 g / l, Er - 4,4 x 10 12 / l, IC - 0,96, hematocrit - 40%; leucocite - 10 x 10 9 / l;

Nesegmentate - 4%, Segmentate - 60%, Eozinofile - 0%, limfocite - 36%, monocite - 9%, VSH - 8 mm / h.

Analiza biochimică a sângelui: ALT = 98 u / l, AST - 78 u / l, Bilirubină totală - 240 mcmol / l, bilirubuna
direct = 200 mcmol/l, Bilirubină indirectă 40 mcmol / l. AGU - Densitatea 1020, pH-ul este acid,
transparent, proteine - negativă, epiteliul plat 2-4 c/v, leucocite 1-2 c/v.

Ecografia organelor abdominale: ficatul cu dimensiuni majorate ușor, parenchim omogen, cu

ecogenitatea sporită, vena portă = 4 mm. Vezica biliară este de dimensiuni 18 x 7 mm, conținutul nu se
vizualizează. pancreasul este de 8 x 5 x 4 mm, cu contururi clare, parenchimul este omogen, ecoul este
normal. Splina omogenă de dimensiuni comform vârstei.

Intrebări:
1. Argumentați și formulați diagnosticul.

2. Cu care maladii este necesar de efectuat diagnosticul diferențiat.

3. Indicați examenul suplimentar necesar pentru confirmarea diagnosticului.

4. Care metode metode de laborator sunt necesare suplimentar pentru precizarea diagnosticului.

5.Faceți planul apropiat de tratament pentru acest pacient.

6. Care este prognosticul maladiei la acest pacient.

Problema 4

Pacienta M, de 12 ani, fetită, acuză durere surdă, periodic în accese în hipocondrul drept,
amarăciune în cavitatea bucală, vome repetate cu conținut de bilă, care se repeat pe parcursul ultimului
an.

Anamneza bolii: simptomele sus numite apar periodic timp de ultimii 3 ani, cel mai adesea după o
eroare în dietă (după alimente grase și picante), anterior a fost supravegheat cu dischinezie hipomotorie
a veziculei biliare, a primit tratament conservative. Starea general este cu agravare în ultimul an, după
alimentare în exes cu produse grase, copioase.

Istoricul vieții: copil de la 1 sarcină, 1 naștere la 38 de săptămâni, cu o greutate de 2910 grame.

Perioada perinatală fără complicații. Alăptarea la sân până la 6 luni, de la 6 luni alimentat artificial, la 6
luni începe diversificarea.

Dezvoltarea fizică și psihomotorie a primului an fără caracteristici patologice. Vaccinat în

conformitate cu planul național de vaccinare.

Anamnesticul alergologic -negativ.

Anamesticul eredocolateral – ne agravat.

Anamneza epidemiologic - TBS, hepatita virală B și C acută în antecedență neagă.

Istoricul vieții: nu a suportat intervenții chirurgicale. Suportă frecvent IRVA. Regimul zilei și
alimentației nu este respectat.

Examenul obiectiv: este afebrilă, pielea este de culoare roz-pală, fără erupții, uscată. Țesutul
adipos subcutanat este exprimat, grosimea plicei cutanate la nivelul ombelicului este de 6,5 cm.
Mucoasele umede, roz-pale, curate. Turgorul păstrat. Edemele sunt absente. Sistemele osteo-articular și
muscular fără caracteristici.

Evaluarea dezvoltării fizice: greutate 35 kg, înălțime 142 cm. Sistemul respirator: Respirație nazală
liberă. FR 18 pe minută, percuție - sunet pulmonar clar. Auscultativ: respirația veziculară pe toată
suprafața pulmonară, raluri absente. SCV: fără acuze. Inspectia toracelui: fără modificări patologice.
Șocul apexian în spațiul 5 intercostal, 0,5 cm medial de linia medioclaviculară stângă. Auscultativ –
zgomotele ritmice, clare, fără suflu organic sau funcțional. FCC 88 / min. TA - 104/70 mmHg. Sistemul
digestiv: limba saburală. Abdomenul este moale, intens dureros, la palpare în hipocondrul drept, cu
iradiere în regiunea scapulară dreaptă. Punctele dolore ale vezicii biliare positive - Kher, Ortner,
Murphy. Ficatul la rebordul costal drept, marginea inferioară este rotunjită, suprafața este netedă,
consistență elastică. Splina nu este palpabilă. Scaunul este 1 dată la 2 zile, fiziologic. Sistemul urinar: Nu
prezintă acuze. Edemele sunt absente. Palparea rinichilor și a vezicii urinare este ne dureroasă.
Simptomul Giordani negative bilateral. Sistemul nervos: fără acuze. Reflexe fără modificări patologice.
Semnele meningiene si de focar sunt absente.

Paraclinic:

Hemoleucograma: Hb - 130 g / l, Er - 4,5 x10 12 / l, IC - 0,94, hematocrit - 40%; leucocite - 5 x 10 9 / l; Nes -

6%, Seg - 52%, Eoz - 0%, limfocite - 32%, monocite - 11%, VSH - 8 mm / oră.

Analiza de sânge biochimică: Amilază - 46 U / l, ALT = 20 u / l, AST= 44 u / l, Bilirubină totală – 17

mcmol / l, Bilirubină indirectă 8,80 mcmol/ l, Creatinină 51 u/l, Ureea - 3,7 u/l, Lipaza - 30 U/ l. AGU -
Densitatea 1014, pH-ul este acid, transparent, proteina este negativă, epiteliul plat 2-4 c/v, leucocitele
1-2 c/v. Ecografia organelor abdominale: ficat LD = 102 mm, LS = 38 mm, parenchimul omogen,
ecogenicitatea normală, vena portă = 7 mm. Vezica biliară este de 92 x 32 mm, conținutul său este
neomogen, pereții sunt îngroșați = 4 mm, dedublați, în interiorul v/biliare pe peretele inferior o
formațiune hiperecogenă, cu con de umbra mai jos de peretele inferior al v/b, elemente flotante în
interiorul veziculei biliare. Pancreasul este de 14 x 10 x 12 mm, cu contururi clare, parenchimul este
omogen, ecoul este normal. Splina 73 mm, omogenă.

Intrebări

1. Argumentați și formulați diagnosticul.

2. Cu care maladie este necesar de a face diagnosticul diferențiat.

3. Indicați examenul suplimentar de laborator necesar pentru precizarea diagnosticului.

4. Care metode instrumentale sunt necesare suplimentar pentru precizarea diagnosticului.

5.Faceți planul de tratament și reabilitare pentru acest pacient.

6.Prescrierea recetei la AUDK.

Probleme situaționale Gastrite acute şi cronice  la copil. Gastroduodenita cronică.

Boala ulceroasă la copii.

Problema 1.
Pacientul A, de 10 ani, prezintă următoarele acuze: durere periodică in accese în regiunea
epigastrală, amarăciune în cavitatea bucală, greată și vome postprandiale care ameliorează
sindromul dolor, pirozis; apetit scăzut; fatigabilitate și cefalee frecventă.
Anamneza bolii: Simptomele s-au acutizat de 3 zile . Se consideră bolnav de 5- 6 luni. Copilul
nu a fost examinat, nu a luat tratament ambulatoriu.
Anamneza vieții: copil de la a 2-a sarcină, a 2-a naștere, la termen de 38 de săptămâni, cu o
greutate de 3.500 gr. Perioada perinatală fără particularități. Alăptarea până la 1 an și 2 luni,
diversificarea de la 6 luni. Dezvoltarea fizică și psihomotorie a primului an de viață fără
particulatități. Vaccinat în conformitate cu planul național de vaccinare. Alergie neagă.
Anamneza ereditară - agravată. Bunica a decedat de neoplasm gastric. Anamneza infecțioasă -
TBS, hepatite virale neagă. Patologii suportate: infecții virale respiratorii acute 3-4 ori/an.
Obiectiv: tegumentele de culoare roz-pal, fără erupții. Mucoasele umede, roze, curate. Turgorul
pielii păstrat. Edemele sunt absente. Sistemele osteo-articular și muscular fără particularități.
Evaluarea dezvoltării fizice: Greutate 45 kg, Înălțime 155 cm.
  Sistemul respirator: Respirație nazală liberă. FR- 18 pe minut. Percuție – sunet pulmonar clar.
Auscultativ: respirația veziculară pe toată suprafața pulmonară, raluri nu se atestă.
SCV: acuze nu prezintă. Inspectia cutiei toracice fără modificări patologice. Palpare – socul
apexian în spațiul intercostal V pe stînga, 1 cm medial de linia medio-claviculara. Auscultativ –
zgometele ritmice ale inimii, suflu absent. FCC- 86 / min.TA=100/60 mmHg.
Sistemul digestiv: limba saburală. Abdomenul este moale, intens dureros, la palpare în
hipocondrul sting și zona gastroduodenala . Ficatul la rebordul costal drept, marginea inferioară
este rotunjită, suprafața este netedă, consistență elastică. Splina nu este palpabilă. Scaunul
oformat, o dată în zi.
Sistemul urinar: Nu prezintă acuze. Edemele sunt absente. Palparea rinichilor și a vezicii
urinare este nedureroasă. Simptomul Giordani negativ.
Sistemul nervos: fără acuze. Reflexe fără modificări patologice. Semnele meningiene si de focar
negative.
Paraclinic: Hemoleucograma: Hb - 125 g / l, Er - 4,3 x 1012 / l, IC - 0,96, hematocrit - 40%;
leucocite - 12 x 109 / l; Nesegmentate - 9%, Segmentate – 55%, Eozinofile - 1%, limfocite -
26%, monocite - 9%, VSH - 20 mm / h.
Analiza biochimică a sângelui: Amilază - 46 u / l, ALT 11,3 u / l, AST- 18,6 u / l, Bilirubină
totală - 8,10 mcmol / l, Bilirubină indirectă 4,80 mcmol / l, Bilirubina directa 3,3 mcmol/l,
Creatinină 53, Urea - 3,3, Lipaza - 25,10 U/L.
Analiza general de urină - Densitatea 1020, pH-ul este acid, transparent, proteine - negativ,
epiteliul plat 2-4 c/v, leucocitele 1-2 c/v.
Ecografia organelor abdominale: ficatul LD= 103 mm, LS=40 mm, parenchimul omogen,
ecogenicitatea normală, vena portă 6 mm. Vezica biliară este de 65* 24 mm, conținutul său este
omogen, pereții sunt 2 mm. Pancreasul este de 11 x 10 x 11 mm, cu contururi clare, parenchimul
este omogen, ecoul este normal. Splină 71 mm, omogenă.
Fibrogastroduodenoscopia - Esofagul permiabil pe tot parcursul, peristaltica uniformă, lumen
obișnuit, cu mucus, pereți elastici. Linia ,,Z,, situată obișnuită fată de hiatulsul diafragmal.
Cardia se inchide/deschide. Stomac forma obișnuită, peristaltica prezenta, continut gastric cu
amestec de bila, pereții gastrici elastici. Pliurile medii se reexpansionează la insuflare cu aer.
Mucoasa gastrică cu congestie pronunțată, fără defecte. Bulbul duodenal nedeformat. Mucoasa
bulbului cu congestie pronunțată. În lumenul intestinal conținut biliar. Pliuri duodenale circulare.
Papila duodenală mare situată pe peretele medial fără modificări endoscopice. Peristaltica activă,
adecvată pe tot parcursul. Biopsia H.Pilory pozitiv. PH gastric 5.0-6.9.

Intrebări:
1. Argumentați și formulați diagnosticul.
2. Caracteristicile tabloului clinic al patologiei de bază.
3. Metode de laborator și instrumentale pentru aprecerea diagnosticului clinic al patologiei,
argumentarealor.
4. Principiile tratamentului patologiei stabilite.

Problema 2
Pacientul A, de 13 ani prezintă următoarele acuze: durere periodică periombelicală, mai
frecvent cu localizare epigastrală si duodenala, nocturnă, brutală, care nu cedează după vomă,
amarăciune în gura după mese copioase cu administarre de bauturi carbogazoase, ciocolate și
sucuri acidulate, greată și lipsa pofte de mîncare, scădere ponderală în ultimele luni, pirozis;
fatigabilitate și cefalee frecventă.
Anamneza bolii: Simptomele s-au acutizat de 2 zile. Se consideră bolnav de aproximativ un an.
Cînd un an în urmă a fost internat în secția de gastrologie cu aceleași acuze. Copilul a fost
examinat, i s-a stabilit tactica de tratament, însă pacientul a întrerupt tratamentul și la medic nu s-
a mai adresat, periodic din spusele lui administrat preparate tip Drotaverina. La moment se
internează pentru revizuirea tacticii de tratment.
Anamneza vieții: copil de la a 4-a sarcină, a 1-a naștere (3 sarcini stagnate) ,sarcina a decurs pe
fon de gestoză toata graviditatea, cu iminență de avort spontat la 25 săptămîni.Nașterea la
termen de 37 de săptămâni, cu o greutate de 2.940 g. Perioada perinatală fără particularități.
Alăptarea până la 1 an și 2 luni, diversificarea de la 5 luni. Dezvoltarea fizică și psihomotorie a
primului an de viață fără particulatități. Vaccinat în conformitate cu planul național de vaccinare.
Anamneza alergologică agavată (peniciline, albuș de ou). Anamneza ereditară - agravată. Mama
și bunica de pe linia mamei cu patologie gastrică și nefrologică. Anamneza infecțioasă - TBS,
hepatite virale neagă. Patologii suportate: infecție virală respiratorie acută des, pneumonii
frecvente.
Obiectiv: tegumentele palide, curate. Mucoasele vizibile umede, roze, curate. Turgorul pielii
păstrat. Edemele sunt absente. Sistemele osteo-articular și muscular fără particularități.
Evaluarea dezvoltării fizice: Greutate= 40 kg, Înălțime= 158 cm.
 Sistemul respirator: Respirație nazală liberă. FR- 16 peminut. Percuție – sunet pulmonar clar.
Auscultativ : murmur vezicular pe toată suprafața pulmonară, raluri nu se atestă.
Sistemul cardiovascular: acuze nu prezintă. Inspectia cutiei toracice fără modificări patologice.
Palpare – socul apexian în spațiul intercostal V pe stînga, 1 cm medial de linia medioclaviculara.
Auscultativ – Zgometele ritmice ale inimii, suflu absent. FCC- 88 / min.TA=100/60 mmHg.
Sistemul digestiv: limba saburală. Abdomenul accesibil la palpare pe tot parcursul, dar dureros,
la palpare în hipocondrul sting și epigastru. Ficatul la rebordul costal drept, marginea inferioară
este rotunjită, suprafața este netedă, consistență elastică. Semnul Ortner pozitiv. Splina nu este
palpabilă. Scaunul oformat, o dată în zi.
Sistemul urinar: Nu prezintă acuze. Edemele sunt absente. Palparea rinichilor și a vezicii
urinare este nedureroasă. Simptomul Giordani ușor pozitiv pe dreapta, pe stînga negativ.
Sistemul nervos: fără acuze. Reflexe fără modificări patologice. Semnele meningiene si de focar
negative.
Paraclinic:
Hemoleucograma: Hb - 109 g / l, Er - 4,0 x 1012 / l, IC - 0,94, hematocrit - 35%; leucocite - 15 x
109 / l; nesegmentate - 9%, segmentate - 60%, eozinofile - 6%, limfocite - 20%, monocite - 5%,
VSH - 22 mm/h.
Analiza biochimică a sângelui: Amilază - 46 U/ l, ALT 11,3 U/ l, AST- 18,6 U/ l, Bilirubina
totală - 8,10 mcmol/l, Bilirubina indirectă 4,80 mcmol/l, Bilirubina directă 3.3 mcmol/l,
Creatinină 53, Urea - 3,3, Lipaza - 25,10 U/L.
Analiza general de urină - Densitatea 1025, pH-ul este acid, transparent, proteine - negativ,
epiteliul plat 2-4 c/v, leucocitele 4-5 c/v.
Ecografia organelor abdominale: Ficatul LD= 101 mm, LS=40 mm, parenchimul omogen,
ecogenicitatea normală, vena portă 6 mm. Vezica biliară este 65x24 mm, conținutul său este
omogen, pereții sunt de o grosime de 4 mm. Pancreasul este 17x14x 16 mm, cu contur clar,
parenchimul este omogen, ecoul este normal. Splină 67 mm, omogenă.
Fibrogastroduodenoscopia- Esofagul permiabil pe tot parcursul, peristaltica uniformă, lumen
obișnuit, cu mucus, pereți elastici, cu hiperemie in treimea inferioara. Linia ,,Z,, situată obișnuită
fată de hiatulsul diafragmal. Cardia se inchide complet. Stomac forma obișnuită, peristaltica
obișnuită pereții gastrici elastici, cu continut de bila. Pliurile medii se reexpansionează la
insuflare cu aer. Mucoasa gastrică cu congestie pronunțată, cu mici defecte in regiunea antrala,
pe alocuri acoperite cu fibrină. Bulbul duodenal nedeformat. Mucoasa duodenului cu congestie
pronunțată, se vizualizeaza un defect ulceros pe peretele posterior 0,5x1,2 mm acoperit cu
fibrina. În lumenul intestinal conținut biliar. Pliuri duodenale circulare. Papila duodenală mare
situată pe peretele medial fără modificări endoscopice. Peristaltica activă, adecvată pe tot
parcursul. Biopsia H.Pylori pozitiv. PH= 6.0-6.9
Intrebări:
1. Stabiliți și argumentați diagnosticul clinic.
2. Principiilede tratament al acestei patologii.

Subiecte suplimentare pentru lucrul individual:

1. Gastrita eozinofilică;
2. Gastritele Henoch-Schonlein;
3. Boala Menetrier

Problema 3

Pacienta M, de 12 ani, fetită, acuză durere peste 1 oră postprandial, periodice în ultimile 6 luni,
inapetență, nosee, pirosis, dureri retrosternale la alimentare cu produse solide.
Anamneza bolii: simptomele sus numite apar periodic timp de ultimii 2 ani, cel mai adesea după
o alimentare cu produse prăjite, condimentate, grase și picante; anterior nu a fost examinată.
Istoricul vieții: este copil de la 1 sarcină, 1 naștere la termenul de 38 de săptămâni, cu o
greutate la naștere de 2910 gr. Perioada perinatală a evoluat fără complicații. Alăptarea la sân
până la 6 luni, de la 6 luni alimentat artificial; a alimentarea cu lapte prezintă scaune moi fără
mucus și sânge, la I an de viață a prezentat alergie alimentară la ou și roșii în formă de dermatită
și scaune moi.
Dezvoltarea fizică și psihomotorie la primul an fără caracteristici patologice. Vaccinat în
conformitate cu planul național de vaccinare.
Anamnesticul alergologic – este agravat cu alergie alimentară.
Anamesticul eredocolateral – neagravat.
Anamneza epidemiologic - TBS, hepatita virală B și C acută în antecedență neagă. agravat,
mama si tata copilului periodic primesc tratament pentru eradicarea H.pilory.
Istoricul vieții: nu a suportat intervenții chirurgicale, frecvent suportă IRVA. Regimul zilei și
alimentației nu este respectat.
Examenul obiectiv: este afebrilă, pielea este de culoare roz-pală, fără erupții, uscată. Țesutul
adipos subcutanat este fiziologic. Mucoasele umede, roz-pale, curate. Turgorul păstrat. Edemele
sunt absente. Sistemele osteo-articular și muscular fără caracteristici.
Evaluarea dezvoltării fizice: greutatea 35 kg, înălțime 142 cm. Sistemul respirator: Respirație
nazală liberă. FR 18 pe minută, percuție - sunet pulmonar clar. Auscultativ: respirația veziculară
pe toată suprafața pulmonară, raluri absente. SCV: fără acuze. Inspectia toracelui: fără modificări
patologice. Șocul apexian în spațiul 5 intercostal, 0,5 cm medial de linia medio-claviculară
stângă. Auscultativ – zgomotele ritmice, clare, fără suflu organic sau funcțional. FCC 88 / min.
TA - 104/70 mmHg. Sistemul digestiv: limba umedă, saburală. Abdomenul este moale, intens
dureros, la palpare în regiunea epigastrală. Punctele dolore ale vezicii biliare Kher, Ortner,
Murphy – negative; pacreatice – negative. Ficatul la rebordul costal drept, marginea inferioară
este rotunjită, suprafața este netedă, consistență elastică. Splina nu este palpabilă. Scaunul este 1
dată la 2 zile, fiziologic. Sistemul urinar: Nu prezintă acuze. Edemele sunt absente. Palparea
rinichilor și a vezicii urinare este ne dureroasă. Simptomul Giordani negative bilateral. Sistemul
nervos: fără acuze. Reflexe fără modificări patologice. Semnele meningiene si de focar sunt
absente.
Paraclinic:
Hemoleucograma: Hb - 130 g / l, Er - 4,5 x10 12 / l, IC - 0,94, hematocrit - 40%; leucocite - 5 x
109 / l; nes - 6%, seg - 52%, eoz - 0%, limfocite - 32%, monocite - 11%, VSH - 8 mm / oră.
Analiza de sânge biochimică: amilază în sânge - 46 U/l, ALT = 20 u/l, AST= 44 u/l, Bilirubină
totală – 17 mcmol / l, Bilirubină indirectă 8,80 mcmol/l, Creatinină 51 u/l, Ureea - 3,7 u/l, Lipaza
- 30 U/ l. AGU - Densitatea 1014, pH-ul este acid, transparent, proteina este negativă, epiteliul
plat 2-4 c/v, leucocitele 1-2 c/v. Ecografia organelor abdominale: ficat LD = 102 mm, LS = 38
mm, parenchimul omogen, ecogenicitatea normală, vena portă = 7 mm. Vezica biliară este de 57
x 24 mm, conținutul său este omogen, pereții cu gosime de = 1,5 mm, pancreasul este de 14 x 10
x 12 mm, cu contururi clare, parenchimul este omogen, ecoul este normal. Splina 73 mm,
omogenă.
 
Intrebări
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.
2. Argumentați diagnosticul presupus.
3. Indicați examenul suplimentar de laborator necesar pentru precizarea diagnosticului.
4. Care metode instrumentale sunt necesare pentru precizarea diagnosticului presupus.
5. Cu care maladii este necesar de a face diagnosticul diferențiat.
6. Efectuați planul de tratament și reabilitare pentru acest pacient.
7. Prescrierea recetei la un antibiotic PO (Claritromicină), IPP (Lansoprazol).

Problema 4
Pacienta M, de 5 ani, băiețel, acuză durere în regiunea epigastrală pre-și postprandial, periodice
în ultimiii 2 ani, inapetență, nosee.
Anamneza bolii: simptomele sus numite apar periodic timp de ultimii 4 ani, cel mai adesea după
o alimentare cu produse condimentate, grase și picante, la fructe și legume roșii; anterior a fost
supravegheat la medical de familie și pediatru cu dermatită alimentară la citrice.
Istoricul vieții: este copil de la II-a sarcină, II-a naștere la termenul, cu o greutate la naștere de
3910 gr. Perioada perinatală a evoluat fără complicații. Alăptarea la sân până la 2 luni, de la 2
luni alimentat artificial cu formule delactozate, diversificarea de la vârsta de 6 luni cu excluderea
alimentelor alergizante.
Dezvoltarea fizică și psihomotorie la primul an fără caracteristici patologice. Vaccinat partial,
din motive de prezență a dermatitei alergice.
Anamnesticul alergologic – este agravat cu dermatită alergică alimentară.
Anamesticul eredocolateral – agravat, mama prezintă alergie la miere de albini, nuci; tatăț
copilului – nu tolerează laptele.
Anamneza epidemiologic - TBS, hepatita virală B și C acută în antecedență neagă. agravat,
mama si tata copilului periodic primesc tratament pentru eradicarea H.pilory.
Istoricul vieții: nu a suportat intervenții chirurgicale, frecvent suportă IRVA. Regimul zilei și
alimentației nu este respectat.
Examenul obiectiv: este afebrilă, pielea este de culoare roz-pală, fără erupții, uscată. Țesutul
adipos subcutanat este fiziologic. Mucoasele umede, roz-pale, curate. Turgorul păstrat. Edemele
sunt absente. Sistemele osteo-articular și muscular fără caracteristici.
Evaluarea dezvoltării fizice: greutatea 20 kg, înălțime 108 cm. Sistemul respirator: Respirație
nazală liberă. FR 18 pe minută, percuție - sunet pulmonar clar. Auscultativ: respirația veziculară
pe toată suprafața pulmonară, raluri absente. SCV: fără acuze. Inspectia toracelui: fără modificări
patologice. Șocul apexian în spațiul 5 intercostal. Auscultativ – zgomotele cardiace ritmice,
clare, fără suflu organic sau funcțional. FCC 88 / min. TA - 100/55 mmHg. Sistemul digestiv:
limba umedă, saburală. Abdomenul este moale, intens dureros, la palpare în regiunea epigastrală.
Punctele dolore ale vezicii biliare Kher, Ortner, Murphy – negative; pancreatice – negative.
Ficatul la rebordul costal drept, marginea inferioară este rotunjită, suprafața este netedă,
consistență elastică. Splina nu este palpabilă. Scaunul este 1 dată la 2 zile, fiziologic. Sistemul
urinar: Nu prezintă acuze. Edemele sunt absente. Palparea rinichilor și a vezicii urinare este ne
dureroasă. Simptomul Giordani negative bilateral. Sistemul nervos: fără acuze. Reflexe fără
modificări patologice. Semnele meningiene si de focar sunt absente.
Paraclinic:
Hemoleucograma: Hb - 123 g / l, Er - 4,2 x10 12 / l, IC - 0,94, hematocrit - 41%; leucocite – 6,9 x
109 / l; nes - 6%, seg - 52%, eoz - 0%, limfocite - 32%, monocite - 11%, VSH - 9 mm / oră.
Analiza de sânge biochimică: amilază în sânge - 80 U/l, ALT = 30 u/l, AST= 24 u/l, Bilirubină
totală – 14 mcmol / l, Bilirubină indirectă 6,80 mcmol/l, Creatinină 51 u/l, Ureea - 3,7 u/l, Lipaza
- 30 U/ l. AGU - Densitatea 1017, pH-ul este acid, transparent, proteina este negativă, epiteliul
plat 2-4 c/v, leucocitele 1-2 c/v. EGDS: pH= 1,5; H.pilory +++, mucoasa esofagului în treimea
de jos hiperemiată, hipervascularizată, cu leziuni unice de diametru 0,2x0,2 mm, acoperite cu
fibrină; mucoasa gastrică pe toată suprafața congestionată, hipervascularizată fără defecte;
mucoasa bulbului duodenal fără modificări.
 
Intrebări
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.
2. Argumentați diagnosticul presupus.
3. Indicați examenul suplimentar de laborator necesar pentru precizarea diagnosticului.
4. Care metode instrumentale sunt necesare pentru precizarea diagnosticului presupus.
5. Cu care maladii este necesar de a face diagnosticul diferențiat.
6. Efectuați planul de tratament și reabilitare pentru acest pacient.
7. Prescrierea recetei la un antibiotic PO (Amoxicilină, metronidazol), IPP (Omeprazol,
Lansoprazol).