Sunteți pe pagina 1din 9

Universitatea “Alexandru Ioan Cuza” din Iași

Facultatea Educație Fizică și Sport

Master Kinetoterapie în Traumatologia Sportivă

Disciplina Elemente de Terapie a Durerii în Traumatologia Sportivă

Referat
Tema :
”Managementul
durerii în traume„

Efectuat :
Masterand anul I
Ababii Mihaela

2021
Cuprins

Trauma și durerea pag.3


Clasificarea durerii pag.3
Evaluarea durerii pag.4
Tratamentul durerii pag.5
Complicațiile tratamentului inadecvat pag.7
Bibliografie pag.9
Trauma reprezintă principala cauză de deces în rândul populației tinere (15–44 de ani) și a treia
cauză de deces și invaliditate, la toate vârstele, conform estimării Organizației mondiale a
sănătății (OMS). Cea mai frecventă cauză de traumatism este accidentul rutier, responsabil de
peste 50 de milioane de decese anual la nivel mondial. Durerea acută posttraumatică este
principala acuză la pacienții admiși în unitatea de primire urgențe. Din punctul de vedere al
severității, în aproximativ 45% din cazuri, durerea este moderată sau severă .

Asociația internațională pentru studiul durerii definește durerea ca „o experiență senzorială și


emoțională neplăcută, asociată cu leziuni reale sau potențiale ale țesuturilor”. Durerea acută
posttraumatică este un bun indicator al severității leziunilor tisulare. În același timp însă, durerea
poate determina complicații severe, agravând starea pacientului. Prin urmare, identificarea,
evaluarea și tratarea eficientă a durerii la pacienții cu traumă reprezintă o etapă importantă a
abordării sistematice a pacientului traumatizat. Gestionarea rapidă și eficientă a durerii la
pacientul cu traumă nu este doar un drept legal al pacientului, ci și o strategie de management cu
un important rol în vindecarea precoce, în reducerea sindromului de răspuns inflamator sistemic
declanșat de traumă, scurtarea duratei de spitalizare, diminuarea costurilor, precum și reducerea
incidenței durerii cronice posttraumatice, efecte cu impact major asupra ratei de morbiditate și
mortalitate .

Durerea poate fi clasificată în funcție de durată, etiologie și procesul fiziologic.

În funcție de durată, durerea poate fi acută și cronică. În traumă predomină durerea acută, ca
simptom ce adesea domină tabloul clinic, dar și durerea cronică, rezultatul cel mai frecvent al
tratării tardive sau suboptimale a durerii acute. Durerea acută apare în urma unui traumatism
tisular, este declanșată de stimuli cu localizare și intensitate variată, are durată limitată și se
asociază cu reducerea în timp a intensității. Durerea acută determină suferință, dar și modificări
fiziologice, care accentuează sau agravează tulburările homeostatice: transpirații, tahipnee,
tahicardie, hipertensiune arterială, vasoconstricție în diverse paturi vasculare și altele.

În absența unei terapii analgetice optime, durerea acută poate evolua către durere cronică,
persistentă, în ciuda rezoluției evenimentului declanșator. Intervalul de timp pentru definirea
durerii cronice este de peste trei-șase luni de durere continuă, persistentă.

Clasificarea etiologică a durerii ține cont de contextul clinic în care apare percepția durerii.
Identificarea etiologiei durerii este extrem de importantă pentru prognosticul și personalizarea
strategiei terapeutice.

Durerea nociceptivă apare în urma unor leziuni tisulare reale, traumatice, chirurgicale sau
asociate altor boli. Durerea nociceptivă poate fi subclasificată în durere somatică și viscerală.
Durerea nociceptivă somatică este bine localizată, intensă, cu caracter de strivire sau sfâșiere și
apare cel mai frecvent după traumatisme mecanice. Ea este localizată cutanat și în țesuturi
profunde, cum ar fi fascii, tendoane sau os. Această durere este descrisă ca fiind intensă inițial,
ulterior este percepută ca arsură sau ca o senzație pulsatilă. În contrast, durerea nociceptivă
viscerală este difuză, greu de localizat, asociată cu senzații de crampe/dureri colicative și poate
determina iritație peritoneală .

Durerea neuropatică este consecința unei leziuni pe traiectul de transmitere al durerii de la


nociceptori, nervi periferici, măduva spinării și până la creier. Ea nu este clar localizată și este
caracterizată ca senzație de arsură sau înțepătură. Acest tip de durere, frecvent cronică, are un
răspuns redus la medicația analgetică convențională și necesită frecvent asocieri terapeutice.

Durerea fantomă, descrisă inițial la pacienții cu politraumă, este o formă de durere


cronică neuropatică generată de semnale nociceptive aferente aberante de la nivelul bontului de
amputație.Durerea poate fi percepută în orice zonă a corpului, dar cel mai frecvent la nivelul
extremităților, nas, limbă, sâni, vezică urinară, uter, penis, dinți și rect.

Strategia de management a pacientului cu traumă trebuie să includă două elemente


esențiale și de prioritate absolută: identificarea și tratarea sursei (leziunilor traumatice) și a
simptomatologiei (durerea) .

Managementul adecvat al durerii în traumă cuprinde: evaluarea și documentarea durerii,


administrarea precoce de analgezice, ajustarea corectă, specifică vârstei, a medicației analgezice,
utilizarea analgezicelor adecvate pentru tratarea durerii moderate/severe, cunoașterea efectelor
adverse grave asociate drogurilor analgezice și monitorizarea pacientului, aprecierea corectă a
raportului beneficiu/risc asociat analgezicelor din diverse clase, evaluarea și reevaluarea calității
analgeziei cu ajustarea continuă a planului terapeutic pentru obținerea unei analgezii adecvate pe
toată durata de evoluție și tratament a leziunilor traumatice.

Evaluarea durerii la pacientul cu traumă este frecvent dificilă din cauza alterării statusului
mental al pacientului (traumă craniană, facială, abuz medicamentos sau alcoolic), a incapacității
de a comunica, a diferențelor culturale/lingvistice . Alături de suferința psihosomatică, mulți
pacienți manifestă frică și anxietate, elemente comportamentale care îngreunează și mai mult
evaluarea și interpretarea durerii.

Au fost elaborate numeroase scale standardizate de evaluare a durerii acute. Pacientul cu durere
acută posttraumatică trebuie evaluat urmărind etapele OPQRST: debutul durerii (onset),
elemente de declanșare/ameliorare a durerii (provocation/palliation), tipul de durere (quality of
the pain), localizarea și iradierea durerii (region and radiation), severitatea durerii (severity),
durata durerii (time). Acestea sunt elementele care trebuie urmărite în evaluarea durerii.

La pacientul adult (de peste 12 ani) conștient și cu capacitate de verbalizare, se pot folosi scale
bazate pe autoraportare.

Scala numerică a durerii (Numerical Rating Scale – NRS) – durerea este asociată unei cifre
de la 0 la 10 (0 semnifică starea fără durere, 10 traduce cea mai intensă durere experimentată).
Această metodă presupune ca pacientul să înțeleagă valoarea numerică și să aibă capacitatea de a
oferi un răspuns corelat cu severitatea durerii. Este metoda cea mai utilizată în practică, mai ales
pentru durerea postoperatorie. Rezultatele cele mai bune sunt condiționate de instruirea
pacientului preoperator, neaplicabil pacientului cu traumă.

Scala analog vizuală a durerii (Visual Analogue Scale – VAS) – pacientul marchează
severitatea durerii pe o linie. Această metodă este utilizată cel mai frecvent în studiile clinice
privind durerea, pentru că nu necesită instruire anterioară.
Scala de evaluare verbală a durerii (Verbal Rating Scale – VRS) – pacientul evaluează verbal
severitatea durerii, de exemplu absența durerii, durere ușoară, durere moderată, durere severă sau
durere insuportabilă.

La copii există dificultăți în evaluarea durerii, din cauza limbajului insuficient dezvoltat sau a
imposibilității de a diferenția anxietatea de durere. Astfel, aprecierea durerii la copiii cu vârsta
sub 4 ani poate fi făcută prin utilizarea unei scale observaționale de tipul FLACC (Face, Legs,
Arms, Cry, Consolability). Fiecare domeniu este încadrat în segmentul 0–2, iar prin sumarea
tuturor componentelor se va obține un scor între 0 și 10: 0 indică pacientul relaxat, 1–3 sugerează
disconfort minor, 4–6 este sugestiv pentru durerea moderată, iar intervalul 7–10 traduce un grad
sever al durerii.

Pentru intervalul de vârstă 4–12 ani, scala Faces Pain (scală cu expresii faciale desenate –
extremele scalei fiind fața fericită și fața tristă) permite copilului să-și arate gradul de durere
resimțit prin indicarea unei fețe sugestive stării lui. Sunt folosite scoruri de la 0 la 6. Pentru
aceeași categorie de vârstă se mai poate folosi scala Wong-Baker FACESTM.

Recunoașterea importanței tratamentului adecvat al durerii privind evoluția pacientului și


rapiditatea recuperării a dus la elaborarea de protocoale și proceduri de abord standardizat al
pacientului cu durere, în general, cu durere posttraumatică în mod particular

Obiectivele managementului durerii acute sunt: recunoașterea durerii și aprecierea/măsurarea


intensității dureroase; aplicarea unui tratament adaptat la patologia declanșatoare, specificul
pacientului și nivelul durerii; reevaluarea sistematică și periodică a durerii, adică aprecierea
eficienței tratamentului instituit; anticiparea durerii provocate de procedurile medicale (puncții,
suturi ale plăgilor, reduceri luxații, mobilizarea etc.) și tratamentul preventiv adecvat (anestezie
locală, locoregională, generală sau suplimentarea preventivă a analgeziei sistemice).

Tratamentul trebuie aplicat precoce (în primele 30 de minute de la preluarea pacientului),


adaptat intensității dureroase, adaptat pacientului și patologiei traumatice și cronice și, element
esențial, tratamentul trebuie să fie eficient, analgezie optimală pe toată durata de evoluție și
tratament a leziunilor.

Managementul durerii în traumă dispune de un arsenal terapeutic extrem de variat: numeroase


medicamente analgezice grupate în două clase principale (opioide și non-opioide), cu căi de
administrare variate (parenteral, oral, transmucos, transdermic, inhalator), anestezice locale cu
căi de administrare variate (topic, infiltrații, anestezii de nerv, de plex, de conducere) în
administrare unică, repetată sau continuu pe cateter, medicație adjuvantă, modalități de
administrare variate (analgezia condusă de personalul medical, analgezia controlată de pacient),
metode non-farmacologice de tratament al durerii (acupunctură, psihoterapie și altele) .

La pacientul cu traumă, care poate prezenta unul sau mai multe tipuri de durere cu localizări
și intensități variate, alegerea strategiei de analgezie depinde de mai mulți factori: tipul și
intensitatea durerii, localizarea și tipul de leziune, afecțiunile coexistente, disfuncțiile acute de
organ, prezența contraindicațiilor pentru anumite medicamente sau tehnici etc.

Implementarea analgeziei se bazează pe două faze: inducție (obiectivul acestei etape este de a
obține calmarea durerii cât mai repede posibil; se continuă administrarea titrată/asociată a
analgezicelor până la momentul în care se obține analgezia adecvată) și menținere (după
ameliorarea durerii, se continuă tratamentul analgezic instituit pentru a menține analgezia optimă
pe toată durata de evoluție și tratament a leziunilor).

Durerea acută posttraumatică trebuie abordată printr-o strategie de analgezie multimodală.


Analgezia multimodală implică asocierea medicației de tipul acetaminofen, antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS), derivați opioizi, anestezice locale și ketamină, poate utiliza blocul neural
sau stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) și adjuvanți analgezici de tipul
antidepresivelor sau anticonvulsivantelor.

Intensitatea dureroasă este factorul determinant în alegerea medicației analgetice. OMS a


clasificat analgezicele după trei niveluri de acțiune, în funcție de intensitatea durerii: nivelul 1 –
paracetamol, nefopam și AINS; nivelul 2 – tramadol, codeină și protoxid de azot; nivelul 3 –
opioide.

În practică, pentru tratamentul durerii ușoare sau moderate (VAS > 30 sau NRS < 3), pot fi
utilizate paracetamol, AINS sau nefopam. Dozele acestor medicamente trebuie adaptate în
funcție de vârstă și de greutatea corporală.

Alte remedii utile pentru a încerca calmarea durerii usoare sunt:

 găsirea unei poziţii mai comode;


 odihna într-un mediu liniştit;
 masaj terapeutic;
 distragerea atenţiei prin citit, ascultat muzică, privitul la televizor sau conversaţii cu
prietenii
 tratamentele de fizioterapie;
 acupunctură;
 electrostimulare.

Pentru durerea intensă (VAS 30–60 sau NRS 3–6), se poate folosi o combinație de droguri
din nivelul 1 și 2 (frecvent se utilizează combinația tramadol, codeină și paracetamol). Dacă
această combinație nu este eficientă, pentru diminuarea intensității dureroase se poate utiliza un
opioid puternic.

Dacă durerea este de la moderată pâna la puternică, sunt necesare terapii specifice, indicate în
funcție de cauză. În ziua de astăzi sunt diverse tratamente care se recomanda în funcţie de
cazuri: de la tratamentele medicamentoase până la terapia cu „blocuri neurolitice”, tratamente
bazate pe utilizarea de substanțe neurolitice precum etanolul (alcoolul etilic) sau fenolul, un
compus derivat din benzen (utilizate de exemplu în nevralgia de trigemen și în unele forme de
dureri lombare), precum şi la terapia cu echipamente electromagnetice (de exemplu pentru
sciatică, tendinită sau entorse, luxații și mialgii).

Durerea severă (VAS > 60 sau NRS > 6) reprezintă indicație pentru utilizarea opioidelor din
nivelul 3, ca linie de elecție. Aceste medicamente se asociază cu medicamente din nivelul 1.
Efectele analgezice ale morfinei trebuie să aibă prioritate, în pofida efectelor asupra sistemului
respirator și digestiv. Toate efectele morfinei sunt dependente de doză, dar primează controlul
durerii severe și obținerea unei analgezii de calitate, motiv pentru care nu există doză maximă.
De aceea, administrarea morfinei se face titrat, cu monitorizare atentă atât a efectelor analgezice,
cât și a efectelor secundare.

Pacienții vârstnici necesită o atenție deosebită având în vedere rezervele funcționale


reduse, comorbiditățile, tratamentele cronice multiple, alterarea statusului nutrițional și altele În
practică, când suspicionăm durere intensă/severă la un pacient vârstnic cu deficit de comunicare,
se recomandă administrarea titrată de 1–1,5 mg morfină intravenos cu reevaluarea durerii și
monitorizare atentă a funcțiilor vitale.

Unele patologii trebuie să beneficieze de un tratament specific independent de intensitatea


durerii. Pentru entorse, tratamentul specific este reprezentat de asocierea AINS și paracetamol,
precum și tratament nemedicamentos – odihnă, gheață, contenție și ridicarea membrului afectat.
Pentru pacienții cu traumatisme și fracturi ale oaselor lungi, strategia terapeutică constă în
analgezie sistemică combinată cu anestezie locoregională, dacă este posibil și imobilizarea cu
atelă.

Căile de administrare a analgezicelor pot fi variate: orală, parenterală (intravenoasă,


intramusculară, subcutanată), transmucoasă (sublingual, intrarectal), transdermică sau
inhalatorie. Frecvența de administrare a dozelor de medicamente și reevaluarea durerii este un
aspect ce ține cont de farmacocinetica analgezicelor prescrise și de calea de administrare.
Anumiți agenți și anumite căi de administrare pot avea un timp mai scurt de debut al acțiunii, dar
pot necesita o reevaluare mai frecventă a intensității dureroase sau readministrarea.

Chirurgia durerii a suferit numeroase modificări în timp. Astăzi, datorită instrumentelor


sofisticate de investigaţie și evoluției microchirurgiei, există posibilitatea selectării tot mai
precise a structurilor neuronale asupra cărora să se intervină. Principalele tehnici chirurgicale
folosite astăzi pentru a face să dispară sau cel puțin a atenua durerile foarte intense, sunt
cordotomia, unele proceduri neurochirurgicale, decompresia microvasculară și termorizotomia.

Numeroși factori influențează managementul adecvat al durerii. Sunt factori ce țin de pacient:
tipul și complexitatea leziunilor, vârsta, istoricul medical, experiențe anterioare de durere,
prezența durerii cronice și altele. Există, de asemenea, factori ce țin de sistemul de asistență
medicală: personal medical adecvat numeric și instruit, existența și aplicarea de rutină a
protocolului de evaluare și tratament a durerii, disponibilitatea analgezicelor din diverse clase în
cantități suficiente, familiarizarea personalului medical cu diferitele opțiuni terapeutice, cu
indicațiile și contraindicațiile, cu efectele secundare și monitorizarea efectelor analgezice și
secundare.

Complicațiile tratamentului antalgic inadecvat

S-au identificat numeroase motive pentru care durerea este tratată suboptimal: comunicare
deficitară clinician–pacient, lipsa evaluării/reevaluării și documentării durerii, teama de a
provoca dependență medicamentoasă, teama de mascare a unor simptome importante, mai ales în
cazul utilizării opioidelor, experiență limitată în utilizarea unor tehnici analgezice, lipsa
cunoștințelor despre indicațiile și efectele secundare ale unor medicamente.

Limitarea utilizării analgeziei și tratamentul suboptimal al durerii provine și din teoria


conform căreia drogurile analgezice pot masca progresia bolii spre o complicație majoră, pe care
clinicianul nu o poate identifica precoce.Teama de a provoca dependențe medicamentoase joacă
un rol important în practicarea analgeziei suboptimale la pacientul cu traumă, în ciuda faptului că
analgezicele de diverse categorii sunt larg utilizate.

Durerea acută netratată duce la complicații pe termen scurt și lung. Dacă efectele imediate ale
durerii netratate sunt cunoscute de mult timp, cercetări recente identifică efectele pe termen lung
ale durerii persistente . Durerea limitează mobilizarea, crește riscul de tromboză venoasă
profundă, tromboembolism pulmonar și atelectazie pulmonară.

O regiune anatomică a corpului, la nivelul căreia apar dureri severe și persistente, va deveni
rapid „decondiționată”. Decondiționarea reprezintă o pierdere a tonusului și forței musculare în
urma incapacității de a menține un nivel optim de activitate fizică. Acest fenomen apare ca
urmare a faptului că, în aria afectată, mișcările coordonate și simetrice nu se mai produc, motiv
pentru care zona va fi imobilizată, angrenând o serie de complicații locale: atrofie musculară,
neuropatii și contracturi musculare, care apar tardiv. Clinic, pacientul va acuza slăbiciune
musculară, instabilitate articulară, parestezii și în final contracturi musculare permanente.

Mai mult, durerea persistentă netratată poate duce la complicații hormonale, dereglări care pot
afecta orice sistem endocrin .Se acceptă că durerea acută este însoțită de hipertensiune arterială și
tahicardie, iar acum este dovedit că durerea persistentă poate fi trigger pentru hipertensiunea
refractară și tahicardia persistentă . Chiar dacă efectele adverse ale durerii persistente asupra
glandei pituitare, tiroidei, pancreasului, glandei pineale, testiculelor, ovarului sunt mai puțin
evidente, toate sunt probabil afectate . Imunosupresia este prezentă și la pacientul cu dureri
persistente .Aceasta se manifestă clinic prin rezistență scăzută la infecții și vindecarea lentă a
rănilor sau a leziunilor. Pacienții care prezintă dureri persistente relevă frecvent o varietate de
anomalii imune. Infecțiile oportuniste reprezintă un alt semn distinctiv specific unui sistem
imunitar deprimat. Pacienții cu dureri cronice persistente, în special cei cu o afecțiune
autoimună, cum ar fi fibromialgia sau lupusul eritematos sistemic, pot dezvolta infecții cu
Chlamydia, citomegalovirus și virusuri herpetice.

Complicațiile neuropsihice sunt o altă consecință a durerii persistente.La pacienții cu dureri


persistente manageriate deficitar se întâlnesc extrem de frecvent tulburări precum insomnie,
depresie, suicid, deficit de atenție, pierderea memoriei și deficiențe cognitive .

O complicație pe termen lung, adesea neglijată, a decondiționării și imobilizării este obezitatea.


Aceasta poate suprasolicita suplimentar o zonă anatomică dureroasă, decondiționată. Pacienții cu
durere cronică pot dezvolta uneori un situs secundar mai dureros decât regiunea principală.
Hipertrofia mușchilor paravertebrali sau a musculaturii gâtului poate cauza cefalee persistentă și
formarea de calus plantar la pacientul cu dureri lombare, de șold, sau membre inferioare.

Având în vedere faptul că durerea este principalul simptom al pacientului cu traumă și având în
vedere consecințele pe termen scurt și lung ale durerii, managementul durerii trebuie să fie un
obiectiv terapeutic prioritar la pacientul cu traumă, pe același grad de importanță cu identificarea
și tratarea leziunilor traumatice.
Bibliografie
1. Onose G. Recuperare, medicină fizică şi balneoclimatologie – noţiuni de bază şi
actualităţi. Volumul I. Bucureşti: Medicală, 2008.
2. Onose G., Pădure L. Compendium de neuroreabilitare. Bucureşti: Universitatea Carol
Davila,2008.
3. Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., Труханов А.И. Современные технологии
диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии // Библиотека
восстановительной медицины. -М. Медика, 2005. – 256 с.
4. www.kinetic.ro
5. www.angelini.ro
6. Ahmadi A et al. Pain management in trauma: A review study. J Inj Violence Res. 2016.
7. Chou R, Huffman LH (octombrie 2007). "Terapii nonfarmacologice pentru durerea
cronică acută și cronică: o revizuire a dovezilor pentru un ghid al practicii clinice a
American College of Physicians".
8. Vadivelu N et al. Essentials of Pain Management, Ed. Springer-Verlag New York, 2011