Tulburarea de panică 1

(Criteriul B). Schimbă rile dezadaptative de comportament reprezint‹a încercä ri de a minimize

sau ev ita atacurile de panică sau consecințele acestora. Exemplu criprind: evitarea efortul ui
fizic, reorganizarea vieții cotidiene astfel incã t să fie sigur de dis-ponibilitatea ajutorulu i in
cazu I unui aMac de panică , restr‹angerea activită ților zilnice obișnu ite şi evitarea situațiilor
agoraiobice cum ar fi: pă ră sirea casei, utilizarea trasportul ui in comma sau cum pă ră turile.
Dacă este prezentă şi agorafobie se va stabili şi diagnosticul separat de agorafobie.

Elemente asociate care susțin diagnosticul

Un tip de atac de panică imprevizibil este atacu1 de panică iit›r Iii rat (i.e., trezirea din
sorim într-o stare de panică , diferit‹a de panicarea diipă trezirea complet‹a din somn). În SUA
se estimeazä că acest tip de atac de panicča apare cel pu țin o datä la aproximativ tin sfert p?
ană la o treime din indivizii cu tulburare de panicä , din care majoritatea prezin tă și atacuri c4e
panick diurne. Ală turi de preocuparea priv ind atacurile de panicča şi consecințele acestora,
mul ți indiv izi cu tulbu rare de panică raportea ză sentimente de awx ietate permanente sau
intermitente, legate naai ales de îngrijorarea fa ță de să nă tate in general şi de să nă tatea
mintală . De exemplu, indivizi i cu tulburare de panică anticipează deseori o evolu ție
catastrofală a unui simptom somatic sau a unui efect ad vers uşor la un medicament (e.g., se
gâ ndesc la o posibilă afecțiune cardiacă sau la faptul că o cefalee indică prezen ța unei tu mori
cerebrale). Acești i nd ivi zi prezintă , de obicei, intoteran ță relativ ča la efectele ad verse ale
med icamentelor. In plus, pot fi prezente preocu p.a ri extensive privind capacitatea de a
încì eplini sarcinile zilnice sau de a rezista la factorii zilnici de stres, pot utili za in exces
substanțe (e.g., alcool, medicamente prescrise sau droguri ilicite) pentru a control a at.icurile
de panică , sau pot prezenta tipuri de comportament extreni ‹m sec pul de a controla atacurile
de panică (e. g., restricț ii severe ale aportulu i de alimente sau evitarea anumitor alimente sau
med icamente din ca ıza îngrijoră rii legate de siruptomelc somatice care provoac‹a atacuri de
panică ).

Prevalență
In popu lația generală , prevalen ța estimată la 12 luni a tulbură rii de panică in SUA şi uncle
ță ri en ropene este de aproximativ 2-3% la adul ți şi adolescen ți. In SUA, rın procent
sernrü ficativ mai scă zut al tulbu ră rii de panică a lost raportat la popula ția latino-americanča,
la afro-americani, negrii caraíbienî și americanîi asiatici comparativ cu albii care nu aparțin
popula ției latino; d impotri vô , la amerind ieni procentul este semnificativ mai ridicat.
Prevalen țe estimate mai reduse an lost raportate in ță rile din Asia, Africa și America Latină ,
cuprinse între 0,1-0,8%. Femeile sunt afectate mai frecvent clecà t bă rba ții, raportul iiind de
aproximatî v 2:1. Diferen ța pe sexe apare in adolescență , fí ind deja obser vab ilă înaintea
vâ rstei de 14 ant. Deşi atacurile de panică apar şi la copii, prevalența g lobală a tulbură rii de
panică este redusă îna intea vârstei de 14 ani (<0,4“/.). Frecvența tulbură rii de panică prezint‹a
o creștere treptată pe parcu rsul adolescenței, in special la femei, și probabil du pă debutul
pubertă ț ii, en un vâ rf la v â rsta adultá . Prevalența scade cu vå rsta (i.e., 0,7“% la adul ții peste
64 de ant), reflectâ nd probabil dim.nuarea severită ții pâ n‹a la un nivel subclinic.

Debut și evoluție
Vô rsta medie la debutu 1 InIbn ră rii de panică în SUA este de 20-24 de ant. Într-un nu mă r mic
de cazuri debutează în copilă rie, iar debutul d upă 45 de ani este rar dar poate fi întâ lnit.
Dacă tulburarea nu este tratată , evolu ția obişnuită este cronică dim ondulatorie. Unii indivizi
pot prezenta recidive period ice alternâ nd cu ani de remisiune între episoade, in timp ce alții
manifestă simptomatologie severă continu ă . Doar un numá r m ic de indivizi prezintă
remisiune completă , fă ră recid ive u lterioare după câ țiva ant. In mod tipic, evolu ția tulbură rii
de panică este complicată de un numă r de alte tu lbură ri, in special alte tulbură ri anx ioase,
tulbură ri d epresive și tulbură ri ale consumului de substanțe (a se vedea secțiunea
” Comorbidită ți” din cad rul acestei tulbur ă ri).
Deși tulburarea de panică este foarte rară in copilă rie, prima apariție a unui “episod dc
frică ” este de obicei datată retrospectiv in copilă rie. Ca şi la ad ulți, tulburarea de panică la
adolescenți are tendința de a present a o evoluție cronică și este deseori comorbid ă en alte
tulbură ri anxioase, cu tulburarea depresivă şi ttilburarea bipolară . Pâ nă la ora actuală nu au
lost puse in evidență d iferențe in ceea ce priveşte tabloul clinic la adolescenți și adulți. Cu
toate acestea, adolescenții pot fi mai puțin îngrijorați de apariția unui nou atac de panică in
coinparație cu adulții tineri. Prevalența mai scä zută a Łulbură rii de panică la adul ții vâ rstnici
ar putea fi atribuită ”atenuă rii” legate de vă rstă a ră spunsului sistemului ner vos vegetativ. S-
a observat că mulț i indivizi în vâ rstă cu ”senzații de panică ” prezintà o simptoinatologie
”hibridă ” de atacuri de panică cu simptome reduse și anxietate generalizată . De asemenea,
ad u lții in vâ rstča tind să atribuie atacurile de panică anumitor evenimente stresante cum ar
fi o procedură medicală sau participarea la diverse situații sociale. Indivizii vâ rstnici pot
oferi explicaț ii retrospective ale atacul ui de panică (care ar putea exclude diagnosticul de
In lburare de panică ) chiar dacă atacul de panică actual a iost imprevizibil in acel moment
(ceea ce î1 califică ci rept justificare pentru diagnosticul de tulburare de panică ). Acest lucru
poate conduce la sub-aprecierea atacurilor de panică imprevizibile la indivizii in vâ rstă . De
aceea, la aceştia este necesar un interviu atent pentru a stabili dacă atacurile de panică an
lost prevă zute înainte de apariția lor, pentru ca astîel atacurile de panicä imprevizibile și
diagnosticul de tu lburare de panică să rui fie omise.
Frecvența scă zută a tulbură rii de panică la copiî poate fi legată de dificultatea declară rii
simptomelor, c4ar aceasta pare puțin probabil deoarece copiii sunt capabili să raporteze frica
intensă sau panica legată de separare sau de obiectul sau situația fobică . Adolescenții sunt
dc obicei mai puțin dispuși decâ t adulții să discute deschis despre atacurile de panick.
Totuși,
mcdicii trebuie să lie conştien!i că atacurile de panică impreviz ibile apar la adolescenți mai
irec vent decâ t la ad ulți și să aibă in vedere această posibilitate atunci câ nd examineazá
adolescen ți cu episoade de frică şi disconfort intens.

Factori de risc yi prognostic

Factori de temperament. Afectivitatea negativă (caracterul nev rotic) (i.e., tendința de a tră i
emoții negative) şi sensibilitatea anxioasă (i.e., predis oziția de a crede că simptomele
anxioase sunt ç ericuloase) red rezintă factori de risc pentru declanșarea atacurilor de panică
și, separat, pentru îngrijorarea privind panica, deşi capacitatea acestor factori de a determina
riscul pentru diagnosticul de tulburare de panică este necunoscută . Istoricul de ”episoade
de frică ” (i.e., atacuri de panică pauci-simptomatice, care nu îndeplinesc criteriile complete
pentrrt un atac de panică ) poate reprezenta un factor de risc pentru atacuri de panică
ul terioare şi pentru tulburarea de panică . Deși tulburarea anxioasă de separare in copilă rie,
in special dacă este severă, poate preced a dez voltarea ulterioară a tulbură rii de panică ,
aceasta nu reprezintă un factor de risc constant.
Factori de mediu. Declararea tenor experiențe de abuz sexual şi fizic in copilă rie este mai
frecventă in tu lburarea de panică decâ t în alte tulbură ri anxioase. Fumałul reprezintă un
factor de risc pentru atacurile de panică şi tuburarea de panică . Majoritatea indivizilor
declare prezența unor factori de stres identificabili in lunile care preced primul atac de
panică (e.g., iactori cìe stres interpersonali și factori de stres legați de starea de bine fizic,
cum ar fi experiențele negative cu substanțe ilicite sau prescrise de medic, afecțiuni sau
clecese in familie).
Factori genetici şi fiziologici. Se crede că există mai multe gene care conferă vulnerabilitate
pentru tulburarea de panicä . Cu toate acestea, genele exacte, produşii genelor sau funcțiile
legate de regiiinile genelor implicate ră mâ n necunoscute. Modelele actuale de sisteme
neuronale pentru tulburarea de panică implică amigdala cerebrală şi structurile asociate, ca
şi in cazul a ltor tulbură ri anxioase. Copiii pă rinților cu tulburare an xioasă , depresivă şi
bİpolarä au un rìsc crescut ț entru tulbu rarea de panică . Afecțìunile respiratorii, cum ar fi
BStmul bronșic, se asociază cu tulburarea de panică în ceea ce privește istoricul personal,
ëomorbidită țile şi istoricul familial.

Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural

T8lTțerile privind simptomele mentale şi somatice ale anxietății par să varieze in funcție
de m8dİul cultural şi pot influența frecvența atacurilor de panică şi a tulbură rii de panică .
De
asemenca perspectiva culturală poate iiü 4uența clasificarea atacurilor de panică in previzibile
și impreviz ibile. De exemplar, un individ c4in Vietnam care prezintă tin Ctac de panică dupča
ce s-a plimbat într-o zonă in care bă tea vâ ntiil (łriín,( ,(ió; ”bă tut de vâ nt”) poate atribui atacul
de panică expunerii la vâ nt ca urmare a sind romul ui cultural care leagă aceste două situații,
atacul de panicà fiind clasi ficat ca previzibîl. Diferite alte sindroame cuILrrale sunt asociate
cu tulburarea de panicà, printre care: atitąiic de iirrt›it›s (”criză de nerx i”) la latino-americani
şi atacurile kJiyô l şi ”pierderea sufletului” la cambodgieni. Ałat¡iie de iit•ri'ir›s constă ìn tremor,
țipete sau plfins necontrolate, comportanient agresiv sau suicidar şi depersonalizare sau
derea lizare, care pot persista naai rnult decâ t cele câ teva minute ti pice pentru atacu I de
panică . Unele tablouri clinice ale ataqi4r dØ liuMio5 înder linesc criteriile pentru alte tulbur3ri
decât atacul de panică (e.g., alte tulbură ri disociative spec-iiicate). Aceste sind roame
influențează simptomele și frecvența tulbură rii de panică , inclusiv aprecierea individ ului
ca fiind imprevîzibîle, deoarece sindroamele culturale pot genera irîcă de anumite sî tuații,
care x•ariază de la certuri (asociate en ataqiie rfe nercins 1, lø diferite tipuri de efort (asociate cu
atacurile ś/iyrîl) pã nă la curenți i atnaosferici (asocia ți cu atacurile triisg Rio). Clariiicarea
detaliilor legate de atribuirile cultu rale poate fi utilä in diierențierea atacu rilor de panică
previzibile de cele imprevizibile. Pentru mai multe informații privind sinc4roameIe culturale,
consultați ”G losarul de concepte culturale ale suferinței psihice” din Anexă .
Preocu pă rile particulare priv ind atacurile de panicä sau conseciiațele acestora variazča
frecvent de la un mediu cultural la altul (şi de la un gru p de vâ rstă sau de la un sex la altul).
Eșantioanele comunitare de albi din SUA care nu aparțin populației latinca prezintä , in cazul
tti!bură rii de panică , un deficit funcțional semni ficati v ma i red us comparativ cu afro-
americani i. La negrii cara ibieni cm tulbu rare de panicà , nea parținâ nd popula ției l atino,
severitatea definită obiectiv este frecvent mai ric5icatã , iar la grupurile afro-amei’ican şi aíro-
cara ibian frecvență globală a tulbur ă rii de panîcă este mai redu să , sugerâ nd faptul că la
indivizii en orig ine aîricanô criteriile pentru tulburarea de panicä pot fi îndeplinite c4o•w
atu nci câ nd este prezentă o severitate sa u un deficit important.

Elemente de diagnostic dependente de gen

Caracteristicile clinice ale tulbură rii de panică nu par diferite la bă rbați şi fenaei. Ex istà uncle
dovezi privind dimorfismul sexual, cu o asociere între tulburarea de panică şi gena pentru
catecol-0-metiltransferază (COMT) doar la femei.

Markeri de diagnostic
Substanțe cu mecanism di ter it de acțiune, cu m ar fi lactatul de sod iu, cafeina,
isoproterenolul, yohimbina, dioxidul de carbon și colecistokinina, provoacă atacuri de panică
la ind ivizii cu tulburare de panică într-o mai mare m ă sur ă decâ t la subiecții de control
să nă toși (iar in unele cazuri, ma i mare decâ t la indivizii en aite tulbură ri anxioase, tulburare
depresivă sa u bipolară fă ră atacu ri de panică ). De asemenea, la un anumit procent c5in
indivizii en tulburare de panică , atacurile de panică sunt asociate cu detectorii medulari
sensibili la dïoxid de carbon, cond ucä nd la hipocapnie şi alte disfunc ții respiratorii. Cu toate
acestea, niciuna din aceste date de laborator nu stabileşte diagnosticul de tulburare de
panică .

Riscul de suicid
Atacurile de panică și diagnosticul de tulburare de panic3 in ultimele 12 luni sunt asociate
en o frecvențä mai mare a tentativelor de suicid şi idea ției suicidare în ultimele 12 luni, chiar
și atunci câ nd sunt avute in vedere comorbidită țile, istoricul de abuz în copilă rie şi alți factori
de risc suicidal.

Consecințe funcționale ale tulburării de panică

Tulburarea de panică este asociată cu un grad mai ridicat de dizabilită ți sociale, proïesionalc
și fizice; costuri economice considerabile; şi cu ceI mai mare număr de consultații medicale
dintre toate tulbură rile anxioase, deşi cele mai intense efecte se înregistrează în asociere co
aporafobia. Indivizii cu tulburare de panică lipsesc frecvent de la serviciu sau școală din
cauza vizitelor la medic sau la serviciile c4e u rgen ță , ceea ce poate conduce la pierderea
loculu i de na uncă sau la abandon şcolar. La ad ulții in vâ rstă afectarea este evidentă în
activită țile de îngrijire şi cele voluiatare. Atacurile de panică cu simptomatologie completă
sc asociază , de regulă , cu un grad mai mare de morbiditate (e.g., solicits re inai frecventă a
scrviciilor de îngrijire, un nivel mai ridicat de dizabilitate, o calitate mai redusă a vieții) decâ t
atacurile cu simptomatologie limitată .

Diagnostic diferențial
Alte tulburări anxioase specificate sau nespecificate. Nu va fi diagnosticată tuìburarea
dc panicä c5ac‹a nu au fost prezente niciodată atacu ri de panicä (imprevizibile) complete. În
cazul in care sunt prezente doar atacuri de panicča imprevizibile cu simptomatologie limitatã ,
se va lua in considerare diagnosticul de altă tulburare an xioasă specificată sau tulburare
am ioasă nespecificată .
Tulburarea anxioasă cauzată de afecțiuni medicale. Nu se va stabili diagnosticul de
tulbu ra re de panică da că se consideră că atacu rile de panicä sunt consecin ța fiziologică
di rectă a unei afec! iuiai need icale. Câ te a exemple de afecțiuni medicale care pot cauza
atacu ri de panică sunt: hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, feocroinocitomul, disfuncțiile
vestibu fare, tu lbu ră rile con vulsi vante şi afecțiunile cardio-perl mon are (e.g., ari tmiile,
t‹a hicardia supraventricu larä , astmul bronșic, boala pulmonară obstructivă cronică [BPOC]).
A nalixele de laborator corespunză toare (e.g., ca lcemia pentru hi perparatiroi dism;
noon itc›rizarc Holtcr în cazu I ari tmi iI or) sau examinarea fizic‹a (e.g., pentru afecțiunile
ca rdiace) pot fi It file in determinarea rod ulu î etiologic al unei afecțirini medicale.
Tulburarea anxioasă indusã de substanțe/medicamente. Nu se va stabili diagnosticul de
tu lburare de panică dacă se consideră că atacurile de panică reprezintă coiisecința íiziologică
di rectă a unei substan țe. Intox icația cu substan țe stimu lame ale sistem ului nervos central
(e.g., cocaînă , anafetamine, cafeină ) sau cu canabis, precum şi sevrajul la substanțe care inhibă
sistemul nervos central (e.g., alcool, barbiturice) pot precipita un atac de panică . Cu toate
acestea, dacă atacu rile de panică apar și in afara consumtilui substanței (e.g., după o perioad ă
î ndelurigată de la încetarea efectel or intox ica ției sau sev raju luî) se va avea in vedere
d iagnosticul de tu lburare de panică . In plus, deoarece atacurile de panicń pot preceda
consum u1 de substanțe, in cazu1 unor indi v izi, tar acest lucru se asociază en rın consu
m
crescut de substan !£•. i l l special cu scop de auto-naedica ție, se va obține un istoric detaliat
pentru a determina dacă individul a avut atacuri de panică înaintea consumului excesiv de
substanțe. Dacă acest lucru se confirmă , se va avea in vedere d iagnosticul de Rtlburare de
panică ală turi de cel de tulbu rare a consumer Iui de substanțe. Unele caracteristici cunt ar fi
debutul d tipă vâ rsta de 45 de ani sau prezențø simptomelor atipice îr. timpul unui a tae de
p‹anică (e.g., vertij, pierderea cunoștinței, incontinența stincterelor anal şi vezical, disartrie,
‹amnczie) sugerează posibilitatea ca atacurile de panică să fie cauzate de o aíecțiune niedicală
S‹ã ri dc o substanțà .
Alte tulburări mintale in care atacurile de panică reprezintă un element asociat (e.g., alte
tu lbură ri anxioase şi tulbură ri psihotice). Atacurile de panică ce apar ca simptom a1 altei
tu lbură ri anxioase sunt prevă zute (e.g., declanşate de întâ lniri publice in tulbrirarea anxioasă
sOCiaÍ Ğ , de obiectele sau situațiile íobogene in Íobia specifică salt agorafobie, de îngrijorare
îlä tu lburarea anx ioasă generalizată , de despă r țirea de casă sau de persoanele de ataşament
ÎLl țulburarea anx ioasă de sepa rare) și din acest motiv nu îndeplinesc cri teri ile pentru
ful burarea de panică . (Notă: Uneori, un atac de panică imprev izibil este asociat en debutul
lt0i It lbură ri arix ioase, dar ulterior atacurile dev in previzibile, pe câ nd tulburarea de panică
8Ø Ca racterizea x,ă prin atacuri de panică recurente, imprevizibile). Dacă atacurile de panică
õ Qã r excltisiv ca rä spuns la stimuli specifici, se va inenționa doar tulburarea aux ioasă
IClcvantă . Totuşi, dacă individ ul suferă şi atacu ri de panicà imprevizib ile şi prezintă
îngrijora re permanentă și teamă sau modifică ri comporfamentale din cauza atacurilor, se
*n aVea in vedere diagnosticul suplimentar de tulburare de panicã .
Comorbidități
Tulburarea de panică apare rareori in context clinic in absența altei patologii psihice.
Prevalența tu lbură rii de panică este ridicată la indivizii en alte tulbură ri, in special la cci en
alte tulbură ri anxioase (in special en agorafobie), en tulburare depresia ă major‹a, tulburare
bipolară sau chiar en tulburare uşoară a consuinu!u i de alcool. Deși, c4eseori, tulburarea de
panică are tin debut mai precoce decâ t tulburarea (tulbură rile) comorbic4ă , uneori debutează
după tulburarea comorbidă și poate fi privită ca marker de severity te ‹al aiecțiunii comorbide.
Frecvența raportată pe tot parcursul vieții a comorbidită ții dintre tulburarea depresivă
majoră și tulbu rarea de panică variază larg, fiind cu prinsă între 10-65"ż la indiviz ii cu
tulburare de panică . La aproximativ o treime din indiv izii cu ambele tulbur ă ri, depresia
precede debutul tulbură rii de panicä . La celelalte două treimi depresia apure siniultan sau
urmează debutul ui tulbură rii de panică . Un subgrup de indi vizi cm tulburare de panică va
dezvolta o tulburare legată de consumul de substanțe, care pentru unele persoane reprezintča
o încercare de a-şi trata anxietatea cu alcool sau medicamente. De asemenea este írecventà
comorbiditatea en alte tulbură ri anxioase și cu tulburarea nosofobică .
Tu lburarea de panică apa re frecvent in asociere cu nu meroase simptome și afecțiuni
medicale generale, care cuprind dar nu sunt limitate la: amețealä , aritmii cardiace,
hipertiroidism, astm bronșic, BPOC și sind romu1 colonul ui iritabil. Totuşi, natura
acestei asocieri (e.g., cauză și efect) dintre tulburarea de panică și aceste afecțiuni este
neclară . Deşi prolapsul valvei mitrale și boala tiroidiană sunt mai frecvente la indiv izii cu
tulburare de panică decå t în populația generală , diierențele privind prevalența nu sunt
constante.

Specificatorul atac de panică

Notă: Simptomele sunt prezentate cu scopul de a defini un atac de panică; totuși, atacuł de
panică nu reprezintă o tulburare mintală și nu poate fi codificat. Atacurile de panică pot apàrea
in contextul oricărei tulburări anxioase precum și al altor tulburări mintale (e.g., tulburări
depresive, tulburarea de stres posttraumatic, tulburări ale consumului de substanțe) şi in
unele afecțiuni medicale (e.g., cardiace, respîratorii, vestibulare, gastrointestinale). Când este
pus in evidență un atac de panică, acesta treğuie menționat ca specificator (e.g., "tulburare
de stres posttraumatic cu atacuri de panică"). In cazul tulburării de panică, prezența atacului
de panică este inclusă in criteriile de diagnostic și atacul de panică nu va fi utilizat ca
specificator.
Apari{ia bruscã a unei frici intense sau a unui disconfort semnificativ, care atinge un maxim in
decurs de câteva minute, iar in acest timp apar patru (sau mai multe) din următoarele simptome:
Notă: Apariția bruscă se poate manifesta pe fondul unei stari de calm, sau al unei stări
anxioase.
1. Palpitații, bătăi puternice ale inimii sau tahicardie.
2. Transpirații.
3. Tremor sau frisoane.
4. Senzația de dificultate in respirație sau de sufocare.
5. Senzație de asfixie.
6. Dureri sau disconfort precordial.
7. Grea{ă sau disconfort abdominal.
8. Senzație de ame{eaIă, instabilitate, cap gol sau lipotimie.
9. Senzație de frig sau de căldură.
10. Parestezii (senzații de amorțeală sau furnicături).
11. Derealizare (sentimentul irealității) sau depersonalizare (detașarea de sine).
12. Frica de a pierde controlul sau de a Ӕnnebuni!'
13. Frica de moarte.
Notă: Pot fi prezente simptome specifice culturii (e.g., tinitus, durere cervicală, cefalee, |ipete
sau plâns necontrolat). Astfel de simptome nu vor fi considerate ca unul din cele patru
simptome obligatorii pentru diagnostic.
Descriptorul atac de panică 215

Criterii
Critoriul esențial al u nut atac de panică este reprezentat de apariția bruscă a unei frici sau a
urui i disconfort intens care a tinge un max iin in decu rs de câ teva minute şi pe parcu
rsu1 c‹aru ia se mani festă patru sau mai multe din cele 13 simptome somatice și cognitive.
Unspi ezece din aceste 13 simptome sunt somatice (e.g., palpitații, transpirații) tar două sunt
cognitive (i.e., frica c4e a pierde control u1 sau de a înnebuni, f rica de moarte). ”Frica de a
înnebuni” reprczintă o expresie uzuală , des folosită de indivizii cu atacuri de panică , fă ră
inten ție peiorativă sau de diagnostic. Termenul in äectirs dc câteva minrite înseamnă că timpul
pân‹a la max ink ul intensit a!i i este in sews strict de numai câ teva minute. Atacu1 de
panică poate ap‹area fie pe Îoncİ u1 unei stă ri de calm, fie al unei stări anxioase, tar timpu1
pànă la intcnsitatea maximă trebu ie evaltiat independent de orice tip de anxietate anterioarä .
Cu
o ltc cuvinte, debrttu 1 atacului de [Panică reprezintă moinentul in care apare o creștere bruscă
a disconiortului şi nu momentul in care a apä rut prima dată anxietatea. În același mod, atacul
de panică revine fie la o stare anxioasă fie la una de calm şi apoi poate atinge din nou un
max im. Atacul de panică se deosebește de anxietatea continuă srin durata pâ nă la atingerea
intcnsită ți i maxime - apare in câ teva minute; prin natura episodică ; și prin severitate - in
mod ca racteristic mai severă . Atacu rile care îndeplinesc toate celelalte criterii dar se
naanifest‹a prin mai pu țin de patm simptome somatice și/sau cognitive sunt denumite ałøcii ri
cu sim¡›tounitolngit' liitiitntîi (f›nrțiale).
Ex istă două tipu ri caracteristice de atacuri de panică: previzibiie şi imprevizibile. Atacurile
ár yanto ćt ¡Iron nil ile sunt acelea pentru care cauza sau iactorul declanșator este evident, așa
cum se înt‹ mplă in situațiile in care a tacu rile de panică a u mai apă rut. Atai urile de panicá
imyi‘c•i›i‹• iliil‹ sunt cele pentru care nu se poate decela nicio cauză sau factor declanşator la
momentu 1 apariției (e.6 in timpul relax‹arii sau al somnului [atacu ri de panică noctu me]).
Stabilirea caracteriilu i previzibil sau imprev îzibil al atacurilor de panică este realizată de
medic, a că ru i judecată clinică se bazează pe combinația dintre un istoric a tent cu privire la
secv• •!• de evenimente care preced sau conduc la atac şi propria apreciere a individului dacă
atacul pare sà ti npărut sau nu flarã uc motiv evicient. Interpretă rile culturale pot influența
încad rarea lor ca previzibile sau imprevizibile. Se pot întâ lni simptome cu specific cultural
(e.g., hnitus, sensibilitate cervicală , cefalee, strigă te sau plå ns necontrolate); aceste simptome
însã nu vor fi considerate ca fă câ nd parte din cele palm necesare pentru diagnostic.
Atacurile de panică pot apă rea in contexts 1 orică rei tulbu ră ri mintale (e.g., tulbu ră ri
anxioase, d epresive, bipolare, de comportament alimentar, obsesiv-compulsivă şi tulbură ri
înrudite, tulbu r‹ari de țoersonalitate, psihotice, ale consumrtlui de substanțe) și al unor
aÎecțiuni medicale (e.g., cardiace, respiratorii, vestibulare, gastrointestinale), majoritatea
neîndeplinind niciodată criteriile pentni tulburarea de panică . Este necesară aparițía recurentă a
unor atacuri de panică imprevizibile pentni a stabili d iagnosticul de tulburare de panică .

Elemente asociate
Un tip special de atac de panică este atacu/ de panică noctiirii (i.e., trezirea din somn ìntr-o
stare de panică ), care diferă de panica apă ru tă după trezirea completă din somn. Atacurile
de panică se asociază mai frecvent en tentative de suicid şi ideație suicidară , chiar și atunci
câ nd sunt avute în vedere comorbidită țile şi alți factori de risc suicidar.

Prevalență
In populația general ă , prevalența la 12 luni estiinată pentru atacurile de panicča in SUA este
de l1,2‘o la adulți. Estimă rile prevalenței la două sprezece luni par să nu difere semnificativ
la a fro-americani, asiaticii americani și populația latino. Prevalența estimată la 12 luni pentru
ță Fİle europene este mai redusă şi se situează între 2,7-3,3%. Femeile sunt afectate mci
frecvent decå t bă rbații, dar această diteren ță este mai pronun țată pentru tulbura rea de
ã Flİ(Ğ . Atacurile de panică pot apă rea la copii, dar sunt relativ rare pû nă la pubertate câ nd
*‘^t•a prevalenței crește. Rata prevalenței scade la indivizii vâ rstnici, reflectâ nd probabil
dlmínua rea severită ții la un nivel subclinic.
216 Tulbură rile anxioase

Debut și evoluție
Vâ rsta medie la debutul atacurilor de panică in SUA este de aproximativ 22-23 de ani la
adulți. Evoluția atacurilor de panică este probabil int3uențat5 de evoluț ia altor tu lbură ri
mintale concomitente și de evenimentele de via ță stresante. La copiii prea dolescenț i,
atacurile de panică sunt neobișnuite, iar atacu rile c4e panică imprevizibile sunt rare.
Adolescenț ii sunt ma i pu țin dispuşi decâ t adulți i să discute deschis despre a tacu rile de
panică pe care le suferă , chiar dacă manifestă episoa de de frică sau d isconfort in tens.
Prevalența mai redusă a atacurilor de panică la persoanele mai in vâ rsto poate fi asociată cu
rä spunsul vegetativ mai red us la stă rile emoționale comparativ cu indiv izii maî tineri.
Indivizii în vâ rstă pot fi ma i puțin înclina ți sà utilizeze cu vâ ntiil “trică ” și preterča mai curâ nd
cuvä ntiil “disconfort” pentru a descrie atacurile de panică . lndivizii vâ rstnici cu “sentiments
de panică ” pot prezenta o s-imptomatologie hibridă care constă in atacuri cu simptomatologie
limitată și anxietate generalizată . In plus, aceşti indivizi an tendița sä atribuie atacurile de
parù că anumitor situații stresante (e.g., proceduri medicale, locuri publice) oferind explicații
retrospective pentru atacurile de panică deşi acestea an fost imprevizibile la aeel moment.
Aceasta conduce la sub-aprecierea atacurilor de panică imprevizibile la persoanele vâ rstnice.

Factori de risc yi prognostic

Factori de temperament. A fectivitatea negativä (caracter neurotic) (i.e., tendința de a tră i
emoții negative) şi sensibilitatea anxioasă (i.e., predispoziția de a considera că simptomele
anxietă ții sunt grave) reprezintă factori de risc pentru debutul atacurilor de panică . Un
istoric de “scurte perioade de frică ” (i.e., atacuri cu simptomatologie limitată , care nu
îndeplinesc toate criteriile pentru un atac de panică ) pot reprezenta un factor de risc pentru
atacuri c4c panică ulterioare.
Factori de mediu. F umatiil reprezintă un factor de risc pentru atacurile de panicćn.
ivlajoritatea indivizilor declară prezența unor factori stresanți identificabili in lunile dirainteo
primu lui atac de panică (e.g., factori de stres interpersonali și factori de stres lega ți de starea
de bine fizic, cum ar fi unele experiențe negative legate de substanțe ilicite sau prescrise,
boli sau deces in familie).

Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural

Interpretă rile cu ltii rale pot infl uența încad rarea atacurilor de panică in previz.ibile şi
imprevizibile. Se pot întá lni simptome cu specific cultural (e.g., tinitus, sensibilitate cervicalá ,
cefalee, strigă te sau plâ ns necontrolate); aceste simptome însă nu vor h considerate ca fă câ nd
parte din cele patru necesare pentru diagnostic. Frecvența fiecă ruia din cele 13 simptome
variază in funcție de cultiiră (e.g., frecvența mai mare a paresteziilor la afro-americani și a
amețelilor in unele grupuri asiatice). Sind roamele culturale infJuențează şi ele manifestarea
caracteristică din punct de vedere cultural a atacurilor de panică , ceea ce va conduce la
profiluri simptomatice diferite pentru diverse grupuri cultu rale. E x istă diverse cxemple:
atacurile khyâl (vâ nt), un sindrom cultural cambodgian caracterizat prin amețeală , tinitus şi
dureri cervicale; şi atacurile łrúng gió (legate de vá nt), un sindrom cultural vietnamez asociat
en cefalee. Ataque de nervios (criza de nervi) este un sindrom cultural la latino-americani care
presu pune tremor, strigă te sau plâ ns necontrolate, comportament agresiv sau suicidar
precum și depersonalizare sau derealizare, care poate dura mai mult de câ teva minute. Unele
tablouri clinice ale ałaque de nervios îndeplinesc criteriile pentru alte condiții decâ t atacul de
panicä (e.g., altă tulburare disociativ ă specificată ). De asemenea, aşteptă rile culturale pot
influența clasificarea atacurilor de panică in previzibile şi imprevizibile deoarece
sindroamele culturale pot crea frică de anumite situații, care variază de la certuri (asociate
en nłaque de neroios), la diferite tipuri de efort (asociate cu atacurile khiJâl), pâ nă la curenți
atmosferici (asociate cu atacurile bring giò ). Clarificarea detaliilor legate de atribuirile
culturale poate fi utilă in diferențierea atacurilor de panică previzibile de cele imprevizibile.
Pentru mai multe informa ții legate de sindroamele culturale a se vedea “Glosarul de
concepte culturale ale suferin ței psihice” din Apedicele acestui mariual.
Elemente de diagnostic dependente de gen
Atacurile de panică sunt mai frecvente la femei decâ t la bă rbați, dar caracteristicile clinice și
sint ptomcle atacuri lor de panic‹a nu diferă în funcție de sex.

Markeri de diagnostic
În registră rile iiziologice ale atacuri lor dc panică , apă rute spontan la indivizii cu tulburare
de panică , itad ică a pariț ia bruscă a stă ri i de alert ă , de obicei cu mod ificarea f recvenței
cardiace, care atinge un maxim în câ teva minute și scade în c3teva minute, iar la uri procent
din aceșfi indivizi atacul de panică poate fi precedat de instabilitate cardio-respiratorie.

Consecințe funcționale ale atacurilor de panică

În contextul tulbură rilor mîntale concomitente care cuprind tulbură rile anxioase, depresive,
bipolară , tulbură rile consumu lui de substanțe, psihotice și etc personalitate, atacurile de
panică se nsociază cu o severitate ma i mare a sim ptomelor, o frecvență mai mare a
coinorbidită ților și com portamentului suicidar, și cu un ră spuns mai slab la tratament. De
asemenea, atacurile de panică cu simptomatologie completă sunt asociate cii o morbiditate
rua i ridicată (e.g., utilizarea mai frecventă a serviciilor de să nă tate, un grad mai ridicat de
c4 izabilitate, o calitate mai slabă a vieții) comparati v cu atactirile cu simptomatologie limitată .

Diagnostic diferențial
Alte episoade paroxistice (e.g., ”crizele de mâ nie”). Nu se va stabili diagnosticul de atac
dc panică dacă episoadele nu con țin criteriul esen țial de apari ție rapidă a unei frici sau
d isconfort imense ci, mai curâ nd, alte stă ri emoționale (e.g., mâ nie, doliu).
Tulburarea axioasă secundară unei afecțiuni medicale. Aiecțiitnile medicale care pot cauza
sau pot fi eronat diagnosticate drept atacuri dc panică cuprind: hi pertiroidism ul,
la ipcrparatiroidismul, feocromocitomul, c4 isfuncțiile vestib u1are, afecțiunile convulsivante
și bolile cardiopulmonare (e.g., aritmii, tahicardie supraventriculară , astm, boală pulmonară
obstructivă cronică ). Analizele de laborator corespunză toare (e.g., calcemia pentru
hiperparati roidism; monitorizarea Holter pentru arit mii) și examinarea fizică (e.g., pentru
afecțiunile cardiace) pot fi utile în determinarea rolului etiologic al unei afecțiuni medicale.
Tulburarea anxioasă indusă de substanțe/medicamente. Tntoxica!i “l ALI S
ubstanțe stimulante ale sistemului nervos central (e.g., cocaină , am fetamine, cafeină ) sau canab
is și sevra ju l la su bstan țe care inhibă sistem ul nervos central (e.g., a cool, barb itu rice)
pot
precipita un atac de panică . Se va obține uri istoric detaliat pentru a determina dacă individul
a a \‹tit atacu1 de panică înaintea consumu Itii excesiv de substanță . Unele elemente, cum
ar
!i v‹arsta la debut peste 45 dc ani, sau prezența simptomelor atipice în timpul unui atac de
panica (e.g., vertij, pierderea cunoștinței, pierderea controlului sfincterian anal sau urinar,
disartrie sau amnezie), sugerează posibilitatea ca atacul de panică să fie cauzat de o afecțiune
medical.a sau substanță .
Tulburarea de panică . Repetarea iirprevizibilă a atacuri lor de panică este necesară dar nu
titficientă pentru cliagnosticul tulbură rii de panică (i.e., trebuie să fie indeplinite toate
criteriile de diagnostic pentru tulburarea de panică ).

C omorbidități
At8ctlrile de panică se asociază f recvent cu diferite tulbură ri mintale printre care tulbură rile
anxioase, depresive, bipolare, de control al impulsu rilor, și ale consumului de substanțe.
Atâ Cu rile de panică se asociază cu probabilitate crescută de dezvoltare ulterioară a
tulbură rilor anx ioase, depresive, bipolare și posibil a altor tulbură ri.
 Agorafobia
Criteria de diagnostic ”’ 300.22 F40.Õ 0)
A. Frică sau anxietate marcate privind două (sau mai multe) din următoarele cinci situații:
1.Utilizarea transportului public (e.g., automobile, autobuze, trenuri, vapoare, avioane).
2. Prezența în spații deschise (e.g., parcări, piețe, poduri).
3. Prezența in spații închise (e.g., magazine, teatre, cinematografe).
4. Statul la rãnd sau in mulțime.
5. leșirea singur in afara casei.
B. lndividul se teme sau evită aceste situații deoarece se gãndeşte că poate fi dificil să scape
sau poate lipsi ajutorul in eventualitatea dezvoltării unor simptome de panică sau a altor
simptome care determină incapacitate sau jenă (e.g., frica de a cădea la vârstnici;
frica de incontinență).
C. Situațiile agorafobice provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate.
D. Situațiile agorafobice sunt evitate activ, necesità prezența unei companii sau sunt
suportate cu frică sau anxietate intense.
E. Frica sau anxietatea este disproporționată față de pericolul actual pe care îl
presupune situația agorafobică şi contextul socio-cultural.
F. Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente, şi in mod tipic durează cel puțin 6 luni.
G. Frica, anxietatea sau evitarea cauzează disconfort sau deficit semnificative clinic în
domeniile social, profesional sau in alte arii importante de funcționare.
H. Chiar dacă este prezentă o altà afecțiune medicalà (e.g., boală inflamatorie intestinală,
boala Parkinson), frica, anxietatea sau evitarea sunt clar excesive.
I. Frica, anxietatea sau evitarea nu pot fi mai bine explicate de simptomele altei tulburări
mintale - de exemplu simptomele nu sunt limitate la fobie specifică, forma situațională;
nu implică doar locuri publice (ca in tulburarea anxioasă socială); şi nu sunt legate exclusiv
de obsesii (ca in tulburarea obsesiv-compulsivă), de presupuse defecte sau imperfec{iuni
ale aspectului fizic (ca in tulburarea dismorfică corporală), de amintirile evenimenłului
traumatizant (ca in tulburarea de stres posttraumatic), sau de frica de separare (ca în
tulburarea anxioasă de separare).
Notă: Agorafobia este diagnosticată indiferent de prezen(a tulburării de panică. Dacă tabloul
clinic al unui individ îndeplinește criteriile atât pentru tulburarea de panică cat și pentru
agorafobie, se vor menționa ambele diagnostice.

Elemente de diagnostic
Elementul de diagnostic esen țial at agorafobiei constä in frică sa u anxietate marcatä sau
intensă declanșată de expunerea reală sau anticipată la o gamă largă de situații (Criteriul
A). Diagnosticul necesită evidențierea simptomelor apă ru te in cel pu țin doc ă din
urmă toarele cinci situații: 1) u tilizarea transportului pubic, cum ar fi automobilele,
autobuzele, trenurile, vapoarele sau avioanele; 2) prezența in spații deschise (e.g., parcă rî,
pîețe, poduri); 3) prezența in spa ții închise (e.g., magazine, teatre, cinematografe); 4) statul
la rând sau in mulțime; 5) ieșirea singur in afara casei. Exemplele date pentru fiecare situațic
nu sunt exhaustive; pot ex isla și alte situa ții aux iogene. Câ nd resim te I rică sa u anx ietate
declanșate de astfel de situa ții, individul se gândește de obicei că se poate întâ mpla ceva
groaznic (Criteri ul B). Indiv izii ered deseori că scă parea din astfel de situa ții poate fi dificilă
(e.g., ”nu se poate ieşi de aici”) sau că se poate ca ajutorul să nu lie disponibil (e.g., ”nu este
nimeni care să mă ajute”) atunci câ nd apar simptome de panică sau alte simptonae care
cauzea ză incapacitate sau jenă . ”Simptomele de panică ” se referă la oricare din cele 13
simptome menționate in criteriile pentru atacul de panică , cum ar fi amețeala, lipotimia sau
frica de moarte. ”Alte simptome care provoacă incapacitate sau jenă ” cuprind simpțome
cum ar fi vă rsăturile sau simptomele colonului iritabil, precum și frica de că dere, la vâ rstnici.
sa u sentimental de dezorientare sau de a se pierde, la copii.
Intensitatea fricii resim țite poate va ria in funcție de proximita tea fa ță de situa !1a
anxiogenă şi poate apă rea la anticiparea sau la prezența efectivă a situației agorafobice. De
asemenea, frica sau aux ietatea poate lua forma unui atac de panică parțial sau complet (i.e.,
atac de panică previzibil). Frica sari anxietatea reapare aproape de fiecare dată câ nd individul
vine in contact en situația anxiogenă (Criteriul C). Astfel, un individ care devine anxios doar
ocazional într-o situa ție agorafobică (e.g., devine anxios câ nd stă la râ nd doar in una din
cinci astfel de ocazii) nu va fi diagnosticat cu agorafobie. Individul evită activ si tuația sau,
dacă nu este posibil sau decide să nu o evite, aceasta ii provoacă frică sa u anxietate intensă
(Criteriul D). £ritarea ectirf inseamnă că individul se comportă in aceste situa ții într-un mod
rare are ca scop prevenirea sau minimizarea contactu lui cu situațiile agorafobice. Evitarea
poate fi de tip comportaniental (e.g., schimbarea obiceiurilor zilnice, alegerea unui loc de
muncă prin care evitä utilizarea transporttilui in comun, comandarea unor alimente pentru
u evita să intre in magazine sau supermarket) precum și de tip cognitiv (e.g., utilizarea unor
stimuli care ii distrag atenția pentru a trece prin situațiile agorafobice). Evitarea poate deveni
at•at de severă încâ t persoana nu mai poate pă răsi domiciliu 1. Deseori individului ii este mai
ușor să se confrunte cu o situ a ție anxiogenă atunci câ nd este însoțit de cineva cum ar fi
parteneru 1 de viață , un prieten sau cineva din personalul medical.
Frica, anxietatea sau evitarea trebuie să fie disproporționată față de pericolul actual pe
care îl reprezintă situația agoraiobică şi de contexŁul socio-cultural (Criteriul E). Diferențierea
fricii agorafobice semnificative clinic de frica motivată (e.g., pčară sirea casei in timpul unei
fu rtuni puternice) sau de situa țiile considerate periculoase (e.g., pl îmbarea într-o parcare
sau utilizarea transporty lui in comun într-o zonă cu criminalitate ridicată ) este importantă
din mai multe motive. In primul râ nd, evitarea este dificil de apreciat in diferite contexte
culturale şi socio-culturale (e.g., pentru femeile ortodoxe musulmane din anumite zone ale
lumii este adecvat socio-cultural să evite plecarea de acasă neînsoțite, iar in acest caz o astfel
de ev itare nu este considerată ca argument pentru agora fobie). In al doilea râ nd, adul ții
vâ rstnici au tenri ința să atribuie in mod exagerat frica limită rilor legate de vâ rstă , și muIt
mai rar o consideră disproporționatã față de pericolul real. În al treilea râ nd, indiv izii cu
agorafobie au tendința să supraestimeze pericolul in funcție de simptomele de panică sau
alte simptome somatice. Agorafobia este d iagnosticată doar dacă frica, anxietatea sau
evitarea persistă (Criteriu 1 F) şi cauzează disconfort sau deficit semniíicativ clinic in
domeniile social, profesional sau in alte arii importante de funcționare (Criteriul G). Durata
'tipică de eel puțin 6 luni” are ca scop excluderea indivizilor cu probleme de scurtă durată ,
tranzitorii. Cu toate acestea, criteriul de du rată trebuie utilizat ca recomandare gcneral ă ,
permițâ nd un anu mit grad de flexibilitate.

Elemente asociate care susțin diagnosticul

Io formel•. sale cele mai severe, agorafobia face ca indivizii să devină complet legați de casă ,
incapabili să pă ră sească locuința şi dependenți de serviciile sau ajutorul celorlal !i pentru a
le asigura chiar şi nevoile de bază . Demoralizarea 5i simptomele depresive precum și abuzul
de alcool şi medicamente sedative, ca strategii inadecvate de auto-medicație, sunt f recvente.

Prevalență
In fiecare an aproximativ 1,7% din adolescenți și aditlți sunt diagnosticați cu agorafobie.
Femeile an o probabilitate de dou ă ori mai mare decâ t bă rba ții să sufere de agorafobie.
Agorafobia poaíe apă rea in copilă rie, dar vâ rful incidenței se situează spre siâ rșitul
adolescenței şi perioada de adult tâ nă r. Prevalența la douăsprezece luni la indivizii peste 65
de ani este de 0,4%. Rata prevalenței nu pare să varieze semnificativ între diieritele gnipuri
Cultura le/rasiale.

Debut ÿi evoluție
Procentul indivizilor cu agorafobie care decla ră că atacurile de panică sau tulbu rarea de
Q£Lrlİfiă au precedat debutul agorafobiei se situează între 30% in eșantioanele din comunitate
Ş í peste 50% in cele clinice. Majoritatea indivizilor cu tulburare de panică prezintă semne de