Tulbură r le anxioasă cuprind acele tulbtiră ri care au în comun frica excesivă şi

anxietatea precum şi perturbă rile de comportament asociate. -rica reprezintä ră spunsul

emoțional la un pericol iminent real sau presupus, în timp ce anxietaten constä în anticiparea
unui pericol. Evident, aceste două stă ri se suprapun dar sunt şi diíerite, f rica fiind mai
frecvent asociată cu creșteri rapide ale stimulă rii vegetative, necesară in situații de luptă sau
fugă , cu alte cuvinte de pericol imediat, și cu comportament de salvare, iar anxietatea se
asociazä mai des cu tensiune musculară și vigilențä , necesare pregă tirii pentru un pericol
aşteptat, precum şi cu comportament precaut și evitant. Uneori gradul de frică sau anxietate
este atenuat printr-un comportament pervaziv de evitare. Ataciiril‹ de panic* ies in evidență
ìn cadrul tulbură rilor anxioase ca un tip particular de fricñ . Atacurile de panică nu sunt
limitate la tulbură rile anxioase, putâ nd fi întâ lnite şi in alte tulbură ri mintale.
Tulbură rile anxioase se diferențiază unele de altele prin tipurile de obiecte sau situații
care induc f rica, anxietatea sau com portamentul evitant precum și prin ideația asociată .
Astfel, deși tulbură rile anxioase an tendința de a fi frecvent comorbide unele cu altele, ele
pot fi diferențiate prin analiza tipurilor de situații care induc frica sau sunt evitate și prin
conținutul ideilor sau convingerilor asociate.
Tulbură rile anxioase diferă de frica şi anxietatea normale, specifice etapelor de
dezvoltare, prin faptul că sunt excesive sau persistă după finalizarea etapelor de dezvoltare
corespunză toare. Ele diferă și de frica sau anxietatea tranzitorie, deseori induse de stres,
prin caracterul prelungit (e.g., cu durată caracteristică de peste 6 luni) deși criteriul de durată
reprezintă o recomandare generală , permițâ nd un anumit grad de flexibilitate, durata fiind
uneori mai scurtă la copii (aşa cum se întå mplä in anxietatea de separare şi mutismul
selectiv). Deoarece în mod tipic indivizii cu tulbură ri anxioase supraestimează pericolul
situațiilor de care se tern sau pe care le evită , aprecierea caractertilui excesiv sau
disproporționat al fricii sau anxietă ții este stabilit de medic, ținâ nd cont de factorii
contextului cultural. Multe tulbură ri anxioase se dezvoltă in copilă rie şi an tendința să
persiste dacă nu sum tratate. Majoritatea apar mai frecvent la femei decâ t la bă rbați (raportul
este de aproximativ 2:1). Orice tulburare anxioasă este diagnosticatä doar dacă simptomele
nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau meet icament sau unei aíecțiuni
medicale, sau dacă nu sum mai bine explicate de altă tulbtirare mintală .
Capitolul a fost organizat ținâ nd cont de etapele de dezvoltare, tulbură rile succedâ ndu-
se in funcție de vâ rsta tipică de debut. Individul cm anxietate de separare prezintă frică sau
anxietate legată de despă rțirea de persoanele de ataşament, la un nivel inadecvat pentru
etapa de dezvoltare. Sunt prezente frica sau anxietatea persistentă privind pericolul la care
ar putea fi supuse persoanele de ataşament, evenimente care ar putea condtire la pierderea
Sau separarea de acestea sau frica de a fi respinşi, precum și coşmaruri și simptome somatice
ale disconfort. Deși simptomele se dezvoltă de obicei în copilă rie, acestea se pot expriina şi
in perioada de adult.
Mutismul selectiv se caracterizează printr-o incapacitate constantă de a vorbi în situa!ii
SOc“iale în care este necesar să vorbească (e.g., la şcoală ), deşi individul poate face acest lucru
in alt context. Incapacitatea de a vorbi are consecințe semnificative in îndeplinirea sarcinilor
,scolare şi profesionale sau influențează in alte privințe comunicarea socială normală .
lndivizii en fobie specifică se tern sau sunt anxioşi in prezența ttnor obiecte sau situații
Sau le evită . În această tulburare nu există o ideație specified, aşa cum se întâ mplă in alte
tulbură ri anxioase. Frica, anxietatea sau evitarea sunt induse aproape imediat de situația

189
 190 Tulburările anxioase

fobică şi an manifestare prelungită şi disprop •!i ona tă ia ță de riscul rea l pe ca re îl implică.

Există câ teva tipuri de iobii particu lare: de animale; de mediul natu ral; de sân$e, injecții,
rä ni; de anumite situații; şi alte tipuri de fobii.
În tulbu rarea anx îoasă socială (fobia socială ), inc4 iv idul se temc sa u este an xices in
interacțiunile sociale şi in situațiile in care este posibil să lie critics t sa u le evitñ . Acestea
cuprind interacț iunile sociale cu m ar fi: in t‹alnirea moor persoana necuiaoscute, situ‹a țiile in
care ind ividu1 poate fi priv it atunci c‹and na ă nâ ncă saii bea, sau atunci câ nd trcbu ie să
vorbeascä in public. Din piinct de vedere cognitî v, îdeile speci rice sunt legate dc: cvaluai ea
negati vă de că tre ceilalți, de a fi ridicol, umilit sau respins, sau de a-i jigni pe ceila lți.
În Tulburarea de panică , indi vidul suferă in mod repetat atacuri de pan ică im previzibile
şi este permanent preocupat sau îngrijorat că va avea din non atacu ri de pan ică sau îşi
schimbă comportamentul in unti1 inadaptat datorită atacurilor de panic‹a (e.g., cvită eiortul
fizic sau locu ri le necunoscu te). Atacu rile de panică sunt caracterizate prin teanaă sa u
discorJort intens care cresc rapid in intensitate, ating un vâ rf in câ teva minute şi sunt însoțite
de simptome somatice şi/sari cogrii tive. Atacurile de panică parț tale cuprind ma i puțin de
patru simptome. Atacurile de panică pot fi )revizibile, aşa cu m se întâ m plă câ nd apar ca
răspuns la obiecte sau situa ții anxiogene cunoscute, sau iłiiprr‹•iz ibilea atunci cćand atacurî le
de panică a par fă ră un motiv aparent. Atacurile de panică reprezintă un indicator şi u.n factor
de prognostic pentru d iagnostic, severitatea evolu ției şi comorbidită ților a fin te de-a lungul
unui spectra de tulbură ri care cuprind, dar nu stint limitate la, In Ibn ră rile am ioase (e.g.,
tu lbu rã ri ale consu mutu i de substanțe, tulbur ă ri depresive şi psihotice). Din acest motiv
atacurile de panicã pot fi utilizate ca speciticator descriptiv pentru oricc In lbu rare anx ioasa
precum și pentru alte tulburà ri mintale.
Indivi zii en agorafobie se tern și prezintă anxietate legată de dou‹a sau ma i naultc din
urmă toarele situați i: să utilizeze transportul in com un; să se a fłe in spaț i i deschise; să se afle
in spaț i i închise; să stea la râ nd sau să se afle in mu lțime; sau să se afle singur in afara casei
in diverse alte contexte. Individul se teme de aceste situa ții deoarece se gâ ndeşte că poate fi
dificil să scape, sau ajutorul poate I ipsi in eventualitatea in care ar dexvolta simptome de
parń că sa u alte simptome care provoacă incapacitate sau jenà . Aceste situaț i i induc aproape
întotdeauna frică sau anxietate și sunt deseori ev itate sau necesită compania alter persoane.
Caracteristicile fundamentale ale tu lburări i anx ioase generalizate sunt anx ietatea şi
ingrijorarea persistentă și excesivă privind di fcrite domenii i cu m ar fi activit.ațile profesionale
și şcolare pe ca re ind ivid ul le consi deră di ficil de cont rot at. In plus, ind ivicl ul prezintă
simptome somatice cum ar fi nelinişte sa u senza ție de agi ta ție sau cfc ncrvozitate; senzație
de fatigab ilitate; d ificultă ț i de concentrare sau senzația de vid mental; iri tab i litate; tensiune
muscu lară ; și perturbă ri a le somnul u i.
Tu lbu rarea anx ioasă indusă de substanțe/medicamente presupune ca anx îetatea să he
cauzată de intox tea ția sau sev raju1 la o substanță sau de Iratamentul cu un med icament.
ln tulbu rarea an xioasã cauzată de afecți uni medicale, simptomele an xioase reprezintă
consecin ța fiziologică a unei afecți uni medicale.
Pentru a caracteriza corespunză toi severitatea fiecă rei In lbură ri anx ioase și pentru a
evalua mod ifică rile severită ții in timp sunt disponib ile scale specifice fiecă rei tu lbu ră ri.
Pentru sim plitatea u tiliză rii, in special in cazul indi vizilor cu ma i mu It de o tulb u rare
anxioasă , aceste scale an fost concepute in acelaşi format (dar a xate pe domenii di ferite)
pentru toate tulbură rile anx ioase și punctează simptomele comportamentale, cognitive și
somatice relevante pentru fiecare tulbu rare.

Tulburarea anxioasă de separare

A. Frică şi anxietate excesive, inadecvate pentru stadiul de dezvoltare, privind separarea de

persoanele de atașament, evidențiate de cel puțin trei din următoarele :
1.Disconfort excesiv recurent atunci când individul anticipează sau trăiește despărțirea
de casă sau de persoanele cele mai importante pentru el.
 2. Preocuparea persistentă și excesivă privind pierderea persoanelor de atașament, sau
posibilitatea ca acestea să sufere prin îmbolnă vire, ră nire, dezastre sau deces.
3. Preocuparea persistentă și excesivă că se va întâmpla un eveniment neplăcut (e.g., să
se piardă, să fie răpit, să aibă un accident, să se îmbolnăvească) care ar putea cauza
separarea de persoana de atașament.
4. Ezitarea sau refuzul de a ieşi din casă la şcoală , la serviciu sau altundeva din cauza
frìcii de separare.
5. Frica excesivă și persistentă sau ezitarea de a rămâne acasă sau în alte locuri singur
sau fără persoanele de ataşament.
6. Ezitarea sau refuzul persistent de a dormi in afara casei sau de a se culca dacă nu se
află in apropierea unei persoane de ataşament.
7.Coșmaruri repetate având ca temă separarea.
8. Acuze repetate de simptome somatice (e.g., cefalee, gastralgii, greață, vărsături) atunci
când este separat de persoanele de ataşament sau când anticipează acest lucru.
B. Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă, cu durată de cel puțin 4 săptămâni la copii
și adolescenți și, in mod caracteristic, peste 6 luni la adulți.
C. Perturbarea cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit in domeniile social,
academic, profesional, sau in alte arii importante de funcționare.
D.Perturbarea nu este mai bine explicată de altă tulburare mintală, cum ar fi refuzul de a
părăsi casa din cauza rezistenței excesive la sChimbare din tulõurările din spectrul autist;
ideile delirante sau halucinațiile privind separarea din tulburările psihotice; refuzul de a
ieşi din casă fără să lie însoțit de o persoană de încredere in cazul agorafobiei;
preocuparea privìnd îmbolnăvirea sau alte nenorociri care se pot abate asupra persoanelor
apropiate in tulburarea anxioasă generalizată; sau preocuparea de a avea o boală in
tulburarea nosofobică.

Elemente de diagnostic
Elementu 1 princi pal de diagnostic al tu lbu ră rii anx ioase de sepa ra re este reprezenta t de
frica sau an xietateo oxcesivă priv ind separa reo de casča sau c4e persoanele de atașament.
Aux ietatc‹a depă șcşte nivc1 u 1 fi resc [Pentru eta pa de dezvolta re în ca re se află ind iv
id u1 (Criteri uI A). lnd i\ izii cu tuIbn ra re arix ioasă de separare prezin tă simptome care
indeplinesc- cel pu țin trei d in u rmă toarele cri terii: resirn t in mod rectl rent un disconiort
excesiv cã nd se află in a fara casei sau sunt sepa ra ți de persoanele de ataşament, sau câ ncl
antici pează acest 1 ucru (Criteria 1 A1). Sunt îngrijorați cu priv ire la starea de să nă tate sau
de posibil u1 deces at persoanelor de care sum a taşa ți, in special atunci cånd ian se află
in
prezen !a lor, simțind nevoia să ştie unde se află și să țină permanent legă turn cu ele
(CritPriu 1 A2). Sum de asemenea îngrijorați cu privire la posibile evenimente nedorite care
ar putea su rveni in viața lor cum ar fi: să se piard ă , să lie ră piți, sun să aibča un a ccident
care i-ar pu tea îm pied ica sha lie î m preu w‹a cu persoane le de ataşanaent (Criteriul A3).
Ind iviz i i cu tulbu rare anx ioasča de sep a rare ez it‹a sau refii z‹a să plece sing uri din ca uza f ricii
de se parare (C riteriul A4). P rezintă frică sau evitare persistentă și excesiv ă de a fi sinpu ri
sau in absența persoanelor de atașament, atâ I acas‹a câ t şi in at te locuri. Copiii cu tu lbura re
an x ioas‹a de separare rim pot sta sau pleca singuri într-o cancer ă şi prezintă un
comportament ”de agă țare”, stând foarte aproa pe sau ”fiind umbra” părintel u i prin casă,
SaU solicitä pe cineva să -i ins !easca atunci câ nd trebuie să ajungă in alt‹a camer‹a din casă
(Crit eriu l AS). Pot prezenta ez itări sau refuz permanent sfi meargă la culcare liară o persoană
a propiată sau să dtaarmà in a fara casei (Criteriul A6). Copii i cu această tulbura re prezintă
deseori prcableire la culcare şi iiasistă s‹a rămână cineva cu ei până cànd ac4orm. Pe parcursul nO|
D ți Î își Mac drunk că tre patul pă rinților (sau al aIlor persoane apropiate cum ar ii un Irate). AC€'ști
copii Not ezit a sau refuza să mearg•a in tabă ră , să doarină lv prieteni sau să plece in exeursii.
Adulții se simt neplă cu t câ nd că l5 toresc sing tıri (e.g., să doarmä într-min hotel). Pot rczenta
coșmaruri repeta te al c‹aror con!i *• t I e flectă anx ietatea de separare a indiv idultii
distrugerea familiei prin incend iu, crimă sa u alte catastrofe) (Criteriul A7). Si
mptomel e somatice (e.g., cefalee, acuze abdominale, greață , vă rsă turi) sunt f recvente la CO
İİ a țunci câ nd sunt despă rțiți de persoanele de atașament sau anticipează acest lucru
(C riteriu1 A8). Simptomele cardiovasculare cum ar fi palpitațiile, amețea la .si senza ția
c4e leşin sunt rare la copi ii mai mici, dar pot fi prezente la adolescenți și adu lți.
Perturbarea trebuie să persiste o perioad•a de cel pu țin 4 săptäručani la copiii și adolescenții
sub 18 arm și depă şește de obicei fi I uni la adulți (C riteriul B). Totuşi, criteriul de duratà la
adulți trebuie utilizat ca recomandare generală , permițâ nd min anumit grad de flexibilitate.
Perturbarea trebuie să cauzeze disconfort semrù ficativ clinic s‹au deficit in domeniile social,
academic, sau profesiona I sa u i n alte arii importante de funcționare (C riteriul C).

Elemente asociate care susțin diagnosticul

Atunci câ nd sunt despă r ț iți de persoanele de ataşanaen t, copii i cm tulburare an xioasă de
separare pot manifesta retragere socială, apatie, tristețe sa ti cl ifictil tčați de concentrare la teme
sau joacă . In R:ncție de vâ rstã , indivizii pot prezenta frică de ani male, monştri, întuneric,
hoți, spă rgă tori, hoți de copii, accidents de mașină , că lă torii cu avionul sau de alte situații
pe ca re le consi deră periculoase pentru familie sa u pentni ei îii5işi. Unii indiv izi suferă de
nostal gie și au un sentiment de disconfort pâ nă la d urere atunci câ nd sunt plecați de acasă .
Tulburarea anxioasă de separare la copii poate cond uce la refuz şcolar, urmat de problems
academice și izolære socială . Atunci câ nd sunt foarte supă rați de perspectiva separã ri i, copiii
pot mani festa mà n re și u neori ag rest vitate fa ță de ccl ca re decide separarea. Câ nd sunI
singuri, in special seara sau pe întiineric, copi i i ma i na ici povestesc uneori ex p•eriențe
perceptive neobișnu ite (e.g., vă d persoana care ii urmà resc in propria cameră , creatu ri
in fricoşà toare care se înd reaptă că tre ei, simt că ii privesc nişte och i). Copiii cu această
tulburare sunt descriși ca fiind obositori, intruzi vi şi necesità nd atenție permanentă , i‹i r ca
adrilți par dependenți și hi perprotectori. Solicită rile excesi ve ale acestor indivizi dev in
deseori o su rsă de frustrare pentru membrii familiei, cond ucâ nd la resentimente şi conf4icte
in famîlie.

Prevalență
Prevalența la 12 luni a tulbură rii anxioase de separare la adulții din Statele Unite a le Americii
este de 0,9-1,9%. La copi i, prevalența între 6 și 12 luni este estimată la aprox imativ 4“o. La
adolescenți i din SUA prevalența la 12 luni este de 1,6%û . Prevalenț‹a In Ibn ră rii aux ioase de
separare scade din copilă rie că tre adolescență și vâ rsta adu1 tă , fiind cea ma i
frecventă tu lburare artx ioasă la copii i snub 12 ani. Pe eşanfioanele clinice de copi i, tulburarea
este la fel de ră spâ nd ită la abele sexe. In comunitate este mai frecventă la sexul fern inin.

Debut si evoluție
Perioadele caracterizate prin anx ietate de separare intensă de persoanele apropiate sunt
normale in stadiile timpurii ale dezvoltă rii și pot ind ica dezvol tarea unor relații de atașament
sigure (e.g., in juru 1 vâ rstei de un an, câ nd copt ii pot su feri de anxietate fa ță de stră ini).
Debutul tulbu ră rii anxioase de separare se poate situa cel mai devreme la vâ rsta preycolară ,
dar poate apă rea oricâ nd pe parcusrul copilă riei și ma i rar in adolescen ță . ‘In mod
caracteristic, se manifestă prin perioade de exacerbare şi remisiune. În unele cazuri, atâ I
aux îetatea legată de o posibilă separare cå t și evitarea situa țiilor care implică separarea de
casă sau de nucleul familial (e.g., plecarea la liceu, mutarea la distanță de persoanele de care
este atașat) pot persista pe parcu rsul perioadei de adul t. Totuși, majoritatea copiilor cu
ttilburare anxioasă de separare nu vor mai prezenta, de-a lungul vieții, tulburà ri anxioase
dizabilitante. Mulți adulți cu tulburare anx íoasă de separare no-și amintesc debutul unei
astfel de tu lbură ri în copilă rie, deși își pot reaminti unele simptome.
Manifestă rile tulburà ri i anxioase de sepa rare va riază en vâ rsta. Copiii mai mici an ezită ri
mai mari să plece la şcoală sau evită couplet școala. Aceştia nu manifestă îngrijorare sau
frici specifice privind anu mite pericole la care ar putea fi supuşi pă rinții, casa sau ei înșiși,
iar am ietatea se manifestă doar cô nd are loc separarea. Pe mă sură ce copiii cresc, apare
îngrijorarea; sunt prezente deseori preocu pă ri privind anu mite tipu ri de pericol (e.g., de
accidente, ră pire, jefu ire, deces) sa u îngrijorare uşoară legată de lipsa persoanelor de
atașament. La adul ți, tulbura rea anxioasă de separare poate limita capacitatea de adaptare
la schimbă rile de circumstanțó (e.g., schimbarea domiciliului, că să torie). Ad ulții cu această
tulbu rare sunt în mod caracteristic excesiv de îng rijorați cu privire la copiii sau partenerii
for ni resimt tin disconiort marcat când sum separați de aceștia. De asemenea, pot prezenta
pertttrbări semniiicative la serviciu sau in circumstanțe sociale, din cauza nevoii de a verifica
permanent unde se află persoanele apropiate.

Factori de risc yi prognostic

Factori de mediu. Tulburarea anxioasă de separare se dezvoltà deseori după un stres de
v i.iță, in special o pierdere (e.g., decesu I unei rude sau al tinui animal de companie;
îmbolnăvirea individul ui sau a tinei rude; sclaimbarea şcolii; divorțul pă rinților; mutarea
într-o zonă nouă; emig rarea; un dezastru care presupune perioade de separare de persoanele
dc care este atașat). La ad ulții tineri, alte exemple de evenimente stresante majore cuprind:
părăsirea casei părinteşti, debu tu1 ttnei rel a ții sentimentale și apari ția rolu lui de păriiite.
H iperprotecția şi caracterul intruziv aI pă rinților se pot asocia cu tulburarea anx ioasă de
separare.
Factori genetici şi łiziologici. Tulburarea anxioasă de separare la copii poate fi moştenită.
Caracterul ereditar a lost estimat la 73% într-un eşantion de gemeni cu vârsta de 6 ani din
comunitate, cu frecvență inai mare la fete. Copiii cu anxietate de separare prezintă o
sensibilitate deosebit de crescu tă la stimularea respiratorie |orin utilîzarea aerului îmbogățit
cu COC.

Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural

Exîst‹a variațî i culturale privind măsura in care se consideră dezirabilă tolerarea separäri i,
obligațiile şi oportunitñțile de separare dintre pă rinți şi copii fiind evitate in unele naedii
cultu rale. Spre exemple, sunt prezente varia ții mari între diferite țări şi rnedi i cu ltii rale or
privire la vâ rsta la care este considerat‹a normală țoă răsirea casei p‹arintești c4e către copii.
Este important să se facă diferența între tulburarea anxioasă de separare şi inaportan ța
d eosebită pe care unele medii cultu role o acordă interdependenței strânse dintre membrii
tamil iei.

Elemente de diagnostic dependente de gen

Reticența sau evitarea de a merge la școală este mai f recventă la iete decât la băieți.
Exprimarea indirectă a irici i de separare poate fi ma i frecventă la bă rba ți comparativ cu
femeile, de exemplu prin limitarea a cti vităților inc4 ependente, ezitarea de a se afla singuri
in afara casei, sau disconfort atunci când partenertil sau copilul fac singuri anum ite lucrui i
sa u când contactul cu aceştia not este posibil.

Riscul de suicid
Tulburarea anxioasă de separare la copii se poate ascacia cu creșterea risculu i de sr:icid. Într-
un eșantion ci in comunitate, prezența tu lburărilor afecti ve, anxioase sau a le consumuluí de
substanțe a fost însoțità de ideație suicidară şi tentative de suicid. Totuși, această asociere
nu este specifică pentru tulburarea anxioasă de separare, fiind prezentă in mai inulte
fulburări anxioase.

Consecințe funcționale ale tulburării anxioase de

separare
lndiviz i i cu tulburare anxioasă de separare își limitează de obicei activitățile independente
ilã afara casei sau in absen ța persoanelor de care sunt atașați (e.g., copiii evită școala, nu
merg in tabere, au probleme să adoarmă singuri; adolescenții nu vor să plece la liceii; adulții
not VOr să pă răsească casa părintească, să călătorească, s3 lucreze in a fara casei).
Diagnostic diferențial
Tulburarea anxioasă generalizată . Tulburarea a n xioas‹a dc separare se deosebc5te de
tulburarea anx ioasă generalizată prin faptu l c?a an xietatea se referă prec4ominant la
îngrijorarea privind separarea de persoanele de atașamcnt, iar alte cauze de îngrijorare, dac‹a
apar, nu domină tabloul clinic.
Tulburarea de panică . Teama de separare poate cond ucc la anx ictate extrcmă și chiar 1a un
atac de panică . In tulburarea an xioasă de sepa rare, spre deosebire de tulbururea de panică ,
anxietatea este prov ocată mai curâ nd de posibilitatea c4e a fi departe de ț ersoanele dc care
este ataşat și de îngrijorarea că anu mite evenimente nepl.merite se pot a£ atc asu ț ra lor, dec?at
de teama de a deveni disfuncțional ca urmare a unui at‹ac de ț anic/a inaprev izibil.
Agorafobia. Spre deosebire de ind iv izii cu agora îobie, la cei care su feră de tu lbu riare
anxioasă de separare anxietatea nu prov ine din preocupa rea de a fi blocat sau în incaț›acitate
în situații d in care ieşirea este perceput ă ca dificilă , în eventua litatea unor sint ptome de
panică sau n altor sim ptome care pro voacă incapacitate.
Tulburarea de conduită . Absen ța de la școală (chi uIu1) este obișnu it?a în tulburarea de
condi:ită , pe că nd anx ietatea de separare nu este ră spunză toare pentru absențele școlare,
iar copil ul sau adolescentu l fuge ma i curâ nd de acasă decîat să se întoarcă .acolo.
Tulburarea anxioasă socială. Relzul școlar poate fi cauzat de Tulburarea anxioasă sucial?n
(iobia socială ). În astfel de cazu ri, evitarea școli i este cauzată de frica de a ii criticat dc ceilal ți
mai curănd decât de îngrijorarea privind separarea de persoanele de care este atașat.
Tulburarea de stres posttraumatic. Frica de .separare de persoantle apropiatt ‹apare îrecvent
după evenimente trau matizante de ti pui dezastrelor, mai ales a tunci c?and perio•ad ele
separare de acestea au fost tră ite pe parcu rsu1 evenimentul ui traumatic. In ttilbu rarea
dc stres posttrau matic (TSPT), sim ptomele centrale sunt reprezentatc de int rtiziunca și
evitare‹a rememor ărilor asociate cu evenimente 1 trau matixnnt, în timp cc în tu lburarea .a
nxioas/a dc sepa ra re, preocu pa rile se referă la sta rea de bine a persoane lor dc a t‹aș.a ment și
evit‹ai ea separă rii de acestea.
Tulburarea nosofobică . Ind ivizii cu tu lburare noso(obică sunt preocu pa ți de posibilitatea
de a avea ann mite boli, dar princi pal a Îngrijorare in cazu1 acestora priveşte diagnosticul
și nu posibilitatea de a fi separa ți de persoanele de atașament.
Doliul. Su ferința intensă sa u dom l de persoana decedată , rcg retul profund și d urerea
emoțională , precum și preocu pă rile priv ind decedatul sa u circu mstan țele decesu l ui
constituie reacții firești care apar în doi iu, in timp ce în tulbu rarea anx ioasă c4e separare f rica
de despă rțirea de celelalte persoane de atașament este tema centrală .
Tulbură rile depresivă și bipolară . Aceste tul bu ră ri se pot asocia cu refu zul dc a pă a ră si
locu ința, dar preocu parea prî ncî pal ă nu constă în îng rijorarca sa u frica de evenimente
neplă cute care se pot abate asupra persoane lor de atașament ci, mai curâ nd, motivația rcdusă
de a se implica în relațiile exterior re. Totuși, indivizii cu tulburare anxioasă de separare pot
deveni deprimați atunci câ nd sunt separați sau anticipează separarea.
Tulburarea de opoziție și comportament sfidă tor. Copiii și adolescen ții cu tu lburare
anx ioasă de separare pot deveni negativ iști a tunci câ nd sunt obli6a ți să se separe de
persoanele de atașament. Tulbu rarea de opoziție și comportament sfid ă tor va fi av ută în
vedere doar atunci câ nd este prezent uri comportament negati . ist persistent, fă ră legă tur‹a
cu anticiparea sa u producerea separă rii de persoanele de atașament.
Tulbură rile psihotice. Spre deosebire de halucinațiile din tulbu ră rile psihotice, experiențele
perceptive neobișnuite care se pot manifesta în tulburarea an xioasîa de separare au Ja bază ,
de obicei, perceperea eronată a unu i stim ul real, apar doar în anu mite situa ții (e.g., în timpul
nopții) și dispar în prezența unei persoane de ata șament.
Tulbură rile de personalitate. Tulburarea de personalitate dependentă se caracterizează prin
tendința nediscriminatorie de a se atașa de ceil alți, în tim p ce în tulburarea anxioasă dc
separare apare preocu parea privind prezența și sigu ranța persoanelor de atașame»
Mutismul selectiv 195

principals. Tulburarea de personalitate borderline se caracterizează prin frica de a fi

abanc4 onat de persoanele c4 ragi, dar in același timp problemele legate de propria identitate,
auto-control, funcționare interpersonală şi impu lsivitate sunt la tel de importante în definirea
tu lbiiră rii, însă acestea nu sunt tră sčaturi principale in It Iburarea anxioasă de separare.

Comorbidități
La copii, tulburarea anxioasă de separare se asociazä frecvent cu tulburarea anxioasă
generalizata şi cu Íobii specifice. La adulți, comorbidită țile obișnuite sum reprezentate de fobiile
secitice, TSPT, tulburarea de panică , tulbu rarea anxioasă generalizată , tulburarea anxioasă
socială , agc›rafobia, tulburarea obsesiv-compulsivă şi tulbură rile de personalitate. Tulbură rile
dcpresivă .și bipolară sum de asemenea comorbide cu tulburarea anxioasă de separare la adulți.

Mutismul selectiv

A. Incapacitate constantă de a vorbi in situații sociale in care este de așteptat ca persoana

să vorbească (e.g., la școală), deși in alte situații vorbește.
B. Perturbarea inÏluențează rezultatele şcolare şi profesionale sau comunicarea socială.
C. Durata perturbării este de cel puțin 1 lună (nu se limitează la prima lună de şcoală).
D. Incapacitatea de a vorbi nu este cauzată de lipsa cunoaşterii sau de disconfortul de a
vorbi in limbajul cerut de situația socială respectivă.
E. Perturbarea nu este mai bine explicată de o tulburare de comunicare (e.g., tulburarea de
fluență verbală cu debut in copilărie) și nu apare exclusiv in cadrul unei tulburări din
spectrul autist, schizofreniei sau altei tulburàri psihotice.

Elemente de diagnostic
Atunci câ nd întâlnesc al ți indivizi in interacți unite sociale, copii i cu mu tism selectiv nu
ini țiază o conversație san nu ră spund atunci câ nd li se vorbeşte. Absența vorbirii apare in
interacțiunile sociale cu copii sau ac5 ul ți. Copiii cu mutism selectiv vorbesc acasă , in prezența
membrilor apropia ți ai famil iei dar, de m ulte ori, nu o fac nici mă car fø ță de prietenii
apropiați sau rudele de grad ul doi, cu m ar fi brinicii sa u verii. Pertu rbarea este deseori
marcată c4 e o anxietate socială severča. Copiii cu mutism selectiv refuză de cele mai multe ori
să vorbeascča la şcoala, ceea ce provoac‹a scă derea performanțelor şcolare sau educaționale,
deoarece profesorilor le este c4ificil să evalueze d iferite abilită ți cum ar fi citittil. Lipsø vorbirii
influen țează comunica rea socială , cliiar dacă aceş ti copii utilizează mijloace non-verbale
țe.g., onomatopee, ară tat, scris) pentru a com unica şi uneori doresc sau sunt net ă bdă tori să
se manifeste sau să se implice in activ ită ți sociale unde nu sunt nevoiți să vorbească (e.g., să
lie personajul care nu vorbeşte in piesele școla re).

Elemente asociate care susțin diagnosticul

Elementele asociate mu tismul ui selectiv pot cuprinde timiditate excesivă , frica de ridicol in
Society te, izolare și retragere socială , tră să turi compulsive, negativism, crize de nervi sau
com portament opozi ț tonal uşor. Deşi copiii cu această tu lburare prezintă in general abilită ți
verba le normale, uneori poate fi prezen tă o tulbu rare ‹4e comunicare comorb idă dar nu a
ÍOSt identiíicatń nicio asociere particri lară cu o as)fel de tu lburare. Chiar dacă sunt prezente
tulbură ri, se poate manifesta şi anxietatea. In clinică , copiii cu mutism selectiv primesc
Aproape întotdeauna un diagnostic suplimentar al unei alte tulburà ri anxioase - de cele mai
multe ori tuIbn rare anxioasă social ă (fobie socialča).
196 Tulburările anxioase

Prevalență
Mutismu 1 selectiv este o tulburare relativ rară și nu a fost inclusă ca o categoric de c4iagnostic
în studiile epidemiologice dc prevalenț?a a tulbură rilor copil‹ariei. Prevaleia ța obținut/a prin
utilizarea eșantioanelor clinice sau școlare se sihiează între 0,03"?› și 1% in iunc ție de locație
(e.g., clinic s. școlar vs. populația generală ) și de vâ rsta indi izilor incluși în eșantion. Se
pare că prevalența tu lbu ră riî nu variaz ă in funcție de sex sa u rasă /emîe. Tulbu rarea se
manJfestă mi o probabilitate mai mare la copiii mai mici comparativ cu adolescen ții și adulții.

Debut si evoluție
Mu tismu1 selectiv debritează dc obicei înaintea vâ rstei dc S ani, dar ¡nertu rbarea poate să
noi ajungă în atenția mediCului pâ nă la începutu 1 școlii, câ nd interacțiunile sociale și
cerințele de perforrnanță cresc, cum ar fi ci titul cu voce tare. Persistența tulbură rii este variabil
ă . Deși rapoar tele clini cc sugerez ză că mu1 ți ind iv izi ” depă șesc” mu ti smu1 selectiv, evolu ția
longitudinală a tulbură rii nu este cunoscute. În unele cazuri, mai ales la indivizii cu tulbu rare
anx ioasă socială , mu tism ul selectiv poate dispă rea, dar simptomele tu lbură rii an xioase
sociale se meu țin.

Factori de risc si prognostic

Factori de temperament. Factorii de risc legați de temperament pentru mutisnaul selectiv
nu au fost identifica ți în totalitate. A fecti vitatea negativă (caracterul nevrotic) sau irtlaibiția
comportamentală pot juca un rol, ca și istoricu l parental de timi ditatc, izolare social ă și
an xietate socială . Copiii cu mu tism selecti v pot prezenta probleme subtile ale limbajului
receptiv comparativ cu copiii de aceeasi vâ rstă , dar limbaju l receptiv se situeaza totuși în
limite normale.
Factori de mediu. Inhibiția social ă a pă rinților poate servi ca model în ceea cc priveşte
reticen ța social ă și mu tismu l selecti v la copii. De asemenea, pă rinți i copiilor cu mutism
selecti v au fost descriși ca hiperprotectori sa u exercitâ nd un control ma i intens decă t pă rinți i
copiilor cu alte tulbu ră ri anxioase sau fă ră tulbură ri.
Factori genetici și fiziologici. Avâ nd in vedere suprapunerea semnificativă d intre mutismul
selecti v și tulburarea anxioasă social ă , este posibilă existența unor factori genetici comuni
pentru ambele condiții.

Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural

Copiii familiilor care a u emigrat într-o țar?a în care se vorbeşte o altă limbă pot refuza să
vorbească în noua limbă din ca uza lipsei cunoașterii acesteia. Dacă înțelegerea noii limbi
este adecvată dar refuzul de a o vorbi se menține, se justifică diagnosticul de mutism selectiv.

Consecințe funcționale ale mutismului selectiv

Mu tismul selectiv conduce la deficit de funcționare în context social deoarece copiii pot fi
prea anx ioși pentru a se implica în interac țiuni sociale cu ceilal ți copii. Pe măsu ră ce se
matu rizează , acești copii se vor confrunta cu o izolare socială tot mai mare. La școală pot
prezenta deficit școlar deoarece, deseori, nu le com unică profesori lor nevoile școlare sau
personale (e.g., nu înțeleg obliga țiile pe care le a u la ore, nu cer voie să meargă la toaletă ).
Apare frecvent uri deficit sever al funcțion ă rii școlare și sociale, la care contribuie și
tachină rile colegi lor. În anumite circu mstanțe, mu tismul selectiv poate servi ca strateg ie
compensatorie pentru a scă dea tră irile anxioase în contextul interacțiunilor sociale.
Fobia specifică 197

Diagnostic diferențial
Tulbură rile de comunicare. Mutismul selectiv trebuie c4 iferen țiat de pertu rbă rile vorbi rii
care aparțin mai cu râ nd unei tulbură ri de comunicare, cu m ar fi tulburarea limbajul ui,
tulbtu area emiterii sunetelor vorbirii (cunoscută anterior ca tulburare fonologică ), tulburarea
fl ueiaței verbale cu debu t in copilă rie (balbism) sau tulburarea comunicä rii pragmatice
(sociale). Spre deosebire c4e mutismul selectiv, perttirbarea vorbirii, in cazul acestor afecțiuni,
rim este limitată In un anumit context .social.
Tulburã rile de neurodezvoltare, schizofrenia şi alte tulbură ri psihotice. Inclivizii care
prezintă o tulbu rare d in spectra l au tist, schizofrenie sau altă tulbu rare psilaotică , sau cu
di zabilitate intelectuală severă , pot avea probleme de comunicare socială , fiind inca pabili
s.a voi‘bească adecvat in diíerite ocazi i socia le. Spre deosebire de aceste afecțiuni, mutismul
s. lectiv va fi diagnosticat doar atunci cå nd copilul prezintă capacitatea dovedită de a vorbi
in unele circu mstan țe sociale (e.g., c4e obicei acasă ).
Tulburarea anxioasă socială (fobia socialã ). Anxietatea sociala și evitarea socială din
tulbu ra rea anxioasă socială se pot asocia cu mu tism ul selectiv. In astfel de cazu ri pot ti
stabilî tc ambele c4 iagnostíce.

Comorbidități
Cele mai irecvente aíecțiuni comorbide sunt celelalte tulburàri anxioase: cel mai irecver.t
tulbu rai‘ea ‹aux ioasă socială, umiată de tulburarea anxioasă de separare .si de iobi ile specifice.
La co i i i cut ni rttism selectiv a iost observat comportamentul negativist, de opoziție, c4ar acest
comportanacnt poate fi linaitat la sî tua țiile in care copilul trebuie să vorbeascã. Intârzierile
sau tulburările comunicării pot apàrea şi ele la unii copii cu mutism selectiv.

Fobia specifică

A. Frică sau anxietate marcată privind un obiect sau o situație particulară (e.g., de
zbor, înălțime, animate, injecție, vederea sângelui).
Notă: La copii, frica sau anxietatea poate fi exprimată prin plâns, agitație, accese de furie,
perplexitate sau agățarea de părinți.
B. Obiectul sau situația fobică provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate
imediată.
C. Obiectul sau situația fobică este evitată conştient sau suportată cu fricà sau
anxietate intensă.
D. Frica sau anxietatea este disproporționatà față de pericolul real pe care îl implică
obiectul sau situa(ia respectivà şi fațà de contextul socio-cultural.
E. Frica, anxietatea sau comportamentul de evitare este persistent, avand de obicei o
durată de cel pu(in 6 luni.
F. Frica, anxietatea sau comportamentul evitant cauzează disconfort semnificativ clinic
sau deficit in domeniile social, profesional sau in alte arii importante de funcționare.
G. Perturbarea nu corespunde mai bine simptomelor altei tulburări mintale cum ar fi:
frica, anxietatea şi evitarea situațiilor asociate cu simptome de panică sau cu alte
simptome Care provoacă incapacitate (ca in agorafobie); obiecte sau situații legate de
obsesii (ca în tulburarea obsesiv-compulsivă); rememorarea evenimentelor
traumatizante (ca in tUlburarea de stres posttraumatic); părăsirea casei sau a
persoanelor de atașament (ca in tulburarea anxioasă de separare); sau frica de situații
sociale (ca in tulburarea anxioasă socială).
198 Tulburările anxioase

A se speciłica dacă:
Codul bazat pe stimulul fobic:
300.29 (F40.218) Animale (e.g., păianjeni, insecte, câini).
300.29 (F40.228) Mediu natural (e.g., înàlțime, furtună, apă).
300.29 (F40.23x) Sânge-injecții-leziuni (e.g., ace, proceduri medicale invazive).
Recomandări de codificare: Se va selecta codul ICD-10-CM specific după cum
urmează: F40.230 frica de sânge; F40.231 frica de injecții şi transfuzii; F40.232 frica
de alte îngrijiri medicale; sau F40.233 frica de leziuni.
300.29 (F40.248) Situațională (e.g., avion, lift, spații închise).
300.29 (F40.298) Altele (e.g., situații care pot conduce la sufocare sau vărsături; la copii,
e.g., sunete puternice sau personaje costumate).
Notă privind codificarea: Dacă este prezent mai mult de un stimul fobic, se vor menționa
toate codurile ICD-10-CM care se aplică (e.g., pentru frica de şerpi şi de zbor: F40.218 fobie
specifică, de animate și F40.248 fobie specifică, situațională).

Specificatori
Este un lucru obișnu it ca indivizi i să prezinte mai multe fobi i specifice. Indiv idul en tobie
speci ficã are, In medie, trei obiecte sau situa ții de care se teme, şi aprox imativ 75%› c4 in
indiv izii en fobie specifică prezintă ma i mult de o situa ție sa u obiect fobogen. In astfel de
cazuri trebuie specificat diagnosticu l mai multor fobii specifice, fiecare cu propriul cod dc•
diagnostic reł4ectà nd stimu lul fobic. Spre exemplu, dacă ind iv idul se tense de furtuni ;si de
zbor, se vor men ționa două diagnostice: fobie specifică , de mediul natural şi fobie specificča,
situa țională .

Elemente de diagnostic
Un element esen țial al acestei tulbu ră ri este frica sau anxietatea limitat‹a la prezen ța unei
situ ații sau obiect particular (Criteriul A), care poate fi numit st inn oí fobic. Categorii.le de situații
sau obiecte anxiogene sunt menționate ca specificatori. Mn1 ți indivizi se tend de obiecte
sau situa ții care aparțin mai mu ltor categori i, sa u stim uli fobici. Pentru diagnosticul fobiei
specifice, ră spunsul trebu ie să difere fa ță de frica normală , tranz itorie care apare in mod
obișnuit la populația normală . Pentru a îndeplini criteriile de diagnostic, trica sau anxietatea
trebuie să fie intensă sau severă (i.e., ”marcată ”) (Criteriul A). lntensitatea fricii resimțite poate
varia in funcție de apropierea de obiectul sau situ a ția anxiogenă , și poate să øpară la
anticiparea sau in prezența concretă a obiectului salt situației respective. De asemenea, frica
sau anxietatea poate lua forma unui atac de panică parțial sau complet (i.e., anticiparea unui
atac de panică ). O altă caracteristică a fobiilor specifice este aceea că irica sau anxietatea apare
aproape de fiecare dată câ nd individul vine în contact cu str m ul ul fobic (Criteriul B). Astfel,
un ń odivid care devine anxios doar ocazional atunci câ nd se confruntă cu situația sau obiectul
(e.g., devine arixios atunci câ nd zboară en avionul doar la unul din cinci zboruri) nu va fi
diagnosticat cu fobie specifică . Totiiși, intensitatea fricii sau anxietă ții poate varia (de la
anxietatea anticipativă la atacul complet de panică) in diverse situații in care apare obiectul
sau situația fobică , ca urmare a factorilor contextuali variați, cum ar fi: prezența altor persoane,
durata expunerii și alte elemente agravante cum ar fi turbulențele de zbor pentru indivizii
care se tern de deplasarea en avionul. Frica și anxietatea se exprimă deseori diferit la copii
com parativ cu adul ții. De asemenea, frica și anxietatea a par imediat du pă con tactul cu
obiecte l sau situația fobică (i.e., cel mai Irecvent imediat şi nu cu întâ rziere).
Individul evită conștient situația, sau dacă nu poate să o evite sau decide să nu o facă ,
situa ția sau obiectul provoacă frică sau anxietate intensă (Criteriul C). £riłare actin înseamnă
că individu l se comportă intenționat într-un mod destinat să prevină sau minimizeze
contactul en obiectele sau situațiile fobice (e.g., alege mai curâ nd să treacă prin tuneluri decå t
peste poduri, in drumul zilnic că tre serviciu, din cauza fricii de înă lțime; evită să intre intr-
o cameră întunecată din cauza fricii de pă ianjeni; refuză un loc de m uncă într-o locație unde
un stimul fobic este mai des întà lnit). Comportamentul de evitare este deseori evident (e g