Formation

ENDODONTIE
DECEMBRE 199
Médico-Dentaire
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Cahier rédactionnel

Les urgences
endodontiques
Par définition, du latin urgens : pressant, une thérapeutique d’urgence ne
peut être différée et doit être conduite sans délai. De ce fait, le temps impar-
ti à l’acte opératoire est généralement court et non programmé, imposant
l’acquisition de réflexes sûrs et fondés, tant au plan de l’établissement du
diagnostic, que de la mise en place de la thérapeutique.
Les trois quarts des patients consultant en urgence pour des douleurs buc-
cales ou maxillo-faciales relè-
vent d’une thérapeutique endo-
dontique. C’est dire l’importance
SOMMAIRE
d’une parfaite maîtrise de la ges-
tion de l’urgence. Si l’évolution
des connaissances, associée à 2 Principes de base
la modernisation des concepts
endodontiques, rendent incon- 3 Objectifs thérapeutiques du
tournable pour le praticien de se traitement d’urgence
former aux nouvelles technolo-
gies, il est tout aussi pertinent de 4 Traitement d’urgence des
s’interroger sur ses attitudes, pulpites
voire ses habitudes, en matière
d’urgence. 7 Traitement d’urgence des
nécroses pulpaires
Dr Florence Toumelin-Chemla
M.C.U.P.H
Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris V
10 Gestion des complications
Département d’Odontologie post-opératoires
Conservatrice et Endodontie
1, rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge
 Les urgences endodontiques

Principes de base
Nous considérons ici les urgences douloureuses relevant d’une thérapeutique
endodontique en écartant volontairement les urgences traumatiques ainsi que les
pathologies endo-parodontales. Pour chacune des situations envisagées,
nous dégageons une attitude clinique : quels gestes précis préconiser en urgence,
quelles pharmacopées locale, voire générale conseiller.

Parler d’urgence oblige tout d’abord à tendue par des objectifs thérapeu- On considèrera ici les urgences
savoir de quoi on parle exactement : tiques spécifiques. appartenant aux catégories III et IV
pour cela la connaissance de la Dans cette perspective, il est utile de se de Baume et relevant donc d’un syn-
pathologie pulpaire, en particulier référer à une classification des pulpo- drome pulpaire irréversible. Les pul-
sémiologie et diagnostic, constitue pathies basée sur l’observation des popathies des catégories I et II, étant
un pré-requis incontournable que signes et symptômes cliniques et per- justiciables de traitements conserva-
nous ne développerons pas dans ce mettant d’orienter la thérapeutique en teurs de l’organe dentino-pulpaire
cahier. Néanmoins, J. de La Palice terme d’objectifs et de moyens. On vivant (syndrome pulpaire réver-
pourrait dire que, face à une situation retient encore aujourd’hui la classifica- sible), doivent être traitées dans des
clinique donnée, le praticien devrait tion de l’O.M.S, introduite par Baume séances programmées. D’emblée on
mettre en œuvre une thérapeutique en 1962 qui, si elle gagnerait à être notera qu’à l’intérieur des catégories
adaptée ; plus encore, dans les situa- revue dans une forme plus moderne, irréversibles (III et IV), qui nécessi-
tions d’urgence, le paramètre temps reste tout à fait compatible avec les thé- tent toutes deux un traitement endo-
impose une démarche précise sous- rapeutiques actuelles [fig. 1]. dontique, les objectifs thérapeutiques
devront tenir compte de l’état du
tissu pulpaire, vivant ou nécrosé : le
Classification symptomatique à but thérapeutique de l’O.M.S. maître mot qui dirige le traitement
d’une pulpe vivante est l’asepsie,
alors que le traitement d’une pulpe
• Cat. I Pulpes vivantes, sans symptomatologie, lésées accidentellement nécrosée est dominé par la notion
ou proches d’une carie ou d’une cavité profonde, susceptibles d’être d’antisepsie. Ces différences sont
protégées par coiffages. capitales à considérer et ce, même
• Cat. II Pulpes vivantes avec symptomatologie dont on tentera - surtout dans le cadre du traitement de l’ur-
chez les jeunes - de conserver la vitalité par coiffage ou bio-pulpotomie. gence, dans la mesure où l’on cherche
• Cat. III Pulpes vivantes dont la biopulpectomie et l’obturation radicu- à optimiser les résultats attendus de
laire immédiate sont indiquées pour des raisons symptomatologique, nos thérapeutiques. En effet, dans un
prothétique, iatrogène ou de pronostic. cas, l’absence présumée de bactéries
intra-pulpaires oblige à adopter une
• Cat. IV Pulpes nécrosées avec - en principe - infection de la dentine
méthode de protection vis-à-vis
radiculaire, accompagnée ou non de complications périapicales, exi-
d’une contamination secondaire,
geant un traitement canalaire antiseptique et une obturation apicale
dans l’autre la thérapeutique mise en
hermétique.
jeu doit en outre préserver contre
Fig. 1 - Classification symptomatique à but thérapeutique des pulpopathies l’infection en détruisant les micro-
(Baume 1962) organismes toujours présents. •

2 Formation M dico-Dentaire Continue

 ENDODONTI
Objectifs thérapeutiques du traitement d’urgence

L’objectif princeps étant de soulager le patient, 3 mots clés vont diriger l’urgence :
temps, diagnostic et efficacité du traitement.
Le problème du temps, déjà évoqué et non spécifique à l’Endodontie, réside dans le fait
que le problème se pose au praticien de façon inopinée, souvent intercalé au sein de ses
consultations programmées. Ceci lui impose d’être capable de poser un diagnostic immédiat
(positif et différentiel) et de réaliser un traitement efficace rapidement
(mais néanmoins avec rigueur) permettant la sédation de la douleur.

Même dans les situations d’urgence où

la cause du problème apparaît évidente,
un diagnostic précis doit être établi en
préalable de toute intervention : entre-
tien attentif, examen clinique et tests
complémentaires appropriés sont pri-
mordiaux.
Il nous semble également important de
rappeler que même si la célérité est
appréciée en urgence, le praticien ne
doit pas occulter l’examen de l’état
général du patient. En effet c’est dès la
séance d’urgence que d’éventuelles pré-
cautions ou contre-indications de trai-
tement sont à envisager.
Dans l’optique d’une rationalisation,
on peut schématiquement dégager
4 réflexes que nous considèrerons en
fonction des différentes situations d’ur-
gence [fig. 2].
-1-
Le maître-mot de l’urgence endodon-
tique est la surpression.
Un des objectifs majeurs spécifiques va
donc être de réduire la compression des
terminaisons nerveuses intrapulpaires
et/ou parodontales, engendrée par l’in-
flammation. La pulpe, emprisonnée
dans une cavité inextensible aux murs
rigides, est caractérisée par une circula-
tion terminale. Si l’on considère une
temps
Urgence diagnostic
traitement efficace
• Réduire la surpression intrapulpaire
la pulpe est contenue dans un espace incompressible (murs de dentine)
I’augmentation de la PIP* comprime les terminaisons nerveuses
pulpaires et desmodontales
• Face à un syndrome pulpaire aigu, réaliser l’acte
clinique chirurgical
c’est l’acte chirurgical qui soulage le patient et non pas telle ou telle
médication...
• Choisir une médication locale
• Prescrire éventuellement une médication générale
(*) PIP = Pression Intra Pulpaire
Fig. 2 - Les réflexes de l’urgence
lignée d’évolution aiguë du processus trictif et traduit bien le fait que l’inflam-
inflammatoire, les situations d’urgence mation, initialement confinée à la cavi-
endodontique correspondront à la pul- té pulpaire coronaire, puis radiculaire,
pite aiguë irréversible (qui fait suite à la s’étend ultérieurement dans la région
pulpite réversible ou hyperhémie), puis péri-apicale (cément, desmodonte et
à la parodontite apicale aiguë débutan- os). Cette évolution pathologique se
te ou installée, à l’abcès périapical aigu traduit également par une modification
ou parodontite apicale aiguë suppurée, de la douleur ressentie.
et enfin à la cellulite révélatrice du pas- D’une douleur initiale viscérale diffuse
sage de l’infection dans les tissus lâches. et difficilement localisable par le patient
Le terme de parodontite apicale est pré- (pulpite sans parodontite apicale), on
féré au terme de desmodontite trop res- passe à des douleurs de type articulaire

Formation M dico-Dentaire Continue 3

ou osseux dès lors que les tissus péri-
apicaux sont atteints ; les récepteurs
parodontaux concernés permettent au
patient de reconnaître la dent causale,
facilitant ainsi l’établissement du dia-
gnostic.
-2-
Les tableaux cliniques relevant d’un
syndrome pulpaire irréversible aigu
sont généralement sévères. Après un
diagnostic précis, c’est l’acte clinique
chirurgical qui soulagera le patient et en
aucun cas telle ou telle médication.
Hormis certaines situations exception-
nelles, le praticien doit donc pratiquer
en urgence l’intervention adaptée à la
situation rencontrée en mettant en
œuvre un protocole précis et rationnel
dont la standardisation garantit sans
nul doute la rapidité de l’intervention.
-3-
Une fois l’intervention réalisée, il est de
règle de placer dans la cavité pulpaire
une médication locale à des fins de ren-
forcement de l’acte chirurgical et d’op-
timisation des résultats post-opéra-
toires. Le choix d’une médication locale
est à envisager en fonction de la patho-
logie initiale et du contexte clinique, à
partir du cahier des charges des pro-
duits préconisés à l’heure actuelle.
-4-
Dans certaines circonstances,une ou des
médications générales peuvent être indi-
quées. Qu’il s’agisse de suppléance antal-
gique, anti-inflammatoire ou anti-infec-
tieuse, la prescription doit être dictée par
l’analyse précise du tableau clinique et
doit être justifiée, en prenant garde
d’éviter toute prescription abusive.
• Fig. 3 - Pulpite irréversible : éléments du diagnostic
4 Formation M dico-Dentaire Continue
Traitement d’urgence
des pulpites
Il s’agit là d’une urgence inflammatoire
(pulpopathies irréversibles de la cat.III) dont les
clés essentielles du diagnostic sont brièvement
rappelées sur la figure 3.
• Attitudes Il est important de prendre conscien-
L’objectif global du traitement est la ce du caractère microchirurgical de
réalisation, sous champ opératoire sté- cette intervention imposant le respect
rile, d’une biopulpectomie suivie de principes thérapeutiques : nettoya-
d’une obturation canalaire hermé- ge du site d’intervention, élimination
tique et d’une obturation coronaire des restaurations et des tissus infec-
étanche et fonctionnelle. Le geste cli- tés, mise en place d’un champ opéra-
nique d’urgence consiste, après anes- toire, accès à la pulpe et préparation
thésie, à pratiquer l’extirpation de tout de la cavité pulpaire coronaire (cavité
(pulpectomie sur monoradiculée) ou d’accès) sous irrigation à l’hypochlo-
partie (pulpotomie sur pluriradiculée) rite de sodium (ClONa) [fig. 4]. La
du parenchyme pulpaire enflammé. prise en considération de la notion
La pulpotomie est la procédure de essentielle d’asepsie impose, même en
choix du traitement d’urgence d’une urgence, l’isolement du site opératoi-
pulpite sur pluriradiculée. re au moyen d’une digue étanche. En
Pulpite irréversible : éléments du diagnostic
• douleur spontanée irradiée intermittente
• hypersensibilité aux agents thermiques
• douleur rémanente > 30-60 sec
• douleur à la pression : non présente initialement (percussion -),
apparaît dans les stades ultimes de l’inflammation
(percussion + si parodontite apicale associée)
• inspection visuelle : destruction coronaire (caries, fracture), dyschromie
de l’émail, restauration défectueuse, surocclusion...
• examen RX : image du ligament périradiculaire normale
ou légèrement élargie

Fig. 4 - Conditions de l’acte microchirurgical :
champ opératoire et irrigation
cas de carie importante, la reconstitu-
tion pré-endodontique, difficile à
réaliser en urgence, peut être avanta-
geusement remplacée par des maté-
riaux de calfatage (Oraseal®, Bisico)
[fig. 5]. Le plus souvent, le temps
nécessaire à l’isolement du champ opé-
ratoire est inférieur au temps requis
pour l’obtention de l’anesthésie : ne
pas poser la digue pour des raisons de
temps n’est pas acceptable !
A ce stade déjà on peut évaluer d’éven-
tuelles contre-indications locales au
traitement endodontique : dents non
restaurables, non fonctionnelles, sup-
port parodontal déficient.
• Quelle médication
locale ?
Concernant la solution d’irrigation,
qui doit être utilisée dès l’accès pul-
paire, un consensus est aujourd’hui
établi autour de l’hypochlorite de
sodium. Classiquement on retient
une concentration de la solution à
Formation M dico-Dentaire Continue
Fig. 5 - Etanchéification extemporanée de la digue au
moyen d’un matériau de calfatage (Oraseal®, Bisico)
2,5% qui constitue un bon compro-
mis entre propriétés antibactériennes
et toxicité tissulaire.
Le pansement médiat, inter-séances
comprend à la fois l’éventuelle médi-
cation locale intra-pulpaire et l’obtu-
ration provisoire coronaire, la qualité
de cette dernière ayant sans doute
beaucoup plus d’importance.
Pour une pluriradiculée, une fois la
pulpotomie réalisée, la mise en place
d’un hydroxyde de calcium (Ca(OH)2)
dense dans la cavité pulpaire coronai-
re présente l’avantage de concilier
propriétés anti-bactériennes et bio-
compatibilité. La médication est pré-
parée à partir d’une poudre de
Ca(OH)2 pure (Prolabo) mélangée à
un véhicule stérile, sérum physiolo-
gique ou solution anesthésique. Pour
une monoradiculée, une fois la pul-
pectomie réalisée, le Ca(OH)2 est uti-
lisé sous forme fluide et injecté au
moyen d’un bourre-pâte. L’efficacité
de cette procédure est garante de suc-
ENDODONTI
cès à plus de 95% mais demande tout
de même suffisamment de temps.
Pour pallier cet inconvénient, elle
peut être envisagée en faisant appel à
des formes commerciales du produit,
plus rapides d’emploi mais plus oné-
reuses (Calxyl® France OCO,
Calasept® Scania Dental, Hy-Cal®
Pierre Rolland, Endocal® Septodont).
Dans la mesure où l’acte chirurgical a
pu être correctement mené, on peut
également opter pour un pansement
plus simple associant un coton sec
stérile ou imbibé de ClONa placé
sous une obturation coronaire
étanche (IRM).
En cas de manque de temps réel ou de
difficulté d’anesthésie, le recours à
une médication sédative, Eugénol ou
spécialité type Pulperyl® (Septodont),
utilisée avec parcimonie sur un coton
exprimé, au contact de la pulpe expo-
sée après curetage de la carie, peut se
justifier. Toute autre médication est à
proscrire, l’utilisation d’anhydride
arsénieux étant condamnable. Dans
5
 Les urgences endodontiques

Fig. 6 - Cas clinique :

pulpite sur 36
a : cliché radiographique
préopératoire : présence
d’une carie récurrente
sous la restauration
à l’amalgame de 36.
Noter le début
d’élargissement
ligamentaire péri-
a b radiculaire.
b : saignement à
l’ouverture de la cavité
pulpaire coronaire.
c : cavité d’accès et
pulpotomie ont été
réalisées sous irrigation
à l’hypochlorite de
sodium à 2,5%.
d, e : mise en place d’un
Ca(OH)2 dense
(Hy-Cal® P.Rolland)
c d dans la cavité pulpaire.
f : obturation coronaire
temporaire (1 semaine)
à l’IRM.
g, h : pulpectomie et
obturation canalaire
sont réalisées au cours
du rendez-vous
programmé, 8 jours
plus tard (préparation
canalaire Pro-File®
Maillefer et obturation
à l’aide du système
e f Thermafil®, Maillefer).
La reconstitution
prothétique définitive
doit intervenir au plus
tôt pour optimiser les
résultats du traitement
endodontique.

g h

6 Formation M dico-Dentaire Continue


tous les cas, un grand soin doit être
apporté à l’obturation coronaire tran-
sitoire afin d’éviter qu’une pathologie
initialement inflammatoire n’évolue
vers un processus infectieux.
Cas clinique pulpite
Illustration du temps par temps opé-
ratoire. [Fig. 6a, b, c, d, e, f, g, h].
• Quelle médication
générale ?
En principe le seul traitement local
chirurgical permet la sédation des
symptômes et n’appelle pas de pres-
cription générale.
Dans certains cas néanmoins, une
médication générale peut être indi-
quée :
- pulpite avec parodontite apicale
associée (l’inflammation déborde sur
le parodonte apical, douleur à la per-
cussion): en fonction de la sévérité du
tableau clinique initial, on peut avoir
recours à une prescription antalgique
ou antiinflammatoire pour diminuer
les risques d’exacerbation de la dou-
leur en post-opératoire.
—> douleur faible : antalgique pur :
paracétamol
—> douleur plus importante : anal-
gésique anti-inflammatoire : acide acé-
tylsalicylique ou ibuprofène (mieux
toléré) : 1,2 à 2,4 g/J. Donner 1g
immédiatement après le soin.
- obligation de surseoir : doit être
exceptionnel.
Il peut s’agir par exemple d’un pro-
blème d’anesthésie, parfois difficile à
obtenir rapidement du fait de l’in-
ENDODONTI
flammation, ou d’un problème réel
de temps : recours à l’association
paracétamol + codéine (Efferalgan
codéine®, Codoliprane® 120mg/j), ou
paracétamol+ dextropropoxiphène
(Di-Antalvic® 150mg/j).
Ce type de prescription doit être
exceptionnel et de très courte durée ;
il faut revoir le patient dès que pos-
sible pour réaliser l’acte chirurgical.
- l’antibiothérapie n’a dans ce cadre
aucune justification hormis chez les
patients susceptibles d’endocardites
bactériennes (porteurs de valves).
Pour ces derniers les recommanda-
tions de l’ANDEM font référence :
Amoxicilline 3g per os 1h avant le
geste ou, en cas d’allergie à la pénicil-
line, Clindamycine 600 mg per os 1h
avant le geste (Dalacine®). •

Traitement d’urgence des nécroses pulpaires

avec complications périapicales
Il s’agit là d’une urgence infectieuse (pulpopathies irréversibles de
la cat. IV) dont les clés essentielles du diagnostic
sont brièvement rappelées sur la figure 7

Nombre de nécroses pulpaires sont

asymptomatiques, qu’il y ait ou non
une lésion périapicale associée, sui-
vant une lignée pathogénique chro-
nique : nécrose asymptomatique—>
parodontite apicale chronique avec
ou sans suppuration. L’urgence infec-
tieuse concerne la parondontite api-
cale aiguë installée, avec ou sans sup-
puration (abcès péri-apical ou alvéo-
laire aigu) qui peut aller jusqu’à la
cellulite par diffusion de l’infection, à
travers l’os, dans les tissus lâches.
Nécrose pulpaire avec parodontite apicale aiguë :
éléments du diagnostic
• douleur spontanée, sourde, intense, continue et localisée
• douleur à la palpation, au simple contact percussion +++
• pas de réponse aux agents thermiques
• mobilité possible
• inspection visuelle : destruction coronaire (carie, fracture, exposition
pulpaire), dyschromie de l’émail, restauration défectueuse, surocclusion...
• examen RX : image radioclaire périradiculaire
Fig. 7 - Nécrose pulpaire avec parodontite apicale aiguë : éléments du diagnostic

Formation M dico-Dentaire Continue 7

 Les urgences endodontiques
• Attitudes et pharmacopée sont dic-
tées par les objectifs du traitement :
drainage et désinfection canalaire.
Le facteur le plus important dans la
symptomatologie de la parodontite
apicale aiguë est l’élévation de la pres-
sion dans les tissus périapicaux : seuls
le drainage et la normalisation de la
pression tissulaire permettent la séda-
tion des douleurs souvent très vio-
lentes. Donc là aussi le geste opératoi-
re l’emporte sur la médication. Sans
anesthésie, ou en injectant à distance
du foyer infectieux si nécessaire, il
faut ouvrir et drainer. Il s’agit ici
encore d’une intervention chirurgica-
le, nécessitant après nettoyage du site,
la mise en place d’un champ opéra-
toire (digue) et l’utilisation d’hypo-
chlorite de sodium. Une fois la cavité
pulpaire ouverte, le drainage est
recherché et le contenu canalaire
aspiré. Il faut laisser le tarissement de
la suppuration se faire et entre-
prendre si possible le traitement chi-
mio-mécanique étant donné que c’est
l’infection canalaire qui a causé la
parodontite apicale aiguë. Les impé-
ratifs biologiques imposent de res-
pecter un nettoyage progressif et
d’éviter l’ensemencement bactérien ;
à cet effet, une mise en forme corono-
apicale («crown-down») est recher-
chée : forets de Gates ou instruments
endodontiques à forte conicité utili-
sés en rotation continue («orifice
opener»), puis lavage canalaire abon-
dant à l’hypochlorite de sodium utili-
sé en seringue, ou mieux, véhiculé par
les ondes ultra-sonores (système EMS
par exemple). On garde à l’esprit que
le classique «cleaning and shaping» se

a b

c d
Fig. 8 - Cas clinique : nécrose sur 16
a, b : vues cliniques pré-opératoires. Noter la présence de tartre et l’inflammmation parodontale en rapport avec la région
concernée, la dent ne pouvant supporter le moindre contact.
c, d : après nettoyage du site d’intervention, drainage et désinfection canalaire sont réalisés sous digue et sous irrigation continue

8 Formation M dico-Dentaire Continue


voit avantageusement remplacé par
«shaping and cleaning». [Fig. 8 a, b, c,
d] : Cas clinique nécrose.
Le contrôle de l’occlusion est égale-
ment très important : l’œdème péri-
apical toujours présent impose un
meulage coronaire doux et sélectif.
Dans les cas où le réseau canalaire est
inaccessible ou impénétrable (canaux
obturés, ancrage radiculaire), un
drainage par voie chirurgicale sera
recherché.
- Cas favorable : le drainage est obte-
nu et il n’existe pas de symptomato-
logie loco-régionale ni générale.
La dent est refermée après mise en
place d’une médication locale anti-
septique, Ca(OH)2 fluide dans le
canal et plus dense dans la cavité pul-
paire coronaire, associée à une obtu-
ration coronaire étanche.
—> Il faut se garder de laisser la dent
ouverte à la septicité buccale au
risque de compliquer la suite du trai-
tement, ceci pour plusieurs raisons :
- contamination bactérienne supplé-
mentaire
- possible pénétration intra-canalaire
de débris alimentaires
- multiplication des rendez-vous
associée à une difficulté majorée à
obtenir la sédation des symptômes,
nécessaire pour l’oburation canalaire
définitive.
En terme de médication générale,
l’antibiothérapie ne doit pas être sys-
tématique mais régie par la considé-
ration de l’état général du patient et
son passé pathologique (voir cas
défavorables évoqués ci-dessous). La
douleur ne constitue en aucun cas un
critère valable pour l’instauration
d’une antibiothérapie, cette dernière
Formation M dico-Dentaire Continue
ENDODONTI
Prévention des douleurs post-opératoires endodontiques
Abcès périapical
Parodontite apicale aiguë
Parodontite apicale chronique
Pulpite
Pulpe saine
Paracétamol + Codéine
Ibuprophène
Paracétamol
Fig. 9 - Prévention des douleurs post-opératoires en Endodontie : représentation
schématique du choix de l’antalgique en fonction du tableau clinique
pré-opératoire
ne devant pas se substituer au dia- de complications post-opératoires : la
gnostic et à la thérapeutique chirurgi- fréquence des douleurs après traite-
cale. ment est nulle pour la pulpe saine (à
La prescription antalgique est indi- condition bien sûr qu’il n’y ait pas eu
quée, à la demande du patient. Le de manœuvres iatrogéniques), faible
choix et la posologie de la médication dans le cas d’une pulpite et augmente
doivent tenir compte de la sévérité du progressivement avec la parodontite
tableau clinique initial. La prise en apicale chronique, pour culminer
considération, à la fois de l’état pul- avec la parodontite apicale aiguë et
paire et péri-apical initial, et de la l’abcès péri-apical [fig. 9].
puissance antalgique des médica- - Cas défavorables : 3 questions
tions, orientera vers un antalgique essentielles doivent être envisagées :
pur (paracétamol), un AINS à faible • faut-il laisser la dent ouverte ?
dose (Ibuprofène 200mg) ou vers • faut-il instituer une antibiothérapie ?
l’association paracétamol-morphi- • s’agit-il d’une contre-indication du
nique mineur. traitement endodontique ?
D’une manière générale, on gardera à Le cas idéal est celui pour lequel le
l’esprit la relation existant entre la drainage est obtenu spontanément à
douleur préopératoire et la survenue l’ouverture de la dent ; parfois on
9
 Les urgences endodontiques
réussira à l’obtenir, après parage
canalaire en réalisant un élargisse-
ment très contrôlé de la zone apicale.
● Si le drainage n’a pu être obtenu,
bien souvent faute de temps : afin de
soulager le patient, il est préconisé de
laisser la dent ouverte, 24 à 48h maxi-
mum et d’instaurer alors une antibio-
thérapie (Amoxicilline) associée à
une prescription antalgique. Le
patient doit être revu impérativement
dans de brefs délais (24h) pour
rechercher à nouveau l’obtention
d’un drainage et refermer la dent. La
suite du traitement canalaire sera
programmée, en principe en deux
séances.
● S’il existe une symptomatologie
loco-régionale (cellulite, trismus), ou
bien si l'on constate des signes géné-
raux (fièvre, adénopathie, asthénie) :
dans ces conditions, et même si l’on a
pu obtenir un drainage, le risque de
diffusion de l’infection est tel que
l’antibiothérapie s’impose d’emblée,
avec en supplément une surveillance
indispensable à 24h pour contrôler
son efficacité.
Un décontracturant sera prescrit en
cas de trismus (Decontractyl®, 6cp/j).
● Chez les patients à risque bactérien
systémique : l’antibiothérapie est ici
de règle et c’est en général l’extrac-
tion qui devra être programmée,
compte tenu du fait que chez ces
patients, le traitement endodontique
ne peut s’envisager que s’il peut être
conduit en une seule séance
(Recommandations ANAES).
• fréquente, ce qui met l’accent sur la
10
Gestion des complications
Urgence liée aux complications post-opératoires
des thérapeutiques endodontiques
• Recrudescence d’une
parodontite apicale
chronique ou réactiva-
tion infectieuse
Cette situation se rencontre dans le
cadre du traitement endodontique
d’une dent nécrosée, présentant ou
non une lésion péri-apicale et initia-
lement asymptomatique. Bien sou-
vent c’est la découverte radiogra-
phique, au moment de l’observation
clinique générale, qui a permis de
mettre en évidence la pathologie et
indiqué le traitement. Après la pre-
mière séance de traitement, le patient
revient avec tous les signes de l’abcès
alvéolaire aigu : mobilité, douleur à la
pression, tuméfaction.
Il s’agit là d’une situation particulière-
ment frustrante, à la fois pour le
patient, qui initialement ne souffrait
pas, que pour le praticien qui garde la
sensation d’un traitement canalaire
bien conduit, sans incident particulier.
Ce phénomène peut trouver son étio-
logie dans trois directions qui peu-
vent parfois être associées :
- surinstrumention de la zone péri-
apicale induisant le refoulement dans
le périapex de débris nécrosés, de
bactéries ou d’endotoxines. Il s’agit
vraisemblablement de la cause la plus
nécessité d’adopter une méthode de
préparation canalaire atraumatique
et répondant au mieux aux impératifs
Formation M dico-Dentaire Continue
biologiques (mise en forme corono-
apicale contrôlée sous ClONa).
- modification de la flore bactérienne
intracanalaire du fait de l’ouverture
de la dent ou de la désinfection qui
peut favoriser la virulence de cer-
taines bactéries laissées en place
(zones cryptiques) ou le réveil de bac-
téries quiescentes en position extra-
canalaire.
- patient affaibli ou malade.
Le fait qu’il n’existe pas de signe
pathognomonique avant coureur de
ce phénomène de réactivation infec-
tieuse dont la fréquence, estimée
entre 2,5 et 25% des cas, est majorée
en cas de lésion périapicale, représen-
te une difficulté certaine pour le pra-
ticien. S’il n’est pas envisageable de
prescrire une antibiothérapie systé-
matique préventive devant toute
lésion périapicale, on peut cependant
la préconiser dans le cas d’une lésion
qui s’est manifestée récemment ; dans
ce cas, la prescription débutera la
veille du rendez-vous de mise en
forme et parage. Quoi qu’il en soit, il
est vivement conseillé de toujours
informer le patient du risque poten-
tiel, et même si elle n’a pas de réelle
justification scientifique, une ordon-
nance « en cas de besoin » peut trou-
ver sa place pour certains patients
inquiets. Il est en effet curieux de
constater qu’un patient prévenu et
qui possède son ordonnance présente
rarement des complications !

Le traitement d’urgence est identique
à celui d’un abcès alvéolaire aigu :
ouverture, drainage, parage ClONa,
fermeture si possible. Cependant, la
sévérité du tableau clinique impose
ici d’emblée la prescription de l’asso-
ciation Amoxicilline (1,5g à 2g/j) +
Métronidazole (1,5g/j).
• Réactivation
inflammatoire
Cette complication, qui se manifeste
en cours ou suite à un traitement
endodontique est, à la différence de la
complication précédente, toujours
d’origine iatrogénique. Elle peut être
occasionnée soit par une surinstru-
mentation apicale résultant d’une
erreur d’estimation de la longueur de
travail, soit par la mise en place de
médications intra-canalaires irri-
tantes (phénols, solvants...) induisant
alors une parodontite médicamen-
teuse.
Le recours à des méthodes rigou-
reuses de détermination de la lon-
gueur de préparation (radiographie,
localisateur d’apex) et l’utilisation
contrôlée des médications endodon-
tiques (ClONa, Ca (OH)2, eugénol et
solvants utilisés avec parcimonie, à
l’exclusion de tous les dérivés phéno-
lés permettent de prévenir ce type de
complications.
Le traitement d’urgence consiste à
réouvrir la dent sous digue, ce qui
met souvent en évidence un suinte-
ment intra-canalaire ou une odeur
caractéristique des dérivés phénolés.
Un parage par rinçage soigneux à
l’hypochlorite est réalisé en évitant de
réinstrumenter les canaux jusqu’au
foramen afin de ne pas exacerber la
réaction tissulaire. On procède alors à
Formation M dico-Dentaire Continue
la mise en place d’une médication
intra-canalaire temporaire à l’hy-
droxyde de calcium. La dent est mise
en sous-occlusion et refermée avec un
pansement coronaire étanche pour
prévenir toute contamination infec-
tieuse. En fonction de la sévérité du
tableau on pourra prescrire un anti-
inflammatoire non stéroïdien (AINS)
(ex: Ibuprofène).
Dans le cas où la complication se pré-
sente après l’obturation canalaire
définitive, la situation requiert alors
une prescription AINS et la mise en
sous-occlusion légère de la dent avant
de réévaluer la qualité du traitement
endodontique (dépassement de gutta
en particulier) dans un délai de 15
jours.
Conclusion
Encore plus que dans un traitement
endodontique de routine, la théra-
peutique d’urgence requiert une par-
faite connaissance des pulpopathies
et de leurs différents tableaux cli-
niques. Elle impose également d’agir
immédiatement, avec rapidité et
méthode pour satisfaire à sa mission
essentielle, soulager le patient et opti-
miser les étapes ultérieures du traite-
ment endodontique et de la restaura-
tion fonctionnelle de la dent.
L’évolution des concepts et des tech-
niques privilégie aujourd’hui la quali-
té de l’acte microchirurgical en lui-
même, limitant de ce fait considéra-
blement l’arsenal des médications
intra-canalaires encore présentes sur
le marché et l’utilisation incontrôlée
des médications générales, antibio-
tiques en particulier. • • WEINE F.S. et WINGO J.L. - Drug therapy use-
ENDODONTI
LECTURES CONSEILLÉES
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11
 Les urgences endodontiques
Gestion de l’urgence douloureuse en Endodontie :
arbre décisionnel schématique
URGENCE DOULOUREUSE

Anamnèse - Examens clinique

et radiographique

Crises intermittentes Douleurs continues intenses

Douleurs spontanées

Dent insensible Dent sensible Dent douloureuse

à la percussion à la percussion au simple contact

Diagnostic Diagnostic Diagnostic

pulpite pulpite avec parodontite nécrose avec
apicale débutante abcès péri-apical

Pulpo- ou Pulpectomie Parage - Drainage

pulpectomie Sous occlusion Sous occlusion

Pas de prescription Antalgiques Antalgiques

en première ou AINS Antibiotiques si justifiés
intention

Antibiotiques si patient à risque, voire extraction programmée

Rendez-vous programmé Accident

à 8 - 10 jours infectieux
Accident
inflammatoire
Poursuite du traitement Evolution
endodontique loco-régionale

COMITÉ ÉDITORIAL : Jean-Jacques Lasfargues, Franck Decup, Dominique Guez, Charles-Daniel Arreto

ID Formation M dico-Dentaire Continue - 40 avenue Bugeaud - 75784 Paris cedex 16

Tél 01 56 26 50 00 - Fax 01 56 26 50 01 - Url www.information-dentaire.com