Sunteți pe pagina 1din 7

16.Metode speciale de tratamentul tumorilor în teritoriul OMF. Criodistrucția.

Chirurgia
LASER. Chirurgia ultrasonică.

Criodistrucția- Criodistrugerea cu azot este o tehnică specială de distrugere și îndepartare a


formațiunii de pe suprafața pielei. Tumora este distrusă prin congelare cu azot lichid, fără a fi
nevoie de bisturiu sau de anestezie. Procedura poate fi repetată de mai multe ori în cadrul
aceleiași ședințe de tratament, pentru a se obține distrugerea completă a tuturor celulelor
tumorale. În urma  acestui tratament tumora se acoperă de cruste și cade singură în câteva
săptămâni. Criochirurgia este o metodă eficientă de tratament pentru  tumorile mici,
superficiale, în special pentru pacienții cu risc crescut de sângerare sau care nu tolerează
anestezia. Această metodă este însă folosită mai rar în prezent și are o frecvență mai mare a
recidivelor tumorale decât alte tehnici.

Chirurgia LASER- Stratul exterior al pielii şi o parte variabilă din straturile mai profunde sunt
îndepărtate utilizând un dispozitiv laser cu dioxid de carbon sau erbium-YAG. Laserele asigură
medicului un bun control asupra adâncimii până la care se îndepărtează țesutul și sunt uneori
folosite ca a doua linie de  terapie atunci când celelalte tehnici nu au avut succes.Se folosește în
special pentru tumorile mici, superficiale.Un dezavantaj îl constituie imposibilitatea verificării
la microscop, după tratament, dacă tumora a fost eliminată complet, și de aceea nu se
recomandă în tumorile mai profunde, cu risc de recidivă.

Chirurgia ultrasonica- Principiul USG se bazează pe administrarea extrema de pulsații


ultrasonice de mare intensitate focalizate la nivelul tumorii.. Principalul său avantaj este că este
neinvaziv, nedureros, rapid și ieftin, fără efecte biologice dăunătoare.Deasemenea este indicate
in tratamentul tumorilor superficiale, mici.

17.Clasificarea maladiilor precanceroase. Noțiune de precancer. Tulburări de cheratinizare a


mucoasei bucale.

Afecţiune (stare) pretumorală, sau cum se mai zice, precancer, sînt considerate diferite procese
patologice, care posedă dezvoltarea tumorii maligne, dar nu numaidecît se transformă în ea.

Există două tipuri de precancer: facultativ (cu probabilitate mică de malignitate) și obligatoriu
(degenerarea în cancer fără tratament). Experții consideră că aceste procese patologice sunt cele
două etape inițiale ale morfogenezei cancerului. A treia etapă este cancerul neinvaziv (carcinomul in
situ), al patrulea fiind cancerul invaziv timpuriu. A treia și a patra etapă sunt considerate ca etapele
inițiale ale dezvoltării unui neoplasm malign și nu sunt incluse în grupul precanceros.

Aşadar, precancerul se transformă în cancer în rezultatul progresiei cu alte cuvinte în urma


transformării permanente a proprietăţilor celulelor tumorale în direcţia majorării malignităţii. Însă
precancerul nu întotdeauna se  transformă în cancer. În evoluţia sa pot fi diferite sfîrşituri :
- într-un caz – progresie şi atunci se dezvoltă cancerul,
- în altul – formarea tumorii benigne,
- în al treilea regresie.
Aceasta depinde de starea imunologică a organismului, de durată şi intensitatea acţiunii factorului
oncogen.De aceea, e necesar de ţinut cont ca pericolul în nimicirea (suprimarea) precancerului
constă în profilaxia cancerului – una din cele mai importante direcţii în oncologie.Însă trebuie de
ţinut cont ca pericolul apariţiei cancerului este cu atît mai mare cu cît mai îndelungat fiinţează
precancerul.Deci bolnavul cu precancer trebuie frecvent de examinat.

CLASIFICAREA PRECANCERULUI a afecţiunilor precanceroase ale regiunii oro-maxilo-


faciale.Pînă nu demult era în vigoare clasificarea lui A.L.Maschilleison (1970), care arată în felul
următor (3clase).

I. Afecţiunile precanceroase absolute.


1. Boala lui Bowen şi eritroplazia Keir.
2. Precancerul verucos sau nodular al rosului buzei.
3. Cheilita abrazivă precanceroasă Mangonotti.
4. Hiperkeratoza precanceroasă limitată a rosului buzei.

II. Afecţiunile precanceroase facultative cu malignitate potenţială mai mare.


1. Leucoplazia erozitivă şi verucoasă.
2. Papilomul şi papilomatoza palatină.
3. Coronul cutonat.
4. Keratoacantomul.

III.Afecţiunile precanceroase facultative cu malignitate potenţială mai mică.


1. Leucoplazia plană.
2. Ulceraţiile cronice ale mucoasei bucale.
3. Formele erozive şi hiperkeratotice ale lupusului eritematos şi linchenului ruber planus ale roşului
buzei.
4. Fisurile (ragardele) labiale cronice.
5. Cheilita şi stomatita după iradierea cu rase X.
6. Cheilita meteorologică şi actinică.
Comitetul pentru studierea tumorilor capului şi ale gîtului în 1974 a elaborat o clasificare a
afecţiunilor precanceroase ale pielii, mucoasei cavităţii bucale şi ale rosului buzelor, la baza căreia
sta aceeaşi clasificare a lui Maschilleison. Aceasta clasificare este mai cuprinzătoare şi mai simplă
ca structură, decît cea originală. Ea arată în felul următor :

I. Procesele pretumorale ale pielii feţei.


A. Cu frecvenţă înaltă de malignizare (absolute).
1. Xeroderma pigmentosum. (Xeroderma pigmentoasă).
B. Cu frecvenţă mică de malignizare (facultative) :
1. Ulceraţiile actinice tardive ale pielii ;
2. Cornul cutonat ;
3. Keratozele arsenice ;
4. Keratozele actinice (o varietate a keratozelor seboreice, ce se
dezvoltă pe sectoarele deschise ale pielii cu alteraţii
distrofice) ;
5. Lupus tubericulos ;
6. Ulceraţii trofice şi alte leziuni ulceroase şi granulomatoase
cu evoluţie cronice ale pielii (lepra, sifilisul, lupusul
eritematos, micozele profunde ş.a).
II. Procese pretumorale ale rosului buzelor.
A. Cu frecvenţă înaltă de malignizare (absolute).
1. Precancerul verucos ;
2. Hiperkeratoza limitată :
3. Cheilita Mangonotti ;
B. Cu frecvenţă mică de malignizare (facultative) :
1. Leucoplazia verucoasă ;
2. Keratoakantomul ;
3. Cornul cutanat ;
4. Papilomul cu hiperkeratoză ;
5. Formele erozivo-ulceroase şi hiperkeratotică ale lupusului
eritematos şi linchenului ruber planus ;
6. Cheilita postactinică.

III. Procese pretumorale ale mucoasei bucale.


A. Cu frecvenţă înaltă de malignizare (absolute).
1. Boala lui Bowen.
B. Cu frecvenţă mică de malignizare (facultative) :
1. Leucoplazia verucoasă ;
2. Papilomatoza ;
3. Formele erozivo-ulceroase şi hiperkeratotică ale lupusului
eritematos şi lichenul ruber planus ;
4. Stomatită postactinică.

Conform clasificării histologice internaţionale ale tumorilor pielii printre stările


precanceroase se plasează următoarele procese.
A.Keratoza actinică (keratoza sensilă).
B.Boala lui Bowen.
C.Dermatoza radiantă.
D.Eritroplazia lui Keir.
E.Epiteliomul intra dermal Yadasson.
F.Xeroderma pigmentosum.
J.Altele.

Tulburări de cheratinizare a mucoasei bucale.(Eritroplazia (Boala Bowen,eritroplaziaKeira)


Boala Bowen este definită clinic ca fiind o pată roşie, cu aspect catifelat, care care nu poate fi îndepărtată prin
ştergere şi care nu poate fi încadrată în nici o altă entitate patologică.
Clinic se prezintă rareori izolată, cel mai frecvent în asociere cu leucoplazia. Este în fapt expresia clinică a
displaziei severe şi carcinomuiui in situ şi este considerată o formă de debut a tumorilor maligne ale mucoasei
cavităţii orale.Leziunea eritroplazica propriu-zisa se prezinta sub 2 forme:
1.Hipertrofica/granulara- are o culoare rosie vie, catifelata cu suprafata neregulata, granulara, reliefata fata de
restul mucoasei, prin prezenta “insulitelor”hiperkeratozice.
2. Atrofica-culoare rosie vie fara zone de hiperkeratoza.Leziunea apare ca o zona de inflamatie care prezinta
un aspect atrophic denivelat.
Tratament: suprimarea factorilor presupusi cauzali si instruirea pentru 7-10 zile a unui tratament
antiinflamator(irigatii cu sol.alcaline). Daca fenomenele nu se remit complet se impune efectuarea
biopsiei(prin exereza).

EritroplaziaKeira - cancerul in situ, in comparatie cu boala lui Bowen, el metastazeaza de multe ori,
apare pe mucoasa cavității bucale. virusurile oncogene papilomavirusul uman de tip 16 sau 33 este detectat în
70% din cazuri.
Simptomele: apare semnificativ mai des la bărbați, de obicei mai mari de 50 de ani, apare o singură leziune,
ușor umflată, care are o granițe neregulate definite brusc, formă rotundă sau ovală. Există o ușoară infiltrare
în vatră și durere. Suprafața de obicei, unică, subliniată brusc, ovală sau rotundă, adesea cu margini îndoite.
Suprafața de culoare roșie bogată, cu o nuanță brună, umedă, strălucitoare, catifelată. Pe masura ce procesul
se dezvolta, infiltrarea devine mai pronuntata, suprafata poate deveni incrucisata, sangereaza usor, uneori
devine vegetativa, erodata, care poate servi drept semn de dezvoltare a unui proces inflamator.
Tratamentul: tratament radiologic, excizie chirurgicală și unguente externe - citostatice.

18.Examenul clinic și paraclinic al pacienților cu maladii precanceroase: stomatoscopia, proba


cu acid acetic, reacția cu Iod (proba Schiller), colorația cu hematoxilină, examen luminescent,
metoda citologică, metoda histologică.
Examenul clinic:
Examenul clinic exooral va include inspectia tegumentelor fetei si ale gitului, precum si rosul
buzelor urmarind prezenta unor leziuni sau ale unor deformatii ale contururilor naturale.In caz ca
sunt prezente aceste leziuni palparea va aduce date suplimentare privind consistenta si extinderea
bazei leziunii. Se palpează contururile osoase ale viscerocraniului, pentru a identifica eventuale
deformări. Palparea grupelor ganglionare vizează identificarea unor eventuale adenopatii cervicale,
elementele esenţiale fiind numărul, localizarea, dimensiunea, mobilitatea şi sensibilitatea
ganglionilor.
Examenul clinic oral vizează identificarea oricăror modificări ale mucoasei orale care ridică
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc in apariţia tumorilor maligne sunt: buza; mucoasa jugală;
marginile laterale ale limbii; faţa ventrală a limbii; planşeul bucal; palatul moale; pilierul
amigdalian anterior; plică glosoepiglotică; regiunea retromolară (comisura intermaxilară).
Examinarea regiunii labiale urmăreşte eventuala prezenţă a unor leziuni sau modificări, atât la
nivelul roşului de buză (localizarea preponderentă a tumorilor maligne ale buzei), cât şi la nivelul
mucoasei labiale Este necesară palparea buzei în grosimea sa, pentru a identifica eventualele forme
nodulare de debut. Solicitând pacientului să menţină arcadele dentare întredeschise, se va inspecta
mucoasa labială şi fundul de şanţ vestibular superior şi inferior, precum şi gingivomucoasa
versantului vestibular al crestei alveolare. Examinarea limbii se face în repaus, cu arcadele dentare
întredeschise, inspectând mucoasa feţei dorsale a acesteia apoi vârful limbii, marginile acesteia,
treimea posterioară, faţa ventrală.Cu limba ridicată, se examinează planşeul bucal anterior, bilateral
(depărtând limba spre lateral), şi porţiunea posterioară a planşeului bucal, bilateral. Palparea
planşeului bucal se face bimanual, cu indexul în planşeul bucal, iar cu policele palpând regiunea
submandibulară. Manevra se efectuează bilateral, verificând dacă planşeul este suplu, mobil,
nedureros, sau dacă prezintă modificări.
Examenul paraclinic include:
Metode chirurgicale: biopsia, citologia exfoliativă;
Metode de colorare vitală: coloraţia cu albastru de toluidine(proba cu acid acetic), proba Schiller,
colorotie cu hematoxilina;
Metode imagistice: radiografii, CT, RMN, metode ultrasonice, stomatoscopia;
Stomatoscopia – este o metodă specială care prevede utilizarea unui dispozitiv optic ce măreşte
imaginea de 20-30 ori. Stomatoscopia ne permite depistarea manifestărilor precoce ale progresului,
alegerea celor mai potrivite sectoare pentru biopsie. Pentru evaluarea rezultatelor stomatoscopiei
este folosită clasificarea stomatoscopică a afecţiunilor mucoasei cavităţii bucale şi a buzelor:
-Grupul I - mucoasa normală;
-Grupul II - modificări benigne ale mucoasei ce nu necesită biopsia, însă trebuie tratate;
-Grupul III - modificări benigne ale mucoasei ce necesită biopsia şi trebuie tratate;
-Grupul IV - Cancer al mucoasei cavităţii bucale şi a buzelor.
Proba cu acid acetic- metoda consta in utilizarea unei surse de lumină puternică, de exemplu o
lampă cu halogen, şi dintr-o soluţie de 4 procente de acid acetic. Se tamponat cu soluţia de acid
acetic sectorul cercetat.Dacă în ţesutul din zona colorată existau deja celule modificate, acestea apar
ca pete albe foarte luminoase. Folosindu-se o lumină bună, elementele precanceroase pot fi văzute
cu ochiul liber.Daca apar aceste pete albe foarte luminoase se va preleva probă de ţesut pentru o
analiză mai precisă. Dacă suspiciunea este confirmată, ţesutul respectiv este îndepărtat, celulele
maligne ne mai putându-se răspândi.
Proba Schiller – folosirea suluţiei Lugol aproape de 2%. Tamponul se aplică pentru un minut pe
sectorul cercetat cuprinzînd şi mucoasa înconjurătoare. Se deosebesc 3 grade de negativitate iodică:
– Coloraţia lipseşte – în cazul leucoplaziei cu hipercheratoza epiteliului, al papiloamelor în curs de
cornificare, lichenul ruber planus şi altor afecţiuni însoţite de hiperkeratoză mai mică.
– Coloraţie sectorală (alternarea sectoarelor de negativitate şi pozitivitate iodică – în cazul
afecţiunilor cu hipercheratoză mai mare.
-Coloraţie considerabilă.
Metoda de coloraţie cu hematoxilină Tamponul cu colorant se aplică pe sectorul ales pentru
coloraţie pentru 2-3 min. Epiteliul atipic se colorează în violet-închis, cel mai normal în violet-pal.
În caz de hiperkeratoză, cînd în celule lipsesc nucleele, coloraţia nu se produce ca şi în proba
Schiller, sau are loc coloraţie parţială.
Utilizarea soluţiei de albastru de toluidină 1%-Epiteliu atipic în acest caz se colorează în albastru-
întunecat, cel normal-în albastru-pal.
Biopsia-reprezintă examenul de certitudine prin care se stabileşte diagnosticul histopatologic al unei
tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de biopsie, dintre care ne vom referi ta cele folosite în
practica curentă.
-Biopsia excizională-este indicată în tumorile cu un diametru de până la maxim 1cm, localizate
superficial sau profund şi situate în părţile moi sau în structurile osoase. Biopsia trebuie să includă
zona lezională precum şi o porţiune de mucoasă adiacentă, normală, situată la minimum 5 mm de
marginile leziunii.
-Biopsia incizională- trebuie să cuprindă zona cea mai suspicionată a leziunii, precum şi o porţiune
de mucoasă normală adiacentă.
-Biopsia prin aspiraţie cu ac fin-Metoda constă în puncţia transcutanată a formaţiunii cu un o
seringă specială cu vacuum şi un ac fin. Produsul de aspiraţie va fi supus unui examen citologic.
Metoda este rapidă, minim invazivă şi fără complicaţii.
Citologia exfoliativă-Procedeul constă în raclarea unei porţiuni din mucoasa orală şi colorarea
frotiurilor prin tehnica May-Grunwald- Giemsa. Stabilirea criteriilor de malignitate se face
apreciind modificările componentelor celulare se stabilesc cele 5 grade Papanicolau:
gradul I - absenţa celulelor atipice;
gradul ll - citologie anormală, dar fără semne de malignitate (sunt prezente mai ales modificări de tip
inflamator);
gradul III - citologie sugestivă, dar neconcludentă pentru malignitate;
gradul IV - citologie foarte sugestivă pentru malignitate - pe frotiu apar celule atipice izolate sau în
placard, alături de elemente inflamatorii;
gradul V - caracter net de malignitate, cu celule atipice în număr mare, izolate sau în placard, care,
prin dispoziţia lor, realizează aspectul unei biopsii.
19)Clinica și tratamentul maladiilor precanceroase obligate: boala Bowen, eritroplazia Cheira,
cheilita Manganotti, hipercheratoza precanceroasă a borduri roșii a buzelor.
Boala Bowen-este definită ca afectiune precanceroasa absoluta sau cu frecventa inalta de
malignizare a mucoasei cavitatii bucale.
Clinic se prezintă rareori izolată, cel mai frecvent în asociere cu leucoplazia. Este în fapt expresia
clinică a displaziei severe şi carcinomuiui in situ..
Leziunea se prezinta sub 2 forme:
1.Hipertrofica/granulara- are o culoare rosie vie, catifelata cu suprafata neregulata, granulara,
reliefata fata de restul mucoasei, prezenta “insulitelor”hiperkeratozice.
2. Atrofica-culoare rosie vie fara zone de hiperkeratoza,leziunea apare ca o zona de inflamatie care
prezinta un aspect atrofic denivelat.
Tratament: suprimarea factorilor presupusi cauzali si instruirea pentru 7-10 zile a unui tratament
antiinflamator(irigatii cu sol.alcaline). Daca fenomenele nu se remit complet se impune efectuarea
biopsiei(prin exereza).
Eritroplazia Keira – deasemenea este definită ca afectiune precanceroasa absoluta, se defineste ca
o forma de debut a tumorilor maligne a mucoasei cav bucale insa in comparatie cu boala lui Bowen,
ea metastazeaza de multe ori. Virusurile oncogene HPV de tip 16 sau 33 este detectat în 70% din
cazuri.
Simptomele: apare semnificativ mai des la bărbați, de obicei mai mari de 50 de ani, apare o singură
leziune, dureroasa, ușor edemata, care prezinta o usoara infiltrare si are margini neregulate, formă
rotundă sau ovală. Suprafața de obicei este de culoare roșie , cu o nuanță brună, umedă,
strălucitoare, catifelată. Pe masura ce procesul se dezvolta, infiltrarea devine mai pronuntata,
sangereaza usor, uneori devine vegetativa, erodata, care poate servi drept semn de dezvoltare a unui
process inflamator.
Tratamentul: excizie chirurgicală și unguente externe - citostatice.
Cheilita Manganotti- este o afectiune precanceroasa absoluta a rosului buzei care afectează
frecvent bordura vermilionă a buzei inferioare. Afectează aproape întotdeauna buza inferioară .
Persoanele afectate pot prezenta simptome, cum ar fi o senzație de uscăciune și fisurarea
buzelor. Este de obicei nedureros și persistent.
Clinic:Aspectul este variabil prin prezenta de  leziunile albe, roșii, care pot fi eritematoase (roșii)
și edematoase (umflate).  Există o decolorare albicioasă a albului la nivelul marginii buzei și a
pielii. Există, de asemenea, o pierdere a graniței de obicei între roșul buzei și pielea normal. Pentru
diagnosticare este nevoie de biopsie tisulara.
Diagnosticul diferential:formele erosive ale lichenului rosu plan;leucoplazia si lupusul
eritematos;pemphigus;cheilita actinica;eritemul exsudativ;eroziuni herpetice
Tratament:
Profilactic-inlaturarea factorului causal,dispensarizarea
General- vitamin A,polivitamine,retinol acetat,retinol palmitate
Local- asanarea cavitatii bucale; aplicatii cu substante uleioase(Aevit,Caratolin,ulei de
macies),unguente cu corticosteroizi(solcoseril); unguente cu antibiotice; abandonarea
fumatului;excluderea limentelor picante; evitarea insolatiilor
Daca in urma tratamentului este fara semne de malignitate-tratament conservative timp de 2 luni
Daca tratamentul este fara effect atunci se recurge la tratamentul chirurgical
Hipercheratoza precanceroasă a borduri roșii a buzelor- apare în urma expunerii cronice şi prelungite la
radiaţiile solare, la persoane de peste 45 de ani, fiind mult mai frecventă la bărbaţi.

Clinic: Se localizează în special la buza inferioară şi apare pe fondul unei atrofii variabile a roşului buzei,
existând o delimitare incertă între tegument şi roşul de buză. La nivelul vermilionului sunt grefate zone
roşietice, albicioase, sau alternanţe între acestea. Are un potenţial semnificativ de malignizare, apariţia unor
zone ulcerative pe fondul de cheilită actinică constituind de altfel semnul de evoluţie spre tumoră malignă
de tip carcinom spinocelular.
Forme anatomo-clinice de debut:

1)Forma ulcerativă-apariţia unei mici ulceraţii paramediene, la nivelul roşului de buză.


2)Forma superficială - apare la început ca o zonă albicioasă, îngroşată, ce poate evolua spre o leziune cu
aspect verucos.

Diagnosticul diferential:leucoplazia,lichenul rosu plan,lupusul eritematos


Tratament: chirurgical