Sunteți pe pagina 1din 9

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”

Catedra Endocrinologie
Şef de catedră: Vudu Lorina
Conducător: Munteanu Diana

Foaie de observaţie clinică


Pacienta: Bursuc Igor
Diagnosticul clinic: Hipopituitarism dupa o prestatie medicala

Curator:studenta anului IV
Grupa-M1625
Doina Paraschiv

Chişinău 2019
ANAMNEZA

1
I. Date generale:
Numele şi prenumele Bursuc Igor
Vîrsta 33 ani
Studiile medii
Profesiunea,funcția nu lucreaza
Domiciliul r. Taraclia s. Valea Perjei
Data internării 09.12.2019 09:44
Diagnosticul de trimitere Hipopituitarism dupa o prestatie medicala

Diagnosticul la internare: Hipopituitarism dupa o prestatie medicala

II. Acuzele bolnavului la internare


 Somnolenta , oboseala
 Piele uscata , par fragil
 Pilozitate subaxilara redusa
 Astenie
 Cicatrizarea intirziata a ranilor
 Dereglari ale somnului
 Scaderea tolerantei la efort fizic
 Scaderea activitatii emotionale
 Caractere masculine nedezvoltate
III. Istoricul actualei boli
Se considera bolnav de la 16 ani , anul 2002, cind a suportat un traumatism cranio-
cerebral, apoi pe parcursul a 6 luni talia pacientului a crescut cu 20 cm si a slabit cu
aproximativ 15 kg. A fost supus unei interventii- punctia transsfenoidala , in urma careia
acuza licvoree. S-a adresat din nou la medic si i s-a facut o alta interventie chirurgicala
prin volet cranian . A fost in stare de coma timp de o luna , dupa ce si-a revenit a fost
supus unui tratament medicamentos de durata.
Pe parcurs s-au asociat semne de dereglari psiho-emotionale , caderea parului
puboaxial, astenie , indiferenta, scaderea libidoului , cicatrizarea intirziata a ranilor.
Se spitalizeaza repetat in sectia endocrinologie SCR ‚ Timofei Mosneaga’ pentru
investigatii si tratament.

IV. Anamneza vieţii :


1.Date biografice succinte:
Pacientul s-a nascut in r-nl Taraclia .Conditiile de trai si regimul alimentar au fost

2
satisfacatoare.In copilarie a crescut si s-a dezvoltat conform varstei.
2.Conditiile de munca: Și-a inceput activitatea de munca la varsta de 18 ani. În prezent
nu lucreaza. Sport nu practică.
3.Deprinderi nocive: Nu fumeaza si nu consuma alcool.Nu consumă cafea,ceai tare sau
alte substante tonizante.
4.Antecedente patologice :Nu prezinta
5.Anamneza alergologică:Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni nu prezintă.
6.Anamneza de asigurare sociala : Pacientul este asigurat social.
7.Antecedente eredocolaterale :În familia bolnavului şi la rudele acestuia nu sunt boli
endocrine. Boli contagioase nu sunt prezente.

Inspecţia generală:

Starea generala a bolnavului: de gravitate medie. Constiinta pacientului este clara.


Pozitia bolnavului: activa.
Tipul constitutional: astenic
Tegumentele si mucoasele vizibile: culoarea pala-roz ,uscate , elasticitatea redusa . Mucoasele
roze, curate.
Fanere : pilozitatea redusa
Tesutul adipos: dezvoltat moderat. Grosimea pliului in spatiul Traube de aproximativ
1,5cm. Nu se observa regiuni de depuneri de tesut celular subcutanat mai exagerate.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari,subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaza.
Capul: neaga durere la palpare in reg.maxilara, frontala, sinusurilor si apofizelor
mastoide.
Gitul: Nu se observa pulsatia patologica a arterelor carotide, nici turgescenta venelor
jugulare.
Muschii: tonus foarte redus

Sistemul osos-articular: se dezvolta osteoporoza

Sistemul Respirator:
Acuze: nu prezinta
Inspecţia: aripile nasului nu participă la respiraţie, secreţii nazale şi herpes lipsesc. Vocea
păstrată. Forma cutiei toracice este cilindrică. Deformări locale, „scapulae alatae” nu se

3
determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi;
bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Tipul respiraţiei – mixt.
Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 20/min., ambele
hemitorace participă în actul de respiraţie.

Palpaţia: elasticitatea toracelui este păstrată. Puncte dureroase în spaţiile intercostale şi


pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamătul vocal anterior, lateral şi posterior este simetric
şi uniform din ambele părţi.
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonarpe toata aria.
Percuţia topografică:

1.Limitele pulmonare Dreapta Stînga


apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga


inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară
a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară Marginea inferioară a castei
a coastei 7 7
d) axilară medie Marginea superioară Marginea inferioară a costei
a coastei 8 8
e) axilară posterioară Marginea superioară Marginea inferioară a costei
a coastei 9 9
f) scapulară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

4
Auscultativ – murmur vezicular, raluri nu sunt . FR 17/ minut.

Sistemul cardiovascular:

Acuzele: Palpitatii in regiunea cordului .


Inspectia:La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia
medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm medial. Pulsatii in regiunea epigastrica nu
se determina.
Palparea cordului:
La palparea şocul apexian este situat în spaţiul intercostal stîng 5, deplasat cu 0,5 cm de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia:
Matitatea relativa a cordului:
-limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului;
-limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 2,5 cm medial de linia
medioclaviculară;
-limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este cu limitele stangi deplasate.

Auscultatie:
Zgomotele cardiace sînt ritmice, diminuate in special ZG 1.
Zgomotul 1 cardiac diminuat.
Modificări de ritm nu se atesta.Modificari de sonoritate, dedublări, accentuări sau
diminuări a zgomotelor cardiace nu se determină.
FCC=72/min. Suflu sistolic la apex.

Investigarea vaselor sangvine:


La palpare,pulsul se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi
tibialis posterior.Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă,

5
identic la ambele mîini, cu frecvenţa 70/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar
lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor
membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă,
palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 140/85 mm Hg
braţul drept 145/85 mm Hg

Sistemul digestiv:

Acuze: Pacientul acuză: greata, voma , scaderea poftei de mincare


Ispecţia cavităţii bucale: Cavitatea bucală – limba umeda , saburata moderat. Dintii
deformati.

Inspecţia abdomenului:
Forma abdomenului: – obezitate abdominala ,de dimensiuni mari in urma cresterii taliei,
abdomenul participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se
determină.
Palparea superficială: Abdomenul este moale, sensibil la palpare in epigastru, mezogastru ,
hipocondrul drept. Semne peritoneale defans şi semnul Şciotkin – Blumberg nu se
determină.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajescu:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Splina
Inspecţia La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ
8 cm.
Palpaţia Palpator splina nu este mărită, nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

6
Inspecţia La rebordul costal drept indolor , marginile regulate de consistenta obisnuita ,
vezica biliara nu se palpează
Percuţia Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 10cm; între punctul 3 şi 4
– 9 cm; între punctul 3 şi 6 – 8 cm.
Palpaţia Ficatul proeminează la marginea rebordului costal cu aproximativ 4cm, cu
suprafaţa netedă, consistenţa moale-elastica, indolor.
Vezica biliară Vezicula biliară se palpează,neteda,contur clar., simptomele
Merphy,Ortner –Grecov şi Mussi-Gheorghievski negative.

Sistemul uro – genital:

Acuze: scaderea libidoului, atrofia penisului, testiculelor , sterilitate , caderea parului


pubian .
Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau
retracţii în regiunea lombelor.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani negative bilateral.
Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

Sistemul nervos:
Acuze: indiferenta ,scaderea activitatii emotionale , dereglari ale somnului .
.
V. Diagnostic prezumtiv:

Luînd in consideratie :
- acuzele pacientului :
 Somnolenta , oboseala
 Piele uscata , par fragil
 Pilozitate subaxilara redusa
 Astenie
 Cicatrizarea intirziata a ranilor
 Dereglari ale somnului
 Scaderea tolerantei la efort fizic
 Scaderea activitatii emotionale
 Caractere masculine nedezvoltate

- date din istoricul actualei boli:


Se considera bolnav de la 16 ani , anul 2002, cind a suportat un traumatism cranio-
cerebral, apoi pe parcursul a 6 luni talia pacientului a crescut cu 20 cm si a slabit cu
aproximativ 15 kg. A fost supus unei interventii- punctia transsfenoidala , in urma

7
careia acuza licvoree. S-a adresat din nou la medic si i s-a facut o alta interventie
chirurgicala prin volet cranian . A fost in stare de coma timp de o luna , dupa ce si-a
revenit a fost supus unui tratament medicamentos de durata.
Pe parcurs s-au asociat semne de dereglari psiho-emotionale , caderea parului
puboaxial, astenie , indiferenta, scaderea libidoului , cicatrizarea intirziata a ranilor.
Se spitalizeaza repetat in sectia endocrinologie SCR ‚ Timofei Mosneaga’ pentru
investigatii si tratament.

- datele examenului obiectiv:


inaltimea 205 cm
Putem stabili următorul diagnostic: Hipopituitarism dupa o prestatie medicala

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:


1. analiza generală a sîngelui
2. analiza biochimica a singelui (hipoglicemia, anemia hipocromă, hipercolesterolemia,
aclorhidria gastrică, hiponatremie, hiperkaliemie.)
3. Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH,
STH, LH, FSH) şi a celor produşi de glandele endocrine periferice.
4. În deficitul de ACTH se determină: Cortizol seric scăzut;
17-OCS, 17-CS și cortizolul liber urinar scăzuţi;
La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc.
5. În deficitul de TSH se determină:
Nivelul T3 şi T4 serici scăzut;
6. La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc dar rămân fără
răspuns la stimularea cu Tiroliberină.
7 . În deficitul de Gonadotropine se determină:
la bărbat – testosteron seric scăzut.
La testul de stimulare cu Gonadotropină aceşti indici cresc.

8. RMN cu contrast al craniului


9. TC
10. USG organelor interne
11. Radiografia cutiei toracice, a scheletului osos

Indicaţiile tratamentului :
Tratament medicamentos:

8
Tratamentul de substituţie . Se face cu analogi sintetici ai hormonilor
glandelor periferice care va fi urmat toată viaţa.
Ordinea introducerii substituţiei este foarte precisă:

În primul rând se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon (de elecţie)


în doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnică se va repartiza 2/3 dimineaţa ora 7 şi 1/3
la ora 16 (conform ritmului circadian de secreţie).

In tratamentul de durată nu este necesară asocierea mineralo-


corticoizilor.

Hipogonadismul . Pacientul va primi sustanon –250 sau omnadren 250


mg.
i/m la 3-4 săptămâni. Sau Nebido 1000mg i/m la 3 luni.

Insulinoterapia

Tratament nemedicamentos :
Pacientul cu insuficienţă adenohipofizară necesită un regim alimentar înalt
caloric, bogat în vitamine, proteine, cu adaos de sare de bucătărie, limitarea
glucidelor pina la excluderea acestora.