Tudorache

Dr. Voicu îns mânt rile

de
42
Conf.
terminarea
acestei faze,
inoculare.
germeni
Dup de CURS DE FTIZIOLOGIE 4 3
de noi _ancre. tipul
_ancrului
leziuni de
infectia erculoas poate
tuberd
mâne a adverse medicamentoase.
_i aparent felcompatihis
determina

antialergice nemanifestä
de
In
continuarea
perioadei
radiologice,
cu aite cuvinte
doar prin reacTia pozitivä a tuberauliri
ipg b) purpura reumatoid asociaz in proporti variate: dureri abdominale-nefropatie
manifest ri clinice sau find tradusa
ei fiind
ei tradus
hematuric -artralgii.
de prezen a
de s n tate, ca aceast form
manifestforme sotåa t
starea exclus
cu
nueste ) eritemul polimort
benigna,
fi punctul de pleca
De_i are o aparent
de disenminäri,
care mai tarziu
vor
Primo-infect
unor kerato-conjuctivit flictenular (frecventa 4-5% din primo-infectile
responsabil
primar
de tuberculoza
secundar .
sau cu cele mat
tbc. netra Ne manifeste) Se manifestä prin läcrimare, fotofobie i aparitia unei flictene pe conjuctiva
an, aar pe/T0ada
de
tuberculoz

mentine potentialul
evolutiv
minimum

cea din primele

b - 1 2 luni dup priimo-i numeroase bulbar la limita coreneei. i ea are semnificaia unei reacii de hiperergie.
diseminäri este eCie
terapeutic sindromul de impregnaie
i atitudine -

bacilar, cupleaz subfebriliti astenie anorexie

se impune o
defavorabile
patogen,
potential infe Scdere ponderal .
din cauza
este obligatorie,
acestui
mai ales daca este
vorDa
pubertarii
là microsCopie) sau de
de copll sau
suhien foca Aceast - micro-poli-adenopati;
contagioase (BK pozitiv
tuberculoza intens utimelor 12 luni (in lipsa unei
(în lipsa unei vaccinri carev
tuberculinic s-a produs
in intervalul BcC diverse sindroame reumatoide;
forme nemanifeste ale
90% proportia de
ala
modificri de
primo-infectj caracter/personalitate, alterarea ritmului somn-veghe.
-

la aproximativ
Seapreciaz anual de subieci infectai.
tuberculoase din contingentul
masa contingentulhi
Toate acestea i_i cresc semnificaia prin aparitia lor concomitent .
este greu de evaluat
vaccinri BCG generalizate,
cale natural i cu atât
mai dificil de stabilit proporia de forme
nemanifeste nfectat e
4.2.2. Formele clinico-radiologice benigne
MANIFEST 4.2.2.1. Complexul primar simplu
4.2. TUBERCULOZA PRIMAR
Ptrunderea bocilului Koch in organismul indemn de infecie tuberculoas, determinà
Formele manifeste se caracterizeaz prin existenta unor semne clinico-radiolngie cel mai adesea periferic, la nivel alveolar un tubercul
dac între expresia dlinic i cea radiologica nu exista relaii riguroase de proportion (granulom cu necroz de cazeificare
onaliate minimä) cunoscut sub denumirea de _ancru de inoculare (afect primar).
Topografic _ancrul este situat de obicei subpleural, pe dreapta (in 58% din cazuri), avand
prepondenta in lobii superiori. Formarea lui necesit un inocul foarte mic de la 1-2
4.2.1. Simptomatologia general a tuberculozei primare. pân la câteva zeci de uniti bacilare. Mrimea _ancrului variaz între 1-2 mm _i 2-
Este variat _i nespecific, traducänd suferina 3 cm, in peste 92% din cazuri, fiind o leziune mic.
organelor supuse agresiuni. in ataa
simptomatologiei de organ, exist înså _i manifestari clinice cu caracter
general, prezente Radiologic, _ancrul ca o opacitate cu dimensiune
mic, rotund, unic, in parenchim
în ,orice localizare i pe lång orice mod de evoluie". Dintre acestea amintim: de intensitate variabil in funcie de vechimea lui. Poate fi identificat doar
snatos, într-o
-

febrele de primo-infectie; pot îmbrca

caractere foarte diverse: hiperpirexie, febra propoziie de 40% dintre primo-infecii, cci datorit dimensiunilor lui mici, sau localizrii
oscilant, foarte periferice, poate fi mascat de aite
remitent,
intermitent. Atrage atenia caracterul formaiuni anatomice.
(mai mult de 3 sptmäni), astfel incât orice febr persistent
prelungit al acestor febre
_i frä justificare, trebuie Multiplicarea germenilor la nivelul _ancrului de inoculare permite
propagarea acestora
Suspectat a fi o febr de primo-infecie; de asemenea, unii autori (bacili ca atare, sau înglobai în macrofagele ce i-au fagocitat) pe cile limfatice ctre
aparitiei _i persistentei îndelungate (mai multe atrag atentia asupr ganglionii traheo-bron_ici aferenti. La niveiul acestora se produc fenomene de iniiere
ore) dup un efort fizic a subfebrlitajiot sau/_i amplificare a råspunsului imun _i în consecint,
eritemele de primo-infectie apar noi leziuni tuberculoase,
o (semnific reacie hiperergic): suferinta ganglionilor traducändu-se prin hipertrofia lor.
a)eritemul nodos
(frecventa 5-8%). Eruptia maculo-papuliform care Afectarea ganglionilor loco-regionali, (adenopatia satelitä), constituie
noduli rotunzi ce devin ulterior violeti evoUe
in decurs de ore spre
constituirea etapa urmtoare
unor _i leziunea obligatorie de insoire a _ancrului, ambele constituind
aspect de ,dermatita contuziform". Nodulii sunt durerosi, cu dimensiuni cred 2 tuberculos (imagine Rx: ,in halter").
complexul primar
cm), dispuSi pe fata anterointern a variaie
Evolueaz in pusee, având o durat gambei _i/sau pe marginea cubitala a an Tabloul clinic al complexului primar simplu este de obicei discret, el
insoindu-se doar în
un substrat vasculitic. Diagnosticul total de 7-14 zile, dupcare dispar co Cca. 10-15% din cazuri de un sindrom de
impregnaie baciliarà. Examenul fizic este
cele mai frecvente sunt: etiologic impune si alte alternative ipsit se semnificatie.
sarcoidoza, febra etiologice
reumatismal, colagenozel
 44 Conf. Dr. Voicu Tudorache
bi0l0gic (IDR)
pe investiga ia pe
Diagnosticul
radio-tomografic,
pozitiv se bazeaz
bronhoscopic, _i mai puin
pe
cazuri.
confirmarea bacteriolo
exameny
m
gica po~tie
doar intr-un procent foarte mic dintre
semnificã boala manifestä ci i
CU toate acestea, complexul
primar simplu une toate
conduit terapeutic cedecurg din
din particularitäitoa
particularittil
masurile de luare în evident si sunt redate schemataz
ale unui complex primar,
respectiv. Posibilittile
4.1.
evolutive
fiqura

4.2.2.2. Adenopatia traheo-bron_ic

de tuberculoza primarà manifest ålala copi.
Este intalnit în aproximativ 60% din cazurile
Se descriu
A)-o form simpl, în care adenopatia are aspectele clnico-radiologice descrise
rise i
uni sau bilateralk
complexul primar: se poate constata o opacitate
rotundâ/ovalar, bilateralä d
a umbrei hilare. I
intensitatea mediastinului, cu contur net sau ca o ,impstare neori
Doate genera un aspect policiclic, pseudotumoral sau poate Ti ingloData intr-o estie
perifocala. Cu toate c între dimensiunile adenopatiei I potenialul patogen al infectie
nu existë nici o relaie, se impune totu_i acordarea unei ateni mai mari formelor tumoral
ctiei
ale
sau bilaterale, acestea fiind capabile s determine mai frecvent Complicatil: adenopatil
se complicà cu fistula adeno-bron_ic, în 20% când sunt simple adenopati vizibile Ry
ar in congestile perifocale benigne, necazeificate, incidenta fistulelor este de 50-60%

ubiniat c adenopatia satelit este leziunea care determin marea majoritate a

COmpicatilor locale sau la distant, imediate sau tardive ale primo-infectiei
B)-oform complicat, unde manifestrile clinice _i radiologice sunt determinate
de tipul complicaiilor.

Compresiunea ganglio-bron_ic
Constà din diminuarea lumenului brongilor principale consecutiv presiunii exercitate de
ganglioni hipertrofiat, însotit de tulburri de ventlatie în teritoriul bron_ilorrespec
tive.

Clinic, diminuarea calibrului bron_iei adiacente se traduce prin tiraj, tuse cu caracter
bitonal sau astmatiform, uneori dispnee _i wheezing, manifestäri cu atât mai evidente
cu cât bron_ile afectate sunt mai mari. Inchiderea
parial sau complet a lumenului
bron_ilor (prin compresie ganglionara extrinsec, edem masiv al mucoasei bronsice,
fistul sau burjon fistular, reflexe
bronno-constrictive mecanice) poate duce la creerea
de teritorii atelectazice sau la apariia emfizemului obstructiv.
9 Atelectazia se exprimä clinic printr-un sindrom de condensare, iar
radiologic printr-o
opacifiere omogen de intensitate costala a teritoriuiui pulmonar
redus de volum, culimite concave, se descrie semnul HoZknecht-
respectiv, care apare
Iacobson care se
evidentiaz printr-un balans ritmic inspirator a edidstonuui spre partea
afectat. plaminului
 CURS DE FTIZIOLOGIE 4 5

Fiqura 4.1. Complexul tuberculos primar-Posibiliti evolutive

E
 de
supap, realiza.
mecanism
Tudorache
unui
Dr. Voicu actis
46
Conf.
presupune
nstalarea

aeruiui
in
inspira ia iv, dar se op CURS DE FTIZIOLOGIE 4 7
costructiv

fel zone de hiper e evar

latie, caracte
intrarea
7ul astfel
ire permite creeaz
care Se variazs - evolueaz ca procese infiltrative, de obicei frå excavare;
Dstacolui
bronsic,
expiratiei
pasive.
imagini
bul0ase
care ca
dimensiu de se pun in evidena fistule ganglio-bron_ice.
acestuia
in timpul
transparent
crescut
sau
la
printr-o
tuse.
dup
a alta i/sau Perforaile ganglio-esofagiene/pericardice/pleurale vasculare.
Peforatia ganalio-bronsica

i
const în
nunicarea unui gangion
conmunie

se face o fístulá
angion Fistula ganglio-esofagian sau bronho-ganglio-esofagian. Per primam
frecventa

cea
mai fistulos.

Reprezint
complicatia
intermediul
unui
traiect

ganglio-bron_ic; apoi inflamaia se extinde incluzând în blocul inflamator _i esofagul,

prin z de cazeificare mijiocie esogafului, care poate sa
bronsia
adiacent
leziunilor de necroz din interior S obligandu-l" så formeze un diverticul în treimea a

se
datoreazå
progresiuni

unei soluii ii
de continuitate
continuitatîn etele bron_iei persiste sub aceastä form, sau s fistulizeze.
Patogenia:
i
creerea
lionul este
ganglionuleste solidarizat
solidarizat prin reacile inf.
Clinic, se configureazä un sindrorn mixt respirator _i digestiv: dureriljen
retrosternalá,
parte disemineaz tlamat hro
ganglionului
de care
capsula traheei) cazeos, pe de 0o parte
ne de bronho-pneumonie de aspiraie,
apropiate (sau
chiara particuiat hemoptizi, tuse deglutiie, expectoraie purulent,
la
mai mic, iar pe de
mic, iar alt Drong
materialului ne
fumen
mediastinita...
contagioas,parte
Eliminarea
Cu un
statutul de sure
perifocale.
obstructionând
bron_ile
subjacente

conferind
bonavului
respectiv surså Fistula ganglio-venoasä/arterial
in interior subiectului
evacueazà
variazá in funcie
de varsta gravit infeti Permite vårsarea coninutului cazeos al ganglionului în torentul sanguin (artere, vene
Aparitia
acestei complicail
o frecven
de 40-540-50%.Cele mai frecvent
pulmonare sau chiar aortä), realizand o tuberculoz diseminat hematogen (miliara).
boli anergizante, etc, înregistrând 3-6 luni de la infectie, Sun acestea nu se insotesc de
care se produc
in primele Aderentele ganglio-vasculare, fiind foarte strånse, perforajile
perforaile
in parte i de topografia fistulei, Deh
Debutul brutal hemoragie.
este determinatä traduce produceres'
Simptomatologia:
spute us_or
rozate i Tebra, unei perfora
tuse, dispnee, cianoz, tiraj, mare _i cu eliminare asiv
masi de cazeum sau
calibru
intr-un conduct
aerian cu
caracterizat doar prin tuce i as 4.2.2.3. Forme extensiv-inflamatorii
necrozate. Un tablou clinic discret, Substratul anatomic comunal
ganglionare
de puroi cremos),
Subrebrilitate _i câteva ralri Se clasific în forme sistematizate _i nesistematizate.
sau fård expectoraii (dopuri miCi intr-un Conduct aerian mai mic.
bron_ice acestor forme il reprezint existenta unei reactii inflamatorii difuze (alveolit
nespecific
indic o perforaie de dimensIuni mai leziuni cazeoase. Sunt a_adar reactii
mari, exudativ), într-un teritoriu ce cuprinde i specifice
calibru mjlociu(-4 mm) apar
sub form unor mun realizând aspecte de lobit
Bronhoscopic: fistulele Cu perifocale apårute in jurul elementelor complexului primar,
asplrarea puroIulul, apare un crater rosuSU, C sau zonit (uneori inglobeaz sancrul _i adenopatia într-o opacitate unic. Localizarea
várful galben-purulent. Prin compresiune _i unui exudat minim in cavitate sau
perforatia se tace prin mai multe orificii aconeri in apropierea pleurei poate determina apariia
continut galben, grunjos; in unele cazuri
mecanism i cel de aspirare de cazeum, in acest
interscizual. Unele din ele recunosc ca
de granuiail. restrâns la un segment sau lob, iar condensarea este
caz topografia este bine definit,
tratate corect se vindecd
Fistula se poate vindeca i spontan, în 3-9 luni, färá sechele; sistematizat", spre deosebire de cele nesistematizate,
constituie in cadrul reactilor
in 3-4 luni. Un tratament corect presupune asocierea atat a unei chimioterapii pe calk perifocale.
generald cu un tratament local (bronhoscopic). fiind manifestäri de hiperergie
Apar de obicei în primele 3-4 luni dup virajul tuberculinic, diverse
motiv pentru care se pot însoi, în perioada de debut _i de alergoze vasculare.
Caverna ganglionard
<3 ani, sczând cu vârsta, spre
Evacuarea materialului cazeos prin intermediul unei fistule, în situatia in care caps Frecventa este de aproximativ 20%, mai mare la copii
nu se muleaz coninutul ganglionar (din cauza unui grad
pe de fibrozå), va
crea pubertate.
cavern ganglionar (eveniment radiologic vizibil foarte rar). când se constituie o atelectazie
Simptomatologia este minimå, dar devine zgomotoas
mare. De obicei asistm la o discordan radio (leziuni mai extinse)-clinic (foarte
Diseminareaganglio-bronhogen întotdeauna benignä, ducând la o rezorbie în 6-9
ESte unul din
estompat). Evoluia este aproape generatoare
mecanismele, rare, incriminat în ftiziogeneza. Infiltratele secundal uni. Complicatii se pot produce in situaia unor atelectazii mari, persistente,
perforati gangiio bron_iCe au urmtoarele caracteristici: de supuraie cu bron_iectazii secundare.

apar brusc
Situate peri _i parahilar, in
de regul sunt segmentele ventrale _i bazale,
plurifocale;
 CURS DE FTIZIOLOGIE 49
grave
Tudorache m a n i f e s t e

Conf.
Dr. Voicu
clinico-radiologice hematogen
48 bronhopneu Formele diseminate
( p n e u m o n i a
i 4.2.3.2.
Formele elementele
4.2.3.
c a z e o a s e

primare
neumonia)
comn
complexului primar
extensiv Cuunt forme grave de primo-infecie care iau na_tere dinIn cursul tuberculozei,
tuberculoZe evoluiei
Formele unei galon: a
n u m e s c o r m e
,forme
4.2.3.1. progresivá
a numesc
galopante at mat ne calea indirect diseminaril limro-hematogene.
s
se mai
e mal avea i infocarele tuberculoase secundare (generalizrile
agravare ac eea
ceea originea
Reprezint
atât o
grave (de
diseminarea poate fi incriminat ca mecanism al disemin rii _i cel traumatic,
început Excepional, poate
forme de la tind:
tardive"). care deschiderea unui focar tuberculos în cile
ales liber, , aa unei permite
de evolu ia indeosebi cel chirurgical,
de pe o
parte
de conditii
primo-infect
Patogenie favorizat alta parte itile limfo-hematogene.
este de Bticua
lar pe nevaccinati te
acestor forme continuu,
Aparitia masiv i (sugari, copii BCG, puberta
reduse
de contagiu eforturi mari, boli
in conditii de aparare alimentare
s au
sau efo
cu mijloace A. Tuberculozele miliare
unui organism caren e Nzante),
supu_i la o: sau numai în plåmäni a
granulatii unor
sau
tineri adulti reprezint cazer
leziuni Definitie: prezena in mai multe organe,
acestor de plecare este de parenchim
Constituirea
Punctul eumul lichefat dimensiune de mei") înconjurate
manifeste. (cât ,seminele
tbc. lizai, care este
fistulizati, tuberculoase de mic
a unui din ganglioni dezvoltate în urma disemin ri pe calea torentului circuBator a myc. tub. plecate
inoculare
sau sancl ninat pe snätos _i
1. Complicatie Prin extinderea
_ancrul de bronhopneumonja. cazeos preexistent.
provenit din determinand cazeoas ,
prin dintr-un focar
apare pheumonia dar intereseaz mai ales vârsta copilriei, aprând de
cale bron_ic , bronho-pneumonice,
focarelor Se intálnesc la toate vârstele,
confluarea luni ale unei
obicei în primele primo-infecii.
a unei
tbc. miliare.
2. Complica ie secundare. este echivalent cu diseminarea miliar; în cadrul ei,
terminal a unei tbc. Patogenie. Simpla bacilemie nu
3. Complicatie extinse s tisulare propriu-zise; pentru a se
exudativprneomonice bacilii pot s fie distru_i fr duc la însmänäri
Se constatä leziuni cons S atat reactivitatea terenului, cät _i masivitatea infeciei
Anatomie patologic. fär vreo reacie
reparativa din partea tesutului produce insmänarea concur,
ulcereaz, precum _i durata descrcri.
cazeific rapid i se cuprinde
toate Structurile pulmonare. inel usiy
leziunii. Cazeificarea perforati
de la periferia invada pieura gener nd Punctul de plecare il poate constitui unul din elementele complexului primar (cel mai
_i fibrele elastice; poate
cartilagile bron_ice frecvent adenopatia) sau complicatile lui, o leziune rezultat dintr-o diseminare anterioar
este caracterizat prin stare aene enerala
Tabloul cinic comun
Clinica _iexamenulparaclinic. Scadere ponderala, tuse _i expectoratie (focar osos, testicula,...) sau chiar dintr-o leziune din cadrul unei tuberculoze secundare.
alterat _i toxic, febra, dispnee, inapetenta, ate Bacili ajung în torentul circulator fie pe cale limfatic, fie prin intermediul unei fistule
uneori _i de tulburäri ale altor organe. ganglio-vasculare.
insotite
intre examenul radiologic (foarte frapant) _i examenu
Se poate consemna o discrepan prezenta BK chiar Miliara tbc survine fie în faza de diseminare limfo-hematogen precoce, înaintea apa-
särac. Analizarea sputei evideniaz
fizic care deseori este foarte fibre elastice. (în reactivarea
de purol, sange, ritiei hipersensibilitti întârziate tbc. primare), fie mai
cadrul tardiv,prin
examenul microscopic precum _i existenta unui focar necrotic care prin erodarea unui vas sanguin, ajunge s-_i deverseze coninutul
25% din cazuri negativ, îin special la formele bacilar în sistemul circulator cadrul tbc
Din cauza anergiei, IDR la PPD poate fi in (în secundare).
foarte grave. în
Numeroase conditi se pot constitui evenimente fayorizante ai acestei boli din care
Radiologic pulmonar: amintim: bole infectioase anergizante, malnutriia, suprainfecille/ masivitatea infeciei
initiale, vârsta (< 4-5 ani, pubertatea), o anumit susceptibilitate genetic etc.
a) in pneumonie se
observ o opacitate segmentar sau extins la nivelul unui lo
sau chiar a întregului plmän, care se excaveaz în ,miez de påine" prezenta structuri variate în fundie de
Anatomopatologic, noduli de diseminare pot
vechimea lor: structur infiltrativ, necroz de cazeificare, fibroz-hialinizare, calcificare
b) in bronhopneumonie apar opaciti multiple, neomogene, deintensitate subcostaa
sau costal, cu contur _ters, neomogene, asimetrice în câmpii puimonari, avänd Formele clinice depind de localizare, extindere, acuitate. În functie de acestea,
otendng Clinica,
deosebim:
la confiuare _i/sau excavare creând un aspect giobal de ,fulgi de zpad".
Evolufia liber a acestor forme este grav, letalitatea fiind foarte mare. Moarte 1. 7uberculozele miliare acute, care sunt forme generalizate, grave _i în relaie aproape
produce _i ca urmare unor complicaii ce pot surveni: hemoptizii fudroala ntotdeauna cu o tuberculoz primar. în cadrul acestora pot fi delimitate forme septice,
pneumotorace spontan cu etc.
pulmonar-asfixice, poliserozitice etc.
empiem, tromboflebite, ca_exie
Forma septic (,tifoida") descris de Empis, este o entitate care include urmtoarele
caracteristici:
 Tudorache

dezarticulat .

Voicu
Dr.
Conf. neregulata,
50 astenie;
mare
(38-39°C)
(tifoas ), CURS DE FTIZIOLOGIE 51
-febr
d
alterat

rapid isi intendti (malnutriie,

intens ;
general
boli deveni sediul unei reacutizri
stare

in
greutate
factori
favorizan i
infectioasese anerqgTArt Oricánd o miliar subacuta/cronica poate
sau ftizie.
cu transformare
-scàdere
dintre acut
etc). in miliar
tome subiective
unora

simpto.
prezenta masiv , gravele
Apare indeosebi la persoanele in várstä, pe un teren imunodeprimat
3 Miliara criptic.
-

iniial ntre
bacilar divergenga
pleurezie (asociatä sative uremie, diabet zaharat,..) afebril, cu instala _i progresiune
infectie
-
respirato
asr:
dispnee,
cultätor-percutori,
tuse seac,
.nercutorii, tuse
sead

de 75%).
UCu meniaa anterior (tumori,
aliaosimptomatic, fiind,infraradiologica" (se pune in evident histopatologic,
ea scpând
manifest rilor
propor i
descris in examenul necropsic.
este chiar _i la
peritonita
- hepato-splenomegalie (13%);
poate
sugera.
o peritonit subjacents fäcut doar in 15-30%, dar poate fi crescut dac se
Diagnosticul ,intra vitam" este
abdominal

durerea
nonare (13-22
(13-2290): gangioni latero-cervic
- tulbur ri
digestive; extrapulmonare
enta, procedeaz la biopsii multiple.
de focare
OS0ae c aceste forme ar sta la baza ftizilor infiltrative (hematogene) extinse
roximativ 14 de
-prezenta
din cazuri dup
anre
testiculare, renale; 93-979%
Se presupune
pulmonar:
in
c o n s t a t a un
de aspect nodulatji bilateral i multiloculare d'emblee
radiologic

diseminare, pe
-

radiografie
poate
(,ninsoare
se
viscolit"); se pot constata de asemeneas
viscolit "); discretà
mai dens apical B. Meningo-encefalita tuberculoas
simetric , pleural
epan_ament
la culturi în circa 60-63% din cazuri,
hilare, i/sau este pozítiv a bolii se înregistreaz 3 ani, ea tinzând s scad cu vârsta.
a copii <
bacteriologic Incidenta maxim
examenul în 75% din cazuri; tuberculoase semnific un num mnare de infectii
este pozitiv O incident mare a meningoencefalitei
IDR cu PPD
- specifice (33-60% din
hepatic:
din
granuloame oecifice (33-60% cazuri); primare necontrolate in cadrul
unei populaii infantile prost protejate. In zonele cu o
punctia biopsie 16-33% din cazuri
uri, (in primul an dup
incident crescut a tbc., meningita apare cel mai frecvent la copi frecvent
-
in
granuloame specifice
medulograma: din cazuri; mai la adulti,
-

in 30-33%
primo-infecie); in zonele cu incident sczutä, meningita este
urocultura este pozitiv Na seric sc us
laborator: VSH foarte créscuT, anemie, ca o consecin a reactivärii târzii a infectiei dormande.
-
alte semne de
se cifreaz la aproximativ 21%. Cronologic, meningoencefalita este prima dintre localizrile extrapulmonare primare. 75%
Mortalitatea global dintre miliare se însotesc precoce _i de modificri LCR; de aceea orice primo-infece
Graves) de
reprezint miliar asfixica (descrisa
caractari
particular sub un an, sau form diseminat la copi sub 3 ani trebuie s fie consolat i din punct
unui Sindrom de detres reshiratdi
o
O formä
prin insuficiena respiratorie
gravá, aferentä orie acut de vedere al LCR.
mai frecvent intälnit la femeile tinere.
(sepsIS tuberculosa acuttici
De_i germenul
au fost descoperiti
incrimat în marea majoritate a cazurilor este myc.
_i M. bovis, _i exceptional M. kansasi, i M. scrofulaceum.
tuberculosis, rareori
0 alt form particular este tifobaciloza LandOUzy
tbc. miliarà,nonreactiva") care se impune printr-un sindrom feh
miliar fulminant, Mecanisme patogenice
de variate discrazii sanguine (anemie
trenant, spienomegalie acompaniata 1. Cel mai frecvent mecanism este diseminarea pe calea hematogen a BK in plexurile
leucemoide, sau policitemie, CiVD, etc) sugerá
bicitopenie- pancitopenie, reacti coroide; aceasta este atestat de prezena leziunilor la baza creierului (unde vascularizaia
un tablou cinic de hemopatie malign acut.
este mai abundent) unde gsim cele mai evidente leziuni de endo i perivascularit cu
2. Mliarele subacute i cronice se deosebesc de formele precedente prin delimieæ un bogat exudat fibrinos (meningitele precoce).
diseminri la teritoriul micii circulaii, cu atenuarea simptomatologiei clinice 2. Mult mai rar întâlnit, este deschiderea în spaiile
subarahnoidiene a unui tubercui
Sunt miliare tardive care apar de obicei la adult, având punctul de plecare cel mai z cazeos subcortical (focar Rich), eveninent mare distan
care se produce la
de timp
extrapulmonar.In forma ei foarte atenuat clinic, miliara pulmonar poate lua aspea dup diseminrile post-primare, moment în care s-au constituit _i aceste focare Rich;
de,granulie rece"-(afebilä). Sunt denumite, de aceea, i meningite tardive.

inrare cazuri, 85pectul radiologic nu corespunde descrierii fåcute în cazul milarea 3. Insmântarea direct de la un morb Pott.
Tind vorba in aceast situaie de granulii atipice: discrete, nesimetrice, migrgionare ( Elementede morfopatologie
diseminari succesive in diferite
embolizeaz când un organ, când
organe; exist un focar cazeos emLdto baci, aA Se constat un amalgam de leziuni în care se pot evidentia leziuni de tipul:
altul, motiv pentru care putem des tuberculi cazeo_i mai mult sau mai puin bine incapsulai în
DOinavi diverse sechele sugestive: simfize pleurale, sindrom aderenial
aDu
regiunile subcorticale
pulmonare mutilante, etc.). (focarele Rich) care s-au deschis" in spatille subarahnoidiene sau chiar în ventriculi
cerebrali,
 Tudorache
creierui
52
Conf. Dr. Voicu tormat in special ului, in i
dens,
exudat
oalatinns,
fihrinos,
CURSDE FTIZ1OLOG1E 53
vaselor
foselc
Sylviene,
secundará
intlamatiej Ouetre mutiphi alt parametn cercetati doar axdenozindezamina22 (ADA a dovedt ca
Wilhs si pervastularita
i tromboza vaselor
tromboza vaselor respectivs o specificitate si
sensibilitate crescsts
endos
arterita
generate
de
oe edor
de greznt
infarte
cerebrale
infarctizate
devin inconjurate
devin inconjurate edem, capabi EVainrea oftalmologic. poate evidertja la miveluf fymduj de och: 9 stará papitar
1Schemate
s8u
7onelr
dem papiar chiar atrofhe optica. tubercuk cornidieru (in miliare
CoVlsis 5 8 uh e m i n a r e r e / p l e o i
organizeazë
creând aderente, care ulterior vor af
baral se ocluzionsa Tormografa computerizatë poate deterta prererta tuberniamelor s a hidrorefalie
exUIdatu LCR (Cauzand hidrocefalie), vor
CR (Cauzänd servt in monitorizarea råspunsulyi la teragie
cranen vor
obstrua sCurgerea
arile infarctizate);
de 2semerez poate
(extinrånd si
mai mult
producC in
tre pacienti
2 0 - 4 0 % dintre pacienti, ds
dar devir EVamerul radiologic pulmonar evidentiaz in a din meningele hacilare. enun
dume
calcificárile
m t r a c r a n i e n e se
ani de la
debutul boli.
detet tuberculoase diverse la rivel pleuro-pulmonar
dune 2-3 FvGlutia si prognasticul depind in principal de severitatea bols la startui tratamentulu
afecteazè atat substana cenusie cât i cele trei
re ite meninge
tuberculoase
de varsta pacientulur, de bolile coevistente, orecum _i
de corectitudinea atamertului
ezunie
considerê cë orice meninoitë isi are encefalita instituit. Rezultatele bune scad pe másura intàrtierii diagnosticuiur, de ia zeste 90
deaceea, se (reactie meningeala)
e acompeniaz si de iun orad de meningita vindecn färå sechele ia cazurile depistate orecoce. a 36,96, evoi evoratie a caturie
depistate dup 15 zile de la debutul cinic. Mortalitatea generalë este te 23
Cinice de o stare prodromsis Aproximativ 36% dintre pacient vor suferi de handicapurt neurpiogce seroase. thuránd
debutul este insidios, precedat de 1
fn maroritatee cazurilor de o existentå independents
modificari de caracter (apatie, iritabilitatel pe cei 10% care vor deveni ncapabili
såptàmáni caracterizatë prin
astenie, cefalee intermitenta
tulburåri digestive, Dintre sechelele neuroiogice si neuropsitice mentionám deficate motors emigareze
amnezice somnolenta.
o perioad mai mult cais plegin), surditate, cecitate, retardare mentalà acompaniat de deficite ae r a
instalare progresiv, precedatàa perntru epilepsie, tulburri ale memoriei, hipotermie, variate endocrinopati (panhipooituatarsr
Febrè cu
indelungatë de subfebrilitäti.
Duj obezitate, hipoganadism, sindrom Froehlich, diabet insipid. tuiburäri ale crester
in faze de stare (dupà aproximatiV doua saptamani de la debut) se poate concta
Semnificata uner men1ngoencefalite este dublä ea traduce existenta unes disemiriin ce
multitudine de semne Si sindroame care pot fi sistematizate in scop didactic in
poate afecta _i alte organe, dar reflect in acela_1 timp i grave carerte in combaterea
tuberculozei la copi.
Sindromui meningeal, Cu instalare progresiv accentuatä, cuprinde:
Orice progres in acest domeniu presupune:
- semne de HIC: cefalee, värsåturi, constipaie (triad Huttinel), bradicarde
hipotensiune arterialè. bombarea fontanelei (la sugari), convulsi, comä; -vaccinarea BCG a copulor,
semne de irtate radiculard, redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinski I _
-
lupta in tocareie cunoscute prin controiui pernodic ai contactulor,
asegue,et., adoptarea de pozii antalgice, caracteristice (,in coco_ de pu_c") depistarea sistematicà _i tratamentul corect al oricáre: primo-nfecD tubercuioase
-descoperirea cat mai precoce _i inatierea unua tratament prompt, corect s e duratà
2. Sindromui encetaitic, tot cu instalare progresiv include manitestri de hiperestene .give early, long, enough") a oricârer meningoencefalite bacilare.
dureroas& cutanatà, hiperosmie, hiperacuzie, fotofobie, tipåt encefalitic, fenomene
de
decerebrare de ampioare variatà
C. PLEUREZIA TUBERCULOASÀ (pentru simpificare va f tratatà in aces
Sindroame de tocar deficite motori, diverse, de gravitate variat: paralizi de ne subcapitol atât pleurezia bacilarà care survine in stadhul prnmar càt cea care se
Crarer,
hempareze /piegi, paral1zii vezicale, etc. poate instala in stadiul secundar)
xemenyC Definità ca acumulare de lichid in cavitatea pieuralà cauzatà de prezenta e eu
Specdtu a _i/sau opalescent, deseori specifice tuberculoase la acest nivel, pleurezna reprezintã cea ma: freevernta setermnare
formeazä la suprafat
de no un vl fin
Manometna evidentjezë o pe seroase a tuberculozer
cre_tere a presiunii LCR
y e sut de Celule nudeate
i
In raport cu celelalte pieurezu cu lichid ciar frecventa pleureze tuoercucase vanacà
din care 90-95% sunt
Mytut st eNGentjeziá limfocite functie de vårstà, sex, gradul endemes tubercuicase e crecttieà agnospc.
toarte rar (5-10%) si numai la Culturi. Utilizarea tehnicin d In aria noastr geograficà se admite cà in jurui vårstes de 35 de an pieureana tuoercucasd
g e maeJae
(0etertya prin PCR) Creste procentul _i acuratetea acese
DIstdn
Si cea neoplazicà dein procente relativ egaie in proni
eeeeospess 9 mg (in medie 500
i e sirmiterite ), clorurile mg%), glucoza are nivele < 40 mg%
are ve
<700 mg"o.
 54 Conf. Dr. Voicu Tudorache
55
clar (aproximativ 30%), în schimb intre 15 i
30 de ani 80% tir CURS DE FTIZIOLOGIE
din pleurezile
vårsta de 45 ani
apartin etiologiei tuberculoase; peste frecventa pleurezi tendin a la diminuare odat
cu acumularea
Scade remarcabil, peprimul plan situándu-se eurezile neoplazice, Durerea
(junghiul), iniial
puternica,
cu tusea.

are
Pacieni pot adopta
o poziie antalgic , apiecati
motive bolnavi/
accentueaza
cOstale; pentru acelea_i
Patogenie. Frecvena _i tipul mecanismului patogenic difer în fine lichidului _i
se
reduce mi_carile
pentru a
ciclului infectiei tuberculoase in care se instaleaz pleurezia, dup cncie e start bolnav
cnre partea bolnav .
in tabelul 4.1. adhl
Se poate d
s pre
prefer sã se culce pe
partea
intálnit in cazul
debutului acut, scade
progresiv dup
2-3 s pt mâni
constant
Febra, bolnavului.
chiar mai rapid. modificarea poziiei
sau adesea cu
Tabelul 4.1. Mecanisme patogenice (dup P. se
exacerbeazå
Stoicescu) Tusea, în general uscat ,
volumul
epan_amentului.
direct cu
este în relatie vazicular _i a vibratiilor
Dispneea murmurului
STADIU MECANISM matitatea,
abolirea
volumul lichidului este mediu,
precum Când
Semnele fizice lichidului in
cavitatea pleural. faza iniial
vocale-atest prezenta Frecáturile pleurale pot
apare fie in
primar
contiguitate cu leziuni parenchimatoase sau ganglionan se poate
percepe
suflul pleuretic.
de rezorbie.
diseminare hematogen Onare fie in perioada datorate durerilor,
preexudativ , mai reduse, fie
diseminare limfatica bolnavå are mi_cri interpunerea
hemitoracele de partea pulmonar prin
hipersensibilizare De obicei,
fie
desolidariz rii peretelui toracic
de parenchinul
secundar
Contiguitate epan_amentului.
s poat
determina o opacitate
vizibil
diseminare limfatic Volumul n e c e s a r pentru
ca o pleurezie
o opacitate omogena
care ocup
deversare de Radiologic. Ciasic se descrie
coninut între 200 _i 400 ml. superioar estompat
cazeos din focare radiologic variaz hemitoracelui cu limita
juxtapleurale sinusul
costo-diafragmatic,
sau baza
concavitatea c tre hil _i cu o prelungire
liniar
sau o Curba
cu limita
descriind o linie
oblic
este _ters. Din profil,
de partea respectiv
Aspecte morfopatologice ctre Conturul diafragmului
axil.
linie curbä cu
in sus.
concavitatea
superioar a opacitii apare ca o
Macroscopic. Vizualizarea jiicavit pleurezia tuberculoas
este în special unilateral ,
in marea
gri-albicioase, pieurale
uniform pe toat permite evidenierea a numeroase Din punct de vedere radioclinic frecvent in pleurezile de însoire
a
COsto-vertebral.repartizate Inchist rile apar mai
foarte netà granuay
închistat .
1SI pierd din Frecvent apar bride pleura cu localizare cavitate, mai rar
_i aderente. In n
_ant elementului complexului primar.
fibrinoase, specificitate aprând ca reactii stadiile mai avansate, hemitorace opac,
întinse, cu aspect chiar de
formeaz importante, uneori cu reactii inflamatorii foarte congestive, cumoalncdilt
ca opaciti
Pleureziile voluminoase apar hemitoracele în acest caz este
m rit
fibros. neomembrane cu hemoragice; depoe vârfului plmânului;
proliferarea pstrând adesea transparenta
Lichidul din cavitateastructura granulomatoas straturilor partea sån toasä.
pleuiacmd
MICrOscopic. Pleura apare în pleural este serocitrin, specific care ulterior se de volum, iar mediastinul impins spre
2
reactii medii sau slabe in primele
Stratul mare
mai rar
hemoragic. udiiiu IDR Cu PPD. In majoritatea cazurilor
se constat
de 10--30% din bolnavi au IDR
ibrina. conjunctivo-vascular
parte denudat prin såptmäni la testarea cu 2 u PPD. Mai mult, proporie
o
Se submezotelial
evideniaz de asemenea, distrugerea
apare hiperemiat stratului mezor elial.
la PPD negativ; acesta s-ar datora prezentei în circulaie la
ace_ti bolnavi a limfocitelor
Vindecarea tesut de _i acoperit cu e de ar inhiba rspunsul Cutanat la PPD.
granulatie corionulaepoz
se
tegrum. poate realiza prin grefat pe T Supresoare in exces, care
Deteriorrile mezoteliului rezorbtia suUbseros. ia PPD are valoare diagnostic
mai mare
pleural, lichidului cu
de Se poate spune câ, în mod paradoxal IDR
fibrinsunt posibilitatea de tuberculoase dac este negativ, decât
dacã
Pahipleuritele nucauzele frecvente ale dezvoltarea tesutului de restitutio du
ci potinfiflueneaz
formrii _i/sau granulatie
pentru sustinerea sau infirmarea etiologiei
este pozitiv; aceasta pentru c, o retestare cu PPD dup 3-4 sptàmâni
poate confirma
Sipulmonar, cauza funcia respiratoriepahipleuritei aderentelor
pa si u
a bron_ioctezilor. sau din contra, 0 poate
dezvoltrii numai prin tulburrile de pleurale etiologia tuberculoas in cazul în care reacia se pozitiveaz,
fibroze
rozei
interstiiale parenchimatoase, distensibilit infirma dac IDR rmäne negativ.
Clinic, Se admite c pu onare
insidios poate fi debutul Examenul lichidului pleural
este
atät mai evideniat in
cu pieureziei tuberculoase este în
mai frecvent
frecvent, manifest aproximativ
cu cât 3 din cazuri.
general acut, de_i un debut Aspectul lichidului este mai frecvent serocitrin (>90% din cazuri). Aspectul
hemoragic
mai mare de 6-10%; uneori pleurezia tuberculoaså evolueaza
cu
rile vårsta Debutul
acute sunt la care apare pleurezia estesubacut sau
insidios
nu are o frecvenä
de deversarea de coninut cazeos din ieziuni
preced de o
,faz
mai
de
înaintat. Cel ichidpurulent (situaie care ar fi generat
impregnare bacilar". pulmonare subpleurale).
 Tudorache 57
56 C o n f . Dr. Voicu CURS DE FTIZIOLOGIE
(media 45 g%o). Glicopleur
sunt in genere >30 9%0. opleuria poate ce
Biochimic, Proteinele este puin probabil la cazurile in e care-i conduce la ganglioni limfatici hilio-mediastinali,
etiologia tuberculoasa care valorle Dtrunzând în torentul limfatic, La majoritatea indivizilor,
mult s sugereze c lichidului s fie fäcut in pe calea circulaiei sanguine.
c prelevarea De aici, ei pot disemina organism cre_terea _i diseminarea
depse_c g %oa cu condiia valori crescute; determ
erminrile simultane o jeun" ale organismuluI reu_esc sa controleze
sistemele de aprare manifestari sau radiologice (infectie
Adenozindezaminaza (ADA) inregistreaz clinice
din cazuri nu exista
cresC remarcabII sensibilitatea _i specifeA bacililor: în 90% risca
_i raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic cificitatea tuberculoasa så evolueze ulterior spre
tuberculoase. tuberculoas latentä). Aceast infecie din cazuri (tuberculoz primar), fie ulterior la
testelor în sensul susinerii etiologiei in 5%
tuberculoza boal, fie precoce Tuberculoza primará rezult deci, din progresia
un de peste 80% limfocite secundar ).
Citologia, Pleurezia tuberculoas evolueaza cu procent n restul de 5% (tuberculoz tuberCuloza secundar este rezultatul unei reactiv ri
acumulare o iniiale, pe când
cadrul acestora s-a observat o prefereniala, precum _i proliferare ine precoce a infectiei dormande (quiescente).
tuberculoase iniiale
a localiz rilor
in genere cifra 3. Activitatea cellal
a limfociteior Th, astfel c raportul Th/Ts depa_e_te ulelor tardive transmis la copil. Ptruns în
NK _i K este mut mai accentuat in pleurezia tbc. fa de cea neoplazic . contagioas a adultului
tuberculoza este o maladie din cauza
BK nu se multiplic
majoritatea situaiilor, BK
Prezenta de polinucleare nu neag etiologia tuberculoas, chiar dac orienteaz ctre o organismul copilului, în într-un procent redus poate totu_i
pleurezie bacterian nespecific. In stadile iniiale ale pleureziei tbc. polinuclearele imunologic; totu_i, copilul risc s
particularitäilor rspunsului astfel, in 5-10% din cazuri,
cauzând o primo-infec ie;
neutrofile pot ajunge la procente de pänà la 50%. Se apreciaz c un aspect de peste s se multiplice tuberculoas progresivä.
2-3 ani o boal
5% celule mezoteliale pledeaz pentru originea netuberculoas a pleureziei, aceasta dezvolte in urmätorii
tuberculoze boal este crescut la
pentru c (fapt general admis), procesele inflamatorii pleurale se însotesc de un numr riscul constituirii unei
redus de celule mezoteliale in lichid. adolesceni;
copii5 ani _i la
mâri de microbi inhalai;
Examenul bacteriologic -expunere la cantiti
comorbiditate
Confirmarea bacteriologic in pleurezia tuberculoas intâmpin îns dificultäi datorate
paucibacilritii lichidului tuberculos; rezultatele pozitive la culturi se înregistreaz in malnutriti
lipsa vaccin rii.
10-15% din cazuri. o necesitate.
De aceea, chimioprofilaxia
grupelor cu risc crescut reprezint
Examenul morfopatologic al pleure a primo-infectiei _i practic
boal tuberculoas prin evoluie progresiv fi
Puncia, biopsia pleural aduce confirmri copii fac o Perioada de incubaie,în special la copii mici poate
histologice la 65-85% din cazuri niciodat prin reinfecie exogen.
rareori mai
lung.
Confirmarea bacteriologic i histologic, cuplate, sunt capabile s foarte scurt, de 6 8 sptämâni,
la asigure diagnosticul oricare ar fi aceasta,
peste 85% din cazuri. pulmonare tuberculoase la copil, Contactui se
descoperirea unei manifest ri tbc puimonar bacilifer .
contact cu un adult cu
Evolutia impune cercetarea unui la iar la _colari,
bunici, rude colaterale...) copii mici,
petrece de regul in familie (prini, de joac,...). Timpul
Constatarea intâmpltoare a sechelelor
pleurale fär ca bolnavul s despre adulte de la o _coal, de la locul
poatrelata in ambientul mai extins (persoanele
vreopleurezie în antecedente, demonstreaz posibilitatea evoluiei transmisiei depinde de forma
de boal a adultului (infiltrativ,
a pleureziei tuberculoase. spontan favorabile de expunere necesar respective, etc.
cavitara,.), intimitatea contactului,
gradul de ventilaie a locuintei
tuberculin _i a radiografiilor
de practicarea IDR la
Aceast depistare este facilitat lanul contagiuni.
este
Actualmente, cu tratament adecvat tuberculostatic cu sau far corticoterapie, prognosticul cauza i întrerupe în consecin
favorabil, sechelele mai mic.
aparând într-o proporie toracice. Se va putea astfel depista
r mâne asimptomatic la 50% din copii (copii care vor
Pleurezile tuberculoase netratate corespunztor sunt urmate de ftizii în urmtorii boala tuberculoas tuberculos adult). La
ani, in proporie de 20-30%.
4-5 ocazionate de descoperirea unui
diagnosticai prin investigaiile
clinice sunt adesea net exprimate:
copili sub 1 an, simptomele
tuse (80%)
febr (64%)
4.3. CARACTERISTICI ALE TUBERCULOZEI PULMONARE LA inapetent (43%)
raluri localizate sau wheezin9 (38%)
La majoritatea indivizilor care inhaleaz bacili tuberculosi, nu apare nicio infe -
diaree, vomismente (17%)
bacili sunt rapid eliminai. Dar, fie din cauza unui inocul masiv sau a diminur are un
de rolul capital al adenopatiei traheo-bron_ice. Dac _ancrul pulmonar cardcter
apårare general sau local, poate surveni primo-infectia. Baili Care temelor localizäril bacior.
vor induce o
reactie inflamatorie specific (granulomul). Unii bacili depäsesc inconstant sau contingent, adenopatia este constant . Este reperul
granulomul
 58 Conf. Dr. Voicu Tudorache
Primo-infectia este o boal a ganglionului i à peribron_iei (Schw
trebuie cunoscut frecventa fistulelor
nwartz). CURS DE FTIZIOLOGIE 59
ganglio-bron_ice.
Ele trebuie
buie cutate
endoscopic, lavaje gastrice. Prognosticul lor imediat este în general benic g prezenta HIV,
sindrom febril prelungit, sc dere
unde se evideniaz oportunisti,
-
Cu SIDA generalizate, infecii cu germeni
diaree, adenopatii
important, de risc cu caractere
opacitilor sistematizate contemporane primo-infeciei (epituberr nonderal
diseminat al leziunilor,
apartenenta la grupuri
Eliasberg si Neuland) sunt manifestäri de apneumatoz datorate edem e oza, desti cara
caracterul adesea
alterrilor vasculo-nervoase ale peribron_iei, consecinte ale demului
peri-adenitei,
speciale;
simuleaz adenopatile
hilare (hipertrofi de timus, gu_a
din profil situeaz
plonjat,
topografic
-false imagini care mediastinului; radiografia
sechelele îndeprtate locale ale primo-infeciei: maladia hilului. Ea s neurinoame,
tumori benigne ale
excluderea suspiciunii
de tuberculoz .
complicajile tardive generate de "hilita tuberculoas": hemoptizi izolataele formatiunea patologic
permi änd
telangiectazi localizate), tulburri de ventilaie segmentar sau late generae care predomin
modific rile parenchimatoase:
bronholitiaz, bronhopiocel (abces rece intrabron_ic), aiverticulitä lobar. bronsje B. In formele în
de natur
bacterian cu debut acut (junghi, febra,
sau chiar fistule epibron_ic de
eso-bron_ice, cancer bron_ic (pe seama calcificrilor/fibro7 -
cu
condensårile pneumonice
leucocitoza etc.);
etc. facies vultu0s,
dispnee, condens rile tuberculoase,
mai puin intense decât
infiltratele virotice mai difuze, caracteristice, având o
-cu
de fixare a complementului
leucopenie, de reacii radiologic, fiind prezent
adeseori un
insotite de cu aspectul
bun in discordan ä
stare general
context epidemiologic sugestiv;
4.4. DIAGNOSTICUL cu manifest ri
Prin
DIFERENTIAL AL TUBERCULOZELOR PRIMARE cu infltratele
labile de tip Loeflerinso ite
de eozinofilie
,mobilitate" radiologic,
(15-20%)
putându-se
polimorfismul clinic
-
_i radiologic de scurt durata, cu
pe care-l reprezint tuberculoza primar, diagnosti clinice reduse, cu existena
diferential trebuie fäcut atât în cadrul tuberculozei cât dezvolta într-un
context parazitar, alergic.
tablou clinic _i _i cu o serie de alte nodulare pulmonare:
radiologic asemntor. afecjunig C. In formele de
tuberculoz primar cu disemin ri
Vom insista mai ales cu debut acut, tuse,
asupra celui de al doilea bacterian mai frecvent la sugari,
difereniere cel mai important este IDR la
aspect. In acest context elementul d
-
Cu bronhopneumonia
febr i polinucleoz. Radiologic
opacitile sunt inegale, neomogen
etiologia tuberculoastuberculin,
certe, exclude de obicei care în cazul unei dispnee, cianoz,
Din punct de a
afectiunii. negativi diseminate, respectând
în general vârfurile:
vedere clinic
excepti, pentru afeciuni dedebutul acut, ca _i evolutja zgomotoas, Cu sarcoidoza care poate
îmbr ca o form miliar;
Examenele
etiologie netuberculoas. pledeaz, cu ra ea s prezinte un aspect miliar;
curente de Cu SIDA care poate _i
diagnosticului complex, laborator, ca
elementele de
_i examenul
radiologic valoare numai in ca
au -cu carcinomatoza miliar sau cancerul diseminat cu opaciti inegale ocupând mai
Dupå formele difereniere decurgând din ansamblul mult bazele pulmonare;
dinico-radiologice, diagnosticul diferenial
A. in formele în se
investigaji maladiile de înc rcare (proteinozele alveolare,
hemosiderozele) i alveolitele
predomin adenopatile hilare: poate face:
Cu
care
modificri ale tabloului sanguin, anemie,
context profesional/
alergice în care domin
Cu
hipertrofiile
nespecifice, însotite de ganglionare
manifestri
hilare din cadrul afectiunilor
ambiental sugestiv;
-
boala clinice acute, polinucleoz, bronhopulmonae -cu pneumoconiozele, afectiuni îns rar întâlnite la copii.
ondulant, Hodgkin prezint adenopatii
ce IDR negativ;
prurit, D. Pleurezia tuberculoas trebuie difereniat de urm toarele tipuri de epan_amente
caracteristice;
tulburri osoase, IDR la voluminoase cu contur
PPD negativ. policiclic,
Biopsia pune în evidenå fept pleurale:
sarcoidoza aspel -pleurezii virale dezvoltate în cadrul unui sindrom
viral acut; sunt de abunden
distribuie atipic, adenopati de obicei mari, cu
test parenchim mic, unilaterale, remiându-se fr tratament sau dup
administrarea de eritromicin;
granulom får necroza deKveim pozitiv, normal sau
micronodu coninând 600-6 000 monocite/ml, proteine
18-49 g%o; RFC
nodos, etC. cazeificare, angiotensinconvertaz
IDR la PPD crescut, histologic
negativ, sindrom
lichid cu caracter seros
pot fi pozitive în functie de etiologia viral respectiv.
Loffgren, erite
negativ,adenopatile
-
hilare din cadrul lichidul fiind în cantitate
iar tabloul unor pleurezile parapneumonice. apar în cadrul unei pneumonii,
cu caracter tulbure
hematologic hemopatii maligne în care
_i/sau punctia moderatä, situat de aceea_i parte cu procesul congestiv; lichid
biopsie medular, IDR la PPD est Continând între 5 000-25 000 PMN/ml; în situaia evoluiei spre empiem
lichidul devine
revelatorii; purulent, iar numrul de PMN poate atinge 100 000; proteinele
> 45 g%o; LDH >1 000u,
 60Conf. Dr. Voicu Tudorache
glucoza <0,4 g%0; hemoculturile pot fi pozitive;
pleurezile neoplazice cantitatea relativmare, care se refac rapid dupa puncgie,
afebrile, frecvent hemoragice, continând mezotelii
alterate si/sau celule tumorale; punctia
biopsie poate evidenia în 50-58% din cazuri, leziuni
origine, un cancer maligne; adesea depisteaza ca
se
pulmonar sau o alt neoplazie extratoracic.
-

mezoteliomul pleurat antecedente de

expunere la azbest; lichid in cantitate
abundentä, iar dup evacuare se constat
de dureri toracice, uneori numeroase boseluri pleurale; se acompanaza
foarte intense; nivele crescute
pleural; examenul histologic al fragmentului de acid hialuronic in lichidul
pleural fixeaz definitiv diagnostiCui
LED. Context sugestiv de colagenoz: febr, serozite în
artralgii, predominant la sexul feminin, semne prezent sau antecedente,
lupice prezente, anticorpi cutanate, biologice caracteristice (ceiuie
bun la corticoterapie; antinucleari, complement seric total _i C3 sczute); raspuns
pleurezia reumatoid: artrita cu localizare
subcutanai, revrsatul pleural este în cantitate si deformatii caracteristice, noduli
u, glucoz <0,3 g%0, mic-moderat cu o valoare a LDH >1 000
prezenta factorului reumatoid, CIC crescute,
pleurezia pancreatic: dureri abdominale în bar" complement scázut.
ral unilateral pe
stânga (60%) vrsturi, febr, revrsat pleu-
niveiui revrsatului, crescut. continând proteine> 30 g%0, cu amilaza seric _i la