Sunteți pe pagina 1din 55

METODE BAZATE PE RAZE X

Cu mijloacele tehnice actuale, densitatea minerală osoasă (DMO) poate fi măsurată la


cele mai multe dintre regiunile scheletului. Cele care se bazează pe razele X pot fi împărțite în
metode care se aplică regiunilor centrale ale scheletului (DXA și QCT) și metode care se aplică
scheletului periferic (figura 1). Singura metodă care este validată în studiile clinice prospective
dedicate evaluării riscului de fractură este DXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry =
absorbțiometria cu fascicul dual de raze X) centrală.

Figura 1

ABSORBŢIOMETRIA CENTRALĂ CU FASCICUL DUAL DE RAZE X (DXA)

DXA a fost creată pentru a fi o metodă de măsurare precisă a mineralului osos la sedii
multiple și anume la nivelul coloanei vertebrale, șoldului și antebrațului, cu minimă iradiere. În
principal, tehnica este bazată pe atenuarea diferențiată de către os, grăsime și țesuturile „slabe“ a
fotonilor trimiși la două niveluri de energie. Aceasta permite separarea osului și a țesuturilor
moi. Există două metode de a produce cele două niveluri fotoelectrice, filtrele cu pământuri rare
(aparatele GE Lunar și Norland) sau utilizarea unei surse pulsate de putere la tubul catodic
(aparatele Hologic) (figura 2). Achiziția datelor se poate face prin două tipuri de fascicule de
baleiere: liniar sau „în evantai“.

Figura 2

La scanările liniare, un fascicul înalt colimat de raze X se mișcă paralel, de o manieră


rectiliniară cu detectorul. Aparatele cu fascicul-evantai utilizează o serie de detectoare (figura 3).
Timpul de scanare este mult redus și rezoluția imaginilor este crescută prin utilizarea celor din
urmă. Această tehnică a dus la o nouă aplicare a DXA, cea de evaluare a fracturilor vertebrale.
Imaginile obținute din incidență laterală pot fi utilizate pentru evidențierea deformărilor și
diagnosticul fracturilor vertebrale (figura 4). Alte dezvoltări sunt cele care permit măsurarea
compoziției corpului și măsurarea DMO în vecinătatea protezelor de șold. Măsurarea
compoziției corpului prin DXA este din ce în ce mai mult întrebuințată în cercetare și aplicații
clinice.
O evaluare a compoziției cu ajutorul achiziției de corp întreg (total body) include trei
compartimente: grăsimea, masa slabă și mineralul osos. Informațiile sunt aplicabile pacienților
cu anorexie nervoasă, deficit de hormon somatotrop, boli în care se pierde masă musculară, etc.
Resorbția osoasă la nivelul femurului proximal este observată adesea după artroplastia de șold.
Cu ajutorul DXA se poate aprecia nivelul masei osoase (DMO) după implantarea unei proteze
totale la acest nivel.

Figura 3
Figura 4

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATÅ CANTITATIVÅ (QCT)

Tomografia computerizată (TC) furnizează imagini osoase care nu sunt ecranate de


țesuturile de acoperire. Atenuarea în diferite structuri osoase furnizează informații cantitative, de
unde denumirea de TC cantitativă. Spre deosebire de DXA, această tehnică descrie DMO
volumetrică și distinge osul cortical de cel trabecular. QCT a fost utilizată în studii asupra
fracturilor prevalente și pare să deosebească subiecții osteoporotici de cei normali (fracturile sunt
rare peste 110mg/cmc și obișnuite sub 60 mg/cmc).
Totuși, nu este disponibil nici un studiu prospectiv pentru evaluarea riscului fracturar.
Din cauza faptului că QCT poate măsura selectiv osul trabecular, metabolic mult mai activ decît
cel cortical, modificările observate prin această metodă sunt mai însemnate decît cele evidențiate
prin DXA.
Tomografia catitativă periferică (pQCT) este din ce în ce mai disponibilă astăzi și se
utilizează pentru măsurarea DMO la nivelul radiusului distal și al tibiei. Dezvoltarea scanerelor
de înaltă rezoluție permite într-o oarecare măsură evaluarea structurii osului, dar datele
disponibile sunt încă preliminare.

ABSORBȚIOMETRIA RADIOGRAFICĂ (AR)

Această metodă se bazează pe imagini radiografice de înaltă rezoluție și pe analiza


computerizată a densității optice pentru a evalua DMO. Radiografia mâinii este înregistrată
concomitent cu un comparator din aluminiu. Există mai multe aparate disponibile și există
dovezi care spun că AR poate prezice riscul de fractură. Deși există, corelațiile cu alte tehnici și
alte sedii ale scheletului sunt în general slabe și se pare că AR nu poate fi utilizată pentru a
prezice DMO în alte regiuni.

RADIOGRAMMETRIA DIGITALĂ CU RAZE X (DXR)

O variantă de radiogrammetrie este cea cunoscută ca radiogrammetrie digitală cu raze X.


La origine, în această tehnică, o radiografie a antebrațului este scanată cu ajutorul unui scaner
comercial de înaltă rezoluție, iar imaginea digitalizată a diferitelor regiuni de interes de la acest
nivel (radius, cubitus și trei metacarpiene) este analizată. În cea mai recentă versiune analiza este
limitată la metacarpienele II-IV. DMO echivalentă densității osoase DXR este calculată după
grosimea corticalei celor trei oase și cu ajutorul unui algoritm de procesare a imaginii pot fi
calculați parametrii adiționali, cum ar fi striațiunea și porozitatea. Primele rezultate au arătat că
metoda aduce o precizie adecvată și că există o bună asociere cu vârsta subiectului și cu
antecedentele de fractură. Figurile 5-8 furnizează o sinteză a comparațiilor între diferite metode
de evaluare a DMO cu ajutorul razelor X.
Figura 5

Figura 6
Figura 7

Figura 8
ULTRASONOMETRIA (QUS)

În ultimii 10 ani, tehnicile de ultrasonometrie (QUS = Quantitative Ultra-Sound) au fost


introduse cu scopul de a aprecia starea scheletului. Acestea se bazează pe modificarea vitezei
(SOS = Speed of Sound) și amplitudinii unui semnal ultrasonic cu bandă largă de frecvență (BUA
= Broadband Ultrasound Attenuation) care este transmis prin os (figura 9). Aparatele sunt ușor
de manevrat, necostisitoare, portabile, nu utilizează radiații ionizante și, prin urmare, au
numeroase avantaje în comparație cu densitometria convențională.

Figura 9
Viteza cu care trece sunetul prin os depinde nu numai de densitatea acestuia, ci și alte
calități. Rezistența la fractură depinde atât de densitatea osoasă, cât și de calitatea osului. Cele
mai multe aparate QUS raportează atât SOS cât și BUA. În plus, unele calculează un indicator
numit stiffness derivat din SOS și BUA, altele indicele ultrasonic cantitativ (QUI) și o DMO
estimată din SOS și BUA. Calcaneul este regiunea cea mai frecvent utilizată ca sediu al
măsurării, dar unele aparate pot fi utilizate la radius, degete sau tibie. Cele mai multe necesită un
mediu de cuplare între transductor și os (apă sau gel).
Mai multe studii au arătat că variabilele ultrasonometrice de la nivelul osului trabecular al
calcaneului în transmitere transversală se corelează moderat cu DMO măsurată prin DXA la
diferite niveluri ale scheletului, dar cel mai bine atunci când măsurările se fac la același sediu
(figura 10). Există diferențe considerabile între aparatele produse de diferite firme și ca atare
rezultatele obținute prin acestea nu sunt în mod necesar comparabile. În consecință, fiecare
aparat trebuie validat în propriile studii prospective, pentru a putea stabili riscul fracturar corect.

Figura 10
Pentru unele aparate studiile prospective au arătat că riscul de fractură la nivelul
femurului proximal, vertebrelor sau al altor sedii poate fi prezis prin QUS cu precizie apropiată
sau cel puțin comparabilă cu a altor măsurători, chiar cu a metodelor de densitometrie centrală.
Cu toate că precizia QUS este în general bună (figura 11), posibilitatea
de a urmări schimbările în timp este inconsistentă, din cauza sensibilității longitudinale reduse
și a lipsei metodelor adecvate de asigurare a controlului de calitate și a stabilității aparatelor
(figura 12).
Figura 11

Figura 12
SECURITATEA RADIAȚIEI ȘI CONTROLUL CALITĂȚII
SIGURANȚA RADIAȚIEI

Efectele biologice ale radiațiilor ionizante sunt complexe și pot merge până la moarte
celulară sau creșterea ratei mutațiilor. Funcție de tipul de celulă și de ciclul celular, sensibilitatea
la radiație poate fi diferită. Celulele aflate în mitoză sau meioză sunt în general mai sensibile la
deteriorare. Există două tipuri de efecte radiobiologice: deterministic și stochastic (figura 1).
Efectele deterministice derivă direct și cauzal din radiația însăși și efectul inițial este evident în
interval de minute sau zile. Doza prag pentru efectele deterministice este de obicei mare
(aproximativ 500 mSv) și de obicei se realizează în cursul radioterapiei sau după accidente cu
surse de înaltă activitate. În cazul efectelor stochastice, probabilitatea apariției (cancere, alterarea
genomului) este legată de doza aplicată. Siguranța radiației trebuie să ia în considerare
deopotrivă pacientul și operatorul.

Figura 1
Principiul de bază al întregii practicii de protecție antiradiație este că nivelul expunerii
trebuie menținut „atât de coborât cât poate fi rezonabil realizat“ (ALARA = As Low As
Reasonable Achievable) (figura 2). Pentru pacient acesta înseamnă că se va obține un beneficiu
care să justifice procedeul, iar medicul va trebui să solicite densitometria numai atunci când de
aceasta depinde sfatul pe care îl va da pacientului.

Figura 2

Expunerea la radiația X poate fi măsurată și este cuantificată prin capacitatea radiației de


a ioniza o masă fixă de aer uscat la presiune și temperatură standard. Unitatea de expunere este
roentgen-ul (R). Doza absorbită în țesuturi poate fi calculată și se exprimă în gray (Gy). Doza
efectiv absorbită se corelează cu tipul de radiație și sensibilitatea tisulară – unități Sievert (Sy)
(figura 3).
Figura 3

Cu toate că nu se poate cuantifica precis raportul risc-beneficiu în cazul densitometriei, în


general expunerea la radiație în cazul DXA este mică (figura 4). Pentru a explica pacientului
riscul la care se expune, este preferabil să se facă trimitere la doza radiației de fond (5-8 Sy),
aceea la care se expune cu ocazia unei curse aeriene transatlantice (60 Sy) sau prin efectuarea
unei radiografii toracice (25-60 Sy). Iradiere în cursul unei evaluări DXA în comparație cu alte
procedee radiologice sau cu expunerea cotidiană naturală este minusculă.
Figura 4

Personalul trebuie să fie certificat și înregistrat ca educat în tehnica protecției radiației.


Membrii individuali trebuie să aibă în vedere mereu regulile cardinale ale expunerii la radiații: a)
limitarea la maximum a duratei expunerii adaptată bunei practici,
b) maximizarea distanței față de sursă și
c) utilizarea ecranării pentru a reduce expunerea, în acord cu configurația camerei de examinare.
În plus, personalul va avea acces la următoarele:
• Un program educațional privitor la practicile de protecție antiradiantă.
• Instruire în legătură cu evenimente neprevăzute care ar putea să nu fie cuprinse în reglementări.
• Metodologie cu privire la declararea intervenției unei sarcini.
• Dozimetre individuale verificate lunar sau trimestrial.
• Un manual de utilizare complet și bine documentat.
• Educație potrivită pentru corecta poziționare a pacientului și manevrarea aparaturii, care să
prevină repetările inutile dictate, de exemplu, de erori tehnice, cum ar fi proasta poziționare a
șoldului.
Figura 5

CONTROLUL CALITÅȚII

Scopul densitometriei este de a realiza măsurători corecte și precise, cu minim de


expunere la radiații. Pentru a reuși acest lucru, este important ca sistemul DXA să fie corect
calibrat, astfel încât să se evite concluzii clinice eronate pe baza rezultatelor suboptimale (ex.
persoane normale identificate ca osteoporotice sau invers, selecționarea inadecvată a pacienților
pentru tratament).
Figura 6
Pentru a evita orice abatere potențială, producătorii de mașini DXA furnizează „fantome“
pentru a fi utilizate în vederea monitorizării și, la nevoie, corectării performanțelor. Cele mai
multe procedee zilnice de asigurare a calității și de calibrare care detectează erorile mecanice
sunt automate (figurile 7-8). Ca o verificare independentă a stabilității scanerului, fiecare
producător furnizează o „fantomă“ de control a calității pentru a fi utilizată de-a lungul timpului.

Figura 7

Figura 8
Aceasta este diferită de cea destinată calibrării standard, pentru că rezultatele nu sunt
utilizate de scanerul DXA pentru ajustarea calibrării dacă apare o abatere. Măsurătorile periodice
prin „fantoma“ de control al calității furnizează o monitorizare periodică a stabilității aparatului.
Aceste instrumente sunt construite din aluminiu sau hidroxiapatită (aluminiul se comportă ca
osul când este supus examinării cu raze X). „Fantomele“ sunt îmbrăcate în material plastic sau
rășină epoxidică, pentru a simula părțile moi și trebuie scanate zilnic, utilizând același protocol
de analiză ca și cel utilizat în mod curent.
O valoare medie de bază ar trebui calculată pentru sistem măsurând „fantoma“ de 10 ori
în aceeași zi (figura 9). O metodă mai precisă de a reflecta variația zilnică este de a stabili
valoarea de bază prin scanarea zilnică a „fantomei“ timp de 15-25 de zile consecutiv și făcând
media valorilor. După ce valoarea de bază este stabilită, rezultatele ulterioare ale DMO nu ar
trebui să difere cu mai mult de 1,5% față de aceasta. Dacă o singură valoare iese din această
margine, măsurarea „fantomei“ trebuie refăcută.

Figura 9
Dacă acest lucru se repetă încă o dată, trebuie contactat serviciul de întreținere pentru
evaluarea mai precisă a sistemului. Valoarea de bază trebuie recalculată după fiecare revizuire a
sistemului.
Rezultatele DMO trebuie înregistrate și păstrate pentru verificare prin:
a) analiză vizuală,
b) regulile Shewarts și, în cele din urmă,
c) prin cartoteci cumulative (CuSum) (figurile 10-12).
Există alternative la „fantomele“ producătorilor de aparatură DXA, cum ar fi European
spine phantom și Bona fide spine phantom. Acestea sunt rezultatul eforturilor de a dezvolta
instrumente care să poată fi utilizate pentru toate aparatele și sunt destinate în special cercetării.

Figura 10
Figura 11

Figura 12
Schimbarea echipamentului:
a) Schimbarea software-ului nu ar trebui în principiu să modifice rezultatele DMO. Pentru a
verifica dacă această modificare afectează performanțele sistemului, trebuie efectuate 5 scanări
de control al calității, înainte și după schimbarea programului. Media rezultatelor nu trebuie să
depășească valoarea de bază cu mai mult de 1%. Mai mult, 5 pacienți scanați anterior după
programul vechi vor trebui reanalizați (fără a schimba regiunile de interes) după
cel nou, rezultatele trebuind să fie identice (figura 13).
b) Schimbarea hardware-ului. Spre deosebire de cazul precedent, aceasta creează o dilemă
pentru măsurătorile DMO ulterioare la pacienți care au fost măsurați cu echipamentul anterior.
Ideal, aceștia ar trebui scanați cu ambele aparate pentru urmărire. Alternativa ar fi
realizarea unei verificări încrucișate in vivo sau in vitro. Pentru calibrarea încrucișată in vivo
trebuie scanați cu ambele sisteme 60- 100 de subiecți utilizând o ecuație de regresie liniară
pentru a converti valorile vechiului aparat în cele ale noului aparat. Verificarea in vitro se face
scanând de 60-100 de ori fantoma cu ajutorul ambelor aparate, de-a lungul aceleiași perioade de
timp, după care se aplică același sistem de calcul (figura 14).

Figura 13
Figura 14

DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI PRIN OSTEODENSITOMETRIE

Cheia de boltă în diagnosticul osteoporozei este evaluarea densități minerale osoase


(DMO). În anul 1994, un comitet de experți ai OMS a recomandat valoarea pragului de DMO de
la care se poate vorbi de osteoporoză la femei. Osteoporoza la femeile caucasiene aflate după
menopauză este definită ca valoare DMO egală cu sau scăzută cu mai mult de 2,5 DS (deviații
standard) față de media persoanelor tinere sănătoase de același sex, adică un scor T de -2,5.
Osteoporoza calificată ca severă utilizează același prag, dar identificarea necesită în plus
prezența uneia sau mai multor fracturi de fragilitate (figura 1).
Figura 1

Cu toate că valorile DMO sunt folosite ca și criteriu de diagnostic, ele servesc de


asemenea evaluării riscului de fractură, deci ar trebui făcută diferența între utilizarea în cele două
scopuri a acestui criteriu. Întrucât intervenția terapeutică depinde de probabilitatea fracturii,
diagnosticul nu este echivalent cu pragul de intervenție.
Figura 2
Scorul T în valoare de -2,5 a fost ales ca prag pentru diagnostic pentru că aproximativ
30% dintre femeile după menopauză cu osteoporoză îl înregistrează cu ocazia măsurărilor făute
la nivelul coloanei vertebrale, șoldului sau antebrațului. Acesta corespunde aproximativ riscului
de fractură pe toată durata vieții la cele trei sedii menționate (figura 3).
Figura 3
Sediul preferat pentru măsurarea DMO în scop de diagnostic este șoldul total sau colul
femural. Utilizarea scorului T pentru diagnostic nu poate fi făcută reciproc prin tehnici diferite și
la sedii diferite deoarece același scor T provenit de la diferite sedii sau cu tehnici diferite aduce
alte informații despre riscul fracturar. Motivele sunt diferențele între gradientul de risc cu care
tehnicile prezic fracturile, discrepanța între deviația standard în populație și diferențele între
ratele aparente ale pierderii de os odată cu avansarea în vârstă la sedii diferite (figura 4).

Figura 4
Chiar și pentru aceeași tehnică (ex. DXA), proporția femeilor diagnosticate cu
osteoporoză (scor T < -2,5) variază substanțial. Există diferențe între vertebre și șold în privința
DMO.
Cauzele sunt următoarele:
a) masa osoaså de vârf și rata pierderii de os nu sunt aceleași în regiuni diferite ale scheletului (în
perimenopauzå rata pierderii este mai mare în osul trabecular decât în cel cortical, iar unele boli
merg cu pierdere preferen¡ialå de os cortical, de exemplu hiperparatiroidismul),
b) prezența artefactelor (ex. boala degenerativă articulară, fracturile, etc.) și
c) erori de acuratețe în măsurătoare (ex. o singură vertebră eligibilă, triunghiul lui Ward etc.).
Există câteva controverse în legătură cu valoarea scorului T de -2,5 pentru identificarea
osteoporozei la bărbați și dacă acesta ar trebui calculat după populație de referință feminină sau
masculină (figura 5). La bărbați, DMO este cea legată de riscul de fractură și acesta crește de
aproximativ două ori cu fiecare reducere de o unitate de deviație standard (asemănător cu riscul
observat la femei).

Figura 5
Mai mult, la bărbați a fost observată o relație asemănătoare între probabilitatea de
fractură, vârstă și DMO. Prin urmare, cea mai potrivită abordare deocamdată este de a utiliza
aceleași criterii de diagnostic (figurile 6-8).
În momentul de față, toți constructorii de aparate utilizează scoruri T diferite pentru
femei și bărbați.
Figura 6

Figura 7
Figura 8
Criteriul de diagnostic al scorului T cu limita de -2,5 nu poate fi aplicat altor tehnici decât
DXA deoarece regresia scorului T cu vârsta diferă semnificativ după sediu și aparat (figura 9).
Criteriile OMS sunt deci valabile numai pentru femeile albe după menopauză (nu pentru cele
mai tinere sau aparținând altor grupuri etnice), numai pentru măsurările DXA de la nivelul
coloanei vertebrale în incidență antero-posterioară, șold și antebraț (nu pentru coloana
vertebrală din incidență laterală, călcâi sau degete etc.) și numai pentru DXA centrală (nu DXA
periferică, tomografie cantitativă, ultrasonometrie, radiogrammetrie etc).
Figura 9
Pentru raportarea DMO la femei înainte de menopauză, bărbați sub vârsta de 50 de ani și
copii sunt valabile următoarele principii:
a) scorul Z este preferabil scorului T, mai ales la copii,
b) un scor Z de -2,0 sau inferior este definit ca „situat sub nivelul așteptat pentru vârstă“, iar un
scor Z peste -2,0 ca unul „situat în limitele așteptate pentru vârstă“ și
c) scorul Z utilizat ar trebui så fie cel specific pentru populaţia dată, atunci când există date de
referință.
Cu toate că variabilele ultrasonometrice măsurate la nivelul călcâiului se corelează numai
moderat cu DMO obținută prin DXA, există indicii că riscul de fractură de la nivelul femurului
proximal, vertebrelor sau al altor sedii poate fi prezis de ultrasonometrie, cu o probabilitate
comparabilă cu alte măsurători periferice și, în unele studii, chiar cu metodele
osteodensitometrice centrale (figurile 10-11).
În completarea evaluării DMO sunt necesare şi unele consultațiile de specialitate:
- consultatie ortopedie-traumatologie
- consultatie balneologie si recuperare medicala
- consultatie neurochirurgie
- consultatie ginecologie
- consultatie urologie
- consiliere nutritională

Figura 10
Figura 11

UTILIZAREA DENSITOMETRIEI OSOASE ÎN SCOP DIAGNOSTIC

Măsurarea densiății minerale osoase (DMO) prin absorbțiometrie cu fascicul dual de raze
X (DXA) este cheia de boltă pentru diagnosticul osteoporozei și monitorizarea pacientului.
Erorile în înscrierea datelor demografice, poziționarea proastă a pacientului, analiza incorectă a
înregistrării și erori de interpretare pot conduce la decizii și acțiuni clinice eronate. Prin urmare,
DXA centrală impune atenție în poziționare, analiză și evaluarea factorilor care pot interfera
măsurarea. Cu toate că mulți medici nu sunt implicați direct în actul măsurării, ei trebuie totuși
să fie destul de familiari cu procedeul, pentru a recunoaște o scanare validă și ce ar trebui să
conțină un raport pentru aplicarea corectă a rezultatelor în îngrijirea bolnavului.

INFORMAȚIILE DEMOGRAFICE

Identificarea corectă a pacientului este importantă din motive evidente, dar, de asemenea,
sunt importante data nașterii, sexul și etnicitatea. Aceste informații sunt utilizate pentru
calcularea scorului Z. Sexul este utilizat de toții constructorii pentru a calcula scorul T (ex.
scorul T pentru femei este calculat pe baza normativelor stabilite într-o populație feminină, iar
scorul T al bărbaților pe baza normativelor stabilite într-o populație masculină). Deși majoritatea
manufacturierilor utilizeazå rasa pentru a calcula scorul Z, există o oarecare inconsecvență în
modul în care este manevrat factorul rasial în calcularea scorului T. Norma Hologic este de a
utiliza rasa pentru calcularea scorului T, GE Lunar utilizează datele provenite de la caucasieni
tineri normali pentru a obține scorul T, indiferent de ce rasă este subiectul investigat. Greutatea
și înălțimea trebuie măsurate nu numai la examinarea inițială, ci și la cele de control, pentru că
scăderea în înălțime poate indica fracturi vertebrale, iar cea în greutate o boală cu implicații
patogenetice.

EVALUAREA RISCULUI FRACTURAR


Diagnosticul osteoporozei se axează pe evaluarea masei osoase și, atâta vreme cât nu
există instrumente clinice larg disponibile pentru evaluarea calității osului, diagnosticul
osteoporozei depinde la ora actuală de măsurarea masei scheletale, adică a densității minerale
osoase (DMO).

Figura 1
DMO redusă se asociază cu un risc fracturar ridicat, iar relația dintre DMO și riscul
fracturar este un gradient continuu. Gradientul riscului se caracterizează prin variația riscului (ex.
dublarea sa) la o anume variație a DMO (ex. 0,1 g/cm2). Riscul poate fi exprimat în mai multe
feluri. Indicatorii frecvent utilizați ai riscului sunt riscul relativ și riscul absolut.
Riscul absolut reprezintă numărul de subiecți care dezvoltă boala într-un interval de timp
specificat, împărțit la numărul de subiecți la risc pentru boală la începutul intervalului.
Riscul relativ este raportul dintre două riscuri absolute pentru două grupuri, adică riscul unui
grup relativ la riscul altui grup.
Riscul relativ se calculează astfel din datele de risc absolut colectate în studii prospective.
Exemple pentru riscul absolut și cel relativ sunt expuse în figura 2.
Figura 2
Mai multe studii populaționale cross-secționale și prospective indică faptul că riscul
fracturar relativ crește cu un factor de 1,4-1,6 (se multiplică de 1,4-1,6 ori) pentru fiecare scădere
cu o deviație standard a DMO (evaluate prin DXA) la nivelul șoldului sau al coloanei vertebrale.
Capacitatea DMO de a prezice o fractură este comparabilă cu cea a tensiunii arteriale de a
prezice un accident vascular cerebral și superioară colesterolului seric în prezicerea unui infarct
miocardic.
Figura 3
În ciuda acestor caracteristici de performanță, trebuie recunoscut că o DMO normală nu
reprezintă o garanție că nu va apărea o fractură, ci doar reprezintă un risc scăzut pentru aceasta.
Într-adevăr, majoritatea fracturilor vor apărea la pacienți fără osteoporoză „densitometrică“.
Relația dintre DMO și riscul fracturar a fost demonstrată pentru dispozitivele DXA axiale
și periferice, ca și pentru QUS; cu toate acestea cele mai susținute date prospective sunt
disponibile pentru măsurătorile DXA axiale. Gradientul riscului (creșterea riscului fracturar la o
anume modificare a DMO) depinde de tehnica utilizată și de sediul măsurătorii.
Tehnicile care măsoară gradiente de risc mai abrupte permit clasificarea mai bună a
pacienților în cei cu risc ridicat față de cei cu risc scăzut.
Măsurătorile la nivelul șoldului au cea mai înaltă valoare predictivă pentru fractura de
șold. Există de asemenea dovezi în favoarea faptului că gradientul de risc pentru DMO scade cu
vârsta, ceea ce sugerează că alți factori devin mai importanți în determinarea riscului fracturar.
Figura 4
Măsurarea DMO formează încă piatra unghiulară a diagnosticului osteoporozei, dar
există alți cățiva factori de risc care sunt consistent asociați cu riscul fracturar. În afară de vârstă,
sex și locația geografică, aceștia includ fracturile anterioare, utilizarea de corticosteroizi, indicele
de masă corporală scăzut, markerii biochimici ai resorbției osoase și anumite boli asociate
osteoporozei. Importanța acestor factori de risc diferă. Unii sunt mai mult sau mai puțin
independenți, prin aceea că prezic semnificativ fracturile atunci când unul este ajustat în raport
cu altul.
Astfel, factorii de risc pot fi utilizați pentru a ameliora evaluarea riscului în relație cu
DMO. Prezenta unei fracturi de fragilitate în antecedente crește riscul unei fracturi ulterioare
mult peste ceea ce explică DMO. Fracturile vertebrale anterioare se asociază cu riscuri foarte
mari de fracturi vertebrale ulterioare (incidența standardizată 12,6), iar fracturile de antebraț
anterioare se asociază cu creșterea semnificativă a riscului de fractură de șold, atât la femei cât și
la bărbați.
Figura 5

Vârsta și DMO sunt cei mai influenți factori de risc cunoscuți pentru fractura de șold.
Acești factori de risc sunt în parte independenți, astfel încât valorile absolute ale DMO au
semnificație diferită la diferite vârste.
Figura 6
Markerii biochimici ai turnover-ului osos sunt crescuți după menopauză, iar în câteva
studii rata pierderii osoase variază în funcție de valoarea markerului. Astfel, o aplicație clinică
potențială a markerilor biochimici ai turnover-ului osos este în evaluarea riscului fracturar.
Studii prospective au arătat o asociere a fracturilor osteoporotice cu creșterea ratelor turnover-
ului osos, independent de DMO. La femeile vârstnice cu valori ale markerilor de resorbție care
depășesc nivelurile de referință pentru femei înainte de menopauză, riscul fracturar este crescut
de aproximativ 2 ori, după ajustarea pentru DMO. Aceste studii sugerează că o abordare
combinată utilizând DMO și indicii turnover-ului osos poate să amelioreze predicția fracturii la
femei după menopauză.
Figura 7

Figura 8
Figura 9
Mai mult, există din ce în ce mai multe date în favoarea faptului că decizia de a utiliza
intervenția farmacologică pentru prevenția fracturii trebuie să se bazeze pe probabilitatea
fracturară, mai degrabă decât doar pe prezența osteoporozei definite prin DMO. Astfel, trebuie
făcută distincția între pragul de diagnostic și pragul de intervenție. Pragul DMO pentru tratament
trebuie să fie modulat în funcție de prezența altor factori de risc. Utilizând această abordare,
pragul DMO pentru intervenție va varia cu vârsta și cu factorii de risc individuali, adică pragul
DMO va fi mai jos atunci când sunt prezenți și alți factori de risc.
Figura 10

Figura 11
Figura 12

MONITORIZAREA MODIFICĂRILOR SCHELETULUI

Scopul tratamentului în osteoporoză este reducerea apariției fracturilor de fragilitate. Cu


toate acestea, incidența acestora în timpul tratamentului este redusă, iar absența fracturilor sub
tratament nu înseamnă în mod necesar că acesta este eficient. Astfel, în practică, tratamentul la
pacienții individuali este monitorizat prin utilizarea markerilor-surogat. Modificările acestor
markeri-surogat în cursul terapiei ar trebui să reflecte modificările în apariția fracturii.
Figura 1

Tehnicile DMO trebuie efectuate cu acuratețe și precizie. În densitometrie acuratețea


descrie în ce măsură măsurătorile reflectă DMO reală și se exprimă cantitativ prin deviația
standard (DS) a coeficientului de variație (%CV). Aceasta din urma descrie variabilitatea
măsuratorilor individuale ale DMO în jurul valorii reale a DMO. Acuratețea este importantă în
diagnosticul osteoporozei și evaluarea riscului fracturar (valoarea măsurată a DMO trebuie să fie
cât mai aproape posibil de DMO reală).
Figura 2

Figura 3
Precizia este capacitatea de a reproduce măsurarea efectuată în aceleași condiții. Precizia
este importantă în măsurările seriale pentru evaluarea magnitudinii schimbării. Metoda
recomandată pentru determinarea preciziei pe termen scurt este calcularea DS și a %CV a 14
pacienți scanați de 3 ori, sau a 27 pacienți scanați de două ori. Precizia DXA este superioară celei
a majorității markerilor biologici, cu condiția unui control de calitate al aparatului și al
măsurătorii.
Odată precizia stabilită, poate fi determinată magnitudinea schimbării, reflectând o
modificare reală opusă variabilității aleatorii. Aceasta se numește cea mai mică modificare
semnificativă (least significant change = LSC). Pentru certitudinea de 95% (interval de
confiden¡å 95%) că diferența măsurată este reală, LSC este caracterizată printr-o valoare de 2,8
ori mai mare decât eroarea de precizie (figura 4). Există instrumente disponibile pe pagina de
web a Societății Internaționale pentru Densitometrie Clinică (www.iscd.org) pentru calcularea
preciziei și a LSC la nivelul intervalului de confidență de 95% pentru testările seriate ale DMO.

Figura 4
Timpul pentru repetarea măsurătorii este o consecință directă a LSC. Acest interval este
dependent de LSC stabilită pentru centrul respectiv și de modificările așteptate (figurile 5-6).
Modificările de așteptat ale DMO depind de introducerea sau nu a tratamentului și de sediul
măsurătorii (de exemplu la nivel vertebral sunt mai mari decât la nivelul fe murului proximal).
Figura 5

Figura 6
Creșterea medie în cursul intervenției farmacologice variază în funcție de medicamentul
ales, de durata tratamentului și de sediul măsurat (de exemplu la nivelul coloanei lombare este de
4-7% după 3 ani de bisfosfonat, sau respectiv 13% după 18 luni de teriparatid). Ținând cont de
precizia măsurătorii, aceste modificări așteptate dau o estimare a intervalului de timp pentru o
măsurătoare de control (de urmărire).
În ultimii ani s-a ridicat problema în ce măsură regresia la medie invalidează măsurările
seriate ale DMO (figura 7). Într-o analizå a studiilor de intervenție terapeutică s-a constatat că
subiecții care au pierdut DMO în cursul primului an de tratament au câștigat DMO în cursul
celui de-al doilea an de tratament, iar cei care au câștigat în cursul primului an
au tins să piardă în cursul celui de-al doilea. Dacă aceste predic¡ii ar fi corecte, măsurătoarea ar fi
irelevantă. Cu toate acestea, regresia spre medie este un fenomen statistic creat printr-un design
particular al studiului și analizei și ca urmare regresia spre medie are doar o mică relevanță
pentru urmărirea DMO la subiecții individuali în activitatea clinică.

Figura 7
Multe tratamente sunt capabile să reducă riscul fracturar cu 30-50%. Procentul exact al
reducerii riscului fracturar care poate fi atribuit câștigării DMO în cursul terapiei este
controversat (figura 8). În general, doar o mică proporție din reducerea riscului fracturar este
explicată prin creșterea DMO: 16-28% pentru bisfosfonați, și doar 4% pentru raloxifen. Chiar la
creșteri mai mari, nu s-a demonstrat că o creștere a DMO ar fi o determinantă a eficienței
tratamentului. DMO inițială este un predictor mai puternic al riscului fracturar vertebral decât
modificarea DMO sub tratament. Pe de altă parte, unele date sugerează o relație mai bună între
creșterea DMO și reducerea riscului fracturilor nonvertebrale.

Figura 8
În contrast cu DMO determinată prin DXA, nu există un studiu prospectiv placebo-
controlat pentru un tratament antiosteoporotic care să utilizeze ultrasonometria (QUS) ca și
criteriu principal de eficiență. Experiența practică este de asemenea limitată în monitorizarea
terapiei antiosteoporotice și a modificărilor osoase prin QUS; ca atare, la ora actuală
monitorizarea prin QUS nu poate fi recomandată la subiecți individuali.
În cercetări de intervenție prospective s-a demonstrat că markerii osoși reflectă
modificările turnover-ului osos într-un interval de timp scurt (zile sau luni) și, ca urmare, pot fi
măsurați la acel moment pentru a prezice răspunsul la terapie, cu mult înaintea celor 1-2 ani
necesari pentru ca modificarea densității osoase să devină aparentă. Magnitudinea modificării
markerilor osoși depinde de sensibilitatea markerului, de medicament și respectiv durata, potența
și calea de administrare a tratamentului. Aceste modificări precoce ar putea fi utilizate ca markeri
surogat pentru eficiența tratamentului.
Figura 9
În cercetări de intervenție prospective s-a demonstrat că markerii osoși reflectă
modificările turnover-ului osos într-un interval de timp scurt (zile sau luni) și, ca urmare, pot fi
măsurați la acel moment pentru a prezice răspunsul la terapie, cu mult înaintea celor 1-2 ani
necesari pentru ca modificarea densității osoase să devină aparentă. Magnitudinea modificării
markerilor osoși depinde de sensibilitatea markerului, de medicament și respectiv durata, potența
și calea de administrare a tratamentului. Aceste modificări precoce ar putea fi utilizate ca
markerisurogat pentru eficiența tratamentului.
Figura 10
Câteva studii ale tratamentelor antiresorbtive au arătat că reducerea pe termen scurt a
markerilor turnover-ului osos se asociază cu creșterea pe termen lung a DMO, în special la nivel
vertebral și al radiusului. Cel mai important criteriu este predicția riscului fracturar sub tratament
antiosteoporotic. S-a demonstrat că o scădere pe termen scurt la 3-6 luni a markerilor urinari de
resorbție osoasă (CTX și NTX) s-a asociat semnificativ cu o reducere a fracturilor vertebrale la 1
an și respectiv la 3 ani. Modificările la 3-6 luni ale markerilor de resorbție au fost responsabile
de jumătate din efectul risedronatului asupra fracturilor vertebrale și non-vertebrale la un an și
respectiv de două treimi din efectul său la 3 ani. Relațiile dintre nivelul markerilor de resorbție și
riscul fracturilor vertebrale nu au fost liniare, sugerând existența unui prag pentru scăderea
markerilor de resorbție sub care nu mai există nici o creștere a beneficiului antifracturar.
Monitorizarea tratamentului antiosteoporotic prin utilizarea markerilor osoși poate fi la rândul
său utilă în ameliorarea persistenței pe tratament și ca urmare a eficacității sale.
Teriparatidul stimulează formarea osoasă și crește masa osoasă. Există date în favoarea
faptului că o creștere a markerilor turnover-ului osos precoce în cursul terapiei (în special a
markerului de formare PINP) indică un răspuns scheletal la tratamentul cu teriparatid și prezice
câștigarea ulterioară de masă osoasă.
Figura 11
Calitatea măsurării s-a ameliorat după introducerea analizoarelor imunoenzimatice
automate. Nivelurile dezirabile ale markerilor turnover-ului osos sub tratament antiresorbtiv sunt
considerate în general valorile premenopauză. Numeroși factori afectează variabilitatea măsurării
markerilor osoși. Unii factori controlabili pot fi reduși prin standardizare; alții, necontrolabili,
trebuie să fie evaluați înainte de interpretare. Variabilitatea circadiană este un factor important,
iar timpul colectării probelor trebuie să fie bine controlat, pentru a-i reduce efectul. Markerii
osoși trebuie să fie măsurați la un moment fixat în cursul dimineții, înainte de ora nouă.
Figura 12

RECUNOAȘTEREA OSTEOPOROZEI ȘI RAPORTAREA FRACTURILOR VERTEBRALE

Osteoporoza reprezintă o serioasă problemă de sănătate publică. Incidența fracturilor


osteoporotice crește cu vârsta. În contextul creșterii speranței de viață pentru o parte crescândă
din populația globului, costurile financiare și umane asociate fracturilor vertebrale vor crește
exponențial. Conform IOF (International Osteoporosis Foundation), peste 40% dintre femeile de
vârstă mijlocie din Europa vor avea una sau mai multe fracturi osteoporotice
în decursul intervalul de viață rămas. Fracturile vertebrale apar cu o incidență mai mare și mai
devreme decât alte tipuri de fracturi osteoportice, inclusiv cea de șold. Totuși, incidența anuală
exactă a fracturilor vertebrale este dificil de determinat deoarece o proporție însemnată din
acestea sunt asimptomatice.
Figura 1
Atât fracturile vertebrale simptomatice cât și cele asimptomatice se însoțesc de creșterea
morbidității și mortalității. Simptomele clinice asociate fracturilor vertebrale sunt reprezentate
de durerea de spate, limitarea mobilității spinale, scăderea în înălțime, deformare și disabilitate.
Morbiditatea asociată fracturilor vertebrale implică scăderea capacității funcționale și izolarea
socială, ambele cu impact semnificativ asupra calității vieții. Prezența unei fracturi vertebrale
crește de 5 ori riscul fracturilor vertebrale ulterioare. Dintre femeile cu o fractură vertebrală
recentă, 20% vor prezenta o nouă fractură în următoarele 12 luni.
Având în vedere că majoritatea fracturilor vertebrale nu ajung în atenția clinică, în
activitatea clinică curentă diagnosticul radiologic este considerat a fi cea mai bună metodă de a
identifica și a confirma prezența fracturilor vertebrale. Severitatea fracturilor vertebrale poate fi
apreciată vizual, pe radiografii, utilizând criteriile semicantitative de evaluare a lui Genant. În
cadrul evaluării vizuale (figura 2) fiecărei vertebre i se atribuie un grad de severitate: 0, 1, 2 sau
3, în funcție de absența fracturii, respectiv fractura ușoară, moderată sau severă.
Figura 2
Stabilirea severității se face pe baza aprecierii vizuale a gradului pierderii înălțimii
vertebrale. În cazul persoanelor cu fracturi vertebrale, severitatea fracturii se corelează cu
intensitatea durerii de spate și cu limitarea capacității func¡ionale. Manifestările clinice,
morbiditatea și creșterea mortalității sunt mai evidente, respectiv mai ridicate, în cazul
pacienților cu fracturi vertebrale mai severe. Cu toate acestea, apariția oricărui tip de fractură
vertebrală, chiar și a celor clasificate ca ușoare sau moderate, duce la creșterea riscului
subsecvent de fractură și a consecințelor aferente asupra sănătății. Prin urmare, cea mai
importantă problemă radiologică este distincția între normal (non-fractură) și fractura vertebrală
definită. Distincția între fractura vertebrală „adevărată“ și normal și/sau deformările vertebrale
non-fractură se bazează pe analiza atentă a semnelor radiologice specifice, caracteristice fracturii
vertebrale. Uneori, folosirea unor metode imagistice adiționale (scintigrafie osoasă, tomografie
computerizată sau chiar rezonanța magnetică nucleară) pot fi utile în diagnosticul diferențial sau
în stabilirea vechimii/„vârstei“ fracturii vertebrale.
În concluzie, diagnosticul radiologic poate fi folosit pentru identificarea prezenței
fracturilor vertebrale osteoporotice, multe dintre acestea fiind clinic asimptomatice. Toate
vertebrele cu modificări fracturare certe ale platourilor, și/sau scădere cu mai mult de 20% a
înălțimii și caracteristici radiologice
Figura 3
În concluzie, diagnosticul radiologic poate fi folosit pentru identificarea prezenței
fracturilor vertebrale osteoporotice, multe dintre acestea fiind clinic asimptomatice. Toate
vertebrele cu modificări fracturare certe ale platourilor, și/sau scădere cu mai mult de 20% a
înălțimii și caracteristici radiologice indicatoare de fractură trebuiesc raportate ca „fracturate“,
pentru a evita orice ambiguitate posibilă.
Într-un cadru clinic adecvat, diagnosticul radiologic precoce al fracturilor vertebrale,
urmat de o intervenție terapeutică adecvată, vor contribui la prevenirea apariției fracturilor
ulterioare și a cortegiului lor de suferințe.
Figura 4

Figura 5