Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Exercițiile fizice
• Exercițiul fizic regulat aduce beneficii la toate vârstele.
• Activitatea fizică susținută de la vârste tinere contribuie la obținerea unui vârf de masă osoasă
superior.
• Unele date indică utilitatea exercițiilor de rezistență și impact pentru obținerea unei mase
osoase crescute.
• Activitatea fizică la vârstnici, alături de aport adecvat de calciu și vitamina D, are o reflectare
modestă în încetinirea pierderii de masă osoasă.
• Datele existente dovedesc că exercițiile fizice la vârstnici ameliorează funcția fizică și întârzie
pierderea independenței (îmbunătățirea calității vieții).
• Nu există studii clinice care să dovedească rolul exercițiilor fizice în reducerea riscului
fracturar. Există metaanalize care atestă rolul exercițiilor de încărcare, de rezistență și aerobice
în creșterea DMO la nivelul coloanei vertebrale, dar nu și a DMO femural (figurile 1-2).
Figura 1
Figura 2
PROTECȚIA ȘOLDULUI
Un studiu recent a investigat rolul perni¡elor externe pentru șold asupra riscului fracturar
al vârstnicilor. Un grup de vârstnici ambulatori cu vârsta medie de 82 ani au fost distribuiți
aleator în subgrupuri cu și fără protecție de șold. Toate fracturile, inclusiv cele femurale, au fost
înregistrate la sfârșitul unei luni de monitorizare. În grupul de control au intervenit 62 de fracturi
de șold. Rezultatele sunt ilustrate în tabelul de mai jos.
*p = 0,008
(Kannus P et al, N Engl J Med 2000, 343: 1506)
Utilizarea protectorului de șold s-a asociat cu reducerea incidenței fracturilor de șold,
riscul fracturilor pelviene a fost nesemnificativ redus în grupul cu protecție față de grupul de
control, iar riscul altor fracturi a fost similar în cele două grupuri. Studiul dovedește că riscul
fracturilor de șold poate fi redus la vârstnici prin utilizarea protezelor externe de șold.
PREVENIREA CĂDERILOR
Figura 3
APORTUL DE CALCIU, VITAMINĂ D ȘI PROTEINE
Calciul este un component major al structurii țesutului osos, iar scheletul osos acționează
ca un rezervor de calciu în scopul menținerii nivelului calcemiei. Doza recomandată de calciu
diferă de la o țară la alta. Recomandările FAO/OMS (2002), bazate pe date provenite din mai
multe țări, sunt următoarele: 500-700 mg/24h în copilărie, 1300 mg/24h pentru grupul de vârstă
10-18 ani, 1000 mg/24h pentru grupul 19-65 ani (1300 mg/24h la femei aflate la menopauză) și
1300 mg/24h pentru grupul de vârstă de peste 65 ani. Calciul contribuie la integritatea țesutului
osos la maturitate, în special la vârstnici. În lipsa unui aport adecvat de vitamină D (cutanat sau
exogen), metabolismul calciului este alterat, rezultând în pierdere accelerată de masă osoasă.
La vârstnici intervin mai mulți factori în alterarea metabolismului calcic:
• aportul scăzut de calciu, de regulă în cadrul reducerii globale a aportului alimentar (ex. apetit
scăzut, comorbidități, factori sociali și economici),
• reducerea absorbției intestinale a calciului (accentuată în prezen¡a deficienței de vitamină
D),
• reducerea capacității absorbtive a endoteliului intestinal, ca rezultat al aportului scăzut de
calciu,
• scăderea expunerii solare (vârstnici imobilizați, instituționalizați sau cu mobilitatea scăzută)
rezultând într-un nivel scăzut al vitaminei D,
• alterarea capacității de sintetizare a vitaminei D la nivelul pielii și
• reducerea reabsorbției tubulare ca urmare a lipsei de răspuns la efectul stimulator al
parathormonului.
Mai mult, insificiența renală moderată, frecventă la vârstnici, contribuie la instalarea
hiperparatiroidismului cronic, care influențează negativ masa osoasă și duce la osteoporoză.
Studii cu durata cuprinsă între 1 și 3 ani, care au inclus copii și adolescenți, au demonstrat că
ajustarea aportului de calciu, fie prin suplimente de calciu fie prin lactate, îmbunătățește rata
achiziției de masă osoasă, comparativ cu grupurile fără suplimentare (sau placebo). În general,
aceste suplimentări cresc aportul zilnic de calciu de la 600-800 mg/24h la aproximativ 1000-
1300 mg/24h. Menținerea acestui aport suplimentar de calciu până în a treia decadă de viață
(perioada de atingere a vârfului de masă osoasă) ar putea crește vârful de masă osoasă cu 5 pânå
la 10%. În populația generală se estimează că o creștere cu 10% a vârfului de masă osoasă ar
putea reduce riscul fracturilor osteoporotice la adulți cu până la 50%.
La femeile aflate în postmenopuază și la vârstnici, mai multe studii au arătat că aportul
crescut de calciu prin lactate sau suplimente de calciu încetinește rata pierderii de masă osoasă.
Un studiu care a inclus femei vârstnice sănătoase instituționalizate aportul de calciu (1200 mg/24
și vitamina D (800 ui/24h) pe parcursul a 18 luni a redus riscul fracturilor femurale și a altor
fracturi non-vertebrale (figura 4).
Figura 4
Un studiu similar desfășurat pe o perioadă de 3 ani (calciu 500 mg/24h și vitamina D 700
ui/24h) a demonstrat reducerea pierderii de masă osoasă și a numărului fracturilor non-vertebrale
în populația vârstnică, neinstituționalizată (figura 5).
Figura 5
Studiile menționate anterior demonstrează eficacitatea calciului și vitaminei D în
reducerea incidenței fracturilor non-vertebrale la populația aflată la risc (persoane de peste 65 de
ani, vârstnici instituționalizați), dar există altele care nu au arătat un beneficiu al suplimentării în
populația vâstnică.
Posibile explicații ale acestor diferențe sunt legate de design-ul studiului, vârsta
populației studiate (incluzând grupe de vârsttă mai mici) sau neselecționarea populației studiate
pe baza masei osoase, aportul scăzut de calciu sau vitamina D și alți factori de risc pentru
osteoporoză, sau utilizarea unei doze de vitamina D inferioare celei de 600 ui/24h. Există studii
care demonstrează că suplimentarea cu vitamina D la o doză mai mică de 400 ui/24h nu reduce
riscul fracturar.
Doza recomandată de calciu (1000-1300 mg/24 h) pentru populația vârstnică este dificil
de atins prin aport alimentar, în special în rândul celor cu o sănătate fragilă și cu apetitul scăzut
sau în prezența unor boli asociate, astfel încât este necesară introducerea suplimentelor de calciu.
Mai mult, la pacienții diagnosticați cu osteoporoză și aflați sub tratament antiosteoporotic, se
asociază de regulă și suplimente de calciu și vitamina D pentru a asigura aportul optim și a
potența efectul terapiei. Suplimentele de calciu și vitamina D în sine nu sunt suficiente pentru
prevenirea pierderii de masă osoasă la femeile aflate în menopauză și nici nu reduc semnificativ
riscul fracturar la pacienții osteoporotici, totuși este recomandat ca pacienții aflați sub tratament
pentru osteoporoză să aibă un aport adecvat (doza zilnicå recomandată) de calciu și vitamina D.
Figura 6 ilustrează impactul nutriției asupra patogenezei fracturii osteoporotice.
Figura 6
MALNUTRIȚIA
PROFILAXIA FARMACOLOGICÅ
Pentru mai multe decenii, TSH a fost cea mai utilizată terapie antiosteoporotică.
Estrogenii influențează toate funcțiile metabolismului osos și calcic. Atât osteoblastele cât și
osteoclastele conțin receptori estrogenici. Estrogenii reduc turnover-ul osos și mențin balanța
formare-resorbție. Pierderea acestor efecte directe a estrogenilor asupra celulelor osoase duce la
pierderea rapidă a masei osoase imediat după menopauză, care persistă mai mulți ani. Estrogenii
mențin de asemenea balanța calcică prin efectul lor asupra metabolismului calcic extraosos, cum
ar fi îmbunătățirea absorbției calciului, probabil prin creșterea sensibilității intestinale la
acțiunea vitaminei D. De asemenea, se pare că estrogenii acționează direct asupra rinichiului în
sensul creșterii reabsorbției tubulare a calciului. La femeile aflate în postmenopauză, absența
acestor efecte extrascheletale duce la pierderea externă a calciului, la creșterea necesarului de
suplimente pentru menținerea balanței calcice și la hiperparatiroidsm secundar, care indirect
crește rata pierderii de masă osoasă.
Administrarea terapiei de substituție hormonală la menopauză previne pe termen scurt
pierderea de masă osoasă, iar administrarea continuă în postmenopauză reduce acest fenomen
de-a lungul vieții. Totuși, la 10 ani după întreruperea administrării, DMO și riscul fracturar este
similar în grupul femeilor care au utilizat TSH cu cel al femeilor care nu au fost supuse acestei
terapii. În studiile clinice, estrogenii reduc turnover-ul osos și cresc DMO la femeile aflate în
postmenopauză (figura 7). Suplimentarea calcică potențează efectul TSH asupra DMO.
Figura 7
Date din numeroase studii observaționale sugerează că estrogenii reduc riscul fracturii de
șold cu aproximativ 30%. Aceste date au fost confirmate în studiul Women’s Health Initiative
(WHI) destinat prevenirii primare a bolilor cardiovasculare și fracturilor osteoporotice (figura 8).
Studiul WHI a constat dintr-un set de substudii având metode și obiective diferite, iar rezultatele
studiului cu substituție estrogenică și progesteronică au fost publicate în 2002. Acest studiu
randomizat, controlat, cu o durată planificată de 8,5 ani, a inclus 16.608 femei în postmenopauză
din Statele Unite, cu vârsta cuprinsă între 50-79 ani, cu uter intact la includere.
Figura 8
Pacientele au primit 0,625 mh/24h estrogen equin conjugat și 2,5 mg/24h
medroxiprogesteron acetat (n = 8.506) sau placebo (n = 8.102). Obiectivul primar vizat a fost
boala coronariană (infarctul miocardic și decesul de cauză coronariană), iar principalul efect
advers urmărit a fost cancerul invaziv de sân. Indexul global care însumează balanța risc-
beneficiu a tratamentului a mai inclus accidentul vascular cerebral, embolismul pulmonar,
cancerul endometrial, cancerul colorectal, fractura femurală și decesele de altă cauză. După o
perioadă de urmărire de 5,2 ani, Consiliul de siguranță al studiului a recomandat oprirea acestuia
din cauza riscului pentru cancerul invaziv de sân care a excedat limita statistică de la care
riscurile depășesc beneficiile. În această fază a studiului, ratele de risc estimate au fost
următoarele: boală coronariană 1,29 (95% CI 1,02-1,63), cancer de sân 1,26 (95% CI 1,00-1,59),
accident vascular 1,41 (95% CI 1,07-1,85), embolism pulmonar 2,13 (95% CI 1,39-3,25), cancer
colorectal 0,63 (95% CI 0,43-0,92), cancer endometrial 0,83 (95% CI 0,47-1,47), fractură de șold
0,66 (95% CI 0,45-0,98) și decese de alte cauze 0,92 (95% CI 0,74-1,14). Riscul total de
mortalitate a fost de 0,98 (95% CI 0,82-1,18), iar indexul global de sănătate derivat din aceste
date a fost de 1,15 (95% CI 1,03-10,28). Totuși, riscul absolut individual raportat la 10.000
persoane/an a fost relativ mic, înregistrându-se excedente de respectiv 7 evenimente
cardiovasculare, 8 embolii pulmonare și 8 cancere invazive de sân în brațul de tratament cu
estrogen/progesteron. Moralitatea de alte cauze nu a fost afectată în timpul studiului. Figura 8
rezumă riscurile și beneficiile TSH din studiul WHI. TSH a redus riscul cancerului intestinal, a
fracturilor vertebrale și a celor femurale, dar a crescut riscul bolilor cardiovasculare, al
accidentelor vasculare cerebrale, al trombozelor venoase (dublarea riscului) și al cancerului de
sân. Astfel, cu toate că TSH reduce riscul fracturar, utilizarea acestei terapii trebuie atent
cântărită în balanță cu riscurile pe care le implică.
Modulatorii selectivi de receptori estrogenici
SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators) imită estrogenii în unele țesuturi și
anti-estrogenii în altele și au beneficiile tratamentului estrogenic fără a avea însă și efectele sale
adverse. În momentul de față, singurul SERM comercializat este raloxifenul. Acesta reduce
turnover-ul osos și previne pierderea de masă osoasă (figura 9) și este indicat în prevenirea și
tratamentul fracturilor vertebrale la femei aflate la menopauză.
Figura 9
Studiile clinice au demonstrat că incidența noilor fracturi vertebrale este redusă cu 30-
50%, în funcție de prezența unei fracturi vertebrale anterioare. La o doză zilnică de 60 mg, riscul
relativ a fost de 0,7 (95% CI 0,6-0,9) la pacientele cu fractură vertebrală prevalentă și 0,5 (95%
CI 0,3-0,7) la cele fără fractură vertebrală. Nu a fost raportată o reducere semnificativă a
fracturilor non-vertebrale (cu excepția unei analize post-hoc efectuate în grupul subiecților cu
risc crescut). Raloxifenul scade colesterolul seric (figura 9), nu provoacă sângerare sau
proliferare endometrială și scade semnificativ riscul de cancer de sân la femeile cu osteoporoză.
Raloxifenul nu este o alternativă la TSH în cazul femeilor cu menopauză precoce cu bufeuri
severe.
ÎN CONCLUZIE
Prevenție non-farmacologică:
MANAGEMENT CLINIC:
TRATAMENT
TERAPII ANTIRESORBTIVE
Figura 1
Figura 2
În studiul MORE, raloxifenul nu a influențat semnificativ riscul evenimentelor
cardiovasculare al ansamblului populației studiate, dar a redus semnificativ acest risc într-un
subgrup de 1.035 femei cu risc cardiovascular bazal crescut (RR 0,60; IC 0,38-0,95 pentru
ambele doze de raloxifen: 60 mg și 120 mg). Efectul raloxifenului asupra morbidității și
mortalității asociate bolii coronariene ischemice urmează să fie evaluat la 10.000 femei în
postmenopauză cu risc crescut de boală cardiovasculară (studiul RUTH = Raloxifene Use in The
Heart). În studiul MORE, raloxifenul a indus o reducere semnificativă a cazurilor de cancer de
sân (atât a formelor noninvazive cât și a celor invazive) detectate pe baza mamografiilor anuale,
cu un risc relativ de 0,30 (95% IC, 0,2-0,6) (figura 3). O proporție însemnată a pacientelor din
studiul MORE a fost înrolată într-un studiu „de confirmare“ dublu orb, placebocontrolat, cu
durata de patru ani (CORE), în care pacientelor care primiseră raloxifen 120 mg/24h li s-a
administrat doza aprobată de 60 mg/24h. Rezultatele studiului CORE au fost publicate recent: în
condițiile înrolării unui număr de 3.510 femei, incidența pe 4 ani a cancerului de sân invaziv
respectiv a cancerului de sân invaziv estrogen-receptor (ER) pozitiv a fost reduså cu 59% (RR
0,41; 95% IC 0,24-0,71) respectiv 66% (RR 0,34; 95% IC 0,18-0,66) în grupul tratat cu
raloxifen, comparativ cu placebo.
Nu au existat diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește incidența cancerului de sân
invaziv ER negativ. Pe durata totală, de 8 ani a celor două studii (MORE și CORE) incidența
cancerului de sân invaziv respectiv a cancerului de sân invaziv ER-pozitiv a fost redusă cu 66%
(RR 0,34; 95% IC 0,22-0,50) respectiv 76% (RR 0,24; 95% IC 0,15-0,40) în grupul tratat cu
raloxifen, comparativ cu placebo. Raloxifenul pare să nu posede activitate estrogenagonistă la
nivelul endometrului. Analiza de ansamblu a tuturor studiilor de fază III cu raloxifen a
demonstrat absența creșterii grosimii endometrului evaluată prin ultrasonografie (chiar dacă a
existat o ușoară creștere a numărului pacientelor cu prezență de lichid în cavitatea uterină),
absența creșterii incidenței bioptice a hiperplaziei/proliferării endometriale și o scădere
nesemnificativă a riscului cancerului endometrial (cu toate că numărul total de cazuri este încă
mic). Clinic, nu există o creștere a sângerărilor vaginale în cazul tratamentului cu raloxifen
comparativ cu placebo. Profilul de siguranță al raloxifenului, bine documentat în studiul MORE,
este unul favorabil, cu o singură excepție (severă dar rară): tromboembolismul pulmonar. Riscul
relativ de tromboză venoasă profundă/embolie pulmonară este similar cu cel al TSH și
tamoxifenului, sugerând un mecanism de producere similar. Riscul pare să fie maxim în primele
6 luni de terapie. Boala tromboembolică (tromboza venoasă profundă sau embolia pulmonară) a
apărut cu o frecvență semnificativ mai mare la grupul tratat cu raloxifen, pe durata celor 4 ani de
desfășurare a studiului MORE (1,44, 3,32 și 3,63 evenimente/1.000 femei/an în grupul placebo,
raloxifen 60 mg/24h și respectiv 120 mg/24h). Alte efecte adverse au fost rare: sindroame
pseudogripale, bufeuri de căldură (cu aproximativ 3,3% mai numeroase în grupul cu raloxifen
decât în grupul placebo) și crampe musculare la nivelul membrelor inferioare. Din perspectiva
tratamentului osteoporozei, alte trei SERMs (basedoxifen, lasofoxifen și arzoxifen) fac obiectul
unor studii clinice de fază III aflate în desfășurare.
BISFOSFONAȚII
ALENDRONATUL
Figura 4
În situația în care analiza a fost aplicată treimii cu cea mai mică DMO (ex cu scor T < -
2,5), reducerea fracturilor clinice a fost semnificativă. Rezultate au fost similare și în cazul în
care valoarea „prag“ a scorului T a fost stabilită la -2,0. Recent au fost publicate rezultatele unor
analize pre-specificate ale efectului alendronatului asupra populației studiului FIT-1 și a 1.631
paciente din FIT-2 (ex. cu scor T < -2,5 la nivelul colului femural) (Black și col, 2000, vezi
figura 4). Riscul relativ de fractură, în condițiile terapiei cu alendronat timp de 3-4 ani (IC 95%)
a fost de 0,47 (0,26-0,79) pentru fractura de șold, 0,52 (0,42-0,66) pentru fracturile vertebrale
incidente morfometrice, 0,55 (0,36-0,82) pentru fracturile vertebrale simptomatice și 0,70 (0,59-
0,82) pentru totalitatea fracturilor clinice. Reducerea riscului de fractură a fost semnificativă
statistic la 12 luni pentru totalitatea fracturilor clinice și pentru fracturile vertebrale și la 18 luni
pentru fracturile de șold. Eficacitatea alendronatului 10 mg/24h a fost demonstrată recent în
cadrul unui studiu de 2 ani, dublu orb, controlat placebo, în care au fost evaluați 241 bărbați (cu
vârste între 31 și 87 ani, media 63) cu osteoporoză definită printr-un scor T la nivelul colului
femural < -2,0 sau < -1,0, în prezența unei fracturi de fragilitate (Orwoll si col, 2000). Creșterea,
la 2 ani, a DMO a fost comparabilă cu cea observată în cazul femeilor, cu o creștere medie
comparativ cu placebo de 5,3%, 2,6% și 1,6% la nivelul coloanei vertebrale lombare, șoldului
(total hip) și respectiv corpului întreg (total body). Creșterea DMO a fost independentă de
nivelul seric al testosteronului liber (suboptimal la o treime dintre pacienți), nivelul estradiolului
seric și vârstă. Incidența fracturilor vertebrale a fost mai mică în grupul cu alendronat decât în
grupul placebo (0,8% vs. 7,1%, p = 0,02), la fel și reducerea înălțimii vertebrale (0,6 vs 2.4 mm,
p = 0,02). Alendronatul este aprobat pentru tratamentul osteoporozei, în administrare zilnică de
10 mg sau săptămânală de 70 mg, în majoritatea țărilor și pentru prevenirea osteoporozei, în
administrare zilnică de 5 mg sau administrare săptămânală de 35 mg, în SUA.
RISEDRONATUL
Figura 5
Studiul american a evaluat 2.458 femei tratate cu risedronat 2,5 mg/24h, 5 mg/24h sau
placebo, în asociere cu calciu 1 g și vitamina D 500 UI zilnic, pentru toate participantele în
studiu. Grupul cu risedronat 2,5 mg/24h a întrerupt tratamentul după 1 an, celelalte două grupuri
l-au continuat timp de 3 ani. În ciuda unei rate relativ ridicate de pierderi, risedronatul în doză de
5 mg/24h a redus incidența cumulativă a fracturilor vertebrale incidente cu 41% după 3 ani (p
=0,003) și cu 65% (p < 0,001) după primul an. Fracturile non-vertebrale au fost reduse cu 39%
(p = 0,02). A existat o creștere a DMO la nivelul coloanei vertebrale lombare, șoldului și
radiusului și o scădere a markerilor turnover-ului osos. În studiul multinațional au fost incluse
1.226 femei cu cel puțin două fracturi vertebrale prevalente. Reducerea fracturilor
vertebrale după 3 ani de risedronat 5 mg/24h a fost de 49% în timp ce reducerea incidenței
fracturilor non-vertebrale nu a atins semnificația statistică. În ambele studii, DMO vertebrală și
la nivelul șoldului a fost semnficativ crescută în grupul tratat cu risedronat în comparație cu
placebo și respectiv cu DMO inițială. În situația în care au fost grupate toate femeile cu scor T
vertebral < -2,5, dar fără fracturi vertebrale prevalente, tratate cu risedronat 5 mg/24h (n = 640),
incidența la 3 ani de tratament a primei fracturi vertebrale a fost de 9,4% în grupul placebo și
2,6% în grupul cu risedronat (75% reducere a riscului, 95% IC 37% - 90%, p = 0,002) (Heaney
și col, 2002).
În studiul HIP (Hip Intervention Program) au fost evaluate 9.331 femei vârstnice,
stratificate în două grupuri pe baza criteriilor de includere, tratate cu risedronat (2,5 sau 5
mg/24h) sau placebo (figura 6) (McClung și col, 2001). În Grupul I, care a cuprins 5.445 femei
cu vârsta între 70-79 ani, cu diagnostic de osteoporoză stabilit pe baza DMO scăzute, incidența
fracturilor de șold a fost mai mică în condițiile tratamentului cu risedronat comparativ cu
placebo (3,2% vs 1,9%, reducere cu 40% a riscului relativ, p < 0,01). La pacientele cu fracturi
vertebrale prevalente, reducerea riscului fracturii de șold, în condițiile tratamentului cu
risedronat a fost de 60% (p = 0,003). Grupul II a cuprins 3.886 femei cu vârsta peste 80 ani, în
majoritate recrutate pe baza factorilor clinici de risc pentru fractură de șold (în relație cu un risc
crescut de cădere). Spre deosebire de grupul I, în grupul II nu a existat o reducere a fracturilor de
șold în condițiile tratamentului cu risedronat (figura 6). Analiza de ansamblu a ambelor grupuri a
arătat o reducere cu 30% a fracturilor de șold (p = 0,02) după 3 ani de tratament cu risedronat,
dar absența dovezilor clare de eficiență în cel de-al doilea grup subliniază necesitatea
recomandării „țintite“ a tratamentului cu bisfosfonați pacienților cu osteoporoză confirmată prin
măsurarea densitometrică a DMO.
Figura 6
În concluzie, bisfosfonații:
• încetinesc progresia pierderii de masă osoasă prin scăderea ratei remodelării osoase,
• nu determină o balanță osoasă pozitivă, în sensul că nu există o creștere propriu-zisă a masei
osoase, ci este prevenită pierderea minerală osoasă,
• conținutul mineral osos crește din cauza amplificării mineralizării secundare în condițiile
reducerii ratei turnover-ului osos (cu (re)umplerea spațiului de remodelare) și
• creșterea conținutului mineral osos este răspunzătoare, în parte, de scăderea riscului de fractură.
TRATAMENTUL OSTEOANABOLIC
Parathormonul (PTH)
Figura 7
Figura 8
Pentru evaluarea efectului PTH (fragmentul 1-34 aminoterminal = teriparatid) asupra
fracturilor au fost studiate 1.637 femei în postmenopauzå cu fracturi vertebrale prevalente, tratate
cu PTH (1-34) 20 sau 40 μg, în auto-administrare subcutanată zilnică, respectiv placebo (Neer și
col, Fracture Prevention Trial = FPT). Radiografiile toracice au fost obținute la începutul și
sfârșitul studiului (durată medie de observație 21 luni). Măsurarea seriată a masei osoase s-a
făcut prin tehnica absorbțiometriei bifotonice cu raze X (DXA). Fracturile incidente au apărut la
14% dintre participantele din grupul placebo și la 5% și 4% dintre femeile din grupul tratat cu
PTH 20 μg respectiv 40 μg. În comparație cu grupul placebo, riscul relativ de fractură a fost de
0,35 respectiv 0,31 (95% IC 0,22-0,55 respectiv 0,19-0,50) (figura 9). Fracturile de fragilitate
non-vertebrale au apărut la 6% dintre participantele din grupul placebo și la 3% dintre femeile
din cele două grupuri tratate cu PTH (RR 0,47 și 0,46, 95% IC 0,25-0,88 respectiv 0,25-0,86).
Figura 9
MECANISM NECUNOSCUT:
POSIBILĂ ACȚIUNE DUALĂ, ANTIREZORBTIVĂ ȘI ANABOLICĂ
Ranelatul de stronțiu
Figura 11
Studiul TROPOS, randomizat, dublu orb, placebo-controlat, a avut ca obiectiv evaluarea
eficienței RS în prevenirea fracturilor non-vertebrale la femeile în postmenopauză cu
osteoporoză, precum și tolerabilitatea preparatului. Eligibilitatea a presupus existența unui scor T
la nivelul colului femural < -2,5 în condițiile vârstei > 74 ani sau vârsta între 70 și 74 ani și un
factor de risc adițional pentru fractură. În grupul de 5.091 paciente incluse inițial în studiu, RS s-
a asociat cu o scădere cu 16% a riscului relativ pentru toate fracturile non-vertebrale, pe durata
celor 3 ani de urmårire (RR = 0,84; 95% IC 0,702-0,995, p = 0,04). RS s-a asociat cu o scădere
cu 19% a riscului fracturilor osteoporotice non-vertebrale majore (RR = 0,81; 95% IC 0,66-0,98,
p = 0,031). În subgrupul cu risc înalt de fractură (> 74 ani și scor T la nivelul colului femural < -
3,0) tratamentul cu RS s-a asociat cu o reducere cu 36% a riscului de fractură de șold (RR =
0,64; 95% IC 0,412-0,997, p = 0,046). Radiografiile vertebrale anuale, efectuate în cazul a 3.640
paciente, au demonstrat o scådere cu 39% a riscului relativ de producere a unei fracturi
vertebrale incidente în grupul cu RS, după 3 ani de tratament (RR = 0,61; 95% IC 0,51-0,73, p <
0,001) și cu 45% dupå primul an de tratament (RR = 0,55; 95% IC 0,39-0,77, p < 0,001). Dintre
aceste 3.640 paciente, 66,4% nu au avut fracturi vertebrale prevalente la includerea în studiu. La
acestea, riscul producerii primei fracturi vertebrale a fost redus cu 45% (RR = 0,55; 95% IC
0,42-0,72, p < 0,001). În subgrupul pacientelor cu cel puțin o fracturå prevalentă (n = 1.224),
riscul producerii primei fracturi vertebrale a fost redus cu 32% (RR = 0,68; 95% IC 0,53-0,85, p
< 0,001)
OPRIREA TRATAMENTULUI
Bisfosfonați
Tratament
Tratamentul medicamentos
Calciul:
Aportul zilnic necesar de calciu este de 1200 mg între 11-24 ani, 800 mg între 25-50 ani
şi de 1000 mg peste 51 de ani. În prescrierea terapiei cu calciu trebuie să se ţină cont de
următoarele principii: suplimentarea de calciu se asociază cu preparate de vitamina D, în special
colecalciferol; este benefică asocierea cu vitamina C, K şi cu vitamine B; asocierea ionului de
magneziu în preparate potenţează acţiunea stimulatoare a calciului asupra secreţiei de
calcitonină; calciterapia trebuie supravegheată medical, întrerupându-se tratamentul de lungă
durată în cazul în care calciuria depăşeşte 300 mg/24 ore la adult; calciterapia nu se face la
bolnavii imobilizaţi; preparatele de calciu nu se administrează concomitent cu bisfosfonaţii sau
calcitonina, ci la interval de 2-3 ore, pentru a nu fi influenţată farmacocinetica acestora;
administrarea de calciu are o eficienţă crescută seara.
Reacţiile adverse pot consta în hipercalciurie, hipercalcemie, litiază renală, aceste
fenomene putând fi evitate prin asocierea calciului cu vitamina D. Calciterapia e contraindicată
în insuficienţa renală şi litiaza urică sau calcică. Preparatele de calciu sunt disponibile sub formă
de săruri: citrat, gluconat, lactat, glucobionat, gluconolactat, pantotenat. În osteoporoză, calciul
se prescrie ca adjuvant terapeutic.
Vitaminele D:
Estrogenii:
SERM sunt compuşi cu acţiune agonist estrogenică la nivelul ţesutului osos şi hepatic
şi/sau antagonist estrogenică pe ţesuturile de la nivelul uterului şi sânului, prin legarea de
receptorii estrogenici. O parte din aceste substanţe şi-au dovedit eficienţa în tratamentul
osteoporozei. Raloxifenul se administrează oral în doze de 60 mg, zilnic, indiferent de momentul
zilei. Reacţiile adverse constau în posibilitatea apariţiei de accidente tromboembolice venoase,
mai ales în primele luni de tratament. Pot apărea bufeuri, crampe gambiere, edeme periferice, rar
creşteri moderate ale transaminazelor serice. Tratamentul se întrerupe cu cel puţin 72 de ore
înaintea intervenţiilor chirurgicale sau a unei imobilizări prelungite. Este contraindicat în
insuficienţa renală şi hepatică. Terapia este de lungă durată. Se recomandă suplimentarea dietelor
deficitare cu calciu şi vitamina D.
Calcitonina:
Fluorurile:
Fluorura de sodiu este o substanţă ce stimulează puternic formarea ţesutului osos,
acţionând de preferinţă asupra osteoblaştilor, stimulându-le sinteza proteică. Tratamentul cu
floruri rămâne controversat, dar se pare că la doze mai mici reuşeşte să scadă rata de fracturi la
bărbaţi şi la femei. Efectul este mai bun dacă se asociază cu bisfosfonaţi.
Androgenii:
Pentru că este acum evident că există roluri independente ale androgenilor şi estrogenilor
asupra osului bărbatului şi pentru că şi nivelele de estrogeni scad lent cu vârsta, tratamentul
prescris va trebui să fie alcătuit din androgeni aromatizabili, preferându-se nandrolonul şi
metilnortestosteronul dihidrotestosteronului nearomatizabil. Oricum, dacă nivelele
testosteronului anterioare tratamentului nu sunt sub 10 nm/l, efectul pozitiv al androgenilor
asupra masei osoase este neglijabil, ţinându-se cont că şi masa musculară asfel stimulată este un
determinant independent al densităţii osoase.
Există diverse preparate de testosteron: orale, intramusculare, subcutanate. Recent, sistemele
transdermice au avut un impact important asupra prescrierii de androgeni. Preparatele naturale
sunt preferate pentru efectele adverse mai puţine. Până când raportul risc-beneficiu pe termen
lung al tratamentului androgenic la vâstnici nu va fi dovedit prin studii cu putere statistică mare
şi efectuate pe termen lung, acesta ar trebui rezervat pacienţilor minoritari care prezintă atât
simptome clinice clare de hipogonadism, cât si nivele serice testosteronice franc scăzute.
Efectul tratamentului androgenic aspura DMO la bărbaţii cu deficit androgenic legat de
vârstă este, prin urmare, încă în discuţie. Intr-un studiu efectuat asupra unor bărbaţi cu
testosteron spre limita inferioară sau puţin sub valorile normale, DMO lombară a crescut atât în
grupul tratat cât şi în cel placebo, fără ca să existe diferenţe semnificative între cele două grupuri
după trei ani de tratament.
Nu sunt disponibile date cu privire la efectul antifractură al tratamentului androgenic la
bărbatul vârstnic. De aceea, creşterea DMO şi prevenirea fracturilor nu sunt obiective ale
tratamentului androgenic la vârstnic, spre deosebire de tinerii hipogonadici, care beneficiază pe
deplin de acest tratament.
De menţionat este şi efectul asupra compoziţiei corporale: androgenii tind să scadă masa
adipoasă şi să o crească pe cea slabă, în mod similar la tineri hipogonadici şi vârstnici cu deficit
androgenic parţial. Din păcate nu există documentare suficientă a vreunui efect superior asupra
funcţiei musculare faţă de cel obţinut prin programe de exerciţiu fizic.
Tratamentul cu androgeni trebuie prescris întotdeauna ţinându-se cont de posibilele efecte
adverse, precum riscul de adenocarcinom prostatic, hiperplazie prostatică benignă, policitemie,
apnee de somn, ginecomastie şi carcinom mamar, retenţie hidrică, hipertensiune arterială, alterări
ale profilului lipidic sau ateroscleroză.
Hormonul paratiroidian:
Ranelatul de stronţiu:
Ranelatul de stronţiu este un agent care disociază remodelarea osoasă prin creşterea
formării osoase şi scăderea resorbţiei. Analiza histomorfometrică a biopsiilor pereche de la femei
osteoporotice în menopauză tratate timp de 3 ani a arătat ca medicamentul creşte formarea
osoasă. Analiza prin microtomografie computerizată 3D a arătat o creştere a numărului de
trabecule, o scădere a separării intertrabeculare şi o creştere a grosimii corticalei osoase
comparativ cu placebo.
Tratamentul se efectuează cu doze de 2 mg/zi pe durată lungă.
Efectele combinate ale distribuţiei osoase a stronţiului şi absorbţiei crescute a razelor X
de către acesta în comparaţie cu calciul duc la o amplificare a valorilor măsurate ale DMO prin
DXA. Aceste efecte sunt responsabile de aproximativ 50% din modificarea măsurată a BMD şi
trebuiesc luate în calcul în urmărirea pacienţilor trataţi.
Ranelatul de strontiu este contraindicat pacientilor cu patologie cardiovasculara, inclusiv
celor cu hipertensiune arteriala netratata.