Recoltarea sputei , punctia pleurala,Idr, hemoptizie , spirometrie ,tratamentul tuberculozei categorii

de medicamente, efecte secundare ,diagnostic de laborator

HEMOPTIZIA Hemoptizia

Def: eliminarea de sange provenit din caile aeriene subglotice prin cavitatea bucala.

Dg.diferential cu:= hematemeza, emisia de sange din sfera ORL-laringe, faringe,

epistaxis inghitit, sange provenit din cavitatea bucala-vene de la baza limbii, peretelui
jugal).

Diagnostic pozitiv -emisia pe gura de sange aerat,rosu-deschis, insotita de

tuse/epistaxis.

Clasificare- cantitativa - mimima(ml),

- mica: 50-150 ml

- medie (150 -250 ml),

- mare (250-500ml),

- severe, fudroiante (cataclismice) > 500 ml

Aspect clinic

 Prodrom: senzatie de caldura, cefalee, ameteala, jena respiratorie retrosternala,

tensiune toracica dureroasa, insotita de senzatia de teama. senzatie de iritatie
sau gadilatura in regiunea laringiana (senzatie care duce la declansarea
reflexului de tuse si aparitia hemoptiziei), gust usor metalic, sarat.

 Se asociaza: paloare, anxietate, transpiratii reci, dispnee, tahipnee, lipotimie

(uneori), tahicardie, hipotensiune. Febra precede, coexista sau urmeaza
hemoptiziei

Diagnostic diferential

 Hematemeza are unele caractere particulare: apare in timpul unui efort de

varsatura; sangele este in general mai abundent, neaerat, mai inchis la culoare,
amestecat cu cheaguri de sange si uneori, cu alimente; incepe si se termina de
obicei brusc; in orele urmatoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi melena
(scaun negru, moale si lucios). In unele cazuri diagnosticul este dificil: in cazul
unei tuse reflexe care insoteste hematemeza, al unei tuse emetizante insotite de
hemoptizie si al inghitirii sangelui in cursul unei hemoptizii.
  Hemoragia de origine bucala (stomatoragia, gingivoragia) sau rinofaringiana
(epistaxis) poate fi luata in discutie in cazul sputei hemoptoice. in aceste cazuri,
sputa este striata cu sange sau alcatuita din sange neaerat, amestecat in mucus.
Se elimina in cantitati mici, de obicei dimineata la trezire si fara eforturi de tuse.
Uneori, sunt necesare examene de specialitate (O.R.L. BMF, etc).

Caracteresticile hemoptiziei

 Poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de prodroame.

 Eliminarea sangelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza de tuse, in cursul

careia elimina sange curat.

 Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie,

 Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau in zilele urmatoare,
cand apar in sputa si cheaguri de sange, care pot fi negricioase.

 De obicei, dupa cateva ore, bolnavul nu mai prezinta decat spute hemoptoice,
care persista 2-3 zile.

Cauze frecvente

 Tuberculoza pulmonara

 Cancerul pulmonar se manifesta prin spute sanguinolente cotidiene sau

hemoptizie masiva.

 Abcesul pulmonar se manifesta prin hemoptizii frecvente, adesea cu repetitie,

uneori foarte grave.

 Traheobronsite - au si ele adesea spute cu striuri sanguinolente.

 Pneumonii - sputa sanguinolenta este unul din semnele patognomonice.

 Gripa complicata cu traheita, bronsita sau bronhopneumonie.

 Dilatatiile bronsice in special in supuratiile bronsice - sangereaza abundent.

 Hemoptizia din edemul pulmonar acut - are aspect de serozitate roza sau de
sange pur atunci cand se rup varicele peribronsice ce rezulta din staza cronica
pulmonara din stenoza mitrala.

 Infarctul pulmonar - caracterizat prin hemoptizie fractionata, dispnee, junghi

toracic etc.
  Ectazia aortica - ruptura unui anevrism aortic intr-o bronsie, de obicei este
fudroaianta si mortala.

 Traumatismele toracice

 Sindroamele hemoragipare

Hemoptizia - conduita terapeutica imediata

Gesturi utile imediate

 aprecierea corecta a cantitatii de sange

 semne clinice de detresa respiratorie - care sugereaza gravitatea-insuficienta
respiratorie acuta.
 cercetarea semnelor clinice de anemie acuta (paloare, hTA, puls slab, filiform)
 semne de soc hemodinamic - in Hemoptizii masive.

Semne de detresa respiratorie

 Stare patologica caracterizata prin slabirea unor functii vitale ce ameninta viata.

 cresterea frecventei respiratorii, urmata la scurt timp de dispnee, de obicei, cu

polipnee si respiratie superficiala.

 pacientul devine cianotic si din ce in ce mai dispneic si tahipneic.

 la progresia bolii, dispneea devine severa, se accentueaza tahipneea, se

agraveaza hipoventilatia alveolara. Se instaleaza acidoza respiratorie si
metabolica

Semne de soc hemodinamic

 in stadiul compensat , de obicei reversibil , bolnavul este vioi , uneori agitat si

anxios , puls rapid , TA normala sau crescuta, paloare, transpiratie , polipnee,
tegumentele palide si reci , cianoza ungveala, oligurie, mioza.

 stadiul de soc decompensat , de obicei ireversibil: bolnavul este apatic,

obnubilat, dar constient , tegumentele sunt palide – cianotice , umede si reci ,
pulsul rapid, mic, filiform, uneori imperceptibil , tensiunea arteriala <100 mm Hg ,
venele superficiale colabate , fiind dificila punctionarea lor , respiratia este
frecventa si superficiala , pupilele dilatate , anurie.

 in faza ireversibila , bolnavul intra in coma , tegumentele sunt cianotice,

marmorate , pulsul rar si slab , tensiunea 0 , venele periferice destinse , pupilele
prezinta midriaza fixa .
Conduita imediata

 repaus absolut la pat, in pozitie semi-sezanda, daca este posibil pe partea

leziunii;

 repaus vocal absolut.

 in primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot,
sirop, limonada, lapte);

 punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern. calmarea

bolnavului si pe cei din anturajul acestuia,

 manevrarea bolnavului cu blandete;

 sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16°);

 sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund; sa-i curete

gura de cheaguri.

Hemoptizii-conduita/tratament

Internare obligatoriu! - in Hemoptizii mari

-repaus la pat

-punga cu gheata

-inventarierea cauzelor- ORL, hematologice, cardiovasculare, respiratorii

- endoscopia bronsica.

-oxigenoterapie 2-4 l/min.

-eliberarea cailor respiratorii

-cale de abord venos cu acces permanent

-umplere vasculara pt.corectia hemodinamica

-vasoconstrictoare-vasopresina,sandostatin

-hemostatice i.v./i.m

-trat.chirurgical-embolizare arteriala bronsica,ligatura.

2.EXAMENUL SPUTEI
Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreţia patologică a glandelor
mucoasei bronşice şi/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului
pulmonar.

Sputa trebuie sa fie :

- mucopurulenta – se formeaza prin amestecul de mucus si puroi, poate

avea diverse coloratii si poate fi in anumite cazuri fetida
- purulenta, aderenta la peretii vasului colector
Recoltarea sputei se realizează în spaţii special destinate: “Camera de recoltare a
sputei”. Aceste încăperi sunt prevăzute un sistem eficient de ventilaţie, ideal cu
presiune negativă. Supravegherea pacientului în timpul recoltării este în
responsabilitatea unui cadru medical şi se realizează prin intermediul unei ferestre. In
camera de recoltare există, de asemenea, lampă de ultraviolete, frigider, spălător.
1. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se fac astfel încât:

- să se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic;

- să se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant;
- să se evite infectarea personalului medical implicat.
2. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui
cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care
trebuie să se asigure că s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un
pacient corect identificat şi în cantitate suficientă pentru prelucrare în laborator.

3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE şi anume:

 în cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de

începerea tratamentului antituberculos.
 În cazul bolnavilor aflaţi sub tratament se recoltează produse patologice numai
după întreruperea tratamentului timp de 3 zile.
 Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive (la suspecţii de TB
pulmonară se pot recolta până la 9 spute, în cazul în care primele examinări au
fost negative iar suspiciunea de TB se menţine).
 Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:
- confecţionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa
cantitatea şi calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul;
- cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminării
pereţilor exteriori ai recipientului;
- capacitate de 30-50 ml pentru spută şi adaptată pentru fiecare tip de produs
patologic;
- cu capac cu filet care închide etanş recipientul;
- cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţă.
Recoltarea sputei spontan expectorate, în sectorul clinic. Primul pas pentru un
diagnostic fiabil este obţinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:

 Se efectuează ori de câte ori se suspectează diagnosticul de TB pulmonară;

 Se efectuează în spaţii special destinate, acolo unde acestea există;
 Se face după instruirea prealabilă a bolnavului privind tehnica;
 Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de
recoltare);
 Se respectă măsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de păstrare a
produselor patologice: ventilaţie corespunzătore (fereastră), lămpi U.V., măşti,
frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), uşa cu geam pentru
supravegherea recoltării.
Pacientul trebuie instruit înaintea recoltării, cu privire la etapele acesteia:

 Clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare;

 Efectuarea a 2 inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei după fiecare
dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundă, urmată de
un expir forţat. Se declanşează tusea care va uşura expectoraţia;
 Depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine lipit de buze;
 Verificarea, din partea cadrului mediu, a calităţii sputei: 3-5 ml spută cu particule
purulente. Dacă aceasta nu corespunde, se repetă manevra de recoltare;
 Fixarea strânsă a capacului prin înfiletare;
 Spălarea pe mâini cu apă şi săpun;
 Se recoltează 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere
medicală şi una din prima sputa emisă spontan dimineaţa.
În cazul persoanelor care nu tuşesc şi nu expectorează spontan sau care înghit
expectoraţia (de ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare şi recoltare a
sputei:

 Aerosoli expectoranţi cu soluţie de NaCl 10%;

 Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;
 Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;
 Aspiratul bronşic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Trimiterea probelor la laborator se face:

 Împreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile: un

singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe
recipient şi pe formular.
  Etichetarea flacoanelor cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul
recipientului, nu pe capac!
 Transportul probelor către laborator trebuie realizat imediat după recoltare sau,
dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (4 0C), maxim 3-4 zile
(pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaţie).

FACTORII care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuţi pentru a fi

evitaţi şi anume:

 Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:

- Rifampicină, Streptomicină;
- Kanamicină, Amikacină;
- Ciprofloxacină, Ofloxacină;
- Claritromicină, Amoxicilină + Acid clavulanic.
 Conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA;
 Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);
 Păstrarea probelor la căldură sau lumină;
 Întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile);
 Congelarea prelevatelor.

3.TESTAREA LA TUBERCULINA

Testul tuberculinic- cea mai utilizata modalitate de a stabili existenta infectiei cu

Mycobacterium tuberculosis.

INDICATII

• în scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul unei

suspiciuni de infecţie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB

• ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei infecţiei şi a

riscului anual de infecţie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;

• toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;

• pacienţii cu infecţie HIV, imunosupresati, cu alte afectiuni medicale care cresc

riscul de imbolnavire (DZ, boli maligne, IRC, silicoza, deficiente nutritionale)

• copii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de corecţie şi alte

instituţii cu risc;

• pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG

 • prezenta pe RX a unor leziuni compatibile cu TB

• personalul ce lucreaza in domeniul sanitar

Produsul biologic utilizat în România pentru idr este PPD (protein purified derivat),
fabricat de Institutul “I. Cantacuzino” – condiţionat în fiole de 2 ml şi poate avea două
concentraţii diferite:

• 2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml;

• fiecare fiolă de 2 ml conţine aşadar 20 de doze.

• Fiolele care conţin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu roşu, iar cele care conţin 10
UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru.

• Pe fiole este marcată data limită a valabilităţii.

• Fiolele se păstrează la frigider, produsul fiind sensibil la lumină şi căldură.

Materiale necesare efectuării testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:

 produsul biologic – tuberculina (se verifică valabilitatea,calitatea produsului)

 seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac (de
10 mm, cu bizou scurt);
 alcool de 75%;
 vată.
Locul inoculării: de preferat faţa anterioară a antebraţului stâng, 1/3 medie, în tegument
sănătos.

Tehnica administrării :

 verificarea valabilităţii şi calităţii produsului biologic;

 dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;
 întinderea pielii de pe faţa ventrală a antebraţului pentru a facilita introducerea strict
intradermică a tuberculinei
 se injectează intradermic 0,1ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică
de 5-6 mm cu aspect de “coajă de portocală”; aceasta nu trebuie tamponată după ce
s-a extras acul.
IDR corectă este confirmată de lipsa sângerării şi de obţinerea papulei.

Citirea testului este cantitativă.

Citirea rezultatului se face între 48 şi 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, când

induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare. Se măsoară diametrul transversal
al zonei de induraţie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Citirea şi
interpretarea trebuie făcute de personal cu experienţă care notează mărimea
diametrului induraţiei şi data citirii.

INTERPRETARE :REZULTAT INTRADERMOREACŢIE

• < 5 mm NEGATIV
• 5-9 mm NEGATIV în general dar
o POZITIV: subiecţi HIV/SIDA
o ÎNDOIELNIC: contact recent şi repetat cu un caz de TB pulmonară
BK+ mo, cu imagini radiologice toracice care sugerează leziuni vechi
de TB
• 10-17 mm POZITIV dacă este un factor de risc
> 18 mm POZITIV fara factori de risc de infectie
• INTERPRETAREA TESTULUI
• La organismele infectate, sensibilizate testul produce reactii
• -locale- eritem, infiltratie, flictene
• -generale- febra, hTA-exceptional
• -de focar- inflamatie la nivelul unor leziuni tuberculoase anterioare-foarte rar

Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, nu certifică TB activă.

Dacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizează informaţii
suplimentare şi nu este indicată!
INTERPRETAREA TESTULUI

• Incepand din 1982 se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei-scala Palmer( in

prezent nu mai este de actualitate)

-tip l - induratie ferma,flictene

-tip ll- induratie elastica

-tiplll- induratie depresibila

-tiplV- fara induratie

• Reactia pozitiva arata ca individul este infectat (infectie naturala sau artificiala pe
cale vaccinala)

REACTIA POZITIVA
• Arata ca individul este infectat- reactie inflamatorie/induratie de peste 10mm
 • Nu indica vechimea infectiei si gradul de activitate cu exceptia urmatoarelor
situatii care exprima risc crescut de imbolnavire:
 -virajul - trecerea de la – la + la repetarea testului (fara vaccinare BCG)- infectie de
data recenta aparuta in intervalul dintre cele 2 testari, cu exceptia vaccinarii BCG
 -saltul tuberculinic- cresterea intensitatii alergiei tuberculinice cu >10 mm intr-un
interval de 6-12 luni
• -reactia pozitiva la copii < 3 ani si cu cicatrice vaccinala <3 mm
 O reactie + marker al infectiei TB nu certifica TB activa
 Interpretarea trebuie facuta in context epidemiologic, clinic, bacteriologic si
radiologic
Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat
negativ şi, dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată
recentă.

Reacţia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea ID a tuberculinei şi

poate fi întâlnită în mai multe situaţii:

 organismul testat este neinfectat;

 organismul este infectat şi se află în faza antealergică;
 organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă;
 stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan.
În cazul în care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar există suspiciunea infecţiei
(copil aflat în contact strâns cu o sursă de TB activă), se poate repeta imediat testul cu
10 UI PPD IC65 în antebraţul opus după aceeaşi tehnică sau la un interval de 6-8
săptămâni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica menţinerea negativităţii.

Reacţiile fals-negative pot fi determinate de:

 (
factori individuali infectie HIV;TBC activa ;imunosupresie ;infectii virale malnutritie)
 factori legaţi de produsul utilizat:
 inactivarea produsului prin: expunere la lumină şi căldură, diluţii improprii,
denaturări biochimice, contaminare, adsorbţie parţială pe pereţii fiolei;
 factori umani:
 tehnică defectuoasă de administrare: prea puţin produs, tamponarea energică
după injectare, sângerare;
 erori de citire.
O reacţie negativă la PPD sugerează o afecţiune netuberculoasă, dar nu exclude
diagnosticul de TB.

Reacţiile fals-pozitive pot fi cauzate de :

 tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacţiilor nespecifice, injectarea
subcutană a tuberculinei);
 alte infecţii micobacteriene atipice;
 vaccinare BCG;
 reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO în cantitate mare).
Incidente, accidente
Se citează frecvent edemul marcat şi inflamaţia produsă de introducerea subcutană a
tuberculinei.

5.PRINCIPII DE TRATAMENT IN TBC,STRATEGIE DOTS,CATEGORII DE

TRATAMENTE,MEDICAMENTE FOLOSITE,REACTII ADVERSE LA
TUBERCULOSTATICE.

Principiile tratamentului antituberculos

1. Orice tuberculoză cunoscută trebuie tratată cu antibiotice specifice , vizand

sterilizarea organismului de bacilii care se dezvoltă. Medicamentele folosite în tratamentul
tuberculozei sunt Hidrazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul, Streptomicina.
2. Tratament precoce = tratament eficace!

Ideal este ca orice tratament antituberculos să fie instituit precoce, adică înainte ca
leziunile infiltrative să se excaveze, sau când există doar excavare incipientă
3. Tratament în cunoştinţă de cauză

Înainte de a prescrie tuberculostaticele, se vor face două categorii importante de

explorări: un bilanţ bacteriologic din 3-6 eşantioane de spută examinate prin
microscopie directă şi culturi ale BK. Antibiograma este un important criteriude control
retrospective al sensibilitatii in vitro in momentul testarii.

4. Dus până la capăt - 6 luni !

Tratamentul nu se termină niciodată în momentul în care s-a realizat negativarea
sputei la culturi, ci numai în momentul în care există toate elementele de siguranţă că bolnavul
nu va face o recidivă ulterioară.
5. Tratament standardizat şi nu individualizat - se caracterizează prin:

- eficacitate maximă pe termen scurt şi lung;

- codificare precisă a fazelor ca asociaţii, doze, durată şi ritm de administrare;
- simplificare şi raţionalizare prin eliminarea erorilor de “supratratament” sau de
“subtratament
6. Combinaţii de antibiotice şi nu monoterapie.
 Nu este permisă administrarea unui singur antibiotic deoarece BK are
capacitatea de a genera spontan mutanţi antibiorezistenţi. Tuberculostaticele au trei
proprietăţi principale, în grade diferite: capacitatea bactericidă, capacitatea de a steriliza
leziunile de tuberculoză şi capacitatea de a preveni rezistenţa.

7. Administarea în priză matinală unică “a jeun”!

Acest mod de administare a devenit în tratamentul tuberculozei o regulă aplicată
pretutindeni, deoarece asigură o absorbţie concomitentă a preparatelor, o concentraţie
permanentă eficace, cu nivel maxim înalt, ceea ce condiţionează un postefect de
durată.

8. Doze adaptate în funcţie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7

9. Tratament sub directă observare (DOT)

Tratamentul trebuie administrat sub directă supraveghere, această procedură fiind cheia
succesului în chimioterapia tuberculozei. Administrarea antibioticelor se va face numai în faţa
medicului, sau asistentului acestuia, sau a unei persoane responsabile din anturajul bolnavului,
în doza unică prescrisă.
10. Monitorizarea reacţiilor adverse.
Pacienţii de toate vârstele tebuie instruiţi pentru a putea recunoaşte şi semnala efectele adverse
personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi interogaţi cel puţin lunar
asupra modului cum tolerează medicaţia.
11. Pacient declarat, înregistrat corect
12. Protecţia Rifampicinei
Este foarte important să nu se administreze Rifampicina decât în tuberculoză,
datorită fenomenelor adverse majore care pot aparea : şoc anafilactic, dispnee,
insuficienţă renală, anemie hemolitică şi acestea din urmă fiind generate de capacitatea
de sensibilizare a Rifampicinei la administrări repetate.

Durata unui tratament este de 6 luni, si se desfasoara pe parcursul a 2 faze, astfel:

Categoria I de tratament include cazurile noi de tuberculoză pulmonară pozitive la

examenul direct sau pacienţii diagnosticaţi cu forme severe de tuberculoză
Regim recomandat:

 faza iniţială: HRZE în administrare zilnică timp de 2 luni (2HRZE 7/7)

 faza de continuare: HR în administrare zilnică sau de 3 ori pe săptămână timp de 4
luni (4HR 7/7 sau 3/7). La pacienţii cu tuberculoză meningeală, tuberculoză
 diseminată sau tuberculoză vertebrală cu complicaţii neurologice, H şi R trebuie
administrate zilnic timp de 6-7 luni.
Alternativă: H + E zilnic timp de 6 luni.

Dacă după primele 2 luni de tratament sputa este pozitivă la examenul pentru
BK în faza iniţială se continuă 2-4 săptămâni.

Categoria a II-a cuprinde pacienţii cu recăderi precum şi pe cei cu tratament eşuat. La

aceşti pacienţi trebuie să se suspecteze rezistenţa bacililor la H sau/şi S, de aceea
trebuie efectuată obligator antibiograma

Regim recomandat:

 faza iniţială: 2 luni HRZES apoi 1 lună HRZE în administrare 7/7.

 faza de continuare: 5 luni HRE în administrare 3/7 sau 7/7 sub directă
supraveghere.

Categoria a III-a: tuberculoza pulmonară negativă la examenul direct cu prindere

limitată a parenchimului şi tuberculoza extrapulmonară.

Regim recomandat:

 faza iniţială: HRZ 2 luni în administrare zilnică sau de trei ori pe săptămână.
 faza de continuare: HR 2 luni zilnic sau de trei ori pe săptămână.

Categoria a IV-a cuprinde cazurile cu tuberculoză cronicizată, formele rezistente de

tuberculoză. La aceşti pacienţi se aplică scheme de tratament individualizate ce
utilizează medicamente de linia a II-a.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hidrazida (H)

 copii - 10 – 20 mg/kg; max. 300 mg

 adulti -5 mg/kg; max. 300 mg
Rifampicina(R)

 copii - 10 – 20 mg/kg; max. 600 mg

 adulti -10 mg/kg; max. 600 mg

Pirazinamida (Z)

 copii - 15 – 30 mg/kg; max. 2g

 adulti -15-30 mg/kg; max. 2g
Etambutolul (E)
  copii - 15 – 25 mg/kg
 adulti -15-25 mg/kg; max. 1600mg
Streptomicina (S)

 copii - 20 – 40 mg/kg; max. 1g

 adulti -15 mg/kg; max. 1g

Efectele secundare ale medicamentelor tuberculostatice sunt de două tipuri:

1.Efecte secundare majore sunt cele care dau probleme serioase de sănătate, în acest caz
fiind necesară întreruperea tratamentului.
2. Efecte secundare minore ce pot apare ocazional pe durata tratamentului, răspund la
un tratament simptamatic, în acest caz nefiind necesară inreruperea tratamentului.

Hidrazida:- efect secundar major hepatita

Efectele minore secundare includ:

 - semne de neurotoxicitate sau confuzie

 - sindrom pelagros;
 - diferite erupţii ale tegumentelor;
 - ginecomastie.

Rifampicina - efectele secundare sunt mai frecvente la tratamentul intermitent decît la

tratamentul zilnic. Efectele secundare majore sunt:

 hepatita - apariţia icterului necesită întreruperea tratamentului.

 sindromul respitator - dispnee asociată rar cu colaps sau şoc -aceste
cazuri necesită spitalizare de urgenţă şi reanimare.
 anemie hemolitică.
 insuficienţă renală acută.

Dacă apar aceste simptome, Rifampicina trebuie oprită imediat şi nu se mai

administreză din nou. Spitalizarea imediată este obligatorie.

Efectele secundare minore - nu este necesară întreruperea tratamentului

 - sindromul cutanat - prurit cu sau fără rash, ce implică faţa şi scalpul adesea cu
înroşirea şi lăcrimarea ochilor.
 - sindromul gripal- în atacuri de febră, cefalee mialgii severe.
 - sindromul abdominal - durere şi greaţă uneori însoţite de vomă şi mai rar
diaree.
  - poate să dea o coloraţie roşie a urinii, feţei, salivei, sputei, lacrimilor şi
transpiraţiei - fara consecinţe patologice

Pirazinamida

 - Cel mai serios efect secundar este hepatita.

 - nefrită tubulo-interstiţială şi insuficienţă renală mioglobonurică

Efecte secundare minore:

 - dureri articulare şi atacuri ocazionale de gută datorită axcreţiei diminuate şi

acumulării de acid uric. Aceste simptome sunt tratate în mod obişnuit cu aspirină.
 - eritroza facială, sau rash-ul eritematos însoţit de prurit, care apare în primele
zile de tratament, dispar în general spontan, după cîteva zile.

Streptomicina

 Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular, riscul creşte cu
doza şi vârsta, si apare de obicei în primele două luni şi se manifestă prin
zgomote în urechi şi ataxie. Situaţia este reversibilă dacă medicamentul este
întrerupt sau doza redusă cu 0,25g. Dacă tratamentul continuă, afecţiunea
vestibuleră se poate înrăutăţii şi poate deveni permanentă (pierdere de echilibru
şi surditate). Riscul este ridicat la pacienţii cu funcţie renală afectată.
 nu se foloseşte la femei gravide, pentru că poate să cauzeze lezarea nervului
audutiv şi nefritixicitata la făt.
 ocazional apar reacţii de hipersensibilitate, cum ar fi apariţia de febră însoţită de
cefalee, vărsături şi rash cutanat
 poate potenţa efectul blocanţilor neuro-musculari administraţi în cursul anesteziei
generale.
 reacţia locală la locul injecţiei, amorţire în jurul gurii, furnicături, pot apare imediat
după injectare.

Etambutolul

 - efectul secundar principal şi cel mai sever al etambutolului este nevrita

retrobulbară care este în general dependentă de doză.
 - reducerea câmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru
roşu şi verde - medicamentul trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale
apar.
 - nu se administrează copiilor sub 6 ani.
- semne de nevrită periferică la nivelul membrelor inferioare, erupţii
cutanate sau tulburări gastro-intestinale.
Monitorizarea efectelor adverse ale tuberculostaticelor.
Masuri generale:

- verificarea dozelor administrate

- diagnosticul diferential cu mafinestari clinice/sindroame care nu sunt
aefete adverse
- raportarea acestora la farmacologul spitalului si ulterior la Agentia
Nationala a Medicamentului
Masuri specifice:

- tratamentul intoxicatiei cu hidrazida: spalaturi gastrice, carbune activ (de

10 ori doza ingerata), administrare de B6 i.v. , anticonvulsivante
( lorazepam, diazepam), dializa
- efecte adverse minore ce nu impun intreruperea sau individualizarea
tratamenrului:
 H, Z, R :anorexie, greata – controlul functiei hepatice, administrarea medicatiei
cu un pranz sau la culcare
 Z : dureri articulare – aspirina
 H: arsuri-parestezii la nivelul membrelor inferioare – B6 100mg/zi
 R: colorarea urinii in portocaliu
- efecte adverse majore care de obicei necesita intreruperea temporara a
tratamentului standardizat sau definitiva cu individualizarea lui:
 H, R, Z, S: daca pruritul este redus-antihistaminice, prurit generalizat rash
cutanat – se oreste medicatia si se reintroduce dupa cateva zile in ordinea: R, H,
E, Z
 S: surditate, vertij sau nistagmus – se inlocuieste cu E
 H, R, P: hepatotoxicitate – se opreste tratamentul daca TGO, TGP ≥5 la pacient
asimptomatic sau ≥ 3 la un pacient simptomatic
 H, R, Z: confuzie ce suspecteaza insuficienta hepatica – se intrerupe trat. Si se
investigheaza functia hepatica
 E: alterarea acuitatii vizuale – se intrerupe trat.
 R : soc, purpura, IRA – se intrerupe trat.

10.PUNCTIA SI BIOPSIA PLEURALA

Toracenteza:indicatii

 Este utila in stabilirea diagnosticului de pleurezie( dupa ce a fost conturat

radiologic si clinic)

 Se efectueaza un bilant biochimic, citologic si bacteriologic al lichidului pleural

  Se foloseste in scop evacuator, precum si pentru introducerea unor
medicamente ( antibiotice, citostatice)

 Amelioreaza dispneea si previne inchistarea ulterioara a exsudatelor precum si

constituirea pahipleuritei

Tehnica de executie

 Echipament: manusi sterile, comprese sterile, antiseptic, seringi cu ace

hipodermice, ace intravenoase, robineti cu 3 cai, flacoane, anestezic.
 Bonavul in pozitie sezanda, cu bratele incrucisate pe spatar, capul sprijinit pe
antebrate, spatele mult curbat

 Punctia se face posterior in plina matitate, de preferat spatiile 4,5,6 ic linia axilara
medie

 Se sterg tegumentele cu iod

 Se palpeaza cu indexul marginea superioara a coastei inferioare a spatiului ic

ales pt punctie

 Se introduce acul razant la marginea superioara a coastei

 Optional se face anestezie locala cu xilina,

 Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul sistemului de punctie

 Se adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira pt a verifica existenta

lichidului

 Se fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuare

 La sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se tamponeaza cu iod

Incidente

 Punctia alba= nu extrage lichid

 Punctionarea plamanului- se extrage o cantitate mica de sange, hemoptizie

 Inteparea ficatului, splinei sau diafragmului

 Inteparea unei coaste

 Mica hemoragie intrapleurala-lezarea unei artere intercostale

 Obstruarea acului de punctie- prin false membrane, fibrina sau de catre plaman
Complicatii

 Tulburari vagotonice: transpiratii reci, paliditate, bradicardie , hipotensiune

arteriala- uneori sincope, lipotimii

 Suprainfectia cu un germene piogen

 Pneumotorax- risc crescut pacientii emfizematosi si cu pleurezii neoplazice

 Sindromul de intoleranta la evacuarea lichidului (prea rapida)- senzatie de

strictura toracica, tuse opresiva, dispnee si stare de rau general- edem pulmonar
acut unilateral

Contraindicatii

• Tulburari de coagulare

• Cazurile de hiperpresiune in ciurculatia toraco-pulmonara: sdr. de vena cava sup,

stenoza istmului aortic

• Existenta unor leziuni cutanate pe torace: piodermite, Zoster, herpes

• Colectii închistate paramediastinale sau paravertebrale (când se impune

diagnostic diferential cu un anevrism aortic si un abces rece paravertebral)

• Necooperanta pacientului

Biopsia pleurală

• Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a unui fragment din pleura parietala,

in vederea prelucrarii sale histopatologice si a identificarii unor leziuni cu caracter
specific

• Rezultatele pot fi relevante pentru anumite boli:foliculul tuberculos, granulomul

sarcoidotic, leziunile colagenice, amiloidoza, proliferarea maligna

Indicatii

• TB pleurala, pleurezie maligna

• Toate pleureziile trenante >4 saptamani, recidivante dupa evacuare, rezistente la

tratamentele aplicate si ramase fara diagnostic etiologic

• Nu se va face in caz de transsudate de origine extrapulmonara(cardiogena,

hepatica, renala, mixedematoasa), infarct pulmonar, pleurezie inflamatorie
nespecifica (parapneumonica)