Sunteți pe pagina 1din 7
MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEL, PARTEA I, NR.473/24.06.2016 \ Anexanr.1? (Anexa nr, | la normele metodologice) PenasPERUC MUNCH, EAM LAE, CROPECTIEL AGENTIA HAPONUA CENRD SOCIALE $1 PBRSOAMELOR VARITNOCE. PLATT $1 IKSPECTE SOCALA CeRreTcaRe CERERE eee, pentru acordareaindemnizayii de crestere «copitului /stimulentali de incerpe / indemnizatie Ganare / sprjinuluiGunar gi alocapiei de stat pentra copit Doamnd / Domnule director al AJ.P.1S. ‘Stimapi cetijent Statul romin, in conformitate cx prevederle constitutional, doreste 38 id ajute st deplsiti momentle speciale prin care treceti, des. $i familia des, Pentru aceasta vi adresim mugimintea 33 citi cu foarte multd ctentie _formdarul ss completaticu sinceritate toate datelesolictate, conform indicatilor de mai jos, cal incare se solicit i alocopa de stat se 9a completa un sing formular Ae Aces capitol of conti se complteacd de cle sofictent, Duct sofictantul este perwans indwptayitd sau reprecentantulfamile, datelese vor completa la Cap. C., Subsemnatulja Nome — Catteale hiondnt san Oem cnr en Aetna na a a afer ay Be *) Anexa nr.1 este reprodusa in facsimill MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEL, PARTEA I, NR.473/24.06.2016 C. ate privind persoana tndreptitd (CL. DATE PERSONALE ALE PERSOANE! INDREPTATITE *: TODA Ge vormapa aie dovoior: mandat poy de con eceadevetin COPILULUT? Ow Qo a Romie tnperioade i ia UE saw SEE, Elvetia tn pertoada me ymnestetneig tenga acne ipo oda Pe LUE 12 LUN SUCCESIVE LUCRATE A REALIZAT VENITURI DIN: Tiventriainsctvtat—(C)Ventrtdlncthnad—(]Venturtratat ts riot, svienues sl pefondl asedte Taste, ‘<> DA- sea mengions CODUL ‘m perbads — fn perioada MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, NR.473/24.06.2016 Stimalent de insertie Indemnizaic hark pentru ingrijice copula cu virsta tre 3-7 ANI (copil eu dcabiliate) Indemnizaie mari pentru pentra program de lucra reds Sprijin ar pentru ingriirecopil © ~3(2) ANE Spriin hunar pentru ingriicecopll 3(2)-7 ANI Alocatia de stat pentra coi E.PENTRU COPTE: poiii iit Peers Lj Actientitate™) Persoand care are fn incredingare copil Persoand care re conilul in plasament Persona’ care are copilul in plasamcnt fn regi de wrest Persoang care are copill i plasament in regi de urgent MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, NR.473/24.06.2016 QA beneficiat deindemnizatia de maternitate in periouda dela pani ta YA beneficiat de indemnlzatia de crestere a copilulut in perioada de ba pani le 1 Q)A beneficiat de stimutent lunaride insertie tn perioada deta pind a 1 QQ A beneficiat de indemnizatia lunar in perioada dela pani ta 1 Q A beneficiat de sprijin lunar in perioada oe Nu a beneficiat de indemnizafla de maternitate/indemnizatia de erestere a copilului/stimulent lunar/de insertie/indemnizatia lunari/sprijin lunar HLPERSOANAINDREPTATITA Este asistent personal Q Nw este asistent personal Beneficiazk de indemnizatia previzuti la) Nu beneficiazi de indemnizatia previzuti Ia art. 42 art. 42 din Legea nr.448/2006 din Legea nr.448/2006 L Persoana indreptitith se ocupi de cresterea si ingrijirea copilului si locuieste impreund cu acesta, copilul nefiind incredinfat sau dat in plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public. L Cunoscéind prevederile Codului penal cu privire la falsul in declarafii, respectiv faptul ci declararen necorespunzitoare a adevirului facut unui organ sau unei institutii de stat se pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie rispundere ci datele si informatille prezentate corespund realitifii. Data Semnatura solicitantulul MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, NR.473/24.06,2016 DECLARATIE A CELULLALT CARINTE (SOT/SOME AL/A PERSOANE! IMOREPTATITE) cnr Act identtate* Seria Nr 4 eliberat de deebedenbabelelnetedelendlaenleland § data de ‘cOPILULUI, in Rominia ‘in perlosda emi Sei, Coes E DIN UL DA-seva mesfions CODUL ie perboada 1 perioadel asimlate cont. fn perioada, Cunoscind prevederie Codulul penal cu privie Ia fasul In declarati,respeedy faptul 8 dedarurea secorespunzitoare a adcvarulu cuts unui organ sau une institu de stat se pedepsete cu inchisoare, dedar pe proprie rispundere cd datele si {nformatileprementatecorespund reat, Data ‘Semndtura MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, NR.473/24.06.2016 ANEXA - PERIOADE ASIMILATE, Perioade asimilate: i beneficiat de indemnizatie de soma), stabiliti conform legii, sau a realizat perioade de siagiu de cotizare in sistemul public de ensii, in condifile prevazute de actele normative cu caracter special care reglementeazd concedierile colective oT fpnasiatorlui sau la care acesasi-a dat acordul, organizate in conde legi Ww afla in evidenfaagentillorjudefene pentru ocuparea forfel de mune, respectiv a munieipiului Bucuresti, in vederea acordari] O2 jindemnizatiet de yoma} i beneficiat de concedii side indemnizati de asiguriri sociale de sindtate prevazute de Ordonanja de urgent a Guvernulul nr. | 03 58/2005 privind concediilesiindemnizaiile de asigurri sociale de sindtate, aprobata cu modifictri si completa prin Legea nr| 99/2006, cu modificarle $i completarile ulterioare iu beneficiat de concedii medicale i de indemnnizafil pentru prevenirea fmbolnivirilor gi recuperarea capacitajiide munca, | 04 clusiv pentru situafilerezultate ca urmare a unor accidente de munca sau boli profesionale tn baza Legti 346/2002 privind igurarea pentru accidente de munca si boli profesional, republicata 1 beneticiat de pensie de invaliditate, in condiile legi 08 afl in perioada de inirerupere temporard a activitfi, din nijativa angajatorulul fra incetarea raportulul de munc& pentru | 06 fnotive economice, tehnologice, structurale sau similare,potrvit legit ui beneficiat de concedia siindemnizafialunara pentru cresterea eopilului a u beneficiat de concediu jimdeninizafieTunard pentru oresierea Sau, dupa caz, pentru ngrijirea copilulul eu handicap o iu beneficiat de concediu fir plata pentru eresterea copilulut 0 afl fh perioada de 3 uni de Ta incetarea unui contract de munek pe dural determinalt gi Inceperca unui alt contract de muned) 10 pe durata determinat, asa cum este aceasta defini de Legea nr. $3/2003 - Codul muneii,republicata, cu modificarile si -ompletarileulterioare fi-au tnsofitsopl/soriatrimistrimist in misiune permanent® in stainatate i uy efectuat sau efectueazA serviciul militar pe Baza de voluntarat a fost Concentra, mobilizat Sau fn prizonierat 2 freeventeaza, Prt fntrerupere, cursurile de 2 ale invafaméntului preuniversitar, inclusiv in cadrul programului “A doua sansa”, | 13 au, dupa az, universitar la nivelul studiilor universitare de licen ori de master, precum sale invajiméntului postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit leg, fn fara sau in strindtae, int-un domeniu recunoscut de Ministerul Educatie, ‘ercetiii,Tineretului si Sportului, cu excepfiasituatie de intrerupere a cursurilor din motive medicale ‘alitatea de doctorand, in conditlle prevazute de Legea educaficinajionale nr. 1/2011, cu modificarile si completarile iw hiterioare € afl in perioada cuprins® intreincheierea unei forme de invaimént preuniversitar i inceperea in acelagi an calendaristic a | 18 june alte forme de invajmant preuniversitar, cursuri de zi organizate porivit legi,frecventate fir Itrerupere © afl fn perfoada cuprinsl inte absolvirea cursurllor de 2 le Tnvajmdntulul preuniversitar, organizat potrivit lew 16 inceperea inyapaméntului universitar, cursuri de zi, in acelasi an calendaristic ail fn perioada cuprinsé intreincheierea unei forme de Invajimant universitar,cursuri de zi, cu sau firé examen de lent | 17 1 de diploma si nceperea in acelasi an calendaristic a unei alte forme de invagmént universitar, cursuri de zi, organizate otrivt leg, freeventate fara intrerupere © afl perioada cuprinsl fire tnchelerea une! forme de invafamnt universiar, la Aivelul siudilor universtare de Teena sau | 18 ‘master, precum si ale vaamntulut postuniversitar Ia nivel de masterat,cursuri de 2i, si inceperea, n acelagi an te forme de invatamént universitar lanivelul stuilor universitae de licenfa sau de master, eursuri de zi, reanizate potrivit lei, freeventate fara intrerupere afl in perioada cuprins intr incheierea unei forme de invijmdnt postuniversitar, cursuri de zi gi nceperea tn acelasian | 19 alendarstic a nei alte forme de invafamant postuniversitar, cursuri de 2i, organizate potrivt legi,freeventate fra intrerupere fe all in perioada de 60 de ail de Ta Fiallaareacarsurlor Invimdntalul obligato sau, dup az, dela absolvreacusurilr [20 je zi ale Invayamantului preuniversita, universitar la nivelul studiilor universitare de licenja sau de master si postuniversitar la vel de masterat, organizate i, CU sau fard examen de absolvire, ih vederea angajarii ori, dup caz, treceri in soma, fealculate incepand cu data de 1 a lunii urmAtoare finalizari studiilor u beneficiat de concediu fir plata pentru a participa la cursuri de formare siperfetionare profesionala din inifiativa 2 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, NR.473/24.06.2016 Gils fa perloada Cuprins® inte absolvirea cursurlor de zi ale hnvajimantului medical superior, organizat porivt leg, cu Examen de licen organizat in prima sesiune, si imceperea primului rezidenfiat dupa absolvire 2