Sunteți pe pagina 1din 5

CURSUL NR.

12

EXAMENUL CLINIC ÎN ENDODONŢIE

ANAMNEZA
ANAMNEZA MEDICALA
O anamneză medicală bine orientată şi concisă ne îndrumă asupra modului de realizare a terapiei
endodontice. Este util să se folosească o fişă a pacientului cu un chestionar imprimat, care cuprinde
anamneza medicală endodontică, pentru a nu uita niciuna dintre bolile generale importante. Nu
trebuie uitată nici importanţa medico-legală a fişei pacientului.
In afecţiunile cardiovasculare cu manifestări coronariene (angină pectorală) trebuie luată legătura
cu cardiologul pentru medicaţia pacientului înaintea tratamentului endodontic şi este necesară
prescrierea unei medicaţii analgetice preoperatorii pentru combaterea durerii.
Pacienţii cu afecţiuni valvulare, care pot dezvolta endocardită bacteriană se împart în două mari
grupuri:
A) Cardiopatii cu risc înalt (proteze valvulare, cardiopatii congenitale cianogene neoperate,
antecedente de endocardită infecţioasă). La aceşti pacienţi tratamentul endodontic se realizează în
mod excepţional, mai ales la dinţii monoradiculari, eventual şi premolarul prim superior, de
preferinţă într-o şedinţă, cu antibioprofilaxie.
B) Cardiopatii cu risc moderat (valvulopatii, prolaps de valvă mitrală cu insuficienţă mitrală
şi/sau îngroşare valvulară, bicuspidie aortică, cardiopatie congenitală necianogenă, cardiomiopatie
hipertrofică obstructivă). La aceşti pacienţi se poate realiza tratament endodontic pe toţi dinţii, mai
ales dacă există accesibilitate, într-o şedinţă, antibioprofilaxia nefiind obligatorie.
La pacienţii pregătiţi în vederea intervenţiilor chirurgicale cardiace valvulare se realizează
tratament endodontic pe dinţii vitali obligatoriu cu antibioprofilaxie (ca şi la pacienţii din grupul A),
se conservă dinţii corect trataţi şi se extrag dinţii infectaţi şi cei trataţi incorect, nefiind admis
retratamentul endodontic.
În cazul pacienţilor cu diabet, pe lângă antibioprofilaxie trebuie ţinut cont de orarul alimentaţiei şi
de faptul că utilizarea anestezicelor cu epinefrină pot modifica glicemia.
Hipertensiunea arterială poate fi tratată în asociere cu bolile sistemului cardiovascular, sau
separat. Acestor pacienţi nu li se administrează anestezic cu vasoconstrictor, iar şedinţa nu trebuie să
depăşească o oră.
În cazul pacienţilor cu boli infecţioase (hepatită B, C; SIDA; herpes, tuberculoză), nu doar
pacientul trebuie protejat de infecţii, ci şi personalul medical, fiind necesare măsuri suplimentare de
protecţie şi sterilizarea ulterioară atentă şi separată a instrumentarului endodontic.
Trebuie să ştim dacă pacientul urmează o medicaţie zilnică pentu a evita unele interacţiuni
medicamentoase, iar înaintea efectuării anesteziei trebuie să ne informăm dacă pacientul prezintă
reacţii adverse la anumite medicamente. O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor care
urmează tratamente cu anticoagulante. Ori de câte ori este nevoie se va lua legătura cu medicul
generalist.
ANAMNEZA DENTARA
Scopul anamnezei dentare este acela de a stabili motivul prezentării pacientului la stomatolog,de
a afla un scurt istoric al afecţiunii, respectiv evoluţia acesteia de la debut până acum. De cele mai
multe ori simptomul principal pentru care ni se adresează pacientul este reprezentat de durere.
În aceste condiţii este important să ştim dacă pacientul a urmat recent alte tratamente
stomatologice odontale, parodontale sau ortodontice, care ar putea influenţa starea pulpei dentare,
sau dacă a suferit vreun traumatism.
Cauza şi caracterul durerii vor fi stabilite prin anamneza dentară. Unii pacienţi oferă de la sine
numeroase date legate de caracterul durerii care-i deranjează, alţii nu, iar atunci medicul trebuie să
ghideze conversaţia, adresând întrebări clare şi concise, cum ar fi:
1. de cât timp vă doare ? ( debutul);
2. unde vă doare, ştiţi care dinte vă doare? (localizarea);
3. ce a iniţiat durerea? (felul apariţiei, provocat/spontan);
4. cum o puteţi descrie?;
- cum este durerea, ascuţită sau pulsatilă? (caracterul);
- cât de des vă doare, se repetă regulat, sau este continuă? (frecvenţa);
- cât durează durerea, minute, ore? (durata);
- vă trezeşte din somn, vă afectează activităţile zilnice? (intensitatea).
5. Ce factori influenţează durerea?
- locali: vă doare la …?
- durerea este mai puternică la…?
- durerea se calmează la …?
- situaţionali: vă doare mai tare la modificări de postură, în anumite momente din zi, la
diverse activităţi?
6.Factori suplimentari:
- aţi suferit vreun traumatism?
- vi s-a făcut vreun tratament?
- aţi prezentat inflamaţii în zona feţei?
- v-a mai durut vreodată dintele acesta?
După un astfel de interogatoriu se pot preciza urmatoarele caracteristici ale durerii:
a) localizarea – durere localizată, situaţie în care pacientul poate localiza cu precizie dintele
afectat sau iradiată, situaţie în care pacientul descrie un teritoriu anatomic cuprins de durere; în
pulpite durerea poate să iradiaze în alte regiuni ale cavităţii orale, sau spre regiunea auriculară,
oftalmică, temporală, cervicală respectând linia mediană.
b) momentul apariţiei: ziua sau noaptea;
c) felul apariţiei: spontan sau provocat; durerea provocată este caracteristică pentru caria simplă
,în timp ce durerea provocată şi spontană, sau doar spontană corespunde cariei complicate cu
afecţiuni pulpare sau periapicale.
d) factori declanşatori, agravanţi (rece, cald, presiune, masticaţie, etc) sau factori calmanţi (rece,
antialgice, schimbarea poziţiei capului, etc.).
e) intensitatea: variabilă, medie, mare, violentă, jenă dureroasă, durere reproductibilă sau nu ;
f) caracterul: înţepătură, tensiune, lancinantă, pulsatilă, caracter similar (spasm muscular, boli
cardiace ,boli psihice);
g) durata: intermitentă, exprimată în unităţi de timp (secunde, minute, ore) sau continuă;
h) frecvenţa : în crize dureroase sau continuă.
O anamneză bine condusă ne lamureşte ce fel de durere este: pulpară, periapicală, parodontală sau
de altă origine decât dentară. O durere persistentă, care nu se exacerbează indică existenţa unor
probleme de origine neodontogenă.
In funcţie de acest prim diagnostic medicul va orienta examinările ulterioare pentru a stabili
diagnosticul de certitudine şi va elabora şi iniţia planul terapeutic pentru a uşura suferinţa
pacientului.
EXAMENUL CLINIC
EXAMENUL CLINIC GENERAL
- dezvoltarea somatică în raport cu vârsta, sexul şi tipul constituţional: hiposom, normosom,
hipersom;
- starea generală;
- orientarea temporo-spaţială;
- atitudinea: cooperant/nu;

EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL


EXAMENUL EXOORAL

Norma frontală
La inspecţie se urmăresc:
- forma feţei: rotundă, ovală, triunghiulară, pătrată;
- simetria feţei: păstrată/asimetrică, precizând zona şi eventual cauza asimetriei - procese
inflamatorii, tumori, etc.;
- şanţurile faciale: normal conturate, şterse sau accentuate;
- aspectul tegumentelor: modificări de culoare,integritatea şi aspectul acestora;
- armonia etajelor feţei (egale, proporţionale, etajul inferior mărit sau micşorat, etc.);
- roşul buzelor păstrat şi porţiunea dermică: înaltă, medie sau scurtă;
- fanta labială:închisă sau deschisă;
- raportul buzelor:treaptă pozitivă sau inversată.
Norma laterală
La inspecţie pacientul poate prezenta un profil :
- drept(normal);
- convex (apare în prognatism maxilar superior,prodenţie superioară,retrognaţie inferioară);
- concav ( apare în ocluzia inversă).
Pentru examinare pacientul va sta drept , privind înainte, iar medicul poziţionat lateral, va urmări
raportul buzelor şi al mentonului în câmpul de profil.
La palpare se urmăresc:
- elasticitatea părţilor moi ale feţei;
- integritatea contururilor osoase (se precizează eventualele denivelări, mobilităţi, formaţiuni
patologice);
- sensibilitatea punctelor sinusale;
- punctele de emergenţă ale nervului trigemen;
- grupele ganglionare limfatice - dacă există ganglioni palpabili:
· aceştia devin palpabili în cazul existenţei unor infecţii bacteriene dentare, amigdaliene sau
ale feţei; devin de asemenea palpabili în cazul tumorilor maligne când sunt măriţi de volum,
nedureroşi, aderenţi
· se apreciază: numărul, caracterele clinice (dimensiune, consistenţă, mobilitate sau aderenţă
faţă de planurile superficiale şi profunde) şi sensibilitatea la palpare;
· în cazul existenţei unor abcese,care denotă prezenţa proceselor infecţioase la nivelul unor
dinţi este important să se palpeze bimanual regiunea submandibulară pentru a detecta ganglionii
inflamaţi datorită acestor procese inflamatoare.
Examinarea articulaţiei temporo-mandibulare
La inspecţie se urmăreşte:
- amplitudinea deschiderii gurii: în limite normale (3-4 cm), limitată de cauze intracapsulare
(artrite, fractură condiliană intraarticulară), pericapsulare (fibroze, luxaţie, fractura colului condilian,
infecţii/inflamaţii ale ţesuturilor învecinate, musculare), disfuncţie temporo-mandibulară, bruxism,
etc., sau blocată (constricţii de maxilar).
Se consemnează dacă aceste modificări sunt însoţite de durere, crepitaţii, cracmente, etc.
- devierea mandibulei în mişcarea de deschidere / închidere
Palparea este bimanuală.
Afectarea articulaţiei temporo mandibulare care limitează amplitudinea deschiderii gurii va face
dificilă atât examinarea endoorală ulterioară cât şi tratamentul endodontic.
EXAMENUL ENDOORAL

Examinarea cavităţii orale se realizează sistematic, urmărind prin inspecţie şi palpare ţesuturile
moi şi dure , în condiţii bune de iluminare.
EXAMENUL PARTILOR MOI

Tumefacţia intraorală - prin inspecţia şi palparea acesteia se precizează:


- localizarea:
· pe palatul anterior poate proveni de la infecţia apicală a incisivului lateral maxilar sau a
rădăcinii palatinale a premolarului prim superior;
· în porţiunea posterioară a palatului tumefacţia denotă infecţia rădăcinii palatinale a oricărui
molar superior;
. în fundul de sac vestibular în cazul infectiilor apicale a dinţilor maxilari sau mandibulari în
situaţia în care apexurile sunt situate deasupra inserţiei musculare şi infecţia cuprinde osul vestibular;
- dacă este localizată /difuză;
- consistenţa (fermă /fluctuează la palpare).
Este bine ca palparea oricarei tumefacţii a ţesuturilor moi sau a osului alveolar să se facă
bilateral,comparativ cu partea omoloagă. Palparea se realizează cu indexul prin aplicarea unei
presiuni uşoare pe mucoasa tumefiată şi se observă dacă există sensibilitate,ceea ce indică inflamarea
periostului.
Fluctuenţa prezentă la palpare caracterizează stadiul submucos al parodontitelor apicale acute sau
chisturile care au distrus corticala osoasă. În cazul chisturilor voluminoase de maxilar sunt prezente
crepitaţiile la palpare sau senzaţia de ,,minge de celuloid’’.
- întinderea cu afectarea ţesuturilor şi a spaţiilor anatomice vecine; dacă infecţiile apicale
evoluează spre lingual,tumefacţia spaţiului sublingual va fi bilaterală pentru că spaţiul sublingual
este continuu ,fără linie de separare mediană.
Infecţiile severe ale molarilor maxilari şi mandibulari prin extinderea în spaţiul parafaringian ,pot
produce tumefacţia intraorală a fosei tonsilare şi a istmului faringian. Trebuie precizat faptul că în
această situaţie viaţa pacientului poate fi în pericol prin obstruarea căilor aeriene.
Fistula intraorală: o infecţie cronică endodontică poate drena uneori pe suprafaţa gingivală. Deşi
este utilizat termenul de fistulă, acesta este impropriu, pentru că definiţia fistulei este o comunicare
anormală între două organe interne sau o cale de unire a două suprafeţe epiteliale.
Fistula poate fi localizată pe mucoasa alveolară,pe gingia fixă, vestibular sau oral, aproape sau la
distanţă de focarul de infecţie. Pentru a determina dintele şi factorul cauzal se face radiografie cu un
con de gutapercă plasat pe traiectul fistulei.
Astfel se diferenţiază şi originea odontală sau parodontală a fistulei şi se poate face diagnosticul
diferenţial şi cu fractura verticală radiculară sau cu fistulizarea leziunii endodontice periradicular
(mai ales dacă traiectul fistulei este îngust). După îndepartarea factorului cauzal, fistula se va închide
în câteva zile.
EXAMENUL ARCADELOR DENTARE

Inspecţia
Se examinează forma arcadelor dentare. În general, arcada superioară are formă de parabolă, iar
cea inferioară de elipsă; pot fi prezente arcade în trapez - dinţii frontali aliniaţi pe o linie -, în V, W –
compresiuni ale maxilarelor, etc.
Se consemnează dinţii prezenţi (formula dentară). Prin inspecţie şi palpare cu oglinda şi sonda
dentară, se examinează fiecare suprafaţă dentară pentru a evidenţia:
- igiena orală
· integritatea dentară- dinte prezent şi integru
· dinte afectat:
- modificări de culoare ale dintelui (discromii intrinseci)
· prezenţa cariilor - localizare, profunzime
· leziuni odontale necarioase: fracturi, eroziuni, abrazii
· obturaţii - localizare, material, corectitudine
· lucrări protetice existente: corecte, incorecte
- dinte absent: cauza şi spaţiul restant
Palparea
Inspecţia şi palparea se realizează de obicei concomitent,dar pentru a uşura tratamentul se începe
cu palparea dintelui suspect.
Leziunile carioase se palpează cu sonda pentru a stabili gradul de sensibilitate al dentinei sau
atunci când există o comunicare cu camera pulpară. În această situaţie putem obţine următoarele
tipuri de răspuns la palpare:
- durere vie urmată de hemoragie – deschiderea accidentală a camerei pulpare, pulpa este
sănătoasă;
- durere violentă urmată de hemoragie – inflamaţie pulpară ireversibilă simptomatică;
- durere moderată cu apariţia unei picături de puroi – inflamaţie pulpară ireversibilă purulentă;
- uşoară sensibilitate cu sângerare abundentă – inflamaţie pulpară ireversibilă asimptomatică
(pulpita cronică cu camera pulpară deschisă);
- absenţa durerii şi a sângerării – necroza si gangrena pulpara.
Dacă la nivelul unui dinte se suspectează o leziune de origine parodontală sau mixtă endo-
parodontală este necesară realizarea palpării şi cu ajutorul sondei parodontale. Cu sonda parodontală
dreaptă se palpează defectele verticale, iar cu cea curbă afectarea furcaţiei.
Percuţia
Percuţia stimulează proprioceptorii ligamentului parodontal,indicându-ne inflamarea ligamentului
parodontal fără a ne da relaţii despre vitalitatea pulpară.Înainte de a realiza percuţia trebuie să i se
explice pacientului în ce constă testul pentru a nu-l lua prin surprindere şi a nu-l speria.
Din acelaşi motiv percuţia se realizează mai întâi la nivelul dinţilor vecini sau omologi consideraţi
sănătoşi,pentu ca pacientul să ştie la ce să se aştepte şi să nu fie luat prin surprindere.
Tehnica de realizare a percuţiei constă în lovirea dinţilor cu intensitate moderată cu mânerul unui
instrument –sonda sau oglinda dentară,în mod aleator începând cu dinţii sănătoşi învecinaţi şi
intercalând dintele cauzal,pentru ca pacientul să poată sesiza diferenţa dintre dintele care este sensibil
sau dureros la percuţie şi ceilalţi dinţi.
Se realizează întâi percuţia axială, lovind dintele dinspre ocluzal în axul dintelui, care ne dă relaţii
despre modificările apărute la nivelul parodonţiului apical.Ulterior se realizează percuţia transversală
lovind dintele dinspre vestibular sau oral,obtinând astfel informaţii despre afectarea parodonţiului
marginal(fractură,defecte osoase parodontale,abcese parodontale).
Răspunsul la percuţie ne orientează asupra diagnosticului.Răspunsul pozitiv la percuţie reprezintă
un semn de inflamaţie a spaţiului parodontal şi apare în urmatoarele situaţii:
- parodontite apicale acute;
- parodontite apicale subacute;
- pulpite ireversibile totale;
- restaurări odontale în supraocluzie,care produc traumă ocluzală;
- luxaţii ale dinţilor;
- fracturi coronare sau radiculare; dacă se suspectează o fractură coronară este contraindicată
percuţia.
Pe de altă parte,un răspuns negativ la percuţie nu înseamnă neapărat că pulpa este sănătoasă
,pentru că acesta poate să apară şi în:
- pulpitele ireversibile asimptomatice (cronice)-se poate asocia şi un sunet de ,,oală spartă’’ la
percuţie;
- pulpitele ireversibile simptomatice incipiente (parţiale);
- necrozele şi gangrenele pulpare;
- în parodontitele cronice cu resorbţia tăbliei osoase externe percuţia axială evidenţiază
,,vibraţia apexului’’.
Mobilitatea
Examinarea mobilităţii dentare face parte din examenul parodontal şi se realizează prin
exercitarea unei presiuni pe dinte în direcţie vestibulo-orală, mezio-distală şi verticală (în axul
dintelui).
Presiunea se exercită cu capetele a două instrumente metalice de examinare, cu un instrument
metalic bont sau cu indexul prin aplicarea unor forţe alternante în sens vestibulo-oral. Pentru
mobilitatea verticală se apasă dintele în alveolă, observând mişcările verticale.
Se apreciază dacă mobilitatea dintelui este fiziologică sau patologică menţionând gradul de
mobilitate astfel:
- gradul I – mişcări aproape imperceptibile ale dintelui în sens V-O;
- gradul II – mişcarea orizontală a dintelui este de maxim 1mm, atât în sens V-O cât şi M-D;
- gradul III - mişcarea orizontală în cele două sensuri este mai mare de 1mm şi se adaugă şi
mişcarea în sens vertical;
Gradul de mobilitate dentară ne ghidează asupra gradului de inflamare a ligamentelor
parodontale.Mobilitatea dentară este prezentă în parodontita apicală acută, reducându-se după
realizarea drenajului endodontic şi dispărând după finalizarea tratamentului.
Există şi alte cauze ale mobilităţii dentare care trebuie luate în considerare,cum ar fi: leziuni
parodontale avansate, bruxism, ocluzie dezechilibrată cu prezenţa contactelor premature, fracturi
radiculare orizontale, etc.

Bibliografie obligatorie
1. Delean A. Examenul clinic în endodonţie. In: Iliescu A, (ed), Tratat de endodonţie – vol. I,
Ed.Medicală, Bucureşti, 2014, 317-336
Bibliografie facultativă
1.
th
Cohen S, Liewehr F. Diagnostic procedures. In: Cohen S, Burns RC (eds), Pathways of the pulp, 8
ed, Mosby, St.Louis, 2002, 1-30
2. Gafar M, Andreescu C, Iliescu A. Pulpopatiile – clinică şi tratament. Stomatologia 1983;30:7-16
3. Gafar M, Iliescu A. Endodonţie clinică şi practică, ed II-a, Ed.Medicală, Bucureşti, 2005, 94-102
4. Handysides RA, Jaramillo DE, Ingle JI. Endodontic examination. In: Ingle JI, Bakland LK,
Baumgartner JG (eds), Ingle’s endodontics 6, 6th ed, BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 520-531
5. Klimm HW. Diagnostik in der Endodontie. In: Klimm W, Endodontologie: Grundlagen und
Praxis, Dt.Zahnärzte-Verlag, Köln, 2003, 141- 174
6. Kulid JC. Diagnostic testing. In: Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JG (eds), Ingle’s endodontics
6, 6th ed, BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 532-546
7. Morse DR. Diagnostic factors. In: Morse DR. Clinical endodontology. Charles C. Thomas,
Springfield, 1974, 5-136
8. Morse DR. Differential diagnosis. In: Morse DR. Clinical endodontology. Charles C. Thomas,
Springfield, 1974, 137-298
9. Reit C, Petersson K, Molven O. Diagnosis of pulpal and periapical disease. In: Bergenholtz G,
Hørsted-Bindslev P, Reit C (eds), Textbook of Endodontology, Blackwell-Munksgaard, Oxford,
2003, 9-18
10. Torabinejad M. Pulp and periradicular pathosis. In: Walton RE, Torabinejad M (eds), Principles
and practice of endodontics, W.B.Saunders, Philadelphia, 2002, 27-48
11. Trope M, Sigurdsson A, Clinical manifestations and diagnosis. In: Ørstavik D, Pitt Ford TR
(eds), Essential endodontology – Prevention and treatment of apical periodontitis, Blackwell
Science, Oxford, 1998, 157-178
12. Walton RE, Torabinejad M. Diagnosis and treatment planning. In: Walton RE, Torabinejad M
(eds), Principles and practice of endodontics, W.B.Saunders, Philadelphia, 2002, 49- 70