Scribd Logo
Încărcați

Bine ați venit la Scribd!

  • Cancer Endometru

    Încărcat de

    Raluca Giurgila
    82 vizualizări18 pagini
    WIlliams Ginecologie Cancerul de Endometru

    Titlu original

    cancer endometru

    Drepturi de autor

    © © All Rights Reserved

    Formate disponibile

    PDF sau citiți online pe Scribd

    Vi se pare util acest document?

    Este necorespunzător acest conținut?

    Raportați acest document
    WIlliams Ginecologie Cancerul de Endometru

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    82 vizualizări18 pagini

    Cancer Endometru

    Încărcat de

    Raluca Giurgila
    WIlliams Ginecologie Cancerul de Endometru

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    din 18
    EPIDEMIOLOGIE 5! FACTORI DE RISC 817 HIPERPLAZIA ENDOMETRIALA 819 CLASIFICARE. 819 CARACTERISTICI CLINICE 321 TRATAMENT 821 CANCERUL ENDOMETRIAL. 822 PATOGENEZA 822 PREVENTIE 823 DIAGNOSTIC 823 ROLUL MEDICULU! GENERALIST ‘OBSTETRICA-GINECOLOGIE 824 PATOLOGIE 825 TRATAMENT 829 FACTORI DE PROGNOSTIC. 834 RECIDIVA 834 REFERINTE BIBLIOGRAFICE 834 In SUA, cancerul endometrial este cel mai frecvent cancer gine- cologic. In téati lumea in fccare an, 287.100 femei sunt dia {gnostiate eu aceastéboalé (Jemal, 2011). Factorii de tse includ obeditatea gi vinta avansati. Mai mult, cum aceti doi factor devin mai preven, incidenfa cancerului endomential proba- bil va creste in mod similar. Din feicte, pacientele se adreseazi devteme personalului medical datorité singerivilor vaginale ji biopsia endometrial duce rapid la diagnostic. Tratamentul de baz este histergctomia tori cu salpingo-ooforectomie bilaterala PITOLUL 33 Cancerul endometrial (BSO) jilimfadenecromie pentr cele mai multe Femi. Tri sfr- turi vor avea boala in stadia I care este vindecabil prin chirurgie. Pacientele eu boalé mai avansaté necesté de obicei o combinayig postoperatorie de chimioterapie,radioterapie sau amindoud EPIDEMIOLOGIE $1 FACTORI DE RISC In timpal viegi una din 38 femei americane (396) vor face can- cet endomerrial. In SUA, 46.470 caauti noi sunt estimate apari in 2011, dar numai $120 decese sunt asteprate. Cele mai ‘multe paciente sunt diagnosticate devreme si apoi vindecate. Ca uurmare,cancerul endometrial este a patra eauzi de cancer, dar nnumai a opta cauzi de deces in randul femeilor (Siegel, 2011). Varsta medie la diagnosticare este in jurul virstei de 60 ani (Creasman, 1998; Fale, 2000; Madison, 2004). Mai mul factori de rise implicagi in apariia cancerului endometrial au fost descrisi (tab. 33-1). In general, cei mai mul factor de rise sunt asociagi direct sau indirect cu crearea unui mediu cu exces de estrogeni. Dintre acetia, obezitaea este cea mai comuni cauai de productie endogeni excesivi de estrogen. Tesutul adi- pos excssiv reste aromatizarea periferici a androstenedions- lj tn estrond. La femeile in premenopauzi, nivelele crescute de estroni declangear4 un feedback anormal la nivelul axalui hipotalamo-pituitaro-ovarian. Rezultatul clinic este oligo- sau anovulaya. In absenja ovuliei, endometrl este expus une! s ‘mul estrogenice continue Riri efectele ultetioat ae progeste- ronulai si fri singerare menstrual Terapia etrogenck nebalansai este wrmstorul cel nai impor- tant potengial fictor de inctare. Din fericire, potengialal malign al administririseevenyiale sau continue de estrogen a fost recu- noscut de mai mult de tri decenii (Smith, 1975). In prezent este rar si imtlnestio femeie circa ia fost administati tera- pic estrogenici nebalansat. In schimb, trapia hormonal com- Dinati estrogen progestative este preserisi de rutini pentru femeile in postmenopauri ce au uter, pentru a reduce riscul 16 mm (Breitkopf, 2004; Goldstein, 19975 Shi, 2008). Astel, nu a fost stabilit un ghid de evaluare a grosimil endometrului de comun acord pentru acest grup. La instiusia hoastri nu este recomandati nicio evaluate suplimentari p. tm un endrometra de aspect normal ce misoari $10 mm la igeriti anormale daci It rise ce a impune testare in plus. Ca alremativa la cografie, aspiragia endometrial Pipelle la cabinet sau curetajul biopsic (D&C) in ambulator pot f fol site inigial pentru evaluarea singerarilor anormale (Metis, tun ghid de evaluare a grosimi femelle in peemenopauza ce prezintit Cancerul endometrial terulul la ecograta transvaginal. in jametiul deosebit de gios, masurat ie endometials (Imagine publi de calipere, sugereara hi cata de Dt. Eiysia Moschos,) 2005). Grosolan, endometrl hiperplazic mu exe caracersti, si ate, vizualizarea direct folosind histeroscopia este inexact (Gara, 2006). Ocazional, o masé anexali poate palpabila la examinate Desi cel mai probabil orice caactristici solide la ecografia transvaginal: tebuie si creased suspiciunea coexstenge nei tumnri ovatiene cu celule gramuloase. Aceste tumor prodc un geni ce duce la un rise de pind la 30 96 de apart a hiperpa- ziei endometile sat, mai ra, de eatcinom (cap. 36, p. 889) (Ayhan, 1994). xe un chist ovarian benign, edi cu exces de estro- Tratament Managementul femeilor cu hiperplazie endometriala depinde in principal de virsta pacientei, prezenta sau absenga atipiei citologice $i riscul chirurgical. Totusi, terapia nechirurgicala este in mod inerent riscanté datoriti inconsecvengel diagnost cului si incersitudinii in predicya stabilicigt sau progresei lezi- uunilor individuale, Mai exact, mai multe studi au documencat 6 reproductbilitate scizuti a clasificirilor OMS pentru hiper- plazia endometriala (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, invaviei miometrulut la oh cancer endometial, (in 821 a is és 5 é eS e rs 822 Ginecologie oncologic’ 2006). fn plus, nw exsté nician mod de @ antcipa ce tip de hiperplazie va involua cu terapie progesteconici. Totus atta timp cit o proba endometrial este reprezentativa gi medicul na ate motive si suspecteze coexntenf c tia dea trata hiperplazia endometiala prin mijloace hormonale jomuli invaziv, deci- sau chirurpicale se bazeazi pe evaluarea clinics. Hiperplazia endometriala nonatipic’ Femei in premenopauz. Femcile in prcmenopaes ca hiperplazie endometrial nonatipicd neces terapie cu doze mici de progesteron pentru 3-6 luni, Medroxiprogesteronul acetat (MPA) (Provera) cu administare orald cilc& pentru ile in fceare hand in dord de 10 pan’ la 20 mg pe ri este frecvent folosi. © als opsiune freovent uilizatd este adminis trarea de contraceptive orale combinate la cele la cate nu exist contraindicagi, Dspozitivele intrauterine (IUDs) cx eliberare de progesteron sau dovedit de semenea utile pe sett mici de paciente (Gallos, 2010; Scare, 2011; Wildemeersch, 2007) Degi leziunile pot regresa spontan firi terapie, progestativele sunt in general folosite pentru a se adresa eiologlei care st la baza lor, adicd anovulail si excesului de estrogent (Terakawa, 997), Daci nu se descopeti niciun’esantion de endometru hiperplazicreidual la biopsia de conti, atunci pacienteetre- buie si continue terapia cu progestatve gsi fie urmiite pind la intrarea in menopauei. O alti biopsie de endometru este nece In geneal, biopsle webuie evitate cit timp pacienta ia pro- ssstative, deoarcce acest hormon incurci diagnosicul patologic tmodificirilor morfologice alc endometrlu, Singerarea de dupi oprirea terapei progesteronice este de asemenca 9 com- antl a proceslui de ablayie medica ce tiebuie date ponents in terminatdinainte de wi evalua persistenga, Asteptind intre 2 516 sSipeimini dupa opritea terapici gl abinindu-ne de la reincepe- rea terapici progestative inainte de biopsie rezolvs acest dilerne, La cele cu dispozitiv intrauterin cu cliberare de levonorgestrel biopsia poate fi efectuatl fri extragerea dispozitival Femei in postmenopauz8. Femeile in postmenopauz hiperplazieendomettala nonatipicé trebuie de asemenea tatate cu doze mici de MPA cilic sau continu cu dozi de 2,5 mg pe cane si fim siguri ca -a obsinut un ejantion adecvat pentrs ccluderea atipiei citologice. Un D&C poate fi indicat condi, De exempls, citeodité voluml tisular obsint prin aspirajie endometrial Pipelle ese insuficient, sau singeraea este mai importanci det se aytepta. In practic, pacientele in postmenopasz’ cu hipesplazie simpla sane urmirite de obicei fri administrarea de terapie. Hiperplzia complech fd aipi este de obicei tratati cu progestative. Biopsia endomettial la cabinet este repetath anual. Raspunsul hiperplaziei endomettiale nonatipice ta terapia cu progestative. Per total catele d nice si patologice dupa terapia cu progestative depigesc 909% in ‘azul hiperplaziei endometriale nonatipice (Rattanachaiyanont, 2005). Pacientele cu boald persistent la biopsilerepetate te buie wecutepe doze mai mari de progestative, de exemplu MPA egresie 40 pani la 100 mg pe zi sau megestrol acetat (Megace), 160 img pe 2. Inca o dati, clinicianul tebuie si confirme ck ablayia hormonalé s-a produs prin rebiopsicrea endomettului dupa 0 petioadi adecvata de terapie. Histerectomia trebuie luati in considerare pentru leriuni ce sunt rfractare a te ‘Abordatea prin chirurgie minim invaziva cum ar fi histerec tomia totalé laparoseopici este o opyiune adecvaté. Torus in cazurile in care existd suspiciune de hiperplazie atipica scoate ea uteruluiintt-o singurd piesi iri morcelare este de preferat. Deoarece lesiunile se pot extinde in segmentul uterin inferior sau In endocervixul superior, histerectomia subtotalé nu este adecvati pentru femeile ce cfectueaz’ histerectomic ea trata- ‘ment pentru hiperplazia endpmetria ia medical, Hiperplazia endometrial atipic’ Histcrectomia este tratamental de clecie pentru feme de orice vars cu hiperplase endometialé atipicd pentru cd riscul de imaligntate invacva subclinied concomitenta este mare (Hor, 2004; Trimble, 2006). Femeile in premenopauzi care dorese foarte tae si-qi conserve fertiltatea sunt principala excepie. “Terapia progeseronici cu doze mari poate f cea mai adecvat terapie pentea pacientele motivate (Randal, 1997), Candida tele cu proghnostic prost chirurgical pot jusifica, de asemenes, o incercae de ablajie hormonal cu progesative. Vind hiperplaziei trebuie confirmati prin biopsii endometrial sei ate la ficate tri luni pind cénd rispunsul este documentat Altfl,histerectomia trebuie recomandatd (Colegiul American al Obstetrcienilor gi Ginecologilor, 2005). Dupa vindecarea hipesplaii, supravegherea gi terapia progesteronicl trebule continuate pe termen lung daoried potengialului de eventual progresie etre carcinom (Rubatt, 2005). Grupul de Ginecologie oncologic (GOG) a efecuat un su diu prospectv pe 289 de paciente ce au fost diagnosticate cu hiperplazie endomettiala aipici, Paricipantele au suet his {mn primele tri luni de la biopse gi la 43%6 s-2 dia gnosticat gi carcinom invaziv concomitent (Trimble, 2006). Suh-Burgimann si asociayi (2009) au gist un procent smilae, respectiy 4896, Reaiatele au demonstrat difcultatea pune unui diagnostic corect inainte de hsterectomie ci gi riscusile potential ale eratamentului hormonal conservator Mai ales medicii specializri in obstetrci-ginecologie care cfectueatihisterectomie penteu hiperplaia endometrial tipi trebuie si fle precautiavind in vedere posbilitatea de invazie malign’ si nevoia de stadializare chirurgcald. Cel pun lvajl pevitoneal trebuie objinut tnainte de efectuarea histrectomici In plus uterul trebuie deschis si examinat in sala de operati, g uate. Orice suspiciune de invazie mmiomettal este o indicayie de consultage intraoperaorie ec tuati de un medic specialist in ginecologie oncologic CANCERUL ENDOMETRIAL Patogeneza Cancer endometrial este din punct de vedere biologic hist logic un grup de neoplai variate printr-un model duals al paro- genezei, Adenocarcinoamele endometrale de Tip includ 7596 din toate cazuril, Ele sunt estrogen dependent, de grad scaut Cancerul endometrial TABELUL 33-3. Tipul | sill al carcinomului endometrial: diagnostic dferential er Estrogen nebalansat Prezent Status la menopauza Hiperplazia Prezenta ase Alb Gradul Scézut Invazia miometvials Minima Subtipuri specitice Endometriale Comportament stabil Pre- si perimenopauza Tipul Absent Postmenopauza Absent Neagra inalt ase, celule clare Agresiv De la Kurrnan, 1994, cu permisiune. $i devi din hiperplazia endometial tipi. In scimb, cance relede tip TT nt histologic cecal seréase sau clare, fae ti precursoaegicu o elute cincd mal agesivi (tab. 333) cle clinice 4 morfologice sant in paralel cu diferengcle genetice,respectiv tipul I si sipul Il preane’ mutait ale unor seuuti de gene independente (Bansal, 2009; Hecht, 2006). Cele doui cai ale patogenezei cancerului endometrial in ‘mod cert se suprapun in mod semnificatv si au deepr rezultat tun spectru de caracterstici histologice. Oricum, aceasta vedere dluali are ramificagii terapeutice pentrs strategii de tratament nol care fintesc boala cu rise cxescut (Cerezo, 2006). Preventie Screening [Nu existi in prezent niciun rol al screeningului de rutin’ penta ~ cancerul endometrial pentru femele cu rise mediu sau crescut fn schimb, Is incrarea in menopauzi femelle uebuie informate de riscurile gi simptomele cancerului endometrial gi incwra- jate si raportez orice singerare sau spotting neprevizute cite ‘medicul specialist (Colegiul American al Obsteticienilor gi Ginccologior, 20063 Smith, 2011) ‘Torugi,serceningul anual prin biopsia endomewali trebuie 4 Inceap la virsta de 35 ani pentru femeile curse cescut pen- cru cancer endometrial datoriti HNPCC (Burke, 1997; Smith 2011). Crteile de serening ale potenyalelor muagi ale pur titorlor acest sindrom includ cancere enloreetale sa altele asociate Sindeomului Lynch la primele tei grade de rudenis, cae apare la cel pusin la dou generaitsuccesive gt la © per soana cu virsa de pin la 50 ani. Cancerelesindromului Lynch includ cancere de colon, endometru, intestin subgite, renae g ureterale, it si ovariene, printe altele (Vasen, 1999). Reco- rmandatea penta conslere genetci poate claifca in plus cae este rscul de a prezice ce pacient pot benefcia de otestare spe- Cifcé germline (Balmana, 2006; Chen, 2006). Cancerul endo- retrial este cel mai freerent cancer santinelt", asl, medi specialgti in obstetricd-ginecologie joacs un rol esential in iden- tificarea femeilor cu HNPCC (Lu, 2005). Chirurgia profilactic’ ‘Avid in vedere femele au HNPCC ats un csc apa de crest de a face cancee endometsal in timpul vii lor (40-60%), his- terecromia proflactica este oalté opine. Intesun studi cu 315 purtitoare de mutaii HNPCC, Sehmeler (2006) a confimat beneficiul acestei abordisi raportind un procent de 100% de reducere a riscului. in general, BSO at tebui si se practice dato- rit riscului de 10-20 9 de a face cancer ovarian t timp viegi Diagnostic Semne si simptome Diagnosticul precoce al eancerului endometrial este in total tate dependent de recunoasterea prompts si evaluareasingetir- lor vaginale neregulate. La femeile fn premenopatzi, clinicianul taebuie si pistreze un nivel ridicat de suspiciune cind exist istoric de menstruatii abundente si prelungite si singer inter. menstrual, pentra ci mule alte afectiuni benigne prezin simptome similar (tb. 8-2, p. 225). Singerarea in postmeno- pauzi est in mod special ingrijoritoare, sugerind in 5-10% din ‘eazuti probabiliatea unui diagnostic de carcinom endometrial (Gredmark, 1995s latakis, 1997). Secteia vaginals anormal poate fi alt simprom la femeile in vrs Din picate, uncle paciente nu se prezinti la medic in ciuda prezengei unor sangeriti neregulate de luni sau chiar ani de ile In boala mai avansati, presiunes si durcrea pelvin’ poate reflecta miriea uterului sau extinderea extraterini a tumor Pacientele cu tumori cu celle clare sau seroase se prezint dese cri cu simprome gi semne sugestive pentru cancer ovatian epi- telial avansat (cap. 35, p. 860) Testul Papanicolaou Istoric, testul Papanicolau nu a fost un instrument sensibil pen tru diagnosticul cancerului endometrial, si la 50% din feme- ile eu cancer endometrial rezultatul a fost normal (Gu, 2001). Citologia lichidi pare si creased detecsia anomalilor glandu- fare, dar nu suficient de a provoca o schimbare in practiea clic nici (Guidos, 2000; Schorge, 2002). 823 FS FA Ss A = u Fy 824 PED UI BEL Ginecolagie oncologic Celule benigne endometriale sunt ocazional menyionate pe rezultavul tescului Papanicolau la femelle de 40 ani gi mai in vars, La femelle in premenopauzi, aceasta este de obicei 0 descoperite fird importanga, in special dacitestul a ost recoleat imediat dup’ menstruayie. Totusi, femelle in postmenopauzi ‘cu asemenca reaultate at un tise de 3-5 9 de cancer endo: (Simsix, 2005), La aceste paciente folosind terapia de prevalenja celulelor endometriale benigne pe cito- logie este mai crescu pind la 2 96) (Mount, 2002). Desi biopsia endometrial trebuie luati in considerare la femeile fn postmenopauzi daca reaulea tele sunt raportate, cele mai multe paciente diagnosticate in cel din urmi cu hiperplazie sau cane rare anotmali (Ashfaq, 2001). Dimpottivi, celulele glandulate atipice descoperite fn tim ji riscul de malignitate este mai mic (1 au concomitent si singe- pul sceeningului Papanicolau prezinta riscuri mai crescute de ‘cancer cervical sau endometrial la baza. In consecinga evaluarea anomalillor glandulare trebuie si includ colposcopia gi cureta- jul endocervical. Poate de aseinenea si mai includi si biopsiere endometrial la pacien mare de 35 de ani sau la cele mai tinere daci existé antecedente de singerare anormali, daci factorii de rise penteu afecsiuni endometriale sunt cunoscuti sau dacicitologia specifi ci celu lele glandulare atipice sunt de origine endometrial care m-sunt gravide cu vissta mai Biopsia de endometru Aspirayia endometrialt Pipdle Ia cabinet este preferatd pen- evaluarea inigiali a femeilor cu singerare suspectati pentru imalignitate (Feldman, 1993). Totus daca tehnicile de biopst cere nu reugesc sk produci un diagnostic de calitate suficientt sau singerarea anormali persist, D&C poate fi necesar pent lasificarea diagnosticului (Gordon, 1999). Histeroscopia in regim ambulator este mai sensibilé pentru Ieziuni endometrial focale si astfel +2 dovedit mai puyin utilé in diagnosticarea hiperplaziei (Ben Yehuda, 1998). Mai ful fn aceste cazuti in care histeroscopia este folosita pentru ev luarea singeririt anormale yi in care cancerul este in final die gnosticat, o incidengi crescutd a eitologiei peritoneale pozitive FIGURA 33-5 Imagini CT in plan axial a 0 femele de 61 de ani cu visul superior. B. La nivelulbifurcatiel2ortice ganglionii mfatici mii lor limfalc. (Imagini publicate de Dr. Diane Feuckler,) a fost consemnati in timpul chirurgit ulterioare de stadializare (Obermais, 2000; Polyzos, 2010; Zerbe, 2000). Desi poate si existe un tise de contaminate peritoneali de citre celulele can ceroase in timpul histeroscopiei, prognosticul pacientei nu pare Si se Inrutigeascd per total (Cicinelli, 2010; Revel, 2004). Teste de laborator Singurul marker tumoral util in_managementul cancerului endometrial este valoarea CA125. Preoperator, un nivel ridicat indick posibilicatea unei boli mai avansate (Powell, 2005). In practic, cel mai important este la pacientele cu boalé avansati sau subtipusi sezoase pentru a ajuta la monitorizarearispunsu lui la terapie sa in timpul supravegheri posttratament, Totus chiar gi fn aceastésituayie, utiliatea Iai in absemtaaltor simp tome clinice este limitatd (Price, 1998). Studii imagistice In general, la fereile cu tumor endomettialé ipul I bine dife- renfiati, radiografia toracicd este necesarii numai in evaluatea pteoperatorie, Toate celelalte teste preoperatorii sunt indrep- tate citre pregitirea preoperatorie in general (cap. 39, p. 958). Tomografia Computerizati (CT) sau rezonanfa magnetic (MR) niusune necesare de obicei (Colegiul American al Obste- lor si Ginecologilor, 2005). Torusi, rezonanga magnetic fi uncori utili pentru a deosebi un cancer endom tial cu extensie cervicald de un adenocarcinom endocervical (Nagar, 2006), Mai mule, laf cu ate caracteristici histologice cu rise crescut la biopsia preo peratorie gi cee la ca al avansati este mai adecvath fig. 33-5) In aceste carat, cunoasterea avansati a afectiri intraabdomi- nale poate f utili in ghidarea tratamentului ile eu caracter cexamenul clinic a sugerat area abdominopelvina C Rolul medicului specialist obstetric’- ginecologie Dei majorite can teretomic SO, managere! xelor endometrale sunt vindecate prin his primar de citre specialist in jal, A. Uter foarte mat si neomogen (sdget) in pel i bilateral -omparabil cu invazia glanglioni a sunt vizual ginecologie oncologic duce la o folosire eficienti a resurselor din sinitate, minimalizeazi morbiditatea potential, cel mai probabil duce la stadializae $i imbunatgexe supraviejuiea pacientelor cu bali ce rise erescut (Chap, 20115 Roland, 2004) Prin uemare, consultaja preoperatorie este recomandat oriciti paciente cu cancer endometrial ce este pregitité penteu interventia chirarg- cali de citre un medic specialist de obstetrici ginecologie. Feme- ile tinere sau in premenopauz’ cu adenocarcinom endomectial tip I inten context de hiperplazie endomettialé aici repre zineé posibile except. Totus vechea axioms ~diseyia matics sin ie ceruti pentru tumerile de grad In se mat aplicd penteu c& multe paciente vor avea 0 boali mai avansatt decit previzuté de facorii de prognostic preoperator. In plus, evaluates inttao peratoriea grosimilinvaaiei este mai pgin exact dec s-acrezut inigjal(Frumovit, 200435 Lele, 2008) Pstoperator, un specialist in ginecologie oncologic trebuie consulta dack exist dovada extensiel cervicae, a boli extrau- terine sau daci exist lvaj peritoneal poztv. fn multe cant, pacientele in stadt ingle ale boli watate dose prin intervengie hiruigicali se intorc la medicul specialist in obstcrick gineco- logie pentes supraveghere. Consulayia este de asemenea reco- rmandati dack este suspectai sau diagnosticat recidiva boli Cand un cancer endometrial este diagnosticat pe neagteptate ddupi o histerectomic efectuati de medicul generalist obstetrici ginecologie pentru alte indicai, consulajia de citre un medic specialist in ginecologie oncolog dati. Opyiuni terapeutice posible includ doar supravegherea fri al terape,reinerventiachirurgcalé pentru stadilizare saa radioterapia pencra preventia recidiv locale. In general, avatar jelestadializii in ceea ce priveste supraviyuitea tebuie cinti- rice cu complicagile une alte interven chirurgicale (Colegiul American al Obstttcienilor gi Ginecologilor, 2005). Din fer cite aparitia restadialziit coborice gi laparoscopice a dus la © motbidicate mai sci2uté in cazuri selectate (Spitos. 2005). Patologie Existi un spectra larg al agresivitiyi in conformitate cu tipurile histopatologice ale cancerului endometrial (tab. 33-4). Majo- cate de asemenea recoman TABELUL 33-4. Clasificarea histologic’ a carcinomu- lui endometrial de catte Organizatia ‘Mondials a Sanatatit Adenocarcinomul endometrial Vatianta cu diferentiere scuamoasa Varianta viloglandular nta secretorie Vatianta cu celule ciliate Carcinomul mucinos Carcinomul seros Carcinomul cu celule clare Carcinomul mixt Carcinomul cu celule scuamoase Carcinomul cu celule mii Carcinomul nediterentiat Altele De la Silverberg, 2 Cancerul endometrial TABELUL 33-5. Criterile histologice pentru stabilirea gradului SSS TA TVET de proliferate solid non-epidermoids, fara jrganizare sub forma de morula 2 650% din volumul tumoral este reprezentat de proliferare solids non-epidermoida, far’ organizare sub forma de morula 3 >50% din volumul tumoral este reprezentat de prolifera solida non-epidermoids, fara organizare sub form’ de morula De la Pecorell, 1999. ritatea pacientelor au adenocarcinoame endometrale care se comporti indolent. Totusi, unele paciente vor avea o histolo sie nefavorabilé care prevestesteexistensa unei tumori mult mai agresive. In plus, gradul de diferenyiere al rumor este un fac tor de predicfc important al rispandirii cumoril. Tumorile care apar dup’ iradierea pelvisului diferé de cancerele endometriale sporadic prin faptul ci au preponderenta de subtipuri histo logice cu rise creseut, grad crescut gi stadiu erescut (Pothuti, 2003). Managemencul efecti al femeilor cu cancer endometrial necesito bund injelegere a acestorearacteristiciclinice corelate. Clasificarea histologicd (Cea mai rispanditi clasifcare folosita pentru carcinomul endo retrial este sistema pe trci nivel al Federayiei Internagionale a Ginecologilor si Obstetricienilor (FIGO) (tab. 33-5). Leziunile de grad 1 de obicei fra predilecte spre invaza in afara urerulu sau recidivare. Tumorile de grad 2 au un prognostic interme- dar. Cancerele de gradul 3 sunt asociate cu un potential crescut de invazie miometriald si metastazae limfatic3. Casificarea histologic& ar trebuie stabil in primal rind prin examinatea microscopic a modelului de erestere athitec- turalé a tumorii (Zaino, 1994), Totusi exist gi citeva except si meroda optima de determinare a gradului este cumva con trovetsati. Atipia nucleari care este neadecvat avansati relativ la gradul arhitectural creste gradul pentru tumorile grad 1 gi 2-eu un nivel. De exemplu, unci leziuni de gradul 2 buzat pe caracterstchathitecturale poate si fi creasca gradul la 3 dacd cxisti_atipie nucleari. semnificativa. Aveasti modificare s-a dovedit ci are 0 utiiate in prognostic intr-un studiu GOG pe 175 de cazuri de adenocarcinoame endomettiale (proto- cal #33) Zino, 1995). Conform sisternulul FIGO, gradingul nuclear este de asemenea folosit pentru toate adenocarcinoa mele cu celule seroase si cate (Pecorelli, 1999). fner-un fort de a imbunitigi reproductibilitatea si importanga prognostic. Jui la sistemul FIGO, un sistem de clasificarearhitecrural binar a fost propus (Lax, 2000; Scholten, 2004). Simplicitavea divi desii eumorilor in leriuni de grad scizat si grad inalt, bazaté 10% sau respectiv >50 %) este atractivi i pate si alba valoare, Aceasti abordare, torugi nu a fost implementati pe sear largi in practica clinica pe propomia cresterii solide 825 €€ 1N10LIdv> 826 PAE DUI OST Ginecologie ancologica FIGURA 33-6 Adenocarcinomul endometrial. A. Fotografia unui uter cu adenocarcinom endometrial. Se observa cum tumora umple cavi latea endometrial st invadeaza pereti miometval. 8. Folomicrografie a unui adenocarcinom endometial. Aceste tumeri sunt compuse din glande neoplazice ce seamsna cu cele ale endometruli novmal. Clulele sunt de abicealungite columnare cu atpie nucleara usoara sau moderata. Ele formeaza glande ce sunt aglomerate anormal sau .spate in spate". Glandele cribiforme, confluente si structutile viloase sunt 51 ele prezente. Aceste forme arhitecturale impreund cu dispariia asaciata a stromei fac dlferentaintre adenacarcingamele endometrial si hiperplazia complexa. Adenocarcinoamul bine diferenfat curn este in acest exemplu este compus exclusiv gin structur glandulare. ta cel mat pub diferentiat celulele formear3 randut solide ce pot cuprinde poriunivatiate ale tumori (Fotografie publicata de Dr. Kelley Carick) i Tipul histologic Adenocarcinomul endometrial. Cel mai fecvent tip his- tologic este adenocarcinomul endometrial, reprezentind un procent mai mare de 75% din toate cazurile, Aceasté tumoral congine in mod carsctetstic glande ce se aseamand cu cele din endometrul normal (Bg. 33-6). Prezenja concomitenti a hiper- plaziei endometile se coreleazé cu 0 tumord de grad scizut sicu absenga invatici miometriale. Totusi,atunci cind com- FIGURA 33-7. Adenocarcinom endometial cu diferentiere scuamoasd. 0 caracteisticS abignuita a adenocarcinoamelor endo metriale este prezenta de focare de diferentiere scuamoasa, care Pot fi focale sau relativ predominant. Elernentele scuemoase pot ‘avea caracterstci scuamoase evidente, ca si keratinizaea sau untileintercelulare sau pot fi reprezentate de morule scuamoase mai putin diferentate (sage) ca in acest exemplu, Elementele scuamoase nu modifica gradingul tumori si nu au semniicatie ch nica. (Fotografie publicata de Or. Roheela Asha) ponenta glandulara este scizuti si fnlocuité de grimézi solide fi rindud de celule, eamora este-clasifcat ca fiind de un grad ‘mai mare (Silverberg, 2003). In plus, un endometruatroic este mai freevent aociat cu leziuni de grad mai inale care de obi- ci sunt metastatice (Kurman, 1994). In plus fagi de aspectul caracterstc descris, adenocarcinoamele endometrale pot pre- zenta forme diferite. Acestea includ adenocarcinomul endome- tial cu diferengiere scuamoasi, viloglandular si variantele cu celle ciliate (v. tab. 33-4 si Big. 33-7). In general, comport mentul biologic al acestor variante eumorae il reflect pe cel al adenocarcinomului endometrial casc. Carcinomul seros. Reprezentind un procent de 5 pind la 10% din cancerele endometrial, carcinomul seros reprezinti © tumora de tip Tl foare agesivi ce ia nagtere din endometrul atrofical femeilor mai in varsté Jordan, 2001). Existi de obicei o strucrurd complexi de crestere papilai cu celule ce prezint& atipie nuclear marcaté (fig. 33-8). Denumit cel mai frecvent ‘arcinom setos papilar (UPSC), aspectul siu histologic se asea- mind cu cel al cancerului ovarian epitelil yi prezinté depuneri decalciu la 30% din cazuri (Silverberg, 2003). Grosier, tumora ‘te exofiticé cu aspect papilarapiruti la un uter mic, atrofic (v fig. 33-8). Aceste tumori pot fi ocazional limitate la un polip i firdnicio dovadi de extensic (Carcangiu, 1992). Towusi, UPSC ate 0 afinitate cunoscuti pentru invazia miometial slim ‘ici, Extensia intraperitoneali, cum ar fi lui, care nu este frecventi in cancerul endomerial tipi, este de asemenca des fntilnita chiar si cind invazia miometrial este minima sau absent (fig. 33-9) (Sherman, 1992). Drept rezul tat, poate fl imposibil si diferengiem UPSC de cancerul ovarian epitelil in timpul interventcichirurgicale. La fel ea canceral ovarian, aceste tumori secreti CA125. Astfel, misurarea nive- lului seric este un marker util in monitorizarea postoperatorie a boli, Carcinoamele papilare seroase uterine as celule de tip ltrarea omenta- esantion uteri. (Fotograte publcota de Dr. Raheea Ash BFotmiciogala unui carcinam paplr seros ute. Acest tip de cancer este un adenacarcinam de grad crescut cu un aspect ‘morologic asemndtor omologuli su mai recvent din ova sau trompe. Acest8 tumora este de obice catacteriaata de 0 aitectur8papilar’. icluzini de calcu, care sunt caciear oncenrice laminate (sage, pot fi prezente.¢. Ceulele suit de bce cotunite spre deosebire de cele columnare. Au carats rucleare ce indica un grad ctescut cur a nucle relativi matt pleiomarfc aucleol proeminent, 5 reevent ritoxe anormal Celulele tumocale mulinucleate sunt de asemenea fiecvent, {Fotomicrogiati publcate de Or Kelley Cotick,) Cancerul endomettial agtesv i femeile cu cancere endomettiale mixte ce cuprind cel putin 2596 din UPSC au acecagi rati de supraviequire ca gi cele cu carcinom seros pur uterin (Ellenson, 2011). Carcinomul cu celule clare. Mai pusin de 5% din cancerele cendometriale sunt carcinoame cu celle clare, dar acestea repre zinti 0 parte importants a tumorilor de tip Ik (Abeler, 1991). ‘Aspectul microscopic poate fi predominant solid, chistic,cubur lar sau papilar. Mai frecvent se prezinti ca o combinatic de dou sau mai multe spur (fig, 33-10) (Silverberg, 2003). Ade- nocarcinoamele endomeriale cu celule clare sunt asemanitoare celor care provin din ovar, vagin sau cervix, Nu exist crisitur catacteritie dar ea i UPSC aceste eancere tind si fie de grad crescut foarte invazive. Pacientéle sunt de obicei diagnostcate cu boaltavansati gi au prognostic prost (Hamilton, 2006) Carcinomul mucins. 1 pin la 2% din cancerele endome- twiale au un aspect mucinos ce cuprinde mai mult de jumitate din tumori. Totusi, multe adenocarcinoame endometriale au acest aspect numa focal (Ress, 1983). In mod obisnut, tumo rile mucinoase au un mode glandular cu celule columnare un forme si eu statificare minima (Bg. 33-11). Cele ms de gradul I sadiu leu prognostic bun (Melhem, 1987). Datorita faptului ci epiteliul endocervial se continua cu segmental ute- rin inferior, el mai important diagnostic dferentaltrebuieficut ct adenocarcinomul cervical primar, Immunostainingul poate fi util, dar RMN-ul poate fi necesar pentru clarificarea origin cele mai probable, Peneru descricrea anatomici, RMN-ul oferio revolutie de contrast superioati la interfaa gesucrilor moi Carcinomul mixt. Un cancer endometsial poate fi 0 com binagie a dou sau mai multe tipuri de cancer. Ca si fe asf cat ca ji carcinom mixt, o component trebuie si cuprinds cel ppuyin 1096 din tumors. Cu excepsia tumorlor seroase sau cu celle clare, combinafiaaltor tipi de obicei nu are semnifica- tie clinied, Ca urmate, carcinornul mixt se refer de obicei lao combinayie intr ipul I (adenocarcinoaroul endometrial i vati antele sale ) si carcinomul de tip II (Silverberg, 2003). Carcinomul nediferentiat. La 1 pind la 2% din cancercle endomeriale nu exists dovada diferenyieri glandular, scuamoase sau sarcomatoase. Acste tumor nediferenyate sunt caacterizate de proliferates unor edule de mirime medi, uniforme ce crese in statu solide fro structui specifics (Silva, 2007). Pe oral prognostcul este mai gray la pacientele cu adenocarcinoame cendomeriale pun difeensate(Alrabuls, 2005) fare. Mai pusin de 100 de cazuri de car- cinoame cu celule scuamoase ale endomettului au fost raportae. Diagnosticul trebuie si excludi 0 component a adenorcar cinomului si conexiunea cu epiteliul scuamos al colului ure- rin (Varras, 2002). Tipic, prognosticul este grav 1996). Carcinoamele ow celule de rancitie ale endometcului sant de asemenea rare si boala merastaticd de la ovar sau verici tre ble exclusi in timpul diagnosticului (Ahluwalia, 2006). Soodman, Cai de propagare Cancetele endometriale au diferte ti de propagare in afara uterului (Morrow, 1991), Tipal I de tumori endometiale si 827 vy vanniljas Ginecolagie oncologic FIGURA 33-9 Imagini computer-lomogial (CI) a metast endometrial. A Ze deli variantelelor se sispindesc in mod obignuit, n oxdineafreeventei prin: (1) extensie dir rmetascazare limfatici,(3) disemi rare hematologied, i (4) diseminate intraperitoneal. Tipul I carcinoamele seroase si cele cu celle clare au o predilectie parti cculari de excensie extraueerind, intrun mod care se aseamain cu ccancerul ovarian epitelial. In genera, diversele ci de propagare sunt interconectate si se formeazi in acelayi timp, Insazia stro timp, tumora invade mend cciert nfl a cancer. In miometal gi poate in exe din arma Lia sae Peel atcinomul Aceasta tumor’ este compusa dn sma clar3 pan lb eoznoiie 2 celulelor. Celulele sunt aranjate in papi, randur Jochistice sau combina ae acestora. Globulele bialn 3) Sunt Componente obisnu elulele au membrane ceblare distinct caracterst Nuclei au un pleiornatism modesat, cu pre: (Fotografie publiata de 01. kelley Cornice) si perforeze seroasi (tab. 33-6). Tumorile situate in segmentul cele ctre tromp. poate duce la invazia dis curilor pelvine adia 1 gi ligamene colonul, incluzind v pe calelimfarica si metastazaren gang ici por urma peneteirii miometrului (Gab. 33-7). Rejeaua limfatic ce dreneazd uterul est spar ‘TABELUL 33-6. Corelatia intre gradul histologic si profunzimea invazie! miomettiale la pacientele cu stadiul | tl Bheetcle) i PS A Niciuna 29% 11% 250% 51% 59% 46% 50% 20% 30% 39% Modificate dupa Creasman, 2006, cu permisiune. cit gi lo combinayie de mai mule grupuri (Burke, 1996), Acest mode! intimplitor de propagare este in contrast cu can- cetul cervical, in care propagarea pe cale limfatied urmeazi de obicei o progresit in trepte de la grupurile de ganglioni pehiai Ia cei paraaortici gla cei scale Diseminarea insravasculard ~ hematolgicé cel mai comun duce Ia apartia de merastaze la plimini si mai pugin comun, Ia fea, cer, oase gi alte locuri, Invazia miometrialé profundi este us factor de predieyie al modului de diseminare (Mariani, 2001a). Tranportul ranstubar retrograd al celulelor cancerului endo- retrial exofoliat este un mecanigm prin care celulele maligne ajung in cavitatea peritonealé. Perforarea seroasci.de citre tumord este alti cale posibili, Cele mai multe tipuri ale ceule- lor canceroase cndometriale gisite in cavitatea peritoneal dis- par in scur timp siau un potengial malign scizut (Hirai, 2001). Ahernatv, in prezena caracteristicilor de rise crescut cum arf ‘metastaze ancsiale sau histologie setoasi, boala intraabdomi- nali rispindité poate fi ezulatul Metasazele post interventie chirargicald sunt rare dar rep inti © modalitate potential de rispindire a cancerului Mainea yi colaboratori (2010) au evaluat aproape 300 de pro- ceduri laparoscopice de stadializare pentru cancerul endome- trial, Metastazce post intervengi au apirutla 0,33% din cazuri. Tratament Stadializarea chirurgicala Determinatea metodei de tratament la pacientele cu cancer endometial (histerectomie, BSO, uatament chirurgical) te- Cancerul endometrial buie stabilitd utiliind sistemul FIGO reviauit (tab. 33-8 si fig. 33-12) (Mutch, 2009). Aproximativ 75% din cancercle endomettale sunt diagnosticate in Stadiul T (tab. 33-9). Tra- tamentul chirurgical este contraindieat doar atunci cind se doreste pistrarea potenyialului reproductiv, in cazuri de obe- sitate morbids, riscuri operator ridicate sau stadii avansate inoperabile ale boli. In general, histerectomia extrafascial denumiti si hiterectomie tip 1 sau simpli este suficientés ota pentra pacientele cu cancer endometrial fn stadiu avansat, cexcins la nivell colului uterin, este indieati histerectomia radi- als (de tip ID) (Cotnelson, 1999; Mariani, 20016). Diferenle dintre aceste 2 tipuri de histerectomii sunt evidengiate in tabe- bul 30-8 (p. 783). Histerectomia vaginalé cu sau firi BSO este altd opyiune pentru pacientele c& nu se pot supune unei stadiali- irl sistematice chirurgicale datoriti comorbiitagilor (Colegiul ‘American al Obstericienilor si Ginecologilor, 2005). Penteu an management optim al pacientelor, descriereaexa- :menului histopatologie al biopsiei preoperatori trebuie exami- xe atengic. De exemphs,caractersticile seroase papilare tecbuic si sugereze posibiltateaafectriiintraperitone- ale a abdomenului superior si prin urmare,o in fi mult mai indicata (Colegiul American al Obstetricienlor s Ginecologilor, 2005). Tradisional, laparotomia a fost metoda standard de tratament dar folosirealaparoscopiei si a robotic in tratamentul chirurgical al cancerului endometial limitat la uter (de gradul 1 este din ce in ce mai freeventi nati cu foarte n vertical ar Laparotomia. Operasia incepe cu 0 inciai abdominal adec- wat, de obicei vertical care depinde de circumstangele particu- lage ale feieeipaciente. La intrarea fn cavtatea pesitoneall se spalé abdomen eu 50-100 ml de soluie sand sterlé care se disjeacd manual yi se recolexzilichid pentru examenul cito- logic, Recoltarea lichidului ascitic este 0 alterativi unanim acceptati dar acesta au este feecvent Inte. Urmioral pas este examinarea intrabdominali $i pelviand minuyoasi reaul- tind in biopsiere sau exclatea leiunilor suspect ‘Aceste proceduri preliminare sunt urmate de histerectomic 51 BSO. Urerul este deschis la distangi de masa de operati i profunzimea penetrate; miometiale poate fi determinati prin cramenul microscopic direct sau pe secfiuni ingheyate (San juan, 2006; Vorgias, 2002). Desi de-a lungul anilor stadiul biopsici preoperatori si evaluarea intraoperatorie 2 profun zimii invaziel miometriale au fost factor prin care chirurgi determinay necesitatea extepirii nodulilor pelvieni si para aortci, studlile recente au pus sub semnul intrebaeil aceastt TABELUL 33-7. Corelatia intre gradul histologic 51 profunzimea invaziei miometriale cu rscul de metastaze la nivelul gangionilor Ganglionii limfatici pelvini Ganglionii limfaticl paraortic (iNeed Gl a Gl 3 Niciuna 1% 7% 16% 1% 5% 550% 2% 6% 10% <1% 2% 4% >50% 11% 21% 37% 2% 6% 13% Modificate dupa Creasman, 2006, cu permisiune. 829 Peat) 830 Stadializarea FIGO a carcinomului endometrial Caracteristici I Tumora limitaté la uter lA ‘Tumora £318 invazie sau tumora invadeaza mai putin de jumatate din grosimea miometrului 8 Tumora invadezzé cel putin sau mai mult de jumatate din grosimea miometruli uw ‘Tumora invadeazé colul uterin, dar nu depaseste uterul? u Raspindirea locald sau regionalé a tumoril MA Tumora invadeaza seroasa si/sau anexele® ine Tumors invadeava vaginul si/sau parametiele® tic ‘Tumora disemineazé la nivelul limfoganglionilor pelvini sau parazortici® wc Ganglioni pelvini pozitivi HC Ganglion imfatic paraaortic! pozitvi cu sau far8 ganglion’ pelvni poztv v ‘Tumora invadeaza vezica urinard si/sau mucoasa intestinal si/sau metastazeazé la distant VA Tumore invadead vezica urinard si/sau mucoasa intestinald vB Metastaze la distant’ (inclusiv metastaze abdominale si/sau diseminare la nivelul limfoganglionilor inghinali Ori G1, G2 sau G3, implicatea glandularé endocervicala nu mai trebuie consideral stadiu Il, ci trebuie consideraté intotdeauna stadiu

    S-ar putea să vă placă și