ASEPSIE SI ATISEPSIE.

PREVENIREA SI CONTROLUL TRANSMITERII

INFECTIILOR

1. Clasificarea instrumentarului medical pe baza riscului de transmitere a infectiei.

Pe baza riscului de infectie potential transmisa prin utilizare sau contact
(direct/indirect), instrumentarul medical, aparatura si echipamentele se impart in:
 Articole medicale necritice -care nu vin in contact cu produse biologice de la pacient
( scaunul stomatologic; suprafetele mobilierului medical; comp ext ale aparaturii
radiologice)
 Articole medicale semicritice - nu vin in contact cu flux sanguin
 Articole medicale critice- vin in contact cu fluxul sanguin; intrumentar chirugical si alte
intrumente utilizate in penetrarea tesuturilor moi etc

2. Decontaminarea instrumentarului. Rol. Proceduri. Zone de lucru.

Orice agent infectios care parunde in zone sterile ale organismului se poate dezvolta,
poate coloniza, zona respectiva si ulterior poate aduce la instalarea unei
infectii.Procedurile de decontaminare ale articolelor medicale difera ca eficienta a
actiunii raportata la tipul si nr de microorganisme distruse, iar cunoasterea diferentelor
dintre aceste metode de decontaminare ajuta la alegerea metodei corespunzatoare pentru
procesarea instrumentarului si a echipamentelor refolosibile:
Curatirea; Dezinfectarea; Sterilizarea.
Zona de procesare a instrumentarului in vederea reutilizarii trebuie impartita in zone
de lucru specifice pentru:
-receptia,curatirea si dezinfectarea materialului;
-prepararea si ambalarea instrum in vederea sterilizarii;
-sterilizarea propriu -zisa;
-stocarea articolelor sterilizate

3. Curatarea instrumentarului. Rol. Metode.

Primul pas de baza al decontaminarii si consta in indepartarea fizica a detritusurilor
organice sau anorganice de pe instrumente cu reducerea consecutiva a nr de
microorganisme prezente. Trebuie realizata obligatoriu inainte de dezinfectare sau
sterilizare, pt ca reziduurile remanente pe instrumentar impiedica in principal realizarea
unui contact direct pe suprafata cu substanta utilizata pt dezinfectare si secundar materiile
organice pot inactiva dezinfectantii chimici.
Curatarea poate fi obtinuta : Manual prin periaj intens al tuturor suprafetelor
intrumentelor, apa, sapun lichid sau solutii detergente si Automat prin folosirea de
dispozitive (ultrasonice, dus de apa sub presiune, masini automate de spalat).
Daca se va realiza o curatare manuala , este bine ca imediat dupa utilizarea la pacient
instrumentarul sa fie introdus in containerul de prespalare cu lichid etapa care va preveni
uscarea resturilor bilogice contaminate de la pacient.

4. Curatarea manuala. Etape.

Daca se va realiza o curatare manuala , este bine ca imediat dupa utilizarea la pacient
instrumentarul sa fie introdus in containerul de prespalare cu lichid etapa care va preveni
uscarea resturilor bilogice contaminate de la pacient, usurand curatarea si reducand
timpul necesar procesarii manuale.
Etape:
 curatarea si spalarea instrumentarului trebuie sa se realizeze intr-o chiuveta special
realizata pt astfel de operatiuni;
 pt manipularea si curatarea instrumentarului considerat contaminat trebuie sa se
utilizeze manusi groase de menaj rezistente la perforari, nu manusi de consultatie;
 pt ca exista risc de stropire trebuie purtat echipament de protectie (sort impermeabil
peste halat , masca si scut facial);
 instrumentarul nu trebuie luat direct cu mana din cuva perforata, se vor utiliza pense tip
Pean, Kocher cu maner lung;
 Se vor utiliza perii cu maner lung, pt a mentine mana cat mai departe de instrumentarul
considerat cntaminat;
 indepartarea resturilor organice ramase pe instrumentar dupa prespalare se face prin
clatire cu apa calduta-15-18 grade C;
 instrumentarul articular (piese de mana) trebuie desfacut in partile componente si spalat
cu un amestec de apa cu detergent biodegradabil, necoroziv, nonabraziv si cu spumare
redusa;
 lichidul de prespalare trebuie varsat in sistemul de canalizare cu grija pt a evita
stropirea sau improscarea accidentala.

5. Containerul de prespalare. Caracteristici.

 este rigid, nepenetrabil, din material plastic sau opac, cu capac ce se poate inchide
ermetic;
 are forma variabila si capacitate variabila;
 este prevazut cu cuva interna cu partea inf perforata sau tip sita metalica, care permite
scoaterea instrumentarului din sol de prespalare fara contact direct cu mainile pers
care efectueaza curatarea;
 dupa umplerea cuvei sau la intervale de timp bine determinate, recipientul de
prespalare esre transportat acoperit cu capac, in zona de curatare a instrumentarului
macarta ca zona nesterila aflata in alta incapere fata de zona de tratam propriu-zisa.

6. Curatarea automata enzimatica.

Pt curatea instrumentarului pot fi utilizate si solutii rezultate din dizolvarea in apa
calda aunor pastile efervescente care contine enzime si care se dovedesc a fi ideale pt
imersie inainte de sterilizare sau ca agent la aparatele de curatare automata cu
ultrasunete.Aceste solutii sunt biodegradabile, atoxice, necorozive si de obicei
aromatizate(menta) si au capacitatea de a indeparta detritusuri organice (sange, ser
,fluide biologice) si detritusuri anorganice (ciment, incrustatii calcare, oxizi metalici) de
pe instrumentarul stomatologic, chirurgical, implante si lucrari protetice conjuncte sau
adjuncte

7. Curatarea ultrasonica. Caracteristici si aspecte generale.

Aparatele cu ultrasunete :
 reduc contacul direct al operatorului cu elemente potential infectate cu fluide corporale
de la pacient.
 nu produc si dezinfectarea articolelor procesate;
 prin o procesare atenta a instrumentarului se obtine o indepartare cvasitotala a urmelor
de contaminare biologica.
 princiupiul de functionare consta in expunerea acestora la frecvente inalte sau la cicluri
de unde acustice de energie crescuta , care produc dislocarea completa sau slabirea
partiala a aderentei detritusurilor la instrumentar , usurand indepartarea lor in cadrul
spalarii ulterioare.
 utilizarea unui agent de transfer al undelor acustice , reprezentat de apa dedurizata,
detergenti enzimatici, detergenti alcalini sau solutii pe baza de substante tensioactive
si chelatori.

8. Dezinfectarea. Dezinfectie. Metode. Niveluri de dezinfectare.

Dezinfectarea este un proces care distruge selectiv microorganismele prezente (fara a
produce obligatoriu inactivarea tuturor microorganismelor de ex formele sporulate),
determinand doar o reducere a nivelului de contaminare microbiana.Deoarece
dezinfectarea se obtine consectutiv expunerii articolelor medicale sau menajere la
actiunea unor factori chimici sau fizici (temp mare si presiune) pt inetrvale bine
determinate de timp, tehnicile de dezinfectare pot fi grupate in 2 mari categorii:
dezinfectare chimic si termica.
Nivelul de dezinfectare este obtinut in functie de metoda utilizata; exista 3 niveluri de
dizinfectare in functie de riscul de infectie potential transmis : redus, mediu si inalt.
Dezinfectarea de nivel redus are o eficacitate min si nu distruge sporii bacterieni sau
MTB var bovina. Dezinfectarea de nivel mediu este procesul care distruge HVB HIV
MTB dar nu distruge formele bacteriene sporulate. Dezinfectarea de nivel inalt este
procesul care distruge HVB HIV MTB alte bacterii fungi si virusi si poate distruge si
unele forme bacteriene sporulate dar nu obligatoriu pe toate.

9. Dezinfectarea termica. Caracteristici. Indicatii.

Este actual metoda cea mai simpla, eficienta si putin costisitoare prica care se distrug
formele vegetative patogene; totusi efectu caldurii de distrugere a microorganismelor
poate fi mult diminuat sau chiar anulat in lipsa realizarii unei curatiri corespunzatoare a
instrumentarului care trebuie supus dezinfectarii. Pasteurizarea este un proces de
dezinfectare termica bazat pe utilizarea de apa calda la o temperatura de 75 grade C pt un
timp de cel putin 30 de min si este indicata pt articolele medicale semicritice.
Dezinfectarea termica poate fi utilizata doar pt instrumentarul si articolele medicale
care pot fi introduse in cuvele de dezinfectare ale aparaturii automate, respectand
indicatiile producatorului referitaore la sarcina de incarcare utila, dispunerea
instrumentarului in casete perforate metalice, compatibilitatea materialelor din care
suntrealizate aceste articole cu ciclurile de procesare alese.

10. Dezinfectarea chimica. Mod de realizare. Monitorizare.

Eficienta procesului este diferita in functie de dezinfectantul ales si de caracteristicile
acestuia. Substantele utilizate pt obtinerea unuia din cele 3 niveluri de dezinfectare sunt
in general agenti chimici germicizi lichizi si sunt clasificati dupa eficienta
antimicrobiana, spectrul de actiune si tipul de dezinfectare la care sunt indicati.
.Ingredientii activi ai substantelor dezinfectante aflate in uz este necesar sa fie
monitorizati zilnic; exista substante indicate a fi refolosite pana la 28 de zile, cand
eficienta lor antimicrobiana scade sub nivelul de siguranta admis.

11. Caracteristicile dezinfectantilor chimici (indicatiile producatorilor).

 spectrul de activitate antimicrobiana
 numarul initial de microorganisme existente;
 ph-ul solutiei
 proportia de dilutie
 timpul de contact cu instrumentul;
 temperatura de utilizare si de stocare;
 perioada de utilizare

12. Clasificarea dupa spectrul de actiune a dezinfectantilor chimici.

Spectrul de activitate al unui dezinfectant este in general prezentat prin adaugarea la
sufixul "icid" a clasei de agent patogen pe care substanta activa este eficienta; elementele
de identificare a dezinfectantilor in conformitate cu aceasta clasificare se regasesc la loc
vizibil pe toate formele de prezentare, pt a usura alegerea substantei potrivite telului
propus.

13. Ambalarea in vederea sterilizarii.

Instrumentele curatate sau decontaminate mecanic si alte articole medicale utilizate in
tratamentul pacientilor trebuie sa fie ambalate si dispuse in seturi, tavi cutii sau
impachetate in sisteme de tip cutie , caseta sau container in vederea sterilizarii. Utilizarea
cutiilor sau casetelor reutilizabile de instrumentar faciliteaza procesarea intrumentarului
si imbunatatesc semnificativ organizarea din cabinet , in conditiile in care pot mentine
grupate toate intrumentele specifice necesare unei proceduri stomatologice de-a lungul
etapelor de decontaminare - curatare, spalare uscare sterilizare. Dupa terminarea
procedurii stomatologice respective intrumentele pot fi rearanjate in cutiile/casetele
respective si pot fi transportate in zona de decontaminare unde sunt plasate intr-un aparat
de curatare ultrasonic. Astfel ambalate intrumentele pot fi clatite si uscate, reducand
potentialul de risc de infectare prin atingerea directa a instrumentarukui contaminat
inainte de sterilizare si usurand manipularea acestuia consecutiv sterilizarii.
Instrumentarul critic si semicritic ce nu va fi utilizat imediat, trebuie ambalat sau
amplasat in containere rigide inainte de sterilizare, care va mentine o perioada de timp
starea de sterilitate indusa de proces.

14. Clasificarea dispozitivelor de ambalare pentru sterilizare.

Dipozitivele pt sterilizare, alesein functiede metoda de sterilizare si care asigura o
durata viariabila de mentinere a sterilizarii instrumentarului, sunt reprezentate de :
 ambalaje reutilizabile : cutii metalice, cutii metalice perforate, casolete perforate cu
colier;
 ambalaje de unica folosinta: hartie speciala pungi autosigilante/ tip rola din hartie si
plastic.

15. Caracteristicile dispozitivelor si materialelor de ambalare.

Trebuie sa :
 fie concepute si realizate din materiale corespunzatoare metodei de sterilizare care va
fi folosita: sa nu sufere modificari structurale care sa-i altereze functia de element de
izolare; sa nu sufere deformari dimensionale; sa nu fie distruse de agentul de
sterilizare;
 fie compatibile cu instrumentarul procesat;
 permita penetrarea agentului sterilizant;
 mentina o perioada de timp bine determinara sterilitatea instrumentarului procesat.

16. Corelatii: tipuri de ambalaje si metode de sterilizare.

 Punga plastic/hartie (autosigilanta /sigilanta) si cutii , casolete metalice/plastice -
sigilabila- Autoclavare cu abur
 Folie aluminiu, tuburi de plastic polifilmate , cutii neperforate- Caldura uscata
 Punga autosigilanta de hartie /plastic, hartie, cutii perforate dar impachetate -
Autoclavarea chimica cu vapori nesaturati

17. Sterilizarea. Definitie. Metode.

Reprezinta procesul care distruge orice forma de viata microbiana - virusi , fungi ,
bacterii, inclusiv formele sporulate care reprezinta microorganismele cele mai
rezistente.Indiferent de metoda de sterilizare utilizata trebuie sa se obtina un nivel de
siguranta al sterilizarii de cel putin 10 la -6 , valoare care indica faptul ca probabilitatea
de supravietuire a microorganismelor dupa exounerea la sterilizare este de 1 la 1000000.
Metode de sterilizare:
 caldura umeda pe baza de abur sub presiune;
 caldura uscata;
 vapori chimici nesaturati;
 chimica automata la temperatura normala;
 cu bile cu cuart;
 prin iradiere;
 sterilizare chimica lichida.

18. Reguli generale de sterilizare.

 se face doar cu aparatura medicala special construita in raport cu modalitatea de
sterilizare;
 vor fi folosite numai aparate de sterilizare autorizate de MS
 articolele medicale ce se vor steriliza trebuie dispuse in interiorul aparatului a.i. sa
permita circulatia libera a agentului de sterilizare in jurul fiecarui instrument
 pt realizarea unei sterilizari corecte si pt a nu se deteriora art medicale prin procesare
incorecta trebuie respectate riguros indicatiile produc
 ciclul de sterilizare
 tipul de art medical care poate fi sterilizat prin metoda respectiva;
 la extragerea art medicale din sterilizator se efectueaza: verificarea indicatorilor de
eficienta ai sterilizarii; lipirea unei etichete pt identif mat sterilizate; notarea in
caietul de sterilizare a nr sarjei si continutul pachetelor, da si ora de dubut si de sf a
ciclului; temp la care s-a efectuat sterilizarea: rezultatele indicatorilor fizico-chimici
si biologici numele si semnatura pers responsabile cu sterilizarea;
 datele referitoare la ciclul de sterilizare

19. Durata mentinerii starii de sterilitate.

 24 h pt materiale ambalate in cutii metalice cu conditia pastrarii acestora inchise
 2 luni pt materiale ambalate in pungi hartie/plastic sudate cu conditia mentinarii
integritatii lor.
 1 luna pentru materialele ambalate in hartie speciala;

20. Autoclavarea. Caracteristici. Ciclurile de sterilizare.

Este la ora actuala metoda de sterilizare ea mai larg utilizata in activitatea medicala,
considerata ca metoda de electie pt art semicrtice si critice, termorezistente si cu
rezistenta medie sau crescuta la umezeala. Efectul microbiocid al autoclavarii se
datoreaza transferului de caldura latenta catre instrumentar, producand incalzirea rapida a
acestuia si consecutiv , coagularea si denaturarea proteinelor celulare ale
microorganismelor. procesul implica expunerea fiecarui articol la contact direct cu aburul
, la o temp si presiune bine detrminate pt un interval de timp prestabilit. Presiunea creata
in aparatele de sterilizare serveste ca mijloc de a obtine rapid temperaturile inalte
necesare pt distrugerea rapida a microroganismelor. Ciclurile de sterilizare sunt automate,
programabile si se selecteaza in functie de :
 tipul de articol medical care trebuie sterilizat
 modalitatea de ambalare
Aparatele de autoclavare sunt prevazute cu capace ermetice rezistente la presiune si
utilizeaza ca agent de incalzire apa distilata; pentru a reduce coroziunea pieselor de mana
prin autoclavare acestea trebuie unse.
21. Sterilizarea cu caldura uscata. Caracteristici. Indicatii.
Distruge agentii microbieni ca urmare a oxidarii si denaturarii constituentilor celulari
si este indicata pt art de uz stomatologic care pot fi adfectate de caldura umeda.
Are o eficacitate mai redusa decat autoclavarea si utilizeaza distrugerea formelor
sporulate temperaturi mai ridicate si durata mai mare a ciclurilor de sterilizare in 2
variante de aparate (clasic tip pupinel sau cuva) :
 cu aer static (tip cuptor) are bobine de incalzire dispuse pe fundul si in peretii laterali ai
paratului, care incalzesc aerul ce se ridica in camera de sterilizare prin convectie
naturala;
 cu tiraj fortat (sterilizator cu transfer rapid de caldura) aerul cald este circulat prin
camera de sterilizare cu viteza crescuta, permitand un transfer mai rapid al energiei
calorice de la aer la instrument, reducand timpul necasar sterilizarii.
Articolele ce se sterilizeaza prin caldura uscata trebuie sa fie in cutii metalice sau in
materiale de tip celulozic.
Sterilizatorul cu aer cald este total contraindicat pt materiale textile , lichide si
cauciuc. Caldura uscata este utilizata si pt porocesarea prin incinerare a anumitor deseuri
medicale infectate (celulozice, materiale textile sau pansamente , comprese, mase
plastice, etc ) Acest proces trebuie realizat doar de personalul specializat utilizand un
aparat care este folosit doar in acest scop special- nu trebuie sa se faca incinerarea
dispozitivelor care sunt utilizate in mod curent pt sterilizare.

22. Sterilizarea cu vapori chimici nesaturati.

 Metoda (cunoscuta ca si autoclavarea chimica) presupune incalzirea unei solutii
chimice intr-o incinta ermetic inchisa, la temperatura si persiune subatmosferica
constante. Induce o buna sterilizare, fiind activa pe bacterii, virusi, ciuperci, spori
producand anihilarea proteinelor din celula microbiana si distrugerea acesteia. Procesarea
corecta este dependenta de temperatura, umiditate relativa si concentratia gazelor si
presupune o penetrare eficienta a substantei prin ambalajul articolelor de sterilizat. Desi
produce o coroziune a instrumentarului metalic mai redusa decat autoclavarea si se poate
utiliza pt articolele cu termorezistenta mica, (termosensibile, instrumente din materiale
compozite termosensibile, materiale fragile, articole din cauciuc, stricla, material plastic,
mansuhi seringi si instrumentar poliarticulat) dezavantajele majore ale acestei metode
sunt reprezentate de: toxicitatea crescuta pt operator si gradul ridicat de pericol de
explozie , materialele utilizate fiind inflamabile. Dupa sterilizare instrumentarul din
metal sau sticla poate fi utilizat imediat, iar pt cele din cauciuc, materiale textile sau
poroase se impune o perioada de asteptare de 12-24 h pt eliminarea completa a gazului in
conditiile expunerii articolelor la aer. Metoda nu este practica si putin indicata pt
cabinetele stomatologice mici datorita timpului indelungat de sterilizare si de standardele
stricte pentru emisiile ETO, dar este utilizata in clinicile mari.

23. Sterilizarea prin iradiere.

Se obtine prin utilizarea de radiatii ionizante sau neionizante. Radiatiile ionizante sunt
folosite industrial pentru seturi de material moale (manusi, masti, tinute operatorii si
campuri de operatie de unica folosinta, comprese de tifon, tampoane, fese, ruloari de vata,
materiale de sutura) solutii si medicamente pentru administrarea intravenoasa, seringi de
plastic, ace a traumatice, intrumentar endodontic si rotatic care sunt ambalate etans si
care raman sterile pana in momentul utilizarii.
Radiatiile neionizante sunt utilizate pentru sterilizarea mediului din salile in care se
realizeaza interventii invazive de mare amploare si pentru sterilizarea la "rece" sau
mentinerea sterilitatii instrumentelor.
Daca pt salile de opertie se folosesc lampi cu ultraviolete de mare putere, pentru
instrumentarul medical se utilizeaza dispozitive compacte denumite lampi germicide.
Aceste emit 85% din energie sub forma de radiatii ultraviolete al caror efect bactericid
este potentat de concentrarea fasciculului iradiant pe o suprafata bine determinata datorita
reflexiei totale asigurate de peretii interni ai aparatului. In interval de 10 min de expunere
la radiatii se obtine o buna sterilizare a intrumentarului stomatologoc care a fost in
prealabil curatzat de orice contaminare cu substante organice.

24. Sterilizatorii chimici lichizi si instrumentarul termosenzitiv.

Articolele semicritice si critice , termosensibile si cu rezistenta scazuta la umezeala
beneficiaza de decontaminare prin dezinfectare la un nivel inalt sau sterilizare, folosind la
temperatura redusa germicide chimice lichide tip sterilizant/dezinfectant de nivel inalt.
Deoarece sterilizarea chimica/dezinfectarea de inalt nivel presupun imersia completa a
articolelor in lichid, dupa completarea ciclului de tratament chimic , instrumentele trebuie
intens clatite cu apa sterila care pastreaza sterilitatea si sterse cu articole de hartie sterila.
Daca dupa sterilizarea chimica obiectul nu va fi folosit imediat si va fi stocat pentru o
utilizare ulterioara el nu mai poate fi considerta steril.Sterilizarea chimica resupune
imersia completa a instrumentarului pentru o perioada de timp care poate ajunge si la 12
h , in functie de tipul de substanta , concentratia si indicatiile de utilizare ale substantei
fiind indicate de producator. Aceleasi substante chimice sunt utilizate si pentru
dezinfectare de nivel inalt, dar timpul de utilizare pe articolele stomatologice este mult
mai scazut. Deoarece metodele pentru sterilizare folosesc lichide pe baza de substante din
a caror evaporare ar rezulta vapori nocivi , se recomanda ca articolele medicale care
trebuie sterilizate sa fie imersate in containere inchise.

25. Dezavantajele sterilizarii chimice.

 are un efect microbiocid mai redus comparatic cu celelalte metode de sterilizare
 manipulare pertentioasa a instrumentarului sterilizat
 lipsa ambalari implica utilizarea imediata
 poate produce coroziunea instrumentarului metalic;
 agentii chimici flositi pot fi utilizati empiric, deci incorect.

26. Variante de procesare a instrumentarului.

 Instrumentarul necritic -Aceste articole necesita : sa se indeparteze urmele vizibile de
contaminare cu un prosop si o laveta umeda; curatarea cu servetele, prosoape
absorbante de hartie si apa asociata cu dezinfectant prin frecarea energica a
suprafetelor; o dezinfectare de nivel mediu cu un agent dezinfectant tuberculoid sau
solutie clorinata 1%.
 Instrumentarul semicritic - Trebuie ca dupa fiecare utilizare sa fie curatate si
sterilizate prin caldura - metoda de electe sugerata fiind autoclavarea dupa fiecare
utilizare la un pacient, iar daca procesul termic le va distruge se recurge cel putin la
dezinfectare chimica de inalt nivel. Din categoria srt stomatologice incadrat ca
intrumentar semicritic fac parte: trusa de consultatie, intrumentele de mana utilizate in
prepararea cavitatilor , la manipularea , inserarea condensarea, modelarea si finisarea
materialelor de obturatie de durata, clemele de diga, separatoarele metalice,
automatonul, portmatricile metalice, varful lampilor de fotopolimerizare, linguri de
amprentare reutilizabile, linguri pentru flourizare, piesele de mana pentru profilaxie si
piesele de turatie conventionala si inalta.
 Instrumentarul critic Aceste articole sunt considerate cu risc maxim de transmitere a
infectiilor si trebuie sterilizate dupa fiecare utilizare, metode de electie presupunanad
sterilizarea prin caldura. Din aceasta categorie fac parte: clestii , lamele de bisturiu,
chiuretele, elevatoarele, instrumentarul de detartraj manual sau ultrasonic, ansele
pentru elctrocauter, frezele dentare, chirugicale, intrumentarul endodontic de mana si
rotativ, instrumentarul pt implantologie.

27. Monitorizarea sterilizarii.

Etapa de monitorizare a procedurilor de sterilizare trebuie sa includa in mod obisnuit
aprecierea unor combinatii de parametrii ai procesului mecanici , chimici si biologici,
care evalueaza conditiile in care acesta s-a desfasurat precum si eficacitatea reala a
metodei. Indicatorii mecanici sunt reprezentati de factorii timp, presiune si temperatura si
trebuie urmariti zilnic in cadrul procesului de sterilizare prin examinarea ceasurilor ,
manometrelor si termometrelor sau a inregistrarilor tiparite - la aparatele moderne care au
astfel de facilitati. Se aprecieaza doar regimul de operare normal sau modificat si nu se
potface aprecieri asupra obtinerii sterilizarii. Indicatorii chimici (indirecti) denumiti si
integratori monitorizeaza un anumit parametru fizic , fara a dovedi obtinerea sterilizarii ci
doar atingerea parametrilor fizici ncesari pt sterilizare.

28. Indicatorii indirecti.

Se utilizeaza si se aplica in functie de instructiunile producatorului :
 intern: in ambalajul producatorului si in interiorul cutiei de sterilizare
 extern: pe cutia de sterilizare sau ambalaj in afara cutiei in incinta de sterilizare
Ambalajele de sterilizare tip pungi de hartie si plastic sudate prezinta indicatorii
chimici reprezentati pe fata externa din hartie sub forma unor desene tip "integratori" cu
tipar repetat regulat; aceste desene au inainte de sterilizare o anumita nuanta coloristica,
care vireaza intr-o alta nuanta consecutiv sterilizarii eficiente. Fiecare producator de
astfel de pungi indica alaturat "integratorului" nuanta coloristica pe care trebuie sa o
capete acesta in functie de procedeul de sterilizare utilizat.
In functie de capacitatea de raspuns a indicatorilor indirecti, ei sunt:
 monoparametru - care sunt activati de modificarile unui singur parametru fizic pe care
il monitorizeaza(temp si presiune) si se utilizeaza la autoclavarea cu abur sau cea
chimic, precum si la metodele pe baza de caldura uscata;
 multiparametru- masoara 2 sau mai multi parametri fizici implicati si asigura un nivel
ridicat de control al atingerii conditiilor de sterilizare, doar pt autoclavarea cu abur
Rezultatele testelor cu indicatori chimici sunt obtinute simultan cu terminarea ciclului
de sterilizare si constitue doar un indicator precoce al unei probleme potentiale; daca
acesti indicatori indirecti sugerea sa o sterilizare necorespunzatoare, articolele supuse
procesului nu trebuie utilizate ci trebuie reprocesate.

29. Verificarea sterilizarii prin indicatori biologici.

Trebuie sa se faca periodic astfel:
 se utilizeaza 2 indicatori biologici din acelasi lot - unul de testare(va fi supus
sterilizarii) si unul martor(nu va fi supus sterilizarii);
 se verifica respectarea indicatiilor producatorului ref la plasarea indicatorului biologic
de testare in/pe recipientul de sterilizare;
 dupa realizarea ciclului de sterilizare, cei 2 indicatori sunt introdusi intr-un incubator
si se urmareste nivelul de cretere bacteriana;
 indicatorul martor trebuie sa prezinte crestere bacteriana, in caz contrar monitorizarea
trebuie refacuta;
 daca indicatorul de testare nu prezinta crestere bacteriana sterilizarea a fost eficienta;
 daca indicatorul de testare prezinta crestere bacteriana sterilizarea nu a fost eficienta
si trebuie verificata respectarea indicatorilor mecanici si chimic, trebuie efectuat un al
doilea test cu respectarea riguroasa a protocolului de sterilizare;
 daca a doua testare este pozitiva se opreste sterilizarea orin metoda respectiva pana la
remedierea defectiunii mecanice sau pana cand se descopera eroarea de operare care
conduce la teste biologice pozitive;
Efectuarea unei verificari a eficientei sterilizarii prin indicatori biologici este necesara
saptamanal; cand se utilizeaza un nou tip de dispozitiv sau material de ambalare, dupa
repararea aparatului de sterilizare. dupa orice modificare a procedurii de incarcare a
strilizatorului.

30. Cauzele esecurilor sterilizarii.

 Curatarea incorecta a instrumentelor;
 Ambalarea incorecta/necorespunzatoare metodei/excesiva;
 Incarcarea incorecta a sterilizatorului/Supraincarcare/ Lipsa de spatiu intre casete si
pachete (fara Supraincarcare)
 Ciclu temperatura timp incorect ales
 Operarea incorecta a sterilizatorului

31. Evaluarea eficacitatii sterilizarii.

 Pentru autoclavare: Sunt admisi indicatorii biologici cu forme diferite de
conditionare: Cu Bacillus Stearothemophylus (citirea se face la 24, 48 h sau 7 zile) si
tip Stearotest 120
 Pentru sterilizatorul cu aer cald: Evaluarea se face pt fiecare ciclu : se citeste Temp,
Virarea culorii indicatorului fizico-chimic de pe cutie, Virarea culorii indicatorului
"integrator" specficic. Evaluare cu test cu Bacillus subtilis o data pe luna. Evaluare la
6 luni - se efectueaza verif aparatului in prezenta tehnicianului de la o societate
autorizata.
 Pentru autoclavarea chimica: se citeste temperatura , presiunea si durata; se verifica
indicatorii fizico-chimici; pentru fiecare ciclu se folosesc teste biologice .

32. Stocarea instrumentarului sterilizat.

Articolele sterilizate neambalate individual sunt susceptibile la contaminare (praf
aerosoli generati in timpul tratamentului si mainile personalului care le manipuleaza) si
de aceea au o durata de mentinere a starii de sterilitate variabila (max 24 h) in functie de
particularitatile dispozitivului de ambalare. Articolele sterilizate ambalate individual si
pachetelor de rezerve sterile de unica folosinta:
 trebuie sa fie stocate intr-o zona inchisa, pt materiale sterile
 intrumentarul si produsele medicale de rezerva nu trebuie stocate sub chiuvete sau in
alte locatii unde ar putea sa se umezeasca.
 trebuie sa ramana ambalate pana la momentul utilizarii
Instrumentele astfel amabalate sterilizate trebuie sa fie stocate intr-un mod care sa
preserve integritatea ambalajului, perioada de stocare fiind in general raportata la:
 data la care s-a realizat sterilizarea
 un eveniment care poate afecta integritatea ambalajului compromitand starea de
steritate (ambalaj rupt, perforat, umezit)
Toate pachetele care contin intrumentar sterilizat trebuie inspectate inainte de
utilizare pentru a verifica absenta umezelii si integritatea fizica. Daca acestea sunt ude ,
rupte sau perforate sau au atins accidental suprafete de mediu potential contaminate nu
trebuie folosite ca atare, ci se impune ca intrumentarul sa fie recuratat , reambalat si
sterilizat din nou.

33. Biofilmele microbiene. Definitie. Factori favorizanti.

Biofilmele microbiene sunt rezultatul natural al activitatii complexe simbiotice a
comunitatilor de bacterii si fungi si se intalnesc in natura practic oriunde unde exista
umiditate si o suprafata solida corespunzatoare la care sa se realizeze atasarea bacteriilor.
Formarea biofilmelor este amplificata de o serie de factori:
 un anumit numar de microorganisme intra in permanenta in tubulatura prin apa din
sursa generala sau datorita fenomenului de succiune produs in cazul utilizarii
seringilor de apa si a pieselor de mana.
 fluxul de apa aduce in permanenta substante nutritive care permit acumularea
microbiana in biofilm;
 stagnarea apei in tubulatura cant unitul nu este utilizat faciliteaza acumularea
microbiana;
 rata de curgere a apei in tubulatura este maxima in centru si minima la zona de
contact cu peretele - acolo unde se formeaza biofilmul;
 circulatia apei in tubulatura nu se face cu presiune marita;
 diametrul mic al tubulaturii creaza o proportie suprafata/volum mare care mareste
suprafata pe care se poate forma biofilmul.

34. Metode de reducere a incarcarii microbiene a apei.

Metode temporare
 Sursele de apa trebuie lasate sa curga cateva min la inceputul fiecarei zile, cu o durata
variabila (1-5-7 min) in functie de tipul, carcateristicile si dimensiunile sistemului de
tubulatura pentru apa ce alimenteaza cabinetul respectiv;
 Orice aparat sau echipament stomatologic trebuie lasate sa functioneze in gol min 20-
30 de sec dupa fiecare pacient
 Retractia fluidelor orale din tubulatura de cuplare a echipamentului stomatologic
conectat sa sistemul de apa sau aer este prevenita pasiv la majoritatea uniturilor
dentare moderne, iar cele din generatii precedente au un sistem de protectie cu valve
antireflux ce necesita o intretinere periodica.
Metode permanente
 Instalarea de sisteme de furnizare a apei independente de sursa generala de apa
 Utilizarea de microfiltre incorporate aparaturii si schimbate zilnic
 Tratamentul chimic al tubulaturii de apa

35. Tratamentul chimic al tubulaturii de apa.

In mod obisnuit indepartarea / inactivarea biofilmelor necesita utilizarea constanta de
germicidechimice. Tratarea chimica a tubulaturii in scopul controlarii contaminarii
microbiene se poate face in 2 feluri :
 periodic sau tratament de soc cu substante chimice la nivel bactericid;
 continuu prin aplicarea de substante chimice la niveluri care sa controleze sau sa
elimine biofilmele dar care sunt sub pragul de toxicitate pentru oameni.
Alte variante pentru a rezolva problema biofilmelor au fost utilizarea de agenti de
curatare care sa indeparteze fizic biofilmele si utilizarea pentru tubulaturi a unor
materiale care sa limiteze adeziunea microbiana. Anumite substante chimice-produsii
clorinati, au o eficienta partiala asupra biofilmelor. mai mult aceste subst chiice pot
interactiona cu materialele uniturilor dentare rezultand produsi sec care pot avea efecte
neasteptate asupra materialelor dentare, a starii de sanatate a pacientilor si a cadrelor
medicale. acelasi regim de tratament chimic si modalitate de lucru se adreseaza si
aparaturii ultra sonice si echiamentelor cu aer abrazive care prezinta riscul de
contaminare bacteriana prin biofilmul din tubulatura.

36. Irigarea chirugicala.

Cand se realizeaza metode invazive de tratament , cand exista un risc de invazie
microbiana in spatiile fasciale si sistemul vascular,pentru irigare trebuie utilizata apa
steriala sau ser fiziologic. Uniturile dentare clasice nu pot furniza agenti sterili chiar daca
aceste provine din rezirvoare separate si pt orice interventie chirurgicala si
implantologica este necesara utilizarea de tubulatura interna sterilizabila sau de tubulatura
de unica folosinta care sa efectueze un by-pass al unitului clasic. Pt ca tubulatura interna
este realizata din materiale ce nu pot fi sterilizate fara risc de afectare, distrugere partiala
sau totala a acestor componente cea mai frecventa modalitate practica de limitare a
contaminarii microbiene este cea de dezinfecatare chimica. Toate liniile de apa care se
alimenteaza din sistemul general de apa trebuie lasate sa curga 1-5 min dupa care trebuie
dezinfectata tubulatura interna a aparatului cu subst chimice compatibile sugerate de
producatori. Subst utilizate in dezinfectarea tubulaturii interne actioneaza in principal pe
formlee planctonice de microorg. si pot avea cel mult un efect biostatic asupra
biofilmelor ceea ce creste potentialul de aparatie de produsi secundari.

37. Dispozitive atasate unitului dentar.

Unele instrumente semicritice care vin in contact cu membranele mucoase ale
pacientilor sunt atasate la sursele de apa/aer: piesele de mana la turatie inalta sau
conventionala, piese pt profilaxie, capete active pt detartraj sonic/ultrasonic sau pt
sistemele de abraziune cu aer, vrf pt seringi de aer/apa. In timpul utilizarii aceste
instrumente pot retine material biologic de la un pacient. Sistemele de cuplare a acestor
piese trebuie sa fie utilizate in gol pt 20-30 de sec pt avacuarea mecanica a acestor
detritusuri biologice iar piesele pp-zise trebuie supuse sterilizarii. Toate instrumentele
care pot fi decuplate de la unitul dentar au ca metoda de electie a dezinfectarii sterilizarea
prin caldura-autoclavare, vapori chimici nasaturati. componenetele aparatelor
stomatologice care pot fi contaminate in timpul procedurilor si care nu pot fi demontate si
sterilizate trebuie sa fie acoperite cu bariere impremeabile ce sunt schimbate dupa fiecare
utilizare.

38. Clasificarea suprafetelor de mediu.

 suprafata de contact clinic-pot veni in contact direct cu instrumentar contaminat,
aparatura, mainile sau manusile cadrelor medicale (manere, lampi, intrerupatoare,
clante, telefon,draperii, etc)
 suprafata de transfer-nu sunt atinse, dar vin in contact cu intrumentar contaminat(tavi
de instrumente, mese de lucru de la unit)
 suprafete menajere-necesita curatare regulata, indepartare a prafului si a
detritusurilor(pereti, podele, chiuvete)

39. Tehnica de dezinfectare SWS (Spray – Wipe – Spray ).

Cea mai larg utilizata si accceptata a suprafetelor si aparaturii si echipamentelor
nesterilizabile presupune urmatoarele etape:
 pulverizarea sau aplicarea subst dezinfectantepe suprafata care trebuie decontaminata
 stergerea energica a suprafetei cu un servetel/prosop de hartie pana la indepartarea
urmelor vizibile de materie organica
 indepartea articolulului decurate servetel/prosop de hartie devenitdeseu medical
infectat
 repulverizarea sau reaplicarea subst dezinfectante pe suprafata curatata
 lasarea dezinfect incontact cu supraf curatata pt intervalul de timp specificat de
producator
 stergerea energica a suprafetei cu un servetel sau prosop de hartie pana la
indepartarea in totalitate a urmelor de dezinfectant
 indepartarea articolului de curatare devenit deseu medical infectat

40. Protocol de curatare a contaminarilor masive.

In cazul unor contaminari masivese recomnada ca dupa o curatare initiala a materiilor
organice utilizand articole de curatere obisnuite sa se aplice tehnica de decontaminare
SWS la intervale de cel mult o ora perioada in care trebuie evitat accesul in zina
respectiva a pacientilor si al personalului medical neimplicat in decontaminare. Daca
incidentul a avut loc intr o zona"uscata" (sala de tratament/astepare) in ideea limitarii
producerii de aerosoli se recomanda inital utilizarea de preparate granulare care produc
niveluri ridicate de clor si care pot contentiona fluidele varsate. Daca incidentul a avut loc
intr o zona "umeda" (sali de baie, toaleta" fluidele varsate trebuie sa fie atent indepartate
de preferinta in sistemul de scurgere si zona contaminata trebuie curata si dezinfectata
corespunzator
41. Indicatiile tehnicilor de bariera.
Articole medicale si nemedicale care:
 vin in contact direct cu parti ale corpului sau cu fluide corporale provenite de la
pacient in timpul trat stomatologic
 au contact indirect accdintal cu produse biologice ale pacientului
 pot constitui elemente de transmisie incrucisata datorita contactului cu mainile
operatorului
 nu pot fi sterilizate sau procesate prin imersie, trebuie sa beneficieze de o limitare a
contaminarii cu microorganisme patogene prin utilizarea de bariere fizice de protectie

42. Clasificarea barierelor de protectie pentru aparatura medicala.

 elemnte neindividualizate semistandardizate:-prezentate sub forma de role din care se
decupeaza la forma si dimensiunea necesara sau forme dreptunghiulare predecupate.
Realizate din folii din plactic, folii de aluminiu, folie din hartie impermeabila, folie de
hartie dublata cu plastic autoaderent. Cu ele se izoleaza: scaunul stomatologic, tetiera,
bratele, elementele de comanda manuale ale unitului dentar, manerul lampii, etc.
 elemte individualizate standardizate: -pt componentele scaunului stomatologic:
tetiera , spatar, sezut, manere
 pt componentele aparatului: masa de lucru si tija de
ghidaj a acesteia, panoul de comnada, manerul lampii. sunt elemente de izolare
realizate din TNT. Au dimensiuni universale pt fiecare componenta citata mai sus.
Sunt usor de aplicat si fixat cu sisteme elastice.Izolatoare cilindrice din plastic care se
sigileaza ermetica capete cu banda adeziva pt aspiratoarele chirurgicale si cordoanele
 de cuplare ale piselor de mana. Izolatoare din polietilena cu formeadaptate geometric
care se sigileaza ermetic la capete cu banda adeziva pt : camerele intraorale, senzorii
digitali intraorali, piese demana pt abraziune cu aer, sisteme de laser, sonde
periodontale electronice, analizatori ocluzali digitali.
Elemente de izolare din latex asemanatoare unui deget de manusa care se ruleaza pe
partile care asigura priza mainii operatorului care vin in contact intim sau produsele
biologice ale pacientului: cilindrice (pt piesele de mana, pise de detartraj, electrobisturie,
testere de vitalitate, cuplele tip micromotor) si conice (pt spray aer/apa, manere, lampa,
cuplele de cauciuc ale aspiratoarelor)

43. Deseurile menajere – generale.

Sunt reprezentate de toate reziduurile produse intr un cabinete de medicina dentara
care nu au fost in contact direct cu pacientul sau cu produse biologice de la pacient si care
nu prezinta risc major din punct de vedere chimic sau biologic pt persoanele care le
manipuleaza sau pt medic. pt colectare si transportul acestui tip de deseuri sunt
recomandati saci de gunoi rezistenti inchisi ermetic prin legare sau aplicare de folie
autoadeziva. pt o mai usoare recunoastere a tipului de reziduri continute culorile acestor
saci sunt: verde, gri inchis sau negru. deseurile menajere nu necesita obligatoriu
procesarea prin incinerare ele pot fi transportate de serviciile de salubrizare la groapa de
gunoi. deseurile menajere care prin natura lor pot aduce atingeri imaginii pacientilor sau
cadrelor medicale sunt considerate deseuri confidentiale si trebuie tocate si incinerate.

44. Clasificarea deseurilor medicale.

 deseuri clinice - reziduuri contaminate cu risc crescut
 deseuri citotoxice
 deseuri radioactive

45. Caracteristici ale containerelor pentru reziduuri solide ascutite.

 stabile, imperforabile, rezistente la socuri
 cu deschidere suficient de marept introducere unimanuala
 cu capacitate suficienta pt a corespunde necesitatilor
 permit vizualizarea nivelului de umplere
 pot fi ermetic inchise cu capac inviolabil
 transportabile si incinerabile
 sunt de culoare galbena
 prezinta oblogatoriu indicativul de biorisc corespunzator
 trebuie asezate in cabinet cat mai aproape de locul de utilizare a artocleleor medicale
care vor deveni deseuri

46. Prevenirea accidentelor prin intepare.

Pentru a evita accidentele prin intepare cadrul medical care va manipula aceste
deseuri trebuie sa acorde atentie deosebita articolelor critice) lame de bisturiu, ace de
seringa, de sutura) :
 imediat dupa terminarea manoperei stomatologice trebuie sa fie acoperite cu elemente
de protectie furnizate de producator
 lamele de bisturiu se pozitioneaza direct in ambalajele decarton intarit
 acele de seringa de uz unic se reacopera cu capacul de protectie doar sustinut de un
dispozitiv de securitate nu direct cu mana si se arunca in recipientul rigid
 pt a acele atraumatice cu dublu cap ascutit se utilizeaza aceeasi metoda bimanuala
 daca nu exista in dotare un astfel de dispozitiv de securitate capacul de protectie se
lasa pe suprafata campului de lucru si acul se acopera printr o metoda unimanuala.

47. Deseuri medicale neascutite.

Reziduurile solide neascutite contaminate cu sange saliva sau alte fluide corporale de
la pacient trebuie sa fie colectate in saci de plastic rezistenti de culoare galbena
impermeabili dispusi in containere refolosibile din mase plastice. Acesti saci trebuie sa
prezinte indicativul de biorisc corespunzator si trebuie sa fie sigilati imediat dupa
umplere inainte de deplasarea din zona de producere. Eventuala contaminare externa a
acestui tip de sac, perforarea sau ruperea sa impun utilizarea unui al doilea sa c de acelsai
tip in care se introduce sacul compromis. Manipularea deseurilor clinice neascutite
trebuie sa se realizeze de catre personalul medical auxiliar sau de intretinere echipat cu
elemente de protectie individuala. Procesarea deseurilor clinice neascutite trebuie sa fie
facuta diferit fata de majoritatea deseurilor menajere metoda fiind incinerarea. Aceste
resturi nu trebuie procesate alaturi de resturile menajere.

48. Stocarea deseurilor.

Deseurile pot fi stocate temporarpt o perioada de maxim 24-48 de oredupa care
trebuie transportate si procesate in funcite de gradul de risc pe care il prezinta in maxim
72 de ore.Deseurile trebuie sa fie stocate intr un mod care sa pastreze integritatea
ambalajelor, sa inchibe cresterea microbiana, putrefactia, si sa limiteze la maxim
potentialul de expunere sau accesul personalului nemedical. stocarea trebuie sa se
realizeze intr un mod si intr un loc care sa permita protectia fata de animale, vant,
expunere solara directa si care sa nu prezionte un risc de nesiguranta, sa nu constituie
sursa de inmultire sau hrana pt insecte sau rozatoare, sa nu produca senzatii olfactive
neplacute.

49. Manipularea dintilor extrasi.

Dintii extrasi se incadreaza in categoria de deseuri clinice anatomo-patologice fiind
reziduuri medicale cu potential de contaminare marit si de aceea pt manipularea,
transportul, stocarea sau procesarea lor trebuie aplicate precautiile universale. Dintii
trebuie curatati de urmele vizibile de sange sau material organic si mentinuti in stare
hidratata intr un container ermetic inchis. Pt dezinfectarea externa se poate folosi un
lichid germicid care totusi nu este eficient pe structura pulpara. Inainte de a fi utilizati in
procese educationale dintii trebuie sa fie sterilizati pt a putea fi manipulati in conditii de
sigurata, cresterea microbiana este eliminata prin cicluri de auto clavare de 40 de min, dar
deoarece studentii implicati in aceste exercitii simuleaza experiente clinice trebuie sa
respecte precautiunile universale. In procesele de invatare ale studentilor sunt preferati
dinti fara obturatii de aalgam pt ca acestia pot fi sterilizati in conditii de siguranta prin
autoclavare. Dintii ce contin obturatii de amalgam nu trebuie sterilizati prin caldura
datorita potentialului risc rezultat din vaporizarea mercurului. Daca totusi este necesara
utilizarea acestor dinti imersia in 10% formalina pt 2 saptamani s a dovedit a fi eficienta
in dezinfectarea suprafetelor lor interne si externe.
50. Dispozitivele de unica folosinta.
Trebuie sa fie utilizate in toate tratamentele stomatologice in care situatia clinica
dicteaza acest lucru. Gandite pt a fi utlizate la un singur pacient dupa terminarea
manoperei la care au fost folosite sunt considerate deseuri medicale. In categoria
articolelor de unica folosinta sunt incadrate:
 elementele utilizate pt realizarea izolarii: aspiratoare de saliva, canule de aspirator
chirurgical, folii de diga, rulouri comprese mese
 instrumentar pt administrari de subst medicamentoase pe cale parenterala:ace
atraumatice de seringa, seringi cu ac din material plastic, carpule cu anestezice, seturi
pt administrati inravenoase, instrumentar de profilaxie, varfuri de spray aer/apa
 elemente de conformare coronara: cape, benzi de celuluoid, pene interdentare
 campuri operatorii, material de sutura, ace de sutura , lame de bisturiu

51. Apele de gura in reducerea transmiterii infectiilor.

Utilizarea apelor de gura antimicrobiene inainte de orice interventie stomatologica are
rolul de a reduce numarul de microorganisme pe care pacientul le paote elimina sub
forma de aerosoli sau picaturi care sunt forme de transmitere a microorganismelor ce
faciliteaza contaminarea personalului medical sau echipamentele, aparatura si suprafetele
din cabinetul stomatologic. Clatirea gurii cu astfelde ape poatereduce numarul de
microorganisme introduse in circuitul sangvin al pacientului in cursul interventiilor
invazive. Instrumentarul rotativ, aparatele de detartraj si seringile de apa/aer creaza un
spary vizibil ce contine in principal particule mari de apa, saliva, sange, microorganisme
si alte detritusuri. Acest spray poate contine si aerosoli care constau in particule cu
diametru sub 10 microni necesita pt generare o cantitate semnificativa de energie. clatirea
cu ape de gura cu efect antimicrobian prelungit reduce nivelul de microorganisme orale
generate in timpul procedurilor stomatologice cu instrumentar rotativ. Clatirea este
benefica inainte de proceduri ce utilizeaza cupe de profilaxie sau aparate de detartraj
ultrasonic deoarece diga nu paote fi utilizata pt a limita producerea de aerosloi si
stropirea. Clatirea cu ape de gura cu efect antimicrobian prelungit are un rol limitat in
reducerea numarului de microorganisme in bacteriemiile induse de cauzedentare si
asigura un suport limitat ca adjunvant la pacientii cu risc crescut de endocardita
bacteriana.

52. Clasificarea manoperelor stomatologice in functie de nivelul de risc.

 nivel de risc ridicat- orice manopera invaziva submucozala realizata cu instrumentar
ascutit, actionat manual sau care intereseaza structui osoase anfractuase in zone cu
acces sau vizibilitate redusa(interventii de mica si mare chirurgie OMF sau
implantologie, interventii de urgenta pe pacienti necooperanti)
 risc variabil (1,2) -manopere stomatologice uzuale, extractii de rutina, interventii
periodontale
 risc redus -consultatie, palpare a tegumentelor intacte, examinare intraorala, realizarea
de anestezii locale

53. Controlul infectiilor lucrarilor protetice.

Lucrarile protetice si articlele utilizate in realizarea lor( amprente linguri inregistrari
de ocluzie) trebuie considerate ca potential contaminate in urma contactului direct al
acestora cu pacientul si de aceea este indicat ca manipularea si prelucrarea acestor
articole sa se faca aplicand precautii standard. Toate lucrarile protetice si ortodontice
trebuie sa fie curatate de sange saliva si alte detreitusuri prin caltire cu jet difuz de apa si
dezinfectate cu un dezinfectant de nivel intermediar iar inainte de iesirea din laborator sa
fie clatite atent. Agentul de dezinfectare ales nu trebuie sa aiba efect asupra stabilitatii
dimensionale a materialelor de amprenta si trebuie sa actioneze intr un timp rezonabil
(15-30 min).Pt dezinfectarea pp-zisa :
 amprentele si inregistrarile de ocluzie in ceara pot fi intriduse in solutie de hipoclorit
1% si lasate in contact pt p perioade de 10-30 min urmand ca inainte de utilizarare sa
fie caltite abundent cu un jet difuz de apa
 modelele turnate din gips pot fi introduse in hipoclorit de sodiu 5.25% pt o orasau
glutaraldehida 0.13% pt 30 de min

54. Controlul infectiilor in pregatirea expunerii radiologice.

Precautiuni universale:
 elemente de protectie personala
 sterilizarea echipamentului folosit
 dezinfectarea suprafetelor si a aparaturii
 utilizarea de tehnice aseptice de lucru inainte, in timpul si dupa expunerea senzorului
Pregatirea cabinetului radiologic:
 dupa o spalare corespunzatoare a mainilor se pun manusi menajere
 se dezinfecteaza scaunul dentar tubul si cilindrul radioloc, butonul de activare si
intrerupatorul de putere al aparatului dupa tehnica SWS
 se aplica elemente de bariera fizica de unica folosinta
 se indeparteaza manusile si se realizeaza igiena corespunzatoare a mainilor
 se aduc si se aseaza pe un camp steril toate elementele sterile necesare pt realizarea
expunerii radiologice, bloc de ocluzie, sisteme port senzor , rulouri de vata, filme
dentare si un recipient din plastic
 se aseaza pacinetul in scaun echipat u sort de plumb si guler tiroidian de protectie
 se sapala mainile si se aplica manusi de consultatie, ochelari masca
 se realizeaza expunerea radiologica

55. Protocolul general de control al infectiilor inainte de tratamentul pacientului.

 Inainte de tratament lasati sa funcitoneze in gol sursele de apa ale aparatului dentar pt
cateva minute
 folositi bariere fizice pt a preveni contaminarea si proceduri de dezinfectare ( de sus
in joc) pt suprafetele de mediu din cabinet intre 2 sedinte de tratament
 dezinfectati lucrarile protetice primite de la laborator
 obtineti istoricul medical al pacientului
 pregatitidin timp aparaturasau echipamentele medicale pe care le veti utiliza in
functie de specifiul cazului clinic
 alegeti instrumentar necesar pt consultatie inainte de punerea manusilor
 nu atingeti pacientul care terbuie sa fie examinat
 daca este necesara modificarea pozitiei pacientului pt ca medicul sa aiba o mai buna
 vizibilitate silicitati acest lucru verbal fara a atinge pacientul

56. Protocolul general de control al infectiilor in timpul tratamentului.

 tratati toti pacientii ca potential infectati
 utilizati echipmanet individual de protectie
 purtati elemente de protectie oculara sau tehnci de bariera cand se anticipeaza
contactul cu fluidele corporale sau membranele mucoase ale pacientilor
 evitati in timpul consultatiei atingerea ochelarilor de protectie a mastilor sau a
scuturilor faciale
 utilizati articole de unica folosinta ori de cate ori este posibil
 folositi manusi de unica folosinta in camera obscura pt a manipula filmele radiologice
 inlocuiti masca daca se umezeste de la respiratie sau daca este vizibil patata sau
contaminata
 reduceti la minim formarea de jeturi de picaturi si evitati stropirea
 realizati izolarea dintilor prin metoda cu diga
 protejati mainile
 evitati lezarea cu intrument ascutit

57. Protocolul general de control al infectiilor dupa tratamentul pacientului.

 utilizati manusi menajere si echipament de protectie individual pt decontaminarea
instrumentarului aparaturii si a suprafetelor din cabinetul stomatologic
 curatati si dezinfectati instrumentarul stomatologic cu atentie
 sterilizati instrumentele
 decontaminati piesele de mana si evacuati lichidele stagnate in tubulatura de apa,
lasati sa funcitoneze in gol pisele de mana, uniturile,seringile de apa/aer pt 2-3 min la
inceputul fiecarei zi si 20-30 de sec intre sedintele de tratament ale pacientilor
 manipulati cu grija instrumentarul ascutit de unica folosinta
 decontaminati suprafetele de mediu
 decontaminati articolele protetice
 procesati in mod corespunzator detritusurile contaminate

COMPLEXUL PULPO – DENTINAR

58. Din ce este format complexul pulpo-dentinar si care sunt caracteristicile

acestuia.
Complexul pulpo-dentinar este format din :
o Dentina – tesut mineralizat de orizine mezenchimala care este supus unor permanente
restructurari atata timp cat dintele isi pastreaza vitalitatea
o Pulpa dentara – tesut conjunctiv lax care deriva din papila mezenchimala si care are o
structura asemanatoare ce aceea a celorlalte tesuturi conjunctive ale organismului;
este delimitata la exterior de dentina si comunica prin zona apicala cu economia
generala a organismului
Caracteristici :
 Pulpa dentara este adapostita intr-o cavitate cu pereti rigizi, inextensibili
 Circulatia este de tip terminal
 Sistem nervos bine reprezentat
Pulpa dentara este caracterizata printr-o labilitate structurala, in contextul legaturii sale
morfofunctionale cu dentina

59. Functiile tesutului pulpar.

- Formativa – formarea dentinei primare, secundare si de reactie de catre odontoblastii
embrionari
- De aparare – formarea dentinei de reparatie de catre odontoblastii de inlocuire
- Defensiva – la actiunea factorilor chimici, mecanici, electrici, bacterieni
- Mentinerea structurii si functionalitatii normale a dentinei si a tesutului pulpar
- De nutritie – este asigurata de limfa dentinara prezenta in canaliculele dentinare
- Neurosenzoriala – transmiterea informatiei dureroase la nivel central, in urma unor
agresiuni patologice (carii, abraziuni, eroziuni) sau iatrogene (indepartarea tesuturilor
alterate, prepararea dd in scop protetic)
- Supravegherea imunitara a tesutului pulpar

60. Care sunt celulele pulpei dentare.

Pulpa dentara prezinta celule dispersate intr-o matrice extracelulara hidratata. Sunt in
cantitate mai mare la dd proaspat erupti si sunt considerate nediferentiate sau imature, dar
cu potential de diferentiere in celule “odontoblast-like” sau odontoblasti de inlocuire.
Celulele pulpei dentare sunt :
 Celule dentinogenetice – odontoblasti primari, celulele fiice nonodontoblastce din zona
“bogat celulara” a regiunii pulpare periferice, cu proprietati dentinogenetice
 Celulele de baza ale tesutului pulpar :
 Nutritive – fibroblastii zonei pulpare centrale
 Senzoriale – celulele neuronale, celule asociate fibrelor nervoase mielinice si
amielinice
 Celule asociate vascularizatiei – celule endoteliale, pericite
 Celule de aparare – dendritice, macroface, limfocite T
 Celule mezenchimale nediferentiate

61. Structura zonei periferice, celulele odontoblaste.

Zona periferica este divizata in 3 zone :
 Zona periferica, a celulelor odontoblaste
 Zona subodontoblastica acelulara numita si stratul acelulat Weil
 Zona bogat celulara numita stratul subodontoblastic Hohl
Zona periferica, a celulelor odontoblaste :
 Formata din celule odontoblaste, inalt diferentiate, responsabile de formarea dentinei,
incepand cu dentina embrionara si post natala si continuand cu reparatia sa atata timp
cat organul pulpar isi mentine vitalitatea
 Odontoblastii au un aranjament, o distributie si o forma care difera in functie de
regiunea pulpara in care se afla
 In zona pulpei coronare sunt pluristratificati, au un corp celular de forma alungita,
cilindrica, piriforma, cu nucleu mare situat bazal in canalul radicular.
 Pe masura ce se apropie de zona apicala aspectul pluristratificat este mai sarac,
celulele odontoblaste sunt mai putine, mai scurte, cubice sau plate, cu nucleu central
 In partea bazala a celulei odontoblaste se afla un nucleu ovalar si in interiorul
citoplasmei celulare exista organite celulare bogate reprezentate care demonstreaza
activitatea sa secretorie

62. Functiile odontoblastului.

a) Functia secretorie
 secreta subst pe care le elimina prin peretele membranei celulare
 enzime necesare pr de mineralizare (fosfataza alcalina si acida)
 enzime necesare pt metabolice (ale glicolizei anaerobe, ale ciclului Krebs)
 componente ale substantei fundamentale (aa, ioni minerali, lipide, ac hialuronic,
ac condroitinsulfuric)
 componente care participa la formarea colagenului dentinare si a predentinei
(precolagen)
b) Functia senzoriala
 Celula odontoblastica nu este o celula nervoasa
 Corpul celular si prelungirile odontoblastice sunt in contact cu terminatiile
nervoase, receptori pt transmiterea durerii
 Cande cel odontoblaste sunt lezate sau iritate, ele por produce stimuli care sunt
perceputi de terminatiile nervoase libere
 Un astfel de stimul va det eliberarea de catre odontoblast a unei substante
neurotransmitatoare
 Un alt tip de stimul poate fi deformarea mecanica a odontoblastului care
actioneaza prin transformarea energiei mecanice in diferenta de potential
 Odontoblastul cu prelungirile sale si fibrele nervoase Aδ pot fi considerate ca
formand o “capsula senzoriala periferica pulpo-dentinara” deoarece invelesc
complet la periferie organul pulpar si se distribuie in dentina prin canaliculele
dentinare pana la jonctiunea amelo-dentinara
c) Functia dentinogenetica
 Odontoblasti primari care apar cu formarea mugurelui dentar
 Odontoblasti secundari de inlocuire sau odontoblasti din generatia a-2a
 Au originea din celulele fiice provenite din ultima diviziune a
preodontoblastilor prezenti in zona subodontoblastica
 Din diferentierea celulelor nespecifice de la nivelul pulpei dentare
(celule mezenchimale nediferentiate, fibroblasti, pericite)

63. Zona subodontoblastica acelulara (stratul Weil).

Este o zona situata imediat sub cea a celulelor odontoblaste, este sarac celulara si
este prezenta mai ales la nivelul coarnelor pulpare.
Aceasta zona contine :
 Prelungiri citoplasmatice ramificate emise de celulele situate in zona pulpara
subiancenta
 O mare parte din plexul capilar subedontoblastic – capilare patrund pana la startul
celulelor odontoblaste
  Ramurile terminale ale fibrelor nervoase senzitive si autonome (plexul Raschow)
– ramurile terminale ajung pana in canaliculele dentinare
 Plexul fibrilar format din fibre Koff, care sunt fibre de reticulina mai groase

64. Zona bogat celulara (stratul Hohl).

Este un strat de grosime mica, bogat in celule – fibroblaste, celulele
mezenchimale nediferentiate, histociti si celule dendritice care asigura supravegherea
imunitara a tesutului pulpar. Aceasta zona este traversata de fibre nervoase amielinice si
vase sanguine capilare. Pe fata sa interna, acest strat se continua cu parenchimul pulpar
central.
Celulele din acest strat au o forma rotunjita sau ovalara si prezinta prelungiri
citoplasmatice care pot stabili contacte membranare cu celule odontoblaste (jonctiuni
comunicante).
In stratul subodontoblastic Hohl exista celule fiice nonodontoblastice produse in
cursul celei de-a doua mitoze a preodontoblastilor. Aceste celule un dau nastere la
odontoblasti deoarece se gasesc la distanta de membrana bazala. Atunci cand
odontoblastii primari sunt distrusi ce urmare a unei agresiuni vor da nastere unor
odontoblasti de inlocuire, acestia fiind responsabili de formarea dentinei de reparatie cu
aparitia fenomenului de cicatrizare a tesutului pulpar.

65. Regiunea pulpara centrala – continut.

 Fibroblaste
 Celule mezenchimale nediferentiate
 Celule imunocompetente
 Fibre pulpare
 Substanta fundamentala
 Vase de sange
 Fibre nervoase

66. Fibroblastele si celulele mezenchimale nediferentiate ale regiunii pulpare

centrale.
Fibroblastele :
 Au aspect fusiform sau spinos
 Sunt nepolarizate si contin o cantitate mare de organite celulare implicate in
sinteza proteica
 In pulpa tanara sunt celule foarte active; au o bogata activitate de sinteza, fiind
prezente in intreg tesutul pulpar, distribuite neuniform in substanta fundamentala
 O data cu inaintarea in varsta sunt inlocuite cu fibrocite – celule fibroblaste aflate
in repaus – de aspect turtit, ovoid sau rotund, cu activitate metabolica redusa
 Principala functie este de elaborare si remaniere a matricei extracelulare a pulpei
dentare prin sinteza de precursori ai mucopolizaharidelor si a colagenului
 Au capacitatea de a se modifica si de a forma tesuturi dure
 Tesutul mineral produs seamana cu un calus osos cicatricial decat cu dentina
 Dupa aplicarea unui coafaj direct, pot forma un tesut osteodentinar mai putin
structurat
 Se pot diferentia in celule de inlocuire a odontoblastilor
Celulele mezenchimale nediferentiate :
 Sunt recursori ai celulelor diferentiate ale tesutului conjunctiv pulpar
 Localizate intotdeauna in apropierea vaselor sanguine
 Au forma poliedrica cu nucleu central voluminos, citoplasma abundenta si
prelungiri citoplasmatice periferice
 In functie de stimulii care actioneaza asupra tesutului pulpar aceste celule se pot
diferentia in odontoblaste sau fibroblaste
 Cu inaintarea in varsta nr acestora descreste si se reduce potentialul de generare al
tesutului pulpar

67. Care sunt celulele imunocompetente ale zonei pulpare centrale si rolurile
acestora.
 Celulele dendritice
 sunt celule de talie mare, care prezinta minim 3 prelungiri citoplasmatice
numite dendrite;
 sunt concentrate in jurul vaselor sanguine;
 au rolul de a captura antigenele proteice straine intr-o maniera non-specifica;
 nr lor cerste in inflamatia pulpara si pot avea rol in procesele de reparatie
pulpara
 Celulele macrofage
 sunt celule de talie mare, rotunde, ovalare sau stelate, localizate in zonele
perivasculare;
 in pulpa normala sunt implicate in eliminarea celulelor moarte prin fenomenul
de apoptoza;
 in inflamatia pulpara au rolul de eliminare a bacteriilor si interactioneaza cu
alte celule inflamatorii precum limfocitele T;
 pot lua aspecte morfologice diferite precum histocitele, celule care intervin in
apararea pulpei dentare prin fagocitare de hematii degenerate, fragmente
celulare dezintegrate si corpi straini, dar su si rol in elaborarea proteinelor
necesare sintezei fundamentale pulpare si a fibrelor conjunctive
 Limfocitele T
 Din limfocite deriva plasmocitele, celule ovalare sau rotunde, cu nucleu
excentric
 Au rol in sinteza anticorpilor in cursul proceselor inflamatorii pulpare

68. Fibrele pulpare.

Sunt fibre conjunctive de 3 tipuri :
 Fibre de colagen :
- Sunt cele mai numeroase
- Sunt elaborate de fibroblasti
- In pulpa dentara se gasesc mai ales in fibre de colagen de tip I si III
- Sunt prezente in spatiile intercelulare sub forma de filamente izolate sau in fascicule
asociate axelor vasculare in pulpa matura
- Nr lor creste o data cu inaintarea in varsta in paralel cu scaderea nr de celule =
fibroza pulpara
 Fibrele de reticulina :
- Sunt asociate pretilor vasculari in jurul carora formeaza o retea
- Fibrele Korff din stratul acelular Weil sunt formate din asocierea mai multor fibre
de reticulina, au un traiect ondulat, trec prin stratul de celule odontoblaste pt a
patrunde in canaliculele dentinare unde insotesc prelungirea Tomes, fiind paralele
cu acestea. Aici se transforma in fibre de colagen
 Fibre de oxitalani
- Se gasesc dispersate in tesutul pulpar
- In cantitati mai mici decat fibrele de colagen si reticulina
- Un sufera modificari in raport cu varsta

69. Caracteristicile vaselor sanguine pulpare.

- Diametru foarte mic
- Pereti subtiri cu structura delicata
- Arteriolele au 3 straturi
 Adventice – tunica externa, formata de colagen
 Medie – formata din celule musculare dispuse circular
 Intima – tunica intrna, formata din celule endoteliale
- Vasele capilare au un endoteliu inconjurat de un singur strat de celule endoteliale
turtite, asezate pe o membrana bazala formata din fibre de reticulina si rare fibre
colagen
- Venulele au :
 Adventice – inconstanta sau absenta
 Medie – foarte subtire
 Intima – celule endoteliale aplatizate

70. Inervatia pulpei dentare.

Inervatia pulpei este foarte bogata. Fibrele nervoase mielinice si amielinice
patrund in nr mare in tesutul pulpar prin foramen apical principar si pron foramenele
accesorii.
Fibrele senzitive provin din ramurile maxilare si mandibulare ale nervului
trigemen. Fibrele simpatice cu rol in vasomotricitate au originea in ganglionul simpatic
cervical superior. In pulpa se mai gasesc celule neuronale cu functii necunoscute.
Primele fibre nervoase ajung in pulpa dentara in momentul debutului amelo si
dentinogenezei. Reteaua nervoasa ramane imatura pe perioada de formare a dintelui si se
stabilizeaza in momentul in care dintele erupt are contacte dento-dentare si se stabilesc
relatiile ocluzale.
Fibrele senzitive se ramifica la nivel apical in doua categorii de fibre : unele pt
inervatia parodontiului si altele pentru inervatia endodontica.
Fibrele nervoase se grupeaza in centrul pulpei radiculare unde formeaza fascicule
in vecinatatea vaselor sanguine. In camera pulpara fasciculele se ramifica in nervi
cuspidieni si se termina in stratul acelular Weill sub forma plexului Raschkow. Fibrele
senzitive mielinice isi pierd teaca de mielina spre periferia pulpei, astfel incat plexul lui
Raschkow este format din fibre amielinice.
In dintele matur proportia de fibre nervoase intratubulare este variabila, fiind
maxima in dentina situata in dreptul coarnelor pulpare. Regiunea cervicala si radiculara
sunt mai putin inervate iar dentina interradiculara si dentina tertiara un contin fibre
nervoase. Terminatiile nervoase situate in vecinatatea vaselor sanguine, cele din plecul
Raschkow si din tubulii dentinari sunt perlate.

71. Tipurile de fibre nervoase de la nivelul pulpei dentare si functiile acestora.

 Fibrele de tip C
 Sunt fibre amielinice care conduc impulsurile nervoase pt durere
 Reprezinta 70-90% din fibrele nervoase ale dd temporari si definitivi
 Au un prag de excitabilitate ridicat si viteza de conducere lenta
 Sunt fibre chimio si termosensibile care transmit durerea protopatica
 In inflamatia pulpara elibereaza neuromediatori responsabili de inflamatia
neurogena a pulpei, in principal substanta P cu efect vasodilatator, somatostatine
cu efect vasodilatator
 Fibrele nervoase de tip Aδ
 Au un prag de excitabilitate mai scazut si viteza de conducere mai rapida
 Sunt la originea durerii acute, epicritice, esential dentinara, declansata de uscare,
actiunea intrumentarului rotativ supra dentinei si par a fi stimulate de deplasarea
fluidului dentinar
 Sunt inplicate in trasnsmiterea durerii.
 Fibrele de tip Aβ
 Au o viteza de conducere foarte rapida
 Sunt implicate in transmiterea sensibilitatii tactile si proprioceptive
 Pot fi implicate si in perceptia sensibilitatii nedureroase determinata de exemplu
de stimularea dentara de mica intensitate de tip vibratoriu.

72. Tipuri de dentina.

Exista mai multe tipuri de dintina :
 Dentina periferica
 La nivel coronar – matricea dentinara depusa de odontoblastii nepolarizati, fara
canalicule dentinare si fara prelungiri ale acestora; este un strat hipomineralizat
 La nivel radicular – strat hialin, fara canalicule, care coexista cu atratul granulat
Tomes situat intern
 Dentina circumpulpara
 Dentina primara – formata de odontoblastii polarizati prin transformarea
predentinei in dentina odata cu intrarea in functie a dintelui pe arcada
 Dentina secundara – se produce pe toata durata vietii dintelui pe arcada
 Dentina tertiara – se produce atunci cand apar agresiuni asupra tesutului pulpar si
cuprinde doua tipuri de dentina : dentina de reactie si dentina de reparatie.

73. Dentina de reactie.

Este produsa de odontoblastii diferentiati in cursul dezvoltarii germenenului
dentare. Apare ca raspuns la stimuli de intensitate mica, putin profunde, cu evoluti
cronica la nivelul jonctiunii amelo-dentinare. Dupa localizarea depozitului de dentina
tertiara exista doua tipuri :
 Dentina de reactie sclerotica (DRS) – formata prin depunere de dentina pe peretii
interni ai canaliculelor dentinare. Celulele odontoblaste elibereaza factori de
 crestere TGFβ in interiorul tubilor dentinari. Prezenta lor determina acumularea si
migrarea limfei dentinare in directia peretilor dentinari cu stimularea colagenului.
Tesutul pulpar raspunde prin depunere de depozite de dentina de reactie in
interiorul tubilor dentinari afectati determinand reducerea sau chiar obliterarea
lumenului canalicular. Aceasta dentina este rezultatul cresterii pr normal de
formare al dentinei peritubulare. Porozitatea dentinei scade si creste duritatea ei.
Are un aspect translucid ca o consecinta a obliterarii canaliculelor dentinare cu
saruri de calciu. Acest pr este diferit de calcificarea intratubulara datorita
precipitarii cristalelor de hidroxiapatita.
 Dentina de reactie peritubulara (DRP) – apare la interfata dentina-pulpa prin
exacerbarea pr de dentinogeneza ca urmare a maririi depozitelor de predentina.
Este produsa de odontoblasti si, spre deosebire de dentina secundara regulata care
apare pe toata suprafata camerei pulpare, aceasta are un aspect neregulat si apare
in zone restranse ale camerei pulpare, in care actioneaza stimulii iritativi. Este
rezultatul accelerarii sintezei de colagen tip I si a activitatii enzimatice la nivelul
celulelor odontoblaste, care vor permite eliberarea de fosfati si produc energia
necesara unei mineralizari rapide a dentinei nou depuse.
In urma actiunii terapeutice a unor substante medicamentoase utilizate in
tratamentul plagii dentinare (coafaj) s-a observat aparitia dentinei de reactie, care este
dependenta de profunzimea cavitatii si de distanta de difuziune dintre cavitatea de
odontoblasti. Cu cat cavitatea este mai profunda si distanta de difuziune este mai mica cu
atat depunerea de dentina de reactie este mai importanta si distanta de difuziune mai mare
limiteaza grosimea stratului de dentina de reactie.

74. Dentina de reparatie.

Apare atunci cand asupra pulpei actioneaza un stimul puternic cum ar fi trecerea
de la o evolutie cronica a unui pr carios la evolutie acuta, accelerata, activa. Se produce
distrugerea dentinei de reactie sclerotica, care reprezinta o bariera in calea evolutiei pr
carios si apar semne de suferinta a odontoblastilor primari – afectarea organitelor
celulare, largirea spatiilor interodontoblastice si necroza lor.
Daca degradarea tesutului pulpar nu este completa, aceasta va reactiona prin
depunerea de dentina de reparatie care va avea un rol de bariera dentinara. Pentru ca
dentina de reparatie sa apara trebuie ca pulpa sa nu prezinte reactii inflamatorii severe si
tesutul pulpar sa aiba un aspect caracteristic unei pulpe tinere, reactive, cu un nr suficient
de culele si vascularizatie adecvata.
Daca odontoblastii primari sunt distrusi se vor diferentia celule odontoblaste noi
rezultate din zona subodontoblastica Hohl si prin diviziunea si migrare spre zona de
necroza se diferentiaza in odontoblasti de inlocuire sau odontoblasti de generatia a-2-a.
Aceste celule pot proveni din :
 Celule odontoblaste fiice, provenite din ultima diviziune a
perodontoblastilor, prezente in stratul subodontoblastic Hohl
 Ca urmare a nediferentierii unor celule pulpare nediferentiate – celule
mezenchimale nediferentiate, fibroblasti sau pericite.
Prezenta fibrodentinei este o conditie necesara pentru diferentierea
odontoblastelor de inlocuire si formarea dentinei de reparatie tubulara, ea avand rolul in
fixarea factorilor de crestere necesari nediferentierii odontoblastilor de inlocuire.
75. Modificari pulpare determinate de senescenta.
Seenescenta reprezinta fenomenul de imbatranire a tesuturilor. Pulpa dentara
preyinta si ea fenomenul de senescenta care determina anumite modificari la nivelul
structurilor acesteia.
- Reducerea volumului pulpar ca urmare a formarii continue a dentinei
secundare fiziologice cu reducerea volumului camerei pulpare si canalelor
radiculare. In conditiile unei activitati normale a pulpei dentare, depunerea de
dentina este continua si neuniforma iar localizarea ei depinde de cauza care
determina depunerea de dentina. Dentina secundara functionala se depune in
special la nivelul plafonului si planseului pulpar. In situatii deosebite se poate
depune dentina de reactie sau de reparatie in zonele cele mai apropiate de
locul de actiune al factorului cauzal. Indiferent de tipul dentinei, aceasta
determina diminuarea volumului camerei pulpare care este formata din pereti
rigizi si inextensibili si astfel pulpa este supusa unei compresiuni care
determina modificari de tip atrofic la celelalte elemente structurale ale pulpei
dentare
- Diminuarea ne de odontoblasti care, odata cu inaintarea in varsta isi
micsoreaza nr de orgfanite celulare. Stratul odontoblastic are grosime redusa,
ce aspect dezordonat iar capacitatea functionala redusa face ca produsele lor
metabolice sa fie imperfecte, dezorganizate. Imbatranirea odontoblastilor este
accentuata si de disparitia retelei capilare perifierice si de deficitul de aport de
metaboliti. Produsele odontoblaste se mineralizeaza si apare micsorarea
spatiului periodontoblastic
- Nr fibroblastilor este diminuat ca urmare a apoptozei iar fibroblastii restanti se
transforma progreseiv in fibrocite, celule in repaus caracterizate printr-un nr
redus de organite celulare. Cantitatea de citoplasma diminua. Tesutul pulpar
va fi paucicelular.

DUREREA DENTINARA

76. Caracteristici generale ale durerii dentinare.

Prevalenta durerii dentinare :
 Apare la 8-30% din populatia adulta
 Mai frecvent intre 25-50 ani, cu frecventa mai mare la 30 ani
 Mai frecvent la femei
 Pacientii cu parodontopatie prezinta hiperestezie dentinara de colet in 72-98% din
cazuri
Dd afectati :
 Pot aparea la toti dd, mai frecvent la cei situati in zona de curbura a arcadelor dentare
(C si PM)
 Incidenta crescuta pe hemiarcada opusa mainii cu care se face periajul
 Cel mai frecvent implicate – fetele vestibulare si cervicale ale dd

77. Substratul morfologic al durerii detinare.

 Este reprezentat de plaga dentinara expusa direct mediului bucal precum si
caracteristicile morfologice ale acesteia.

78. Structura canaliculelor dentinare.

 Grosime de 1-2 μ diametru
 Lungime 2,5-3,5 mm
 Pereti formati dintr-un strat puternic mineralizat – dentina
pericanaliculara

79. Implicatiile clinice ale variatiilor structurale ale dentinei pericanaliculare.

a) Prepararea unei cavitati profunde pe un dinte la un pacient tanar va
compromite mai mult material citoplasmatic decat dentina mineralizata. In cazul
preparatiilor realizate la turatie inalta apare fenomenul de absorbtie al nucleilor
odontoblastilor in lumenul canaliculului (prin efectul de pompa exercitat de freza in
rotatie asupra suprafetei cu care se afla in contact)
b) Obliterarea lumenului canaliculelor dentinare va determina o scadere a
conductantei fluidului tisulat la nivel dentinar, avand drept consecinta directa o
predispozitie mai redusa spre fenomenele de hipersensibilitate
c) Obliterarea lumenului canaliculelor determina modificarea adeziunii prin :
 Reactie diferita la demineralizarea acida – necesita un timp mai mare pt a obtine
aceeasi forta de adeziune
 Grade de umectare diferite fata de dentina normala – determina o penetrare mai
grea a rasinii (strat hibrid deficitar)
d) Obliterarea lumenului canaliculelor dentinare afecteaza gradul de
permeabilitate dentinara, ceea ce va influenta extinderea raspunsului pulpar. Prin acelasi
fenomen este blocata si reactia de aparare a complexului pulpo-dentinar.

80. Teoria neurofiziologica.

Sustine stimularea prin excitatie directa a fibrelor nervoase amielinice din
canaliculele dentinare.
Limite :
 Imposibilitatea explicarii durerii la nivelul dentinei periferice (fibrele nervoase nu se
extind pe mai mult de 100μ in tubulii dentinari). Doar stimularea indirecta ar putea
explica aparitia durerii in acest loc (atunci cand este stimulata pulpa dentara sau dentina
circumpulpara)

81. Teoria odontoblastului receptor.

Odontoblastul, prin fibra Tomes, ar primi si transmite impulsul senzitiv pana la
fibrele nervoase din pulpa dentara, comportandu-se ca un receptor neurosenzorial.
Limite :
 Odontoblastul are origine embriologica diferita de celula nervoasa
 Fibra Tomes nu se intinde pe intreaga lungime a canaliculului
  In situatii in care fibra odontoblastica a disparut, durerea dentinara se mentine,
atata timp cat canaliculele dentinare se mentin deschise.

82. Teoria hidrodinamica.

- Principala cauza a durerii dentinare o constituie deplasarea rapida a lichidului
interstitial intracanalar spre exteriorul sau interiorul tubilor dentinari ca urmare a
variatiilor de presiune determinate de diversi stimuli. Acestia pot fi tactili, termici,
osmotici si determina miscarea lichidului interstitial intracanalar cu o viteza de 2-
3mm/sec, miscare susceptibila de a genera durerea
- Aceasta miscare stimuleaza fibrele nervoase
- Se bazeaza pe principiile capilaritatii
Argumente in favoarea aceste teorii :
 In momentul instrumentarii dentinei, tubulii dentinari sunt expusi,
deschisi, iar fluidul prezinta o curgere discreta spre capatul deschis
 Aplicarea unei hartii absorbante pe plaga dentinara determina un
efect de curgere si aparitia durerii
 Stimuli reci, tactili, osmotici determina un flux spre exterior al
lichidului intracanalar. Majoritatea pacientilor se plang de sensibilitate la rece (initial
contractie, apoi deplasarea fluidului spre ext)

83. Factorii de care depinde aparitia dureii dentinare.

Durerea dentinara este determinata de factori ce actioneaza asupra excitabilitatii si
conductabilitatii nervoase. Durerea poate fi influentata de :
o Factori somatici :
 Infectii
 Surmenaj
 Afectiuni nervoase
 Starea de stress
o Factori psihici – in stari de depresie sau anxietate
o Perioada fiziologica – menstruatie, sarcina, menopauza
o Starea de convalescenta dupa afectiuni generale severe ()anemii, avitaminoze,
boli infecto-contagioase)
Influenta acestor factori are efect mai evident in cazul hiperesteziei dentinare. In
afectiuni gerenale durerea esre temporara, determinata de reducerea pragului dureros.

84. Hipersensibilitatea dentionara – etiologie, manifestari clinice.

Etiologie : modificari anatomice bruste, brutale (un permit adaptarea pulpara)
 Traumatisme dentinare cu denudarea dentinei
 Interventii chirurgicale parodontale
 Manopere terapeutice :
 Prepararea de cavitati
 Prepararea de bonturi
Manifestari clinice :
- Localizata, tranzitorie
- Provocata de agenti fizici, chimici
- Limitata de perioada actiunii excitantului
 - Intensitate mica, moderata
- Reproductibila prin stimulare adecvata
- Absenta sau redusa la stimulare mecanica
- Are tendinta de remisiune chiar fara tratament

85. Hipersensibilitatea postoperatorie – manifestari clinice.

 Este o entitate aparte in cadrul categoriilor hipersensibilitatii
 Apare dupa realizarea unui tratament restaurator aparent corect
 Apare in special dupa restaurari realizate cu materiale compozite
 Are incidenta crescuta
 Prezinta dificultati de tratament

86. Mecanisme de aparitie a hipersensibilitatii postoperatorii.

1. Uscarea excesiva a plagii dentinare
 Prin utilizarea spray-ului de aer in vederea uscarii plagii se produce distensie adiabata
la nivelul suprafetei dentinare cu evaporarea de limfa dentinara si consecutiv se
produce deplasarea fluidului intracanalicular
 In a 2-a etapa, dupa aplicarea rasinii de bonding, aceasta va fi polimerizata si va suferi
o contractie ce se va supraadauga deplasarii lichidiene extinse din etapa precedenta
2. Prin infiltratie marginala
 In cazul in care realizarea adeziunii obturatiei la peretii dentinari a fost deificitara prin :
 Uscare incompleta sau excesiva
 Contaminarea plagii cu saliva
 Gravare acida deficitara
 In cazul compozitului microspatiul rezultat un se va micsora in timp ca la amalgam, din
contra
 Existenta acestui microspatiu un este evidenta in prima perioada a existentei obturatiei,
iar daca cavitatea a fost preparata retentiv si materialul se mentine prin retentie
mecanica, un estista semne clinice obiective initiale asupra acestei deficiente
3. Prin microfisuri in smaltul adiacent obturatiei
Aparitia microfisurilor se poate datora :
 Erori in etapa de preparare a cavitatii
 Captusirea deficitara a marginilor de smalt nesustinute
 Ghidarea gresita a contractiei de polimerizare a materialului, ce va duce la
suprasarcina peretelui expus

87. Hiperestezia dentinara – etiologie, manifestari clinice.

Etiologie :
o Vicii de dezvoltare – 10% - jonctiunea smalt-cement un se realizeaza
o Expunere de dentina 90% :
 Retractii gingivale
 Chiuretaje, detartraje
 Interventii chirurgicale parodontale
 Pierdere de smalt prin
 Abraziuni
  Eroziuni
 Demineralizari
Manifestari clinice – durere :
- Provocata de agenti fizici, chimici
- Fulguranta initial, apoi intensa, localizata, limitata la perioada actiunii
excitantului
- Intensitate crescuta
- Apare mai ales la stimularea mecanica (palpare, periaj, masticatie)
- Are caracter afectiv deosebit
- Are tendinta la gravare (inflamatie pulpara acuta)

88. Diagnosticul diferential al hipersensibilitatii si hiperesteziei dentinare.

Hipersensibilitatea si hiperestezia pot coexista in :
 Carii de colet cu evolutie lenta
- hipersensibilitate in interiorul cavitatii
- hiperestezie la JSC si JSD
 Carii incipiente cu demineralizare
- hipersensibilitate in zonele profunde
- hiperestezie in zonele de demineralizare superficiale
 Bonturi coronare slefuite si neprotejate – hipersensibilitate initial, apoi
hiperestezie
 Cavitati preparate si obturate provizoriu (protejate) incorect – hipersensibilitate
initial, apoi hiperestezie

89. Etapele realizarii unui tratament corect al durerii dentinare.

 Dg corect pozitiv si diferential
 Cu alte afectiuni
 Intre cele 2 afectiuni
 Depistarea factorilor etiologici ai afectiunii si indepartarea lor
 Tratament medicamentos efectuat
 De pacient la domiciliu
 De medic in cabinet
 Retratarea afectiunii atunci cand este cazul

90. Tratamentul preventiv al durerii dentinare.

Tratamentul realizat de catre medic :
 Utilizarea cu blandete a instrumentarelor de detartraj
 Utilizarea agentilor de densibilizare dupa interventii terapeutice
 Plasarea corecta a restaurarilor
 Desensibilizarea dd dupa folosirea metodelor de albire
 Monitorizarea pacientilor
Tratamentul realizat de catre pacient :
 Tehnici corecte de periaj individual
 Respectarea intructiunilor de utilizare a pastelor de dd desensibilizante
 Periute de dd cu duritate medie
 Periaj dupa consum de alimente si bauturi acide
  Evitarea utilizarii excesive a metodelor de curatare interdentara (scobitori, ata
dentara)

91. Tratamentul etiopatogenic al durerii dentinare.

 Corectarea igienei orale defectuase (revelator de placa)
 Controlul placii bacteriene (periaj profesional, detartraj eventual sub anestezie)
 Corectarea igienei orale in exces (leziuni de uzura)
 Controlul atacului acid prin supravegherea consumului de :
- alimente aide (fructe, iaurt, citrice, salate, muraturi)
- bauturi acide (vin, sucuri, cola)
- substante medicamentoase (aspirina, vit C)
 Controlul secretiei salivare (hipo sau asialic indusa de afectiuni ale glandelor
salivare sau de utilizarea unor subst medicamentoase)
 Controlul bulimiei, refluxului gastrointestinal, alcoolismului

92. Tratamentul simptomatic al durerii dentinare.

 La domiciliu de catre pacient
 In cabinet de catre medic :
- cu agentii desensibilizanti
- nespecific
 Restaurarea atunci cand acest lucru este necesar

93. Calitatile agentilor desensibilizanti utilizati in tratamentul durerii dentinare si

obiectivele urmarite.
Calitatile agentilor desensibilizanti
 Sa un fie iritant pt pulpa dentara si tesuturile moi
 Sa fie usor de aplicat
 Sa necesite un nr redus de sedinte
 Sa un modifice culoare dintelui
 Sa un produca efecte secundare prin cumul cantitativ
 Sa un interactioneze cu alte subst medicamentoase
 Sa aiba un pret de cost rezonabil
Obiectivele desensibilizarii
 Blocarea sau reducerea diametrului canaliculelor dentinare pt a bloca sau limita
deplasarea fluidului dentinar
 Reducerea excitabilitatii nervoase senzitive la capatul pulpar al canaliculelor
dentinare

94. Agentii chimici utilizati in tratamentul durerii dentinare realizat la domiciliu.

Tratamentul efectuat de pacient la domiciliu
- Se pot utiliza : dentifrice, ape de gura, geluri desensibilizante
- Acestea contin urmatoarele substante active :
 Pt desensibilizarea fibrelor nervoase terminale : nitrat de K; clorura de K
 Pt obliterarea tubulilor dentinari : clorura de strontiu; acetat de strontiu;
fluoruri, citrat de Na in gel poliglicoidic
95. Agentii chimici utilizati in tratamentul durerii dentinare realizat in cabinet.
 Oxalati de K, de Al, de Fe
 Compusi de Ca – Ca(OH)2
 Fluoruri : geluri, solutii
 Metode fizice : ionoforeza, adezivi, restaurari cu CIS sau compozie
 Terapie cu laser
 Procedee chirurgicale : lambou mucogingival

96. Utilizarea adezivilor in tratamentul durerii dentinare.

Adezivii ca desensibilizanti :
 Aplicarea unor produsi polimerizati pe baza de HEMA ce acopera suprafata
hipersensibila cu un strat fin
 Indicatii :
 Desensibilizarea preparatiilor realizate pentru restaurari directe sau
indirecte
 Desensibilizarea bonturilor pregatite pt a primi o piesa protetica, dar si pt a
preveni sensibilitatea ce poate aparea dupa cimentare
 Adezivii dentinari se bazeaza pe realizarea stratului hibrid si sigilarea ermetica a
suprafetei dentinare cu inchiderea canaliculelor dentinare. Cei mai indicati sunt
adezivii de ultima generatie fara dezhidratarea suprafetei dentinare

97. Ionoforeza utilizata in tratamentul durerii dentinare.

 Ionii de F si Na din fluorura de Na 2% sunt dirijati intr-un camp electric si dispusi
profund in canaliculele dentinare
 Se produce obstruarea canaliculelor prin fluorura de Ca formata, care precipita
 Esfectul obtinut este temporar, metoda trebuie repetata la cateva luni
 Doza de aplicare 1 mA/min sau 0,5 mA/2 min
 Necesita aparatura speciala si foloseste curent continu redresat de 9V si intensitate
de 1 mA

98. Terapia cu laser utilizata in tratamentul durerii dentinare.

Are ca rezultat reducerea nr de canalicule dentinare deschise si micsorarea
diametrului acestora. Dirijarea fascicolului laser trebuie sa tina cont de structura dentinara
si de orientarea canaliculelor dentinare in zona de lucru.
 Actiunea razei laser produce :
 Etapa 1 – evaporarea imediata a componentelor organice din dentina
intertubulara
 Etapa 2 – prin cresterea energiei laser dentina peritubulara este topita si
canaliculele dentinare sunt partial obstruate
 Este costisitoare, necesita aparatura si personal calificat
 Are avantajul ca necesita doar o sedinta de tratament
 Laser cu dioda Ga-Al-As care actioneaza prin blocarea depolarizarii nervoase de
tip C si obstruarea canaliculelor dentinar. Are eficacitate 30-100%
 Laser Nd: Yag care inchide canaliculele dentinare, coaguleaza fluidul dentinar
reducand permeabilitatea dentinei
 Laser CO care obstrueaza canaliculele dentinare, in 60-100% din cazuri
99. Tratamentul nespecific al durerii dentinare prin restaurari adezive.
Sunt indicate atunci cand hipersensibilitatea este determinata de pierderea de subst dura
dentara.
 Permite sigilarea canaliculelor si a suprafetei dentinare producand o ameliorare
mai indelungata
 Se reface morfologia dintelui afectat de un pr cu pierdere de subst dura dentara
 Se utilizeaza compozite sau CIS cu vazcozitati variate
 Sunt mai eficiente pe termen lung, dar sunt mai invazive prin necesitatea
prepararii substratului dentar