Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CODRIN REBELEANU
Prima anestezie:
Definitie: “Anestezia şi terapia intensivă este specialitatea medicală care asigură, prin
mijloace farmacologice şi tehnice specifice, pe de o parte condiţiile necesare pentru
desfăşurarea actului chirurgical, a îngrijirii perioperatorii şi a altor proceduri
diagnostice/terapeutice iar, pe de altă parte, suportul indispensabil pacientului critic
pentru evaluarea şi tratamentul disfuncţiilor/leziunilor de organ” [1].
Terapia intensiva implica sustinerea functiilor vitale ale pacientului si stabilizarea lui in
vederea transferului in sectiile care au competenta de a acorda terapia medico-
chirurgicala specifica.
2.1. Tulburari ale functiei respiratorii: dispnee, apnee, respiratii de tip particular [2].
Exemplu: pacient victima a unui accident rutier, aflat in apnee si/sau stop cardio-respirator,
inainte de determinarea presiunii partiale a gazelor din sange va fi ventilat mecanic (fie cu
balon, fie prin respiratie gura la gura) in cadrul resuscitarii cardio-respiratorii la fata locului,
sau, in conditiile in care exista posibilitati (materiale si specialisti), va fi intubat oro-traheal
(IOT), functia respiratorie fiind asigurata fie prin balon fie prin ventilator mecanic. IOT se va
realiza doar dupa verificarea permeabilitatii cailor respiratorii superioare (CRS) si eventual
dezobsructia lor.
Referinte clinice: recordul mondial de apnee statica este de 19 min 21 sec, Peter Colat,
2010-02-16, St. Gallen, Elveția (cu respirare de O2 pur timp de 10 minute înainte de scufundare)
[10].
Dispneea apare cel mai frecvent in afectiuni respiratorii, dar poate aparea si in
afectiuni cardio-vasculare ca expresie a insuficientei cardiace, in patologia neurologica sau
endocrina.
-de efort: este fiziologica, iar intensitatea si durata efortului la care se manifesta
depinde de gradul de antrenament, dar si de existenta unor afectiuni patologice.
Exercitii:
Apneea consta in lipsa respiratiei. Se poate diagnostica fie clasic, prin plasarea unui vas
cu apa pe torace, care evidentiaza si cele mai fine vibratii, fie palpatoric, prin plasarea unei
maini pe toracele pacientului, fie auscultator, cu ajutorul stetoscopului, cale pe care se
constata absenta murmurului vezicular. Folosirea unei oglinzi a carei suprafata se abureste
sau nu, este de natura istorica.
Respiratie fiziologica
Respirația Cheyne-Stokes
Respirația Biot
Respirația Kussmaul
Ventilatorul mecanic este un dispozitiv care preia sau sustine ventilatia pulmonara. Are
numeroase setari, cele mai importante fiind:
Cea mai grava si destul de frecventa tulburare de ritm este fibrilatia ventriculara.
Muschiul inimii, miocardul, este format ca orice muschi din numeroase fibre musculare. In
mod obisnuit acestea se contracta la nivelul aceluiasi ventricul toate deodata sub efectul
impulsurilor electrice provenite de la nivelul nodulului sino-atrial si se relaxeaza toate
deodata, realizand functia de pompa a inimii. Atunci cand fibrele musculare din alcatuirea unui
ventricul se contracta si se relaxeaza haotic, independent unele de altele. se obtine asa-zisa
fibrilatie ventriculara, exprimata prin contractare ineficienta a ventriculului respectiv, fara
indeplinirea reala a functiei de pompa a inimii. Ventriculul nu se va mai contracta si dilata, ci
se va “zbate”. Debitul cardiac si tensiunea arteriala se prabusesc. Fibrilatia ventriculara este
cea mai frecventa cauza directa de deces din cauze cardiace, intalnindu-se in infarctul
miocardic, in cardiopatia ischemica avansata, traumatisme toracice etc. Se manifesta clinic
prin disparitia pulsului si a zgomotelor cardiace, prin prabusirea tensiunii arteriale, care duce
la pierdere de cunostinta. Depasirea a 4 minute de criza duce, datorita hipoxiei cerebrale, la
leziuni neurologice ireversibile, iar la peste 5 minute de fibrilatie ventriculara survine decesul.
Terapia de electie consta in aplicarea resuscitarii cardio-respiratorii si aplicarea unor socuri
electrice la nivel toracal cu defibrilatorul, dupa un protocol prestabilit. Dupa resuscitare,
pacientii vor fi internati in sectia de Terapie Intensiva si monitorizati in vederea evaluarii
complicatiilor neurologice si miocardice aparute, in vederea stabilizarii starii lor, a prevenirii
recurentei si in final, in vederea identificarii cauzelor care au dus la aparitia fibrilatiei si a
remedierii lor.
a) Hipotensiunea arteriala esentiala apare fara a avea o cauza cunoscuta, iar investigatiile
nu deceleaza nici un proces patologic declansator. De obicei nu sunt prezente nici un
fel de simptome si este cu caracter familial. Simptomatologia care poate aparea uneori
consta in palpitatii, transpiratii, cefalee occipitala, astenie. Este cu caracter permanent.
Prognosticul este bun si nu necesita nici un fel de tratament. Un stil de viata echilibrat,
care sa includa si practicarea unor sporturi de intretinere reduc eventuala
simptomatologie.
b) Hipotensiunea arteriala simptomatica este definita ca fiind scaderea tensiunii arteriale
sub limitele normale consecinta unui proces patologic al carui simptom este. Se
intalneste in stenoza aortica sau mitrala, intoxicatii variate (alcool, nicotina,
hipotensoare), stari casectice de etiologie variata. Tratamentul se adreseaza bolii care
o produce, iar prognosticul se suprapune peste cel al bolii respective. Se poate asocia
si tratament similar cu al hipotensiunii esentiale.
c) Hipotensiunea ortostatica se exprima prin scaderea tensiunii arteriale la trecerea de la
clinostatism la ortostatism cu peste 20 mm Hg. Apare la 2-3 minute dupa schimbarea
pozitiei corpului si este insotita de bradicardie, eventual lipotimie. Tratamentul este
similar cu al hipotensiunii esentiale.
Hipertensiunea arteriala (HTA) consta in cresterea atat a tensiunii sistolice cat si a celei
diastolice peste valoarea normala. OMS considera valori normale maxima 140-160 mm Hg
(functie de sex, varsta, greutate corporala), iar in cazul minimei 90-95 mm Hg. OMS
defineste hipertensiunea arteriala ca o crestere constanta a maximei peste 140 mm Hg si
a minimei peste 90 mm Hg la persoane fara tratament antihipertensiv.
Etiologic (din punct de vedere al cauzei care o produce) hipertensiunea arteriala poate
fi esentiala, atunci cand nu se poate evidentia o cauza organica, sau secundara, atunci cand
cauza este cunoscuta.
-sexul: la femei e mai rara pana la menopauza, iar ulterior, in timp, balanta sexelor se
echilibreaza.
Intrebare: care e doza maxima de sodiu pe care nu trebuie sa o depaseasca un adult pe zi?
(tineti cont de faptul ca doza maxima de sare e de 6 g pe zi, iar sarea contine 40% sodiu).
-obezitatea este un factor de risc important, mai ales atunci cand depozitele lipidice sunt
stocate in jumatatea superioara a corpului.
-consumul cronic de alcool, mai ales de bere si de vin, produce cresterea riscului de
hipertensiune arteriala. Stoparea consumului poate duce la normalizarea tensiunii.
-sedentarismul, mai ales asociat cu obezitatea, reprezinta unul din factorii care pot
determina cresterea rezistentei vasculare periferice, prin depunerea de ateroame pe
interiorul peretilor vaselor de sange, determinand astfel hipertensiune.
-fumatul determina scurte cresteri ale tensiunii arteriale prin mecanism de vasoconstrictie
nicotinica. Pe termen lung, creste riscul de aparitie al hipertensiunii arteriale maligne.
Dupa viteza de evolutie se deosebesc forme benigne ale HTA si forme maligne. Forma
benigna e lent evolutiva, boala durand ani sau zeci de ani. In forma maligna, boala e cu o
evolutie rapida, de 1-3 ani, iar mortalitatea e crescuta. Tensiunea diastolica depaseste 130
mm Hg in forma maligna, si exista rezistenta la tratament, starea generala alterandu-se
rapid.
Simptomatologia HTA: prima investigare ce trebuie facuta unui pacient cu cefalee, mai
ales occipitala, consta in masurarea T.A. Alte simptome sau semne constau in epistaxis,
hemoragii retiniene, hematemeze, miodezopsii (“muste zburatoare”), alte tulburari de
vedere, ameteala, tulburari tranzitorii de constienta si limbaj, furnicaturi in membre.
Palpitatiile, dispneea, durerile precordiale completeaza tabloul diagnostic, iar dintre
examenele paraclinice utile pot fi cel radiologic, CT, EKG. Fundul de ochi poate da
informatii privind vechimea si stadiul evolutiv al bolii.
Tratamentul HTA este foarte complex si difera functie de tipul si stadiul patologiei. El
poate fi chirurgical, igieno-dietetic sau medicamentos:
-tratamentul chirurgical se adreseaza unor anumite forme particulare de HTA
secundara, de exemplu cea determinata de o stenoza de artera renala, sau de o coarctatie
de aorta.
Lipsa pulsului poate avea cauze centrale sau periferice. Astfel, stopul cardiac se
manifesta prin absenta zgomotelor cardiace si a pulsatiilor arterelor periferice. Stopul cardiac
este o urgenta majora medico-chirurgicala, prelungirea sa peste intervalul de 5 minute
facandu-l ireversibil, urmare a mortii cerebrale. In situatia in care artera radiala este obstruata,
frecventa cardiaca se va percepe normal auscultatoric, dar pulsul la radiala nu poate fi
perceput. Determinarea pulsului se face in mod corect bilateral, pentru a se putea constata
eventualele diferente. Exista urmatoarele variante:
-puls asimetric- mai slab la una dintre arterele radiale, sau chiar absent – in cazul stenozei
(ingustarii) arterei in cauza.
-puls absent – la membrele superioare- in boala Takayasu (boala fara puls), datorita trombozei
arterelor emergente din crosa aortica; pulsul absent la membrele inferioare – la nivelul arterei
pedioase, poplitee sau femurale indica o posibila arteriopatie obliteranta [8].
-deficitul de puls consta intr-o diferenta intre zgomotele cardiace si pulsul periferic. Apare in
situatia in care muschiul cardiac se contracta, dar ineficient, nereusind sa deschida valva
aortica (cea care inchide orificiul aortei in timpul diastolei), iar zgomotul cardiac e produs prin
inchiderea valvei mitrale (cea care separa atriul stang de ventriculul stang). Este cel mai
frecvent intalnit in fibrilatia atriala [9].
2.3.1. Oliguria este definita ca fiind reducerea debitului urinar sub 1 ml/kg/ora la sugari
si mai putin de 0,5 ml/kg/ora la copii si la adulti, timp de cel putin 6 ore consecutiv. O definitie
mai veche vorbeste despre oligurie atunci cand volumul de urina este sub 500-800 ml/24 de
ore. In vederea monitorizarii diurezei si a confirmarii diagnosticului e necesara plasarea unei
sonde urinare. Oliguria poate fi de cauza prerenala (hipovolemie, hipotensiune, embolie a
arterei renale), de cauza renala (glomerulonefrita, lizarea hemoglobinei sau a mioglobinei,
necroza renala), sau de cauza postrenala (hipertrofie de prostata, calculi urinari, obstructia
ureterelor urmare a unor tumori pelviene, vezica neurogena = vezica urinara ale carei sfinctere
nu se pot deschide urmare a unor afectiuni neurologice). La pacientii cu catetere urinare
instalate, se recomanda evaluarea pozitiei cateterului si faptul daca acesta nu s-a infundat.
Teoretic monitorizarea urinarii ar trebui realizata ora de ora. In practica se masoara diureza la
6 ore si se imparte la 6.
2.3.2. Oligo-anuria consta in scaderea debitului urinar sub 300 ml/24 de ore.
Intrebare: Care este limita inferioara a diurezei normale/6 de ore sub care un pacient de 34 de
ani si 80 de kg poate fi considerat ca fiind in oligurie?
Tulburarile starii de constienta pot sa fie de scurtă durata sau de lungă durată.
-Stuporul este o stare similara unui somn profund, caracterizat prin lipsa reactivitatii
comportamentale. Este reversibil, subiectul putand fi trezit prin stimuli puternici administrati
repetitiv, individul prezentand la trezire dezorientare temporo-spatiala auto- si allo-psihica si
tulburari de memorie.
- Coma de gradul al III lea sau coma profunda = constienta, reactivitate si reflexe
encefalice abolite, pupile midriatice, tulburari cardio respiratorii si circulatorii
semnificative.
Arsurile sunt leziuni produse consecinta a acţiunii agenţilor fizici sau chimici asupra
tegumentului şi ţesuturilor. Arsura este o afectiune chirurgicala complexa, leziunea locala
avand rasunet general grav asupra organismului prin tulburările fiziopatologice produse de
durere, pierderi lichidiene şi resorbţii ale unor substante toxice.
Flacără - 75%
Opărire - 15%
Electrice 5%
Radiaţii - <1%
-localizarea arsurii, grosimea pielii nefiind uniforma pe intreaga suprafata a corpului (piele
groasă sau subţire)
Arsurile afecteaza la nivel superficial tegumentul din punct de vedere anatomic si din
punct de vedere functional. Functiile fiziologice ale pielii care sunt afectate de arsuri sunt:
-Termoreglare
-Retenţia lichidelor
-Senzoriale
-Cosmetice (estetice).
La nivelul intregului organism, arsurile produc sindroame ce pot antrena riscuri vitale:
deshidratare, anemie, toxemie, hipoxie, infectie, denutritie, prabusire a imunitatii [12].
• Gradul II – afectare mai profundă a epidermului până în stratul bazal pe seama căruia
tegumentele se regenerează
Gradul II se caracterizeaza in plus fata de gradul I prin aparitia flictenei, dar incude si
gradul III din clasificarea romaneasca, dupa cum urmeaza:
Regula lui 1%: suprafata unei palme a pacientului reprezinta 1% din suprafata sa corporala.
1. Intinderea arsurii
2. Gradul arsurii
3. Localizarea arsurii
4. Varsta pacientului
5. Asocierea arsurilor tegumentare cu cele ale mucoasei cailor respiratorii
6. Asocierea arsurilor cu alte tipuri de traumatisme (de exemplu in cazul exploziilor)
7. Patologie preexistenta
Unii dintre acesti factori au putut fi asociati, rezultand indici de prognostic, a caror
valoare este, insa, relativa. Alti factori (patologie preexistenta sau asocierea altor tipuri de
traumatisme) sunt prin natura lor necuantificabili, determinand individualizarea fiecarui
caz in parte, dupa principiul “nu exista boli, ci doar bolnavi”.
Calcul:
15x1 = 15
20x2 = 40
25x3 = 75
5x4 = 20
Interpretare:
• sub 150 arsul e recuperabil, daca patologia preexistenta sau indicele Baux nu
exprima contrariul.
• Intre 150-250 letalitatea creste – tinerii si cei fara tare sunt recuperati.
• Peste 350 toate cazurile sunt letale [13].
Factori care influenteaza gravitatea arsurii, dar nu pot fi inclusi in formule matematice:
-localizarea arsurilor: cele la fata si gat sunt mai grave, deasemeni si cele din zone cu
oasele aflate imediat sub piele (cresta tibiala, de exemplu).
-asocierea altor leziuni, traumatice sau de tip toxic (vezi cazul “Colectiv”) reduc
dramatic sansele de supravietuire.
Exista afectiuni care impun internarea in sectiile de ATI. In general acestea sunt cele in
care starea pacientului ameninta sa se inrautateasca brusc, cu evolutie spre risc vital, sau cand
pacientul necesita monitorizare continua sau suport al functiilor vitale.
Apa totala reprezinta 60% din greutatea corporala la barbati si 50% la femei [11]. Apa
totala este repartizata in 3 compartimente:
o Intracelular – reprezinta apa totala aflata in celule. Volumetric reprezinta 60%
din apa totala.
o Extracelular – este format din plasma si lichidul interstitial. Plasma se gaseste
intravascular, si intra in alcatuirea sangelui. Lichidul interstitial se gaseste in
afara vaselor de sange, dar si in afara celulelor, si asigura schimbul de substante
dintre aceste doua medii.
o Transcelular – reprezentat de solutii secretate in cavitati delimitate de straturi
epiteliale-secretoare ce modifica compozitia solutiilor respective: lichid cefalo-
rahidian, lichid pleural, lichid pericardic, lichid peritoneal si lichid sinovial
(explicati ce insemna fiecare dintre aceste lichide si ce roluri au).
Osmolaritatea:
Membranele celulare sunt permeabile la apă şi prin ele se realizează echilibru osmotic
între spaţiul extracelular şi cel intracelular. Osmolaritatea spaţiului extracelular depinde de
concentraţia sodiului plasmatic şi este echivalentă cu osmolaritatea spaţiului intracelular care
este dată de potasiu. Sodiul in exces atrage apa dupa el! Ex: carnea pusa in saramura pierde
apa, se deshidrateaza, sodiul din sarea pe care o contine saramura atragand in afara celulelor
apa. Diferentele de concentratie ale sodiului in spatiul intra-si extracelular vor face ca apa sa
migreze intr-un sens sau altul.
pH-ul este corelat cu numarul de ioni pozitivi de hidrogen prezenti intr-o solutie
lichidiana. Cu cat numarul de ioni H+ e mai mare, cu atat solutia e mai acida, iar pH-ul mai mic.
Cu cat numarul de ioni de H+ e mai mic, cu atat solutia e mai alcalina, iar pH-ul mai mare. pH-
ul vairiaza intre a tinde catre 0 si a tinde catre 14. Ph-ul neutru se considera a fi 7. Sangele, de
exemplu, are un pH usor alcalin, ce variaza intre 7,35-7,40. pH-ul lichidului intracelular este de
7-7,2 [15].
a) Sodiul (natriul, Na+) se gaseste in mod normal in toate lichidele organismului. Este
component al sarii de bucatarie.
Hiponatremia este definita ca o valoare a sodiului seric mai mica de 135 mmol/L. Este
un indicator al excesului de apa raportat la continutul de sodiu existent. Scaderea sodiului
seric se produce mai rapid decat scaderea sodiului intracelular, drept urmare hiponatremia
poate provoca edem cerebral.
Hipernatremia este definita ca o valoare a sodiului seric mai mare decat 145 mmol/L.
Simptomele includ in faza initiala greturi, hiperreflexia, convulsiile si coma.
Hipopotasemia este scaderea concentratiei SERICE a potasiului sub 3,5 mmol/L. Are
ca efecte: astenie musculara, contracturi musculare, dureri musculare.
c)Calciul este mentinut in valori relativ constante prin activitatea glandelor paratiroide
si prin excretia de la nivelul tubilor glomerulari.
Hipocalcemia este reprezentata de o diminuare a concentratiei calciului sub 7-7,5
mg/dL. Are ca manifestari clinice:
-manifestari musculare: astenie, mialgie, parestezii, contactii ce merg pana la tetanie,
laringospasm, bronhospasm, colici viscerale.
-manifestari comportamentale: anxietate, iritabilitate, sindroame psihotice.
-manifestari cardio-vasculare: bradicardie, hipotensiune, aritmii ventriculare.
Hipercalcemia este nivelul de calciu seric total mai mult de 10,5-12 mg/dL.
Simptomatologia se caracterizeaza prin:
-manifestari neuro-psihice: depresie, dezorientare, episoade psihotice, fatigabilitate,
ameteli.
-manifestari cardiace: bradicardie, interval QT scurt, aritmii, sensibilitate la preparatele
digitalice.
-manifestari gastro-intestinale: anorexie, greturi, varsaturi,constipatie.
-manifestari renale: poliurie, deshidratare, nefrolitiaza.
pH-ul este măsura acidității sau a alcalinității unei soluții apoase. Soluțiile cu un pH mai
mic de 7 sunt acide, iar soluțiile cu un pH mai mare de 7 sunt alcaline. Apa pură are un pH
foarte apropiat de 7 [16].
Acid:
Neutru
Substanțele chimice neutre, compușii, amestecurile sunt atunci când ionii de OH- și de
H+ sunt egali. Substanțele neutre au pH-ul 7.
Alcaline
Substanțe chimice, compuși, amestecuri care au un exces de ioni de hidroxid (OH-).
Atunci când se măsoară cu un pH-metru se afișează o valoare de la 8 la 14, cu atât mai mare
valoarea, cu atât este mai mare concentrația ionilor. Degresanții cu pH-ul mare sunt de obicei
produse de curăţare puternice [16].
pH-ul sangvin este in conditii obisnuite de 7,35-7,45. Mecanismele lui de reglare sunt
reprezentate de:
-centrul respirator care regleaza eliminarea CO2 gazos in aerul respirat. CO2 in
combinatie cu apa din plasma produce H2CO3, acidul carbonic, care determina acidifierea
sangelui (scaderea pH-ului). Eliminarea respiratorie a CO2 duce la alcaloza (cresterea pH-ului)
-rinichii pot secreta urina acida sau alcalina, ajustand p-H-ul sangvin.
Acidoza si alcaloza
Excesul de acizi la nivel sangvin poarta numele de acidoza, iar excesul de baze se
numeste alcaloza.
Se considera ca:
-functie de pH:
Exemplu:
Acidoza metabolica+alcaloza respiratorie = acidoza metabolica este primara. Alcaloza
respiratorie este mecanismul prin care organismul incearca sa compenseze, realizand
hiperventilatie, cu eliminare de CO2 in exces.
-sistemul excretor, care poate produce fie urina acida, fie urina alcalina.
-aportul oxigenului prin caile respiratorii pana la nivelul alveolelor pulmonare prin actul
inspiratiei.
-legarea CO2 de hemoglobina si dizolvarea lui in apa din plasma si transportarea lui pana
la nivel alveolar, apoi eliberarea CO2 in mediu prin actul expiratiei.
-modificari de forma sau structura ale peretelui toracic – cifoza, cifoscolioza, obezitate
-obstructii ale cailor respiratorii superioare in infectii, tumori, paralizii ale corzilor vocale
etc
Insuficienta respiratorie acuta poate sa fie expresie a uneia sau maxim a doua modificari
a concentratiei gazelor sangvine:
c) Hipercapnia este definita ca o presiune partiala a CO2 in sangele arterial de mai mult
de 45 mm Hg. Se poate datora producerii de CO2 in exces (infectii, febra, arsuri), sau eliminarii
deficitare de CO2, in situatii de ventilatie insuficienta. Ca efecte, ea determina stimularea
ventilatiei, vasodilatatie cerebrala, tahicardie, vasoconstrictie periferica si midriaza.
Tratamentul hipercapniei este etiologic. Hipoventilatia se corecteaza prin asistare
mecanica. Oxigenoterapia este recomandata, producand crestera debitului cardiac si a celui
sangvin la nivel visceral.
d) Hipocapnia rezida intr-un deficit de CO2 in sangele arterial. Este cel mai frecvent
determinata de hiperventilatie. Determina vasoconstrictie cerebrala cu vertij, tulburari
de vedere si anxietate. Respirarea temporara intr-o punga de hartie poate rezolva
problema. [11]
Etiologia aritmiilor cardiace este diversa, principalii factori implicati putand fi:
Tratamentul aritmiilor:
Clasificarea medicamentelor antiaritmice dupa Vaughan-Williams se face in 4 clase:
CLASA I – Blocante ale canalelor de sodiu:
IA – cinetica intermediara – detrmina depresia curentului de calciu: Chinidina,
Procainamida ,Disopiramida, Ajmalina.
IB – cinetica rapida – Lidocaina, Fenitoina, Mexiletina, Tocainida.
IC – cinetica lenta – Propafenona, Flecainida, Encainida, Lorcainida.
CLASA II – Blocante β ADRENERGICE : Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Esmolol.
CLASA III – actioneaza prin prelungirea repolarizarii, fiind Blocante de K: Amiodarona,
Cordarone, Bretilium, Sotalol.
CLASA IV – sunt blocante ale canalelor de calciu : Diltiazem, Verapamil, Nifedipina,
Bepridil [18].
ALERTEAZA 112 →
30 COMPRESII TORACICE →
Evaluarea starii de constienta se face rapid, prin apelarea verbala si atingerea pacientului
prin scuturarea umarului. Areactivitatea indica pierderea starii de constienta.
Eliberarea cailor aeriene este esentiala! Daca este vorba doar despre un stop respirator
obstructiv, exista sansa ca pacientul, in urma acestei manevre, sa-si reia respiratia spontana.
Primul care isi reia acrtivitatea este cordul, respiratia putand sa intarzie o vreme. In
acest caz se continua ventilatia artificiala, oprindu-se masajul cardiac extern.
Important:
3.4.2. Suportul vital avansat (SVA) implica personal calificat in RCP (resuscitarea
cardio-pulmonara) si aparatura adecvata. Defibrilatorul automat este considerat la limita intre
SVB si SVA in Europa de vest, el gasindu-se chiar si in statiile de odihna de pe autostrazile
germane. In momentul de fata in Romania el nu se circumscrie in aria aparatelor ce pot fi
utilizate de catre cei care nu sunt calificati in administrarea RCP. Are ca etape:
1. Eliberarea şi menţinerea căilor aeriene superioare permeabile:
Se insereaza canula oro-faringiană
Tehnica de inserţie:
-se deschide gura pacientului şi se verifică dacă există corpi
străini care ar putea fi împinşi în laringe.
-se introduce canula în cavitatea orală orientată cu
concavitatea spre palatul dur, urmând ca la capătul cursei să fie
rotită cu 180°; această rotaţie scade mult riscul împingerii limbii
spre posterior;
Aspiraţia
Pentru îndepărtarea secreţiilor (sânge, salivă şi lichid
gastric) din căile aeriene superioare – gura, faringe/laringe, se foloseste o sondă de aspiraţie
faringiana semirigida. Aspiraţia se utilizează cu prudenţă la pacienţii cu reflex de fund de gât
prezent din cauza riscului de vărsătură.
2. Intubarea oro-traheala (IOT)
Probleme, accidente, incidente ale IOT sunt generate de situatii particulare fiziologice sau
patologice:
- particularităţii anatomice: gât scurt, gat “de taur”, retractia mentoniera, dentiţie
proeminentă, micrognatie, mobilitate redusă a coloanei cervicale, val palatin
ingust, ogival, epiglota lunga [30] ;
- fracturi dentare sau ale protezelor fixe;
- vărsătură şi regurgitare;
- trismus;
- traumă facială, arsuri ale feţei;
- intubaţia esofagiană;
- leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.
Incidente de IOT:
-intubarea intr-o bronhie – un plaman apare atelectatic, altul emfizematos. Cel mai frecvent
se realizeaza intubarea in bronhia dreapta, datorita situatiei ei anatomice: e mai larga si mai
verticalizata decat cea stanga. Atelectazia palmanului contralateral fata de bronhia in care s-a
facut intubatia apare la aproximativ 45 de minute, fiind insotita de deplasarea mediastinului
cu rotatia inimii si a vaselor mari. In majoritatea cazurilor este lipsita de consecinte, situatia
fiind reversibila dupa detubare, daca durata atelectaziei nu depaseste 60 de minute [30].
Diagnostic: MV se aude doar unilateral. Situatia e rar e constatata la autopsie, cauza decesului
fiind de obicei fara legatura de cauzalitate cu intubarea bronsica.
-leziuni realizare prin umflarea inadecvata a balonasului: presiunea optima este de 5 mm Hg.
La 15 mm Hg dispare “pulsul mucoasei traheale”, iar presiunea de 20 mm Hg e considerata
critica. Peste 30 mm Hg se considera ca apare in timp necrozarea mucoasei si apoi a intregului
perete traheal, cu fistule eso-traheale secundare. La peste 70 mm Hg apare ruptura de trahee
[30].
Monitorizarea cardiacă:
-în memoria DEA conectat prin padelele autocolante care reperezinta perifericele acestuia;
padela apex (cea verde) – centrul ei să corespundă spaţiului V-VI ic stâng pe l.a.m
Faza respiratorie – defibrilarea e mai eficienta la sfarsitul expirului sau inceputul inspirului.
Pozitia padelelor –trebuie sa fie cea recomandata - padela sternum sau cea roşie -
subclavicular parasternal drept, iar padela apex sau cea verde – astfel încât centrul ei să
corespundă spaţiului V-VI intercostal stâng pe l.a.m.
Dimensiunea padelelor – cele mai mici vor avea eficienta mai redusa, cei prea mari vor face
ca doza de curent trans-miocardic sa fie prea mica. Se recomanda o suprafata insumata de
150 cm2.
Agentii de interfata - inainte de aplicare, padelele manuale trebuie pregelificate prin aplicarea
unei cantităţi de aproximativ 20 ml gel electroconductor şi omogenizarea lui prin frecarea
relativă a feţelor metalice ale padelelor.
Tipuri de unde si nivelul de energie se vor folosi- in caz de lipsa de raspuns la electrostimulare,
nivele progresive de energie.
Desibrilatoarele externe automate (DEA) sunt ideale pentru resuscitarea realizata de catre
persoanele necalificate sau insuficient calificate: dupa amplasarea electrozilor aparatul
analizeaza ritmul cardiac si solicita operatorului fie sa apese butonul de administrare a unui
soc electric (daca este cazul), fie sa inceapa RCP. Aparatul nu necesita reglaje legate de dozarea
socului electric, acestea facandu-se automat [29]. La aparitia personalului calificat,
resuscitarea va fi continuata de catre acesta.
INDICAŢII:
Cardiodefibrilatoarele implantabile –
INDICAŢII:
Adrenalina:
Mod de acţiune:
Dozare:
Atropina:
INDICAŢII:
- asistolă;
- bradicardie sinusală;
- DEM (disociere electro-mecanica = activitate electirca fara puls) cu o frecvenţă
mai mică de 60/minut.
Dozare: 3 mg.iv. dupa prima administrare de adrenalina sau doza tripla pe sonda de intubatie.
Nota: efectul atropinei in stop cardiac si in DEM este in momentul de fata controversat.
Amiodarona:
INDICAŢII:
Dozare:
TV/FV fără puls, refractara la defibrilare(3 SEE): 300mg diluata in 20 ml glucoza 5% bolus iv.,
urmata de piv 1mg/min 6 ore, apoi 0,5 mg/min.(maxim 2g /24h).
Xilina(Lidocaina):
INDICAŢII:
Dozare:
Bicarbonatul de Na:
Mod de actiune: corectia acidozei metabolice severe (pH < 7,1); se administreaza după 20-25
min de la oprirea cordului; produce CO2 care difuzează rapid în celulă → exacerbarea acidozei
intracelulare, → efect inotrop negativ pe miocardul ischemic, deplasare la stânga a curbei de
disociere a oxihemoglobinei;
INDICAŢII:
Hiperkalemie.
Dozare:
1mEq/kgc.
Sulfatul de magneziu
INDICAŢII:
supradozaj digitalic.
Dozare:
O definitie mai precisa a insuficientei renale acute (IRA) este pierderea brusca a functiei
renale, ceea ce conduce la acumularea ureei si a altor cataboliti azotati, ceea ce determina
dereglari de volum extracelular si de electroliti. Literatura internationala foloseste termenul
de “acute kidney injury” – injuria renala acuta (AKI), mai frecvent decat pe cel de insuficienta
renala acuta (IRA). AKI cuprinde un spectru mai larg decat IRA, incluzand boli cu risc de
afectare renala, boli ce includ leziuni renale si, evident, insuficienta renala propriu-zisa [11].
Diureza si creatinina serica au fost folosite ca principali indicatori ai stadializarii AKI.
Fluxul sangvin ce ajunge la nivel renal are un rol esential in asigurarea functiei excretoare a
rinichiului. Care este corelatia inte tensiunea arteriala sistolica si oprirea functiei excretoare a
rinichiului? (vezi capitolele precedente).
Simptomatologia IRA:
Managementul IRA:
-acidemie severa
-uremie
-disnatriemie
-hipertermie
Daca este inlaturata cauza IRA, in 4-5 zile pana la cateva saptamani, functia renala poate
sa fie reluata. La unii pacienti ea se poate croniciza.
IRA poate evolua fie spre vindecare, fie spre cronicizare. In situatia unei evolutii
favorabile, dupa 10-14 zile functia renala se restabileste, urmand etapa poliurica. In aceasta
faza pot aparea complicatii cardio-vasculare sau deshidratare.
3.6. Comele
Mai amplu, coma este definita ca o gravă perturbare cantitativă a conștienței datorata
inhibitiei corticale, cu alterarea mai mult sau mai putin profundă a funcțiilor de relație si cu
absenta reactiei la stimuli externi, dar cu păstrarea până la un anumit grad a functiilor
vegetative (respirația, circulația, metabolism). Se deosebeste de starea vegetativa,
caracterizata ca fiind o stare de excitatie fara semne de constientizare, care poate fi reversibila
(persista pana la o luna de la leziunea cerebrala) sau ireversibila (cand persista mai mult de
trei luni dupa injuria cerebrala netraumatica sau mai mult de 12 luni dupa o leziune cerebrala
traumatica).
- Gradul I sau coma superficiala (vigila): starea de constienta este partial pierduta, apare
obnubilarea, reflexele pupilar, cornean si velopalatin sunt pastrate. Tipica este absenta
tulburarilor vegetative.
- Coma de gradul al III lea sau coma profunda: in cadrul acesteia constienta, reactivitatea
si reflexele encefalice sunt abolite, pupilele apar midriatice, survin tulburari cardio respiratorii
si circulatorii pronuntate.
- Coma de gradul al IV lea sau coma depasita – se caracterizeaza prin suprimarea oricarei
activitati encefalice si afectarea profunda a functiilor vegetative; respiratia si circulatia sunt
mentinute prin mijloace articifiale.
Etiologic sunt: infectioase, vasculare, traumatice, come prin procese expansive intracraniene.
Comele cerebrale:
COMELE INFECTIOASE: sunt come linistite. Apar in infectii severe si sunt secundare actiunii
toxinelor microbiene sau edemului cerebral infectios. Apar in: meningite, encefalite, abcese
cerebrale.
COMELE VASCULARE: sunt come produse de afectarea sistemului circulator din encefal. Apar
in: hemoragia meningo- cerebrala, tromboze arteriale si venoase, ruptura malformatiilor
vasculare cerebrale (anevrisme), HTA sistemica, boli hemoragice.
COMELE METABOLICE: in aceasta categorie intra: coma diabetica, coma hipoglicemica, coma
uremica, coma hepatica
COMELE TOXICE: apar in intoxicati accidentale sau voluntare; sunt come care survin in plina
stare de sanatate fara istoric de boala anterioara si fara semen neurologice de focar, dar cu
tulburari respiratorii si circulatorii, icter, midriaza sau mioza. Ele pot fi come agitate in
intoxicatiile cu alcool, romergan, atropine, DDT sau pot fi come linistite in intoxicatiile cu
barbiturice tranchilizante, neuroleptice.
In cazul in care apare starea de coma, in primul rand pacientul va fi stabilizat cardio-
respirator, tipul interventiilor fiind determinat de gradul comei, la gradul III si IV fiind necesara
intubarea oro-traheala. Dupa determinarea glicemiei pacientului se va administra “cocktailul
pentru coma” DON’T:
Raspuns oculomotor:
Raspuns motor:
Respiratia:
3.7. Intoxicatii
Orice pacient intoxicat trebuie considerat ca pacient a carui viata este potential pusa in
primejdie, chiar daca momentan parametrii sai sunt apropiati de normal sau normali. Masurile
generale care trebuie luate fata de un pacient intoxicat sunt:
Intoxicatia cu barbiturice
Intoxicatia cu etilen-glicol
Intoxicatia cu benzodiazepine
3.8. Arsurile
Arsura e o boala traumatica ce poate avea rasunet local sau loco-regional sau poate sa
afecteze functionarea tuturor organelor corpului. Se considera ca de la o suprafata arsa de
peste 5% arsura e o boala generala. O suprafata arsa de peste 15% este potential socogena
(generatoare de soc) [12]. Pentru evaluarea gravitatii arsurilor, vezi 2.5.
Incercati sa realizati o corelare a informatiilor din cap. 2.5. cu cele din cap. 3.8. si 3.12.,
in vederea intocmirii unui referat cu titlul “In ce conditii arsurile sunt incadrabile in boli ce
impun internarea intr-o sectie de ATI?” In plus fata de 2.5. sugeram urmatoarele:
SCORURI DE GRAVITATE:
Clasificarea ABA a fost introdusa de catre American Burn Association:
•Arsuri minore (sunt arsuri care pot fi tratate ambulator):
- arsuri parţiale superficiale care ocupa sub 5-10% suprafata corporala totala, la copil
şi vârstnic;
- arsuri parţiale superficiale care ocupa sub 15% din suprafata corporala totala, la adult;
- arsuri „toată grosimea dermului", pe o intindere de sub 2% din suprafata corporala,
la adult, dar care nu intereseaza zonele speciale de gravitate.
•Arsuri moderate (sunt arsuri potenţial severe, care necesită evaluare şi chiar
internare în centrele specializate):
-arsuri parţiale de 10-20% din suprafata corporala, la copil şi vârstnic;
-arsuri parţiale de 15-25% , din suprafata corporala la adult;
- arsuri „toată grosimea dermului" de 2-10% , din suprafata corporala, fără afectarea
unor zone speciale de gravitate.
• Arsuri majore, considerate grave, care necesită inca de la inceput internare în unităţi
de arsi din spitale complexe, interdisciplinare, cu profil de urgenţă; aceste cazuri majore nu
trebuie reţinute în unităţi intermediare sau nespecializate:
- arsuri parţiale ce intereseaza peste 20% din suprafata corporala a copilului şi a
vârstnicului;
- arsuri parţiale ce intereseaza peste 25% din suprafata corporala a adultului
- arsuri ce intereseaza „toată grosimea dermului" si ocupa peste 10% din suprafata
corporala, la orice vârstă;
- arsuri localizate în zonele de gravitate speciala: faţă, mâini, picioare, perineu;
- arsuri electrice sau arsuri chimice;
- traumatisme asociate, boli cronice preexistente, boli acute survenite concomitent,
sarcină, imunodepresie indiferent de etiologie, stari carenţiale de orice natura;
- suspiciunea de arsură non-accidentală (abuz, neglijare) la copil şi persoane cu
dizabilităţi, ceea ce antreneaza implicatii medico-legale si juridice;
- riscul psihosocial asociat: tentativă de suicid (consilierea psihologica obligatorie),
copil în dificultate (consiliere psihologica si sesizarea Protectiei Copilului), patologie psihiatrică
(se va asocia consultul psihiatric), lipsă de cooperare a familiei în procesul terapeutic.
INDICE PROGNOSTIC:
Prognosticul este în funcţie de suprafaţa arsă şi de vârstă:
- indicele M50 (suprafaţa arsă pentru care mortalitatea este de 50% din cazuri, la o
anumită categorie de vârstă); astfel, în SUA, indicele M50 la adultul tânăr se situează în
prezent la o suprafaţă arsă de 80% SC şi chiar la suprafaţa arsă de 90% SC pentru adolescent,
in anumite centre supraspecializate. Acest indice este si un indicator al performantei unitatii
sanitare in cauza.
- scorul Baux este reprezentat de suma suprafeţei arse şi a vârstei pacientului (SA +
vârsta); un scor Baux mai mare de 75 indică un pronostic rezervat, iar un scor mai mare de 100
este extrem de grav.
- scorul UBS (Unit burn score = Unităţi Standard de Arsură) este un scor american, ce
oferă o bună reprezentare a gravităţii unei arsuri, în funcţie de suprafaţă şi profunzime, şi
constă în însumarea suprafeţei arse totale cu triplul suprafeţei arse în toată grosimea
dermului: Scor UBS = (SA + 3 x Sa gr III) (De exemplu, un pacient cu arsuri acoperind 50% din
suprafaţa corpului; dintre care 10% SC arsuri totale, va avea un scor UBS = 50 + 3x 10 = 80).
Conform acestui scor, o arsură este gravă de la un scor de 50 de unităţi, foarte gravă la un scor
de 100 unităţi şi extrem de gravă la un scor de 150. Această formă de evaluare a riscului vital
este uşor de folosit şi adaptabilă în cazul tuturor categoriilor de vârstă.
Perioadele evolutive ale unui pacient ars:
Etapele prin care trece un pacient cu arsuri medii sau grave pot fi rezumate in modul
urmator:
•Perioada de urgenţă consta in primele 3-5 zile de la producerea arsurii; terapia
administrata va trebui sa se centreze pe contracararea posibilelor dezechilibre hidro-
electrolitice si a tulburarilor metabolice. Prognosticul pacientului depinde major de atitudinea
terapeutica si de ingrijirile acordate in aceasta prima perioada.
•Perioada acută: incepe după primele 3-5 zile, si dureaza până la epitelizarea spontană
şi/sau acoperirea tegumentară definitivă; Terapia se va centra in aceasta perioada pe:
tratamentul chirurgical,
prevenirea şi controlul complicaţiilor sistemice (insuficienta renala, hepatica, cardio-
circulatorie, respiratorie),
prevenirea şi controlul infecţiilor,
suportul nutriţional, metabolic şi imunologic,
Este necesara monitorizarea pacientului permanent, bolnavul cu arsuri medii şi majore
fiind considerat bolnav de urgenţă până la acoperirea tegumentară definitivă şi stabilizarea
parametrilor biologici.
• Perioada ingrijirilor finale si de reabilitare implica:
fizio- şi kinetoterapie in vederea redobandirii abilitatilor motorii preexistente, sau cel
putin in vederea apropierii cat mai mult de acestea.
controlul durerii şi al senzaţiilor neplăcute, care implica si un posibil risc de adictii la
substante psihotrope, analgezice opioide etc
suport psiho-social – consilierea psihologica, participarea familiei si facilitarea
reinsertiei sociale sunt esentiale
Aceasta perioada poate dura 1-3 ani, în funcţie de gravitatea iniţială a leziunilor, de
acuratetea acordarii ingrijirilor in etapele anterioara, dar şi de aderenta pacientului şi a familiei
la programul terapeutic. In cazul copiilor, datorita procesului de creştere şi dezvoltare sunt
necesare reevaluări şi ajustari chirurgicale periodice [25].
Complicatii posibile:
Perioada de urgenta si perioada acuta sunt cele in care pacientul este subiect al
ingrijirilor din sectia de Terapie Intensiva.
-in perioada de urgenta pot aparea complicatii ca socul combustional, insotit de edem
pulmonar si rinichi de soc, trombembolii. Socul combustional poate aparea in cazul arsurilor
de peste 15-20% din suprafata corporala. Apar scaderea debitului cardiac, al volumului
plasmatic, reducerea diurezei si hipoperfuzie tisulara. Echilibrarea hidro-electrolitica este
esentiala, folosindu-se formule de reanimare lichidiana (Parkland, Brooke, Evans etc), bazate
pe ser fiziologic, solutie Ringer lactat, coloizi si dextroza.
-in perioada acuta pot aparea complicatii ale plagilor, complicatii legate de
traheostoma (daca a fost practicata), complicatii trombembolice, digestive, renale sau
neuropsihice. Aportul proteic extern este esential, iar anemia trebuie corectata. Infectarea
plagilor se realizeaza datorita faptului ca plaga arsa e un bun mediu de cultura, iar imunitatea
pacientului este alterata. Antibioticele cu spectru larg reprezinta baza terapiei infectiilor
plagilor. Complicatiile digestive care pot sa apara sunt ischemia mucoasei gastrice si
duodenale, sau agresiunea sucurilor gastrice acide asupra mucoaselor digestive, cu instalarea
secundara a ulcerului de stres. Insuficienta renala acuta (IRA) poate sa apara consecutiva
hipovolemiei daca aceasta este necompensata.
-o situatie aparte o constituie socul cronic post-combustional care apare tardiv, la
aproximativ 60 de zile de evolutie, in cazul marilor arsi cand se consuma in totalitate rezervele
biologice deoarece grefa de piele e imposibila, sau in cazul arsurilor importante cand nu s-a
realizat grefarea in timp util. Practic apare o stare de denutritie a pacientului datorita
pierderilor prin plaga, si a functionarii defectuoase a metabolismului. Apararea imunitara se
prabuseste, cea mai exprimata este denutritia proteica, apar edeme, escare de decubit,
suprainfectarea solutiilor de continuitate. Apare anemia extrema, acidoza, glicemia crescuta
datorita scaderii sensibilitatii la insulina a celulelor din tesuturile organismului. Tratamentul
rezida in sustinerea biologica cu aport proteic si energetic, inclusiv prin transfuzie de sange
integral. Se va mentine alimentalia orala cu alimente usor de digerat. Vitaminoterapia si
antibioterapia sunt importante. Grefele tegumentare vor diminua pierderile. Chiar in cazul
aplicarii corecte a tuturor masurilor, instalarea socului cronic are un prognostic rezervat.
3.9. Degeraturile
In cazul contactului prelungit cu frigul apar leziuni locale, cu rasunet general, ce
intereseaza mai ales zonele descoperite ale corpului sau extremitatile: urechile, nasul,
degetele mainilor si picioarele. Modificarile se datoreaza initial vasoconstrictiei prelungite,
care este reactia fiziologica ca are drept scop reducerea pierderilor de caldura, ulterior
aparand la nivelul respectiv tromboze, care agraveaza ischemia. Atunci cand la actiunea
frigului este expus intregul corp, timp indelungat, iar temperatura corpului scade sub 35 de
grade Celsius, apare hipotermia. Pierderea cunostintei apare la scaderea sub 30 de grade
Celsius a temperaturii centrale. In functie de gravitate deosebim 4 grade ale degeraturilor:
Gradul I se caracterizeaza prin paloare locala urmata de eritem, cu edem si prurit local
intens. Sensibilitatea este mult diminuata, pacientul putand prezenta dureri locale.
Vindecarea se face cu restitutio ad integrum, putand sa persiste o sensibilitate mai mare la
frig a regiunii. Exceptional apar ulceratii.
Gradul II are ca specific aparitia la 2-3 zile dupa expunere la frig a unor flictene sero-
sangvinolente asemanatoare cu cele din arsuri. Cicatrizarea survine dupa caderea flictenelor
si este lenta, dificila.
3.10. Socul
1. Socul hipovolemic
2. Socul cardiogen
3. Socul toxico-septic
4. Socul anafilactic
5. Socul traumatic (neurogen) [12].
O alta clasificare imparte din punct de vedere etiologic si fiziopatologic socul in 2 mari
clase care se subdivizeaza in mai multe subclase, partial superpozabile clasificarii pur
etiologice:
Clasificarea stadiala a socului are mai multe variante, cea mai uzitata fiind clasificarea
Hardway:
Influenta terenului: varsta, tipul constitutional, moralul si starile patologice asociate pot
influenta aparitia si agravarea starilor de soc.
- -vasoconstrictie periferica
- -mobilizarea sangelui de rezerva princontractia splinei si dilatarea venelor
suprahepatice
- -transvazarea de lichid din spatiul interstitial in vase prin scaderea presiunii
hidrostatice si cresterea presiunii coloid-osmotice urmare a mobilizarii unor
proteine labile si al cresterii glicemiei
- -cresterea debitului cardiac (tahicardie etc).
Atunci cand aceste mecanisme sunt depasite, socul intra in faza decompensata
caracterizata prin
- Vasodilatatie periferica
- Scaderea volumului de sange circulant
- CID (coagulare intravasculara diseminata) cu aparitia microtrombilor in circulatie,
drept urmare apar viscerele de soc, ceea ce caracterizeaza trecerea spre
ireversibilitate a socului [13].
Socul cardiogen are drept cauza mai frecventa IMA, atunci cand determina pierderea a
peste 40% din capacitatea de pompa a VS. Terapia este preponderent inotropa: adrenalina,
noradrenalina, dopamina. Oxigenoterapia e indicata, administrarea de lichide nu, avand riscul
de a agrava tulburarea hemodinamica. Esential ramane tratamentul cauzei determinante.
Socul anafilactic este o reactie alergica acuta la o substanta la care pacientul a fost
sensibilizat in prealabil. Cele mai frecvente situatii care genereaza socul anafilactic sunt
injectarea de medicamente, administrarea de sange incompatibil sau de produse din sange,
injectarea in scop radio-diagnostic a unor substante de contrast sau intepaturile de insecte.
Tabloul clinic are drept componente tahicardia si hipotensiunea, dispneea expiratorie (edem
laringian, bronhospasm), varsaturi, reactie cutanata de tip eritematos, eventual urticarie.
Initial extremitatile sunt calde, vasoconstrictia reactiva facandu-le reci ulterior. Administrarea
de adrenalina si oxigen (pe masca initial, sau prin IOT in caz de edem laringian, si functie de
starea de constienta a pacientului) sunt primele gesturi terapeutice recomandate. Adrenalina
se poate administra subcutan (0, 3-0,5 mg., repetat, la 12-14 minute) sau in perfuzie,
intravenos. Administrarea coloizilor (plasma, plasma-expanderi) corecteaza hipovolemia.
- complicatiile tardive generale sunt ocluzia intestinala datorata bridelor sau stenozarii
anastomozelor, sechelele posttrombotice ale membrelor inferioare, insuficienta renala
cronica, denutritia secundara unor interventii pe tubul digestiv, aparitia fistulelor.
1.2. Calmarea durerii este esentiala in primele 48 de ore postoperator. Clasic se face
prin administarea de antialgice de tipul algocalminului, piafenului sau fortralului,
uneori putandu-se administra si mialgin sau morfina [13]. Supradozarea este un risc,
mai ales in cazul derivatilor de morfina, care au efect de deprimare a centrilor
respiratori. Variantele moderne de analgezie postoperatorie. Analgezia postoperatorie
se obtine in institutiile sanitare moderne prin:
1.3. Mobilizarea pacientului trebuie sa fie cat mai precoce.Cea intiala, reprezentata de
miscari respiratorii ample insotite de miscari ale bratelor, trebuie urmata de scurte plimbari.
Aceasta faza va fi precedata de tapotajul toracic, realizat prin lovituri energice la nivelul fetei
posterioare a toracelui, in vederea mobilizarii secretiilor bronsice. Tapotajul se realizeaza cu
palma cu degetele apropiate si semiflectate, energic pe zona vizata, timp de 5-7 minute.
Loviturile vor fi administrate atat in inspir cat si in expir [34]. In interventiile pe abdomen,
mobilizarea in prima zi, cel mult a doua post-operator reprezinta dezideratul. Rolul mobilizarii
precoce:
1.6. Reluarea mictiunilor se face in mod obisnuit la 4-6 ore de la interventie, in caz
contrar aparand globul vezical care impune sondarea sau punctia vezicala.
-retentia de potasiu este specifica insuficientei renale cu oligo-anurie, mai ales in cazul
asocierii cu aport exogen ridicat sau cu eliberare de potasiu endogen in cantitati mari in
conditiile unor distructii tisulare extinse (sindrom de strivire, hemoliza majora, arsuri).
Deasemeni, frecvente sunt cauzele iatrogene. Initial bolnavii sunt agitati, ulterior devin
adinamici si confuzi. Apar paralizie flasca a membrelor si hipertonie intestinala, cu crampe,
diaree si colici. In mod obisnuit potasemia are valori de 3,5-5 mili-echivalenti/litru (mEq/l).
Cresterea intre 5.5-5,9 mEq/l e considerata usoara, intre 5-6,4 e hiperpotasemie moderata,
iar peste 6,5 mEq/l se considera ca e vorba destre hiperotasemie medie, conform Comitetului
European de Resuscitare. Tratamentul este in primul rand de protectie cardiaca prin
administrare de 10 ml de gluconat de calciu 10% intravenos. Se va opri aportul de potasiu, mai
ales cel adus de solutiile perfuzabile care contin potasiu, se intrerup diureticele
economizatoare de potasiu. Pentru a scadea potasiul seric, acesta va fi dirijat spre spatiul
intracelular, prin administrare de glucoza tamponata cu insulina, sau se va stimula eliminarea
renala a potasiului, de exemplu cu furosemid. Hemodializa este fi indicata ca metoda de
electie la pacientii cu hiperpotasemie severa sau la cei care nu raspund la terapia
medicamentoasa.
Aportul glucidic se face cu glucoza 10%. Glucoza 20% sau 33% se vor administra
tamponate cu insulina, 1 UI de insulina la 2 g glucoza.
Aportul lipidic este limitat la maxim 50% din aportul energetic zilnic, utilizandu-se
solutii de tipul Lipofusin, Intralipid etc.
3.12. Aspecte legislative: Extras din “Ordinul 1500 din 24 noiembrie 2009 privind aprobarea
Regulamentului de organizare si functionare a sectiilor si compartimentelor de anestezie si
terapie intensiva din unitatile sanitare Publicat in Monitorul Oficial 873 din 15 decembrie 2009
(M. Of. 873/2009)”
Triajul pacientilor
“a) In cazul in care numarul potentialilor beneficiari de terapie intensiva depaseste capacitatea sectiei
este necesar un triaj.
b) Triajul se recomanda a fi facut pe baza criteriilor de prioritati medicale prezentate mai sus.
c) Decizia de triaj apartine sefului de sectie ATI sau inlocuitorului de drept, dupa caz, ori medicului de
garda si trebuie facuta explicit.
d) Varsta, originea etnica, rasa, sexul, statutul social, preferintele sexuale sau starea financiara a
pacientilor nu trebuie sa influenteze decizia de triaj.
f) Situatiile de conflict de opinii vor fi analizate de catre comisia de etica a spitalului [26].”
In vederea obtinerii unor date cu valoare statistica, cu un grad de obiectivitate mai ridicat
decat pura impresie subiectiva a examinatorului, evaluarile respective au fost incluse in scoruri
de evaluare.
Evaluarile pe aparate si sisteme sunt in final incluse intr-un scor standardizat de catre
Societatea Americana de Anestezie ca fiind o clasificare a statusului fizic:
ASA Clasa 1 fara boala= pacient sanatos, fara tulburari organice sau
functionale. Problema pentru care s-a prezentat la medic in vederea interventiei chirurgicale
este strict locala.
ASA Clasa 2 boli sistemice usoare pana la moderate = HTA controlata,
asmatic, fumator, diabetic echilibrat, obezitate medie, varsta 1-70 de ani, litiaza renala, fibrom
uterin hemoragic etc.
ASA Clasa 4 boli sistemice severe care reprezinta amenintare pentru viata
indiferent de realizarea sau nu a interventiei chirurgicale = angina pectorala instabila,
insuficienta cardiaca severa, insuficienta hepato-renala, fibrilatie ventriculara recurenta, AVC
recent (sub o luna), anevrism cerebral etc.
*E = emergency (urgenta).
Criterii: puncte:
Stenoza aortica 3
>5 extrasistole/minut 7
Urgenta 4.
Absenta 1 punct.
Absent 1 punct.
Absent 1 punct.
GCS = O + V + M.
Primul pas in pregatirea psihica a pacientului consta in informarea lui asupra manevrelor
anestezice la care va fi supus. Evident, se presupune ca pacientul a fost déjà informat de catre
echipa chirurgicala asupra necesitatii, utilitatii si riscurilor interventiei chirurgicale si a fost de
acord cu aceasta, existand si un consimtamant informat care prezinta semnatura olografa.
Intotdeauna se va evalua starea pacientului si atitudinea lui raportata la actul medical. Acestea
au un determinism plurifactorial, fiind un produs al gradului de informare preexistent al
pacientului, al experientelor anterioare cu sistemul sanitar, al starii sale psiho-afective
(optimism/pesimism), al capacitatii sale cognitive (de la comatos/obnubilat pana la lucid) si,
nu in ultimul rand, al « folclorului » cules de la colegii de salon. Pacientului i se vor da explicatii
oferindu-i-se toate informatiile in ceea ce priveste actul anestezic si cel legat de timpul pe care
urmeaza sa il petreaca in sectia de Terapie Intensiva. Personalul sectiei ATI nu are dreptul de
a furniza informatii privitoare la oportunitatea interventiei chirurgicale, la tehnica operatorie,
la prognosticul legat de interventia chirurgicala propriu-zisa, ci se va referi doar la aspectele
legate de anestezie si de terapie intensiva postoperatorie. Dincolo de relatia de incredere
stabilita intre personalul sectiei de ATI, in mod obligatoriu pacientul (sau, in caz de
incompetenta psihica, reprezentantul legal), va trebui sa semneze fisa de consimtamant
informat care sa cuprinda problematica riscurilor si a beneficiilor anesteziei si cea a recuperarii
post-operatorii.
Consimtamantul informat : are dubla valenta, facand parte atat din pregatirea psihica a
pacientului cat si din obligatiile personalului medical ce decurg din dreptul pacientului la
informare si la acceptarea actului medical. Consimtamantul informat poate avea un rol
esential in instrumentarea proceselor de malpraxis. In cazul copiilor, consimtamantul informat
va fi luat de la apartinatori sau reprezentanti legali. In cazul adultilor, acestia sunt prezumati
a avea discernamant si capacitate de exercitiu, drept urmare consimtamantul informat
semnat de catre ei este suficient din punct de vedere legal. In cazul pacientului psihiatric
incapabil de comunicare sau decizie, inconstient sau pus sub interdictie, consimtamantul va
trebui semnat de catre reprezentantii legali, sau, daca acestia nu au fost desemnati de catre o
instanta judecatoreasca, de catre apartinatorii cei mai apropiati. Daca decizia reprezentantului
legal, al apartinatorului sau al parintelui contravine intereselor majore (dreptul la viata) al
pacientului, se va constitui comisie de 2 medici pentru pacientul aflat in ambulatoriu si de 3
medici pentru pacientul internat intr-o unitate spitaliceasca. Decizia comisiei poate sa treaca
peste cea a apartinatorilor/parintilor/reprezentantilor, daca viata pacientului este pusa in
primejdie. In situatiile de urgenta, consimtamantul pacientului sau al tertilor nu este necesar.
Este raportata de catre numerosi autori o crestere importanta a mortalitatii atunci cand
aspirarea pulmonara duce la evacuare de continut gastric regurgitat (sindrom Mendelson). Un
factor major de risc al acestei situatii este stomacul plin (situatie controlabila), sarcina,
obezitatea sau calea aeriana dificila (caracteristici incontrolabile de catre personalul medical
in perioada preanestezica). Trebuie luate in considerare urmatoarele aspecte :
In functie de tipul ultimului aliment ingerat se recomanda minim 2 ore de post alimentar
preoperator (in caz de lichide clare) sau 12 ore (in caz de proteine).
5.2.2. Problemele administrative care pot influenta siguranta pacientului tin de Check-
list-ul OMS, preluat de catre MS prin Ordin de Ministru nr. 1529/2013 [36]:
- Inaintea inductiei anesteziei : se vor confirma : « identitatea pacientului, zona
anatomica, procedura chirurgicala, consimtamantul informat. Echipa
anestezica va verifica prezenta unui pulsoximetru conectat si functional si daca
s-a facut preventia trombembolismului venos. Se va raspunde la urmatoarele
intrebari : risc de alergie cunoscuta, risc de hemoragie, acces venos adecvat.
- In timpul interventiei, echipa anestezica va avea in vedere, dincolo de evidenta,
intrebarea daca exista motive de ingrijorare privind starea pacientului ?
- Dupa terminarea interventiei chirurgicale, asistenta medicala va preciza verbal
echipei medicale: numele procedurii medicale efectuate, daca numarul
instrumentelor medicale, al buretilor, al copreselor, tampoanelor si al acelor
este cel asteptat (nu a ramas nimic inauntrul pacientului) si va confirma
etichetarea recipientelor cu piesa/piesele operatorii recoltate in vederea
examenului histopatologic, inclusiv cu numele pacientului.
5.2.3. Preanestezia consta in administrarea cu 24 de ore inaintea interventiei
chirurgicale a unor preparate menite sa reduca anxietatea sau agitatia (a se
vedea capitolul « anestezia generala »).
6. Tipuri de anestezie:
Stimul + receptor algic => impuls nervos ----transmis prin nervii senzitivi--→la protoneuron din
maduva spinarii →la deutoneuron (tot medular) → la 3-lea neuron din talamus + un alt al
treilea neuron, din girusul cingular, unde informatia este interpretata ca durere [37].
La oricare dintre aceste niveluri se poate interveni, la unele chimic, la altele si fizic sau in
extremis, mecanic, astfel incat impulsul nervos sa nu se formeze, sa nu fie transmis sau sa nu
fie interpretat ca senzatie dureroasa.
Exista diferite tipuri de anestezie, in functie de zona asupra careia actioneaza anestezicul.
Astfel, exista anestezie locala, care blocheaza receptorii durerii de la nivelul regiuniii asupra
careia se intervine, anestezie tronculara, plexala, paravertebrala, spinala (rahidiana sau
peridurala), in care situatii se blocheaza caile de conducere ale impulsurilor nervoase si
anestezie generala, cand actiunea substantei anestezice are loc la nivel neuronal.
6.1. Anestezia locala este caracterizata de anestezierea strict a regiunii in care urmeaza sa
se intervina chirurgical. Are cele mai putine contraindicatii si riscuri anestezice. Are ca
variante:
b) prin pulverizare sau instilare – spray, gel, solutie, care sunt aplicate pe suprafata in cauza.
Au indicatii stomatologice, oftalmologice, sau in anumite manevre ca IOT vigila sau instalarea
sondei vezicale.
c) anestezia prin racire este rar folosita in prezent, relizandu-se prin proiectarea unui jet (ex.
de Kelen) –fiind utila in stomatologie, pentru a pregati o anestezie locala prin infiltratie.
6.1.2. Anestezia locala prin infiltratie clasica consta istoric in infiltrarea tegumentului si a
tesutului celular subcutanat cu solutii de tipul novocainei sau a xilinei [13], urmate de
verificare empirica a rezultatului. Anestezicele locale sunt in momentul de fata clasificate in
substante cu durata de actiune lunga (bupivacaina, levobupivacaina, ropivacina), medie
(lidocaina, articaina) si scurta (procaina, cocaina). Efectul lor poate fi inhibat de pH-ul acid –
sistemic sau local, din jurul zonelor infectate – si de concentratia anestezicului in tesutul
respectiv, fiind dependent si de viteza de eliminare a substantei active din regiune, care este
conditionata de vascularizatie. Se folosesc frecvent amestecuri de anestezice, unele cu durata
scurta de actiune, altele cu durata lunga, la care se adauga adjuvanti care le potenteaza efectul
sau durata: bicarbonat, care scade pH-ul tisular (daca amestecul precipita, nu se foloseste, se
cauta alte variante), sau adrenalina, care prin efectul vasoconstrictor scade evacuarea
vasculara a anestezicului [35]. Etapele sunt: infiltrarea intradermica, infiltrarea stratului adipos
celular subcutanat si infiltrarea tuturor straturilor musculare. In stomatologie, la limita cu
blocajul de nerv periferic se foloseste si anestezia prin infiltratie multipunct.
6.2.1. Blocajul de nerv periferic consta in continuarea anesteziei locale prin infiltratie cu
substanta anestezica a tesuturilor invecinate zonei anatomice a nervului care ar urma sa
transmita impulsul nervos corespunzator traumatismului. Mai frecvent folosite sunt blocul de
nerv sciatic, blocul de nerv femural, blocuri intercostale. Blocul intercostal, de exemplu, se va
realiza prin punctie tangentiala la marginea superioara a coastei subjacente, lateral fara de
leziunea al carei rasunet algic incercam sa il bolcam. Abordul tangential marginii superioare a
coastei subjacente se justifica prin intentia de a realiza blocajul nervului intercostal al coastei
interesate fara a-l leza, avand in vedere faptul ca el este adapostit in santul costal, situat pe
marginea inferioara a coastei, sant ce adposteste manunchiul vasculo-nervos intercostal [44].
Abordul lateral fata de leziune se justifica prin faptul ca nervii senzitivi conduc impulsul nervos
dinspre anterior spre posterior, catre maduva spinarii.
Anestezia generala este definita ca fiind starea in timpul careia se poate desfasura o
interventie chirurgicala si care se caracterizeaza prin analgezie la nivelul intregului corp si
absenta constientei. Se obtine prin utilizarea unor substante medicamentoase [41].
Etapele anesteziei generale sunt grupate in doua mari categorii: faza preanestezica si fazele
anesteziei propriu-zise.
Aspectele privind supravegherea postanestezie sunt cuprinse in Ordinul M.S. nr. 1529 din
23.12.2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea anestezie
şi terapie intensivă – titlul XV “Supravegherea postanestezica” - Recomandări Societatea
Românã de ATI (SRATI) 2009. Acest ghid, cu toate ca este inclus intr-un Ordin de Ministru, la
fel ca si celelalte ghiduri terapeutice care se gasesc pe site-ul MS, poate fi completat, corijat
sau adaptat la conditiile specifice ale fiecarei unitati sanitare prin Protocoale specifice,
adoptate de catre fiecare unitate, in functie de particularitatile unitatilor respective. Ghidul
traseaza linii generale de urmat in supravegherea postanestezica, cum ar fi:
- asigurarea la nivel general al unui standard minim de monitorizare a funcţiilor vitale ale
pacientilor şi tratament precoce al tulburarilor specifice perioadei post-anestezice
- asigurarea unui standard minim de organizare şi dotare a spaţiilor destinate acestui scop.
-antagonizarea substantelor folosite in anestezie este important sa fie realizata la nevoie, fiind
vizate benzodiazepinele (cu Flumazenil), opioidele (cu nalaxon) si curarizantele (cu
neostigmina, edrofoniu).
Externarea pacientului din sectia SSTA se poate face spre sectia de TI, spre salon sau la
domiciliu. Conform Ordinului, “responsabilitatea externării din SSPA revine unui medic ATI, fie
medicul responsabil de SSPA, fie medicul care a administrat anestezia/sedarea. Când un medic
nu este disponibil, externarea poate fi decisă de personalul mediu din SSPA dacă sunt
îndeplinite criteriile de externare. Oridecâte ori există dubii se va cere părerea unui medic.”
Criteriile de externare din SSPA se stabilesc de catre Secţia ATI din unitatea sanitara respectiva.
Se pot folosi scoruri de externare din sectia SSPA, cum ar fi Scorul Aldrete (Anexa 2) [43].
Dupa calea de administrare, anestezicele propriu-zise sunt cele intravenoase si cele inhalatorii.
Alte substante folosite in anestezie sunt opioidele, miorelaxantele (curarizantele) si
antagonistii substantelor anestezice.
7.1.1. Barbituricele se folosesc mai ales in faza de inductie, avand un bun efect hipnotic.
Efectul analgezic este slab, iar intre efectele secundare se numara depresia respiratorie. Dintre
barbiturice amintim Penthothalul (mai mult istoric) si Tiopentalul.
7.3. Opioidele folosite mai frecvent sunt Morfina, Mialginul, Fentanylul si Tramadolul.
Morfina a fost unul dintre primele opiodide folosite in analgezie/anestezie, fiind un produs
natural. Are ca si cai de administrare cea orala, intramusculara, intravenoasa, peridurala si
subarahnoidiana. Efectul analgezic este bun, fiind indicata in tratamentul durerii acute si
cronice, in acest din urma caz intervenind riscul producerii dependentei. Supradozarea poate
sa produca decesul prin insuficienta respiratorie acuta, urmare a deprimarii centrilor
respiratori.
Mialginul este analgezic si spasmolitic pe musculatura neteda, fiind util in tratarea colicilor
(biliara, renala etc). Este un opioid de sinteza, cu efect analgezic bun si administrare
intravenoasa sau orala.
Fentanylul este tot un opioid de sinteza, cu efecte mult mai puternice decat morfina. Durata
de actiune este scurta iar analgezia este foarte buna. Se administreaza pe aproape orice cale
(orala, intranazala, intravenoasa, spinala, transdermica) doar daca exista si posibilitatea
ventilatiei mecanice, existand riscul de stop respirator.
Tramadolul are ca efect principal cel analgetic, si este un opioid de sinteza. Administrarea se
face aproape pe orice cale, prezentandu-se ca tablete, supozitoare, fiole injectabile etc.
Ca efecte secundare, opioidele au in general efect depresiv asupra centrilor respiratorii, cel
mai slab efect de acest tip avandu-l Tramadolul.
Aparatura specifica.
8.1. Accidente si incidente in practica ATI 13 pg 180, 181, 35, pg1141-2, 41 pg 185-186-187
9. Interventii specifice
9.6. Oxigenoterapia
9.7. Pansamente
AG anestezie generala
APF
APP
ATI
BPOC
CRS
IOT
LCR
SARCINI ORGANIZATORICE:
Relații:
Ierarhice
Funcționale
Colaborare
- cu asistenții medicali din Clinica/Sectia ATI şi din alte secții ale Spitalului Clinic Județean, cu
registratorii medicali.
ATRIBUȚIILE ASISTENTEI MEDICALE DIN SECȚIA CU PATURI
3. Preia pacientul nou internat şi însoțitorul acestuia (în funcție de situație), verifică toaleta
personală, ținuta de spital şi îl repartizează în salon.
11. Pregăteşte bolnavul, prin tehnici speciale, pentru investigații speciale sau intervenții
chirurgicale, organizează transportul bolnavului şi la nevoie supraveghează starea acestuia pe
timpul transportului.
13. Răspunde de îngrijirea bolnavilor din salon şi supraveghează efectuarea de către infirmieră
a toaletei, a schimbării lenjeriei de corp şi de pat, a creării condițiilor pentru satisfacerea
nevoilor fiziologice, schimbării poziției bolnavului.
20. Semnalează medicului orice modificări depistează (de ex: auz, vedere, diureză, tranzit,
etc.).
25. Participă la acordarea îngrijirilor paliative şi instruieşte familia sau aparținătorii pentru
acordarea acestora.
36. Se preocupă de actualizarea cunoştințelor profesionale, prin studiu individual sau alte
forme de educație continuă şi conform cerințelor postului.
39. Participă şi / sau inițiază activități de cercetare în domeniul medical şi al îngrijirilor sanitare.
- menține igiena, conform politicilor spitalului şi practicilor de îngrijire adecvate din salon;
- asigură comunicarea cu instituțiile de sănătate publică şi cu alte autorități, unde este cazul.
- Deşeuri nepericuloase
- Deşeuri periculoase
• Deşeuri anatomo‐patologice
• Deşeuri infecțioase
• Deşeuri înțepătoare‐tăietoare
b. Ambalarea deşeurilor
7. Returnează unității de transfuzie sanguină din spital recipientele de sânge total sau
componentele sanguine transfuzate, precum şi unitățile netransfuzate.” [34].
Bibliografie:
1. *** Ministerul Sănătăţii - Centrul Naţional de Perfecţionare în Domeniul Sanitar
Bucureşti - Curriculum de Pregătire în Specialitatea Anestezie şi Terapie Intensivă.
2. Vasile, M, Moldoveanu M., Semiologie pentru asistenti medicali, Editura All,
Bucuresti, 2011.
3. http://www.mymed.ro/hipotensiunea-arterial.html
4. http://www.nutritionistcluj.ro/v-pagina-medicului/v-1-clasificari-medicale-
scoruri-scale/clasificarea-hipertensiunii-arteriale-stadiile-ta-escesh/
5. Borundel, C. Medicina interna pentru cadre medii, Editura All, ed. a 4-a, rev. –
Bucuresti, 2009.
6. http://www.romedic.ro/hipertensiunea-arteriala
7. http://www.sfatulmedicului.ro/Hipertensiunea-arteriala--HTA-/cum-se-face-
tratamentul-hipertensiunii-arterialei_192
8. Gligore, V., Semiologie medicala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1977.
9. http://www.mymed.ro/deficitul-de-puls.html
10. https://ro.wikipedia.org/wiki/Scufundare_liber%C4%83
11. http://atimures.ro/wp-content/uploads/2012/09/Curs-studenti-lb-romana.pdf
12. Titirca, L., Urgente Medico-Chirurgicale, Editura Medicala, Bucuresti, 2011.
13. Daschievici, S., M. Mihailescu, Chirurgie, Editura Medicala, Bucuresti, 2012.
14. https://en.wikipedia.org/wiki/Baux_score
15. Baciu, I. Fiziologie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1977.
16. http://www.ncheurope.com/ro/resources/ph-scale
17. Domnisoru, L. D. Cardiologia Practica, Editura Porto-Franco, Galati, 1993.
18. http://emedicine.medscape.com/article/2172024-overview
19. Nolan, J. P. si colab. Consiliul European de Resuscitare – Ghidurile de resuscitare
2010, document de lucru.
20. http://www.slideshare.net/TSOLEMAN/general-management-of-poisoning-
tutorial
21. http://www.who.int/ipcs/poisons/en/
22. Mogos, Gh Urgente in Medicina Interna, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti,
1978.
23. http://www.romedic.ro/intoxicatia-acuta-cu-metanol
24. http://www.romedic.ro/fibrilatia-atriala
25. http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-
content/uploads/2011/11/Arsuri.pdf
26. http://www.spital-copii-timisoara.info/data_files/legislatie/7/lege-1-7.pdf
27. Zeana, C., O noua manevra pentru stoparea tahicardiei paroxistice
supraventriculare, Viata Medicala 18(1112), Bucuresti, 2011.
28. http://www.i-medic.ro/boli/sindromul-wpw-wolff-parkinson-white
29. http://www.crucearosie.ro/activitati/prim-ajutor/sfaturi-de-prim-
ajutor/defibrilarea-externa-automata.html
30. Crivida, S. et all, Riscuri si erori in anestezie-terapie intensiva, Ed. Medicala,
Bucuresti, 1982.
31. http://documentslide.com/documents/socul-55ab4f68a22f6.html
32. Managementul durerii postoperatorii la pacientul chirurgical în cabinetul
medicului de familie Valeriu Hărăbor, Anamaria Hărăbor, in Romanian Journal of
Medical Practice, http://rjmp.com.ro/articles/2010.3/PM_Nr-3_2010_Art-9.pdf.
33. http://proceduri.romedic.ro/cateterismul-arterei-pulmonare
34. http://www.spitalmures.ro/_files/Documente/Ghid%20de%20buna%20practica
%20in%20ATI.pdf
35. Allman, K., Wilson, I., O’Donell A., Ghid Practic de Anestezie Oxford, editia a IV-a,
Ed. Hipocrate,Bucuresti, 2017.
36. https://lege5.ro/Gratuit/gm4donbtha/ordinul-nr-1529-2013-privind-aprobarea-
listei-de-verificare-a-procedurilor-chirurgicale
37. http://www.scientia.ro/qa/890/ce-este-in-fapt-durerea-cum-se-transmite-
durerea
38. http://atimures.ro/wp-content/uploads/2012/09/curs-asistente-final-1.pdf
39. http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/12%20Ghid%20de%20tehnici
%20anestezice%20loco-regionale%20utilizate%20in%20pediatrie.pdf
40. https://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2009/Recomandari%20ATI%20200
9/03%20Anestezia%20pe%20un%20singur%20plaman.pdf
41. Ionescu Daniela, Margarit Simona, Manual de anestezie-terapie intensiva pentru
asistentii medicali, Editura Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca,
2014.
42. Radu, N., Manual de anestezie si terapie intensiva pentru cadre medii, Editura
Medicala, Bucuresti, 1986.
43. http://old.ms.ro/documente/XV.Supravegherea%20postanestezica_8816_6807.
pdf
44. Papilian, V., Anatomia Omului, vol I, editura Didactica si pedagogica Bucuresti,
1974.
Anexe:
Anexa 1:
Extras din Ordinul MS 1500 din 24 noiembrie 2009 privind aprobarea Regulamentului de
organizare si functionare a sectiilor si compartimentelor de anestezie si terapie intensiva din
unitatile sanitare Publicat in Monitorul Oficial 873 din 15 decembrie 2009 (M. Of. 873/2009):
1. Criterii de internare/admisie:.
a) Criterii de prioritate
Prioritatea 1: Pacientii critici instabili care necesita tratament si/sau monitorizare care nu pot fi
efectuate in afara terapiei intensive. De obicei aceste tratamente includ suport ventilator avansat,
administrarea continua de droguri vasoactive etc. De exemplu: insuficienta respiratorie acuta sau
pacienti in postoperator care necesita suport ventilator mecanic si pacientii cu instabilitate
hemodinamica sau soc care necesita monitorizare invaziva si/sau tratament cu medicamente
vasoactive.
Prioritatea 3: Pacientii critici cu instabilitate care au sanse reduse de recuperare din cauza bolilor
concomitente sau din cauza naturii bolii acute. De exemplu: pacientii cu suferinte maligne metastazate
complicate cu infectie, tamponada cardiaca sau obstructie de cai respiratorii.
Prioritatea 4: Aceasta categorie include pacientii care nu sunt in general admisi in terapie intensiva.
Admisia acestora se face pe baza individuala, in circumstante deosebite. Acesti pacienti sunt:
A. Sistem cardiac a) infarct miocardic acut cu complicatii; b) soc cardiogen; c) aritmii complexe
necesitand monitorizare continua si interventie terapeutica imediata; d) insuficienta cardiaca acuta cu
insuficienta respiratorie si/sau necesitand suport hemodinamic; e) urgentele hipertensive; f) angina
instabila, in mod deosebit insotita de aritmii, instabilitate hemodinamica sau durere toracica
persistenta; g) pacientii resuscitati dupa oprire cardiaca si care necesita ulterior terapie intensiva; h)
stari postoprire cardiaca; i) tamponada cardiaca sau constrictie cu instabilitate hemodinamica; j)
anevrisme disecante de aorta; k) bloc cardiac complet; l) hipovolemia de orice cauza care nu raspunde
la repletia volemica de rutina, incluzand si sangerarile postoperatorii, hemoragiile gastrointestinale,
hemoragiile date de coagulopatii; m) necesitatea balonului de contrapulsatie; n) necesitatea
administrarii continue de droguri vasoactive pentru mentinerea tensiunii arteriale si/sau a debitului
cardiac.
B. Sistem pulmonar a) insuficienta respiratorie acuta ce necesita suport ventilator cu intubatie traheala
sau ventilatie noninvaziva; b) embolie pulmonara cu instabilitate hemodinamica; c) pacientii din
terapie intermediara care prezinta deteriorarea functiei respiratorii (necesita oxigen pe masca > 50%);
d) necesitatea de nursing/ingrijire respiratorie care nu este posibila in unitatea de terapie intermediara
sau in sectia obisnuita de spital (fizioterapie pentru eliminarea secretiilor la mai putin de doua ore); e)
hemoptizie masiva; f) insuficienta respiratorie cu iminenta de intubatie (riscul de aparitie a unei
insuficiente respiratorii care ar necesita intubatie endotraheala si suport ventilator); g) pacienti
intubati pentru protectia cailor respiratorii, chiar daca nu au alte disfunctii de organ si nu necesita
suport ventilator.
C. Tulburari neurologice: a) stroke acut cu alterarea starii de constienta; b) coma: metabolica, toxica
sau anoxica; c) hemoragie intracraniana cu potential de herniere; d) hemoragie subarahnoida acuta;
e) meningita cu alterarea starii de constienta sau afectarea functiei respiratorii; f) suferinte ale
sistemului nervos central sau suferinte neuromusculare cu deteriorarea functiei neurologice ori
pulmonare; g) status epilepticus; h) moartea cerebrala sau potentiala moarte cerebrala pentru
tratament agresiv de mentinere in vederea donarii de organe si tesuturi; i) vasospasm; j) traumatisme
cerebrale severe; k) disfunctie a sistemului nervos central, indiferent de cauza, suficienta pentru a
altera reflexele de protectie si caile respiratorii; l) monitorizare neurologica invaziva.
I. Diverse: a) sepsis sever sau soc septic; b) monitorizare hemodinamica invaziva; c) conditii clinice care
impun nivel de ingrijire de terapie intensiva; d) injurii de mediu (hipo-/hipertermia, inecul,
electrocutie); e) tratamente noi/experimentale cu potential de complicatii. 1.
A. Semne vitale a) puls < 40 sau > 150 b/minut; 38 b) TA sistolica < 80 mmHg sau 20 mmHg sub TA
obisnuita a pacientului; c) TA medie < 60 mmHg; d) PA diastolica > 120 mmHg; e) stopul respirator de
orice cauza; f) frecventa respiratorie > 35 r/minut sau < 8 r/minut; g) riscul de oprire respiratorie; h)
alterarea brusca a starii de constienta (modificarea scorului Glasgow cu mai mult de 2); i) crize
convulsive repetate sau prelungite; j) orice pacient pe care medicul il considera a nu fi in siguranta
altundeva decat in sectia ATI.
B. Date de Laborator: a) Na < 110 mEq/L sau > 170 mEq/L; b) K < 2,0 mEq/L sau > 7,0 mEq/L; c) PaO2 <
50 mmHg; d) SaO2 < 90 cu O2 > 50%; e) Cresterea acuta a Pa CO2 cu acidoza respiratorie; f) pH < 7,1
sau > 7,7; g) glicemie > 800 mg/dl; h) Ca > 15 mg/dl; i) nivel toxic al drogurilor sau al altor substante
chimice la pacienti cu afectare hemodinamica ori neurologica. 39
E. Semne fizice aparute acut: a) pupile inegale la un pacient inconstient; b) arsuri > 10% din suprafata
corporeala; c) anurie; d) obstructie de cai respiratorii; e) coma; f) convulsii sustinute; g) cianoza; h)
tamponada cardiaca.
Anexa 2 :
Extras din ORDIN nr. 1529 din 23.12.2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală
pentru specialitatea anestezie şi terapie intensivă
Semne vitale
Activitate
0 Incapabil de mobilizare
Greaţa şi vărsături
1 Necesită tratament im
0-
Sângerare post-operatorie
Pentru ambele sisteme de scoruri scor 9 – 10 permite externarea, iar scor ≤ 8 necesită transferul
pacientului la un nivel superior de îngrijire (unitate de terapie intermediară, unitate de terapie
intensivă)