Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ŞI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR

SIGURANTA PACIENTULUI

Dr. Carmen Angheluta

Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Obiective
• Să înteleagă definiția si domeniul sigurantei
pacientului
• Să devină familiar cu realitatea evenimentelor
adverse din sistemul de îngrijiri de sănătate
• Sa inteleaga necesitatea culturii sigurantei
pacientului
• Sa cunoasca abordarea sistemica a sigurantei
pacientului
• Sa cunoasca metode de prevenire, eliminare sau
reducere a erorilor
• Sa identifice indicatori de siguranta a pacientului in
Referintele/Standardele CoNAS
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Realitatea despre siguranta pacientului (OMS)

• Problema globala de sanatate publica – OMS rezolutie 2002 /
Comisia Europeana 2009:
• 1 din 10 pacienti sufera o vatamare in cursul primirii
ingrijirilor medicale

• Riscul pentru un calator cu avionul de a fi victima unui

accident 1/1milion; riscul pentru un pacient de vatamare in
serviciile medicale este de 1/300

• In tarile in curs de dezvoltare riscul infectiilor asociate cu

ingrijirile medicale este de 20 ori mai mare

• In tarile in curs de dezvoltare cel putin 50% din echipament

este depășit, lipsesc consumabilele sau cunostintele de
utilizare; diagnostic si tratament substandard cu afectarea
negativa a sanatatii pacientilor
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Date epidemiologice
– SUA:
• 44000-98000 decese anual (mai mult decat accidentele
de masina, cancer de san sau SIDA)
• 1 mil de pacienti /an vatamati in urma evenimente
adverse
– Olanda 5,7% pacienti vatamati
– Marea Britanie 10% pacienti vatamati
– Danemarca 9% pacienti vatamati
– Canada 7,5% pacienti vatamati
– Australia
• 18 000 decese anual

– Romania ?!
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Tipuri de probleme identificate prin

monitorizarea accidentelor (OMS)
Tip de incident % din
raportari
Caderi 29
Raniri (arsuri, presiune, atac fizic, autovatamare) 13
Erori de medicatie (omisiune, supradozare, subdozare, cale de 12
administrare, tip medicatie gresit)
Probleme de procese clinice (diagnostic gresit, tratament inadecvat, 10
ingrijiri inadecvate sau slabe)
Probleme de echipamente (nedisponibil, inadecvat, depasit, 8
functionare proasta, prost utilizat)
Probleme de documentatie (inadecvata, incorecta, incompleta, neclara) 8

Mediu periculos (contaminare, curatenie inadecvata sau sterilizare 7

inadecvata)
Resurse inadecvate (personal insuficient, absent, slab pregatit) 5
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Strategii si interventii
• Consiliul Europei, OMS, Comisia Europeana, tarile dezvoltate
– Siguranta pacientului – baza politicilor pentru imbunatatirea
calitatii – Recomandarea Consiliului UE 151/ 2009
 Stabilirea de politici si programe pentru siguranta pacientului
• Instituirea de sisteme de raportare si invatare fara caracter
punitiv
• Integrarea sigurantei pacientului in politica de sanatate
nationala si a organizatiilor de sanatate
• Integrarea sigurantei pacientilor in invatamantul medical,
educatia medicala continua, perfectionare
• Informarea si implicarea pacientilor in programe de
siguranta
 Stabilirea unor sisteme standardizate pentru monitorizarea si
controlul infectiilor asociate ingrijirilor medicale
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Terminologie

• Siguranta - principiu fundamental al îngririlor medicale si o

componenta a calitatii serviciilor, mai recent recunoscuta ca un domeniu
separat al standardelor de calitate (NHS);

• Siguranta pacientului
este totalitatea măsurilor și procedurilor de identificare, analiză și
management al riscurilor sau incidentelor pe care o organizație de
sănătate le adoptă, pentru a furniza servicii mai sigure și a minimiza
riscurile de afectare (vătămare) a pacienților.
- Siguranța rezultă din interacțiunea componentelor sistemului.
– Îmbunătățirea siguranței depinde de modul în care organizația învață
și aplică modalități prin care siguranța este asigurată în interacțiunile
din sistem.
 Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Terminologie

• Eveniment advers- o vatamare prevenibila neintentionata si

nedorita a pacientului aparuta in cursul ingrijirilor medicale,
datorita performantei slabe sau a absentei unui furnizor sau serviciu
medica (evenimentul advers este considerat prevenibil).

• Sub-eveniment - un eveniment advers care are capacitatea de a

produce vatamari, dar care nu are consecinte pentru ca au fost
luate la timp masuri adecvate de corectare a potentialelor
consecinte negative pentru pacient
– Interesul pentru cunosterea si raportarea lor arata o cultura de
siguranta avansata
– Se accepta mai usor raportarea si analiza sub-evenimentele (nu
implica invinuire si pedepsire, sunt mai putin frustrante)

MODUL 2 ORGANIZAREA SPITALULUI 8

Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Terminologie
• Eveniment sentinela (catastrofic)
eveniment cu consecinte grave asupra sanatatii pacientului,
producand dizabilitate temporara, permanenta sau moartea
pacientului; investigatiile arata de obicei deficiente grave ale
politicilor si procedurilor, risc crescut.
- > necesitatea investigării imediate și adoptarea măsurilor de
corecție adecvate.

• Indicator de siguranta a pacientului

un indicator care monitorizează direct sau indirect apariția unui
eveniment advers ce poate fi prevenit.
- > urmaresc identificarea procesele nesigure de la nivelul unității
medicale, a rezultatelor vătămătoare la nivel de pacient,
monitorizarea schimbărilor introduse în procese, structură,
rezultate.
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Evenimente santinela (catastrofice)

in SUA, Australia
• Erori medicatie ce duc la moarte
• Moartea mamei la nastere
• Deces neprevazut al unui copil nascut dintr-o sarcina la
termen
• Externarea mamei cu un alt copil
• Transfuzie incompatibila
• Operarea altui pacient sau a altei parti a corpului
• Uitarea unui instrument in corpul pacientului
• Sinuciderea unui pacient
Care evenimente adverse cunoscute de dvs ar putea fi
considerate ev sentinela in Romania?
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Sistemul (spitalul) si pacientul

(UW-Madison Systems Engineering Initiative in Patient Safety

Spital Procese Rezultate

Technology Organization
and Tools

Patient Outcomes

PROCESSES:
Person * care process
* other processes

Individual &
Organizational
Tasks Outcomes
Environment
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Abordarea sistemului in analiza erorilor

(J Reason)
• Toate partile sistemului sunt evaluate in explicarea
mecanismului de aparitie al erorii

• Sistemele au mecanisme de aparare (bariere) in calea

pericolelor, dar acestea pot avea lipsuri, care trebuiesc
identificate si “acoperite” prin interventii preventive specifice

• Cand investigheaza esecul sistemului – se pune intrebarea de

ce a cedat? Nu cine a cauzat eroarea

• Beneficii: perfectionarea mecanismelor de aparare, protectie

(comunicare buna, prevenire, alarmare, restaurarea
sistemului, eliminare, evacuare, retragere, salvare, etc)
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Diferenta intre abordarea persoanei si abordarea
sistemului
• Abordarea persoanei
– Tinteste individul (cine?)
– Blameaza individul pentru
neatentie, uitare, lipsa de
grija, slaba eficienta
– Metode utilizate: avertizare
prin postere, scrierea unor
alte proceduri, masuri
disciplinare, trimitere in
judecata, instruire, blamare,
- defaimare
• Abordarea sistemului
– Tinteste conditiile si mediul in
care lucreaza indivizii (echipa,
sarcini, loc de munca,
organizatie, mediu) (Ce?)
– Creste toleranta la
gresala,intr-un sistem care
urmareste reducerea
pericolelor pentru pacienti
sau micsorarea efectelor
acestora
- Nu exclude responsabilitatea
profesionistilor
– Metode: crearea unui sistem
mai bun
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Componentele critice ale calității serviciilor medicale

care asigură securitatea pacientului (OMS)

• designul sistemului organizației – factorii sistemici

care contribuie la siguranță
• siguranța produselor – medicamente, echipamente,
vaccinuri, produse biologice, etc
• siguranța serviciilor – practici și proceduri medicale
pentru pacienții din spital, ambulator, asistență
primară
• siguranța mediului de îngrijire – managemenul
deșeurilor, condiții de cazare și masă

15
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

In ce conditii se comit erori

(Mediu)

• Presiunea timpului
• Mediu care distrage atentia
• Supraincarcarea
• Stressul
• Prima zi la un nou serviciu,prima zi dupa ziua libera
• Prima ½ ora dupa trezire si dupa masa
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

In ce conditii se comit erori

(Organizatie)

• Ghidare vaga sau incorecta

• Supraestimarea cunostintelor si abilitatilor, lipsa
acestora
• Comunicarea imprecisa
• Proceduri slabe, inadecvate, lipsa
• Lipsa controlului si supervizarii
• Echipament cu probleme de design sau functionare
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Cauze ale erorilor umane

(Individ)
• Neatentia
• Uitarea
• Foamea
• Oboseala
• Consum de alcool, medicamente
• Emotiile
• (hungry, unggry, late, tired ......>halt
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Cultura sigurantei
Eroarea si reactia la eroare
• Erori umane oneste intr-un mediu care genereaza
erori >Raspunsul: consolare, incurajare, remediaza
sistemul
• Erori datorate comportamentului la risc (ex:
scurtarea procedurilor)> Raspunsul:remediaza
sistemul, apoi educa, perfectioneaza personalul si
monitorizeaza activitatea
• Erori datorate nepasarii, nesocotintei, indiferentei
(afectarea intentionata a calitatii) > Raspuns:
pedepsire
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Cine trebuie sa se ocupe de siguranta in sistemul

de sanatate?

• Intr-o organizatie avand cultura sigurantei,

siguranta pacientului este preocuparea
fiecaruia
– Decidenti, politicieni
– Management
– Echipa de calitate
– Personal medical si administrativ
– Pacienti
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Ce instrumente folosesc spitalele pentru

siguranta pacientului
• 1. Tehnici proactive: Tehnica modurilor de esec al
sistemului si analiza efectelor (FMEA)
Se utilizeaza mai ales pentru prevenirea unor evenimente adverse
(pacient) sau evaluarea riscurilor generale (personal, echipamente, cladiri,
incendiu)
Pasii de urmat (draft document prevenire a riscurilor)
• Definirea temei de analizat si a procesului urmarit
• Alcatuirea unei echipe multidisciplinare pentru analiza
• Diagrama de proces cu toti pasii
• Listarea modurilor posibile de esec a sistemului pentru
fiecare pas
• Stabilirea probabilitatii de aparitie a riscurilor si
severitatii efectelor (matrice)
• Stabilirea actiunilor si masurilor pentru evitare /
corectare
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Matricea riscurilor
Probabilitate/ Catastrofic Major Moderat Minor
Severitate
Frecvent 16 12 8 4
Ocazional 12 9 6 3
Neobisnuit 8 6 4 2
Extrem de rar 4 3 3 1

22
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Ce instrumente folosesc spitalele pentru

siguranta pacientului

2.Tehnici reactive: Analiza cauzelor generatoare (RCA)

Se bazeaza pe raportarea subvenimentelor si evenimentelor
• Ce pasi se parcurg pentru RCA (draft rapoarte, registre
pentru evenimente santinela, erori):
a. Descrierea evenimentului (cand, ce servicii au fost
implicate, ce fel de vatamare a suferit pacientului)
b. Identificarea cauzelor imediate ce au generat accidentul
(ex: reactie adversa la un medicament prescris de medic, pe
care l-a eliberat farmacia si pe care asistenta l-a administrat)

23
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Tehnici reactive: RCA (cont)

Ce pasi se parcurg pentru RCA :
c. Identificarea factorilor ce au contribuit (latenti) la accident:
• RU - oboseala personalului, lipsa de personal,
pregatire adecvata, supervizare?
• Managementul informatiei - informatiilor adecvate,
disponibile?
• Comunicare - cum a fost comunicarea personalului?
• Mediu – sunt disponibile sisteme de siguranta pentru
minimizarea riscului?
• Conducere si cultura a sigurantei - - cultura
organizationala sprijina siguranta?
d. Plan de actiune
Urmareste schimbarea procesului ce a generat erorarea -
introducerea de imbunatatiri ce pot fi implementate
24
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Sistem de raportare si invatare din erori

• Investigarea, analiza si formularea de recomandari

dupa producerea unei erori:
– Ce eveniment, cand, unde, cum, cine (nu blama, nu
exprima sentimente subiective, nu specula)
– Informatii administrative (servicii, produse, pacient)
– Analiza (examineaza cauzele, legaturile dintre ele,
procesele, care dintre cauze este determinanta)
– Evaluarea riscului (severitate, preventibilitate, rata de
reaparitie)
– Lectia invatata
– Recomandari, masuri
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Masuri (actiuni) de reducere a erorilor

• Utilizarea procedurilor operationale standard

si a ghidurilor (existenta oficiala, cunosterea,
respectarea)
• Instruirea continua a personalului
• Comunicare eficienta intre membrii
organizatiei si echpei multidisciplinare
• Implicarea pacientului in actul medical
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Practici utile de reducere a erorilor

• Simplificarea
• Standardizarea
• Utlizarea de protocoale si liste de verificare
• Utilizarea de metode de constrangere pt respectarea
acestora
• Utilizarea feed back-ul
• Evitarea situatiilor care pot crea confuzii (ex
medicamente care arata la fel nu se depoziteaza in
acelasi loc) sau confuzii cu medicamente care au
nume asemanatoare
• Utilizarea obiceiurilor si practicile bune adaptate
/locale
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Indicatorii de siguranță a pacientului

CONAS
• identificabili în cadrul standardelor CoNAS
• evaluează organizația din diferite perspective:
– organizare și management, personal, mediu
fizic și condiții de îngrijire, proceduri clinice și
paraclinice, echipamente medicale,
administrarea medicamentelor, utilizarea
produselor din sânge, infecții nosocomiale,
drepturile pacientului, comunicare, etc.

28
 Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Indicatori de siguranta a pacientului in

Standardele CoNAS
• Rapoarte pentru evenimente santinela (deces subit,
complicaţii majore, reintervenţie chirurgicală, apariţia
unor infecţii nosocomiale, externări fără sfaturi medicale,
transfuzii şi perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi)
• decese asociate cu o eroare de medicație
• nr. reacții adverse și/sau accidente transfuzionale,
raportate în ultimele 12 luni
• evidenţa evenimentelor santinelă
• registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la
produse biologice, existent
• evenimentele santinelă sunt consemnate şi analizate

• incidente, erori de diagnostic şi de terapie, consemnate

în ultimele 24 de luni
29
MODUL 2- ORGANIZAREA SPITALULUI
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Infectii nosocomiale

• Referința distincta referitoare la „Managementul

infecțiilor nosocomiale”
• Legislatie de referinta:
- Ordin nr. 916 din 27 iulie 2006 privind aprobarea Normelor de
supraveghere, prevenire şi control al infectiilor nosocomiale în
unităţile sanitare
- Ordin 261/2007 privind Normele tehnice privind curatarea,
dezinfectia si sterilizarea in unitatile sanitare
- Ordin 1466 /2008 privind circuitul informational al fisei unice
de raportare a bolilor transmisibile

30
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Supravegherea infectiilor nosocomiale

• Masuri adoptate de MS ca urmare a

Recomandarii 151/2009 a Consiliului UE si
adoptate in referinta / standarde

– adoptarea sistemului de supraveghere a infecțiilor

nosocomiale tip santinelă de către unele spitale
• definiții standardizate de caz, colectare și raportare a datelor
de infecții nosocomiale (indicatori standardizați)
• scopul este identificarea, monitorizarea, compararea
datelor, sensibilizarea și educarea personalului în domeniul
infecțiilor nosocomiale și a îmbunătățirii practicilor specifice
de supraveghere și control.

31
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

Ref. 11 Managementul infectiilor nosocomiale

• ghid de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat şi adoptat la

nivelul spitalului
• protocoale sau ghiduri profesionale, adoptate la nivelul secţiilor
medico-chirurgicale
• istoric şi analiza episoadelor de infecții nosocomiale
• valoarea ratei infecții nosocomiale în ultima lună calendaristică
încheiată
• rata infecţiilor nosocomiale pe spital în ultimele 24 luni
• rata infecţiilor nosocomiale pe secţii în ultimele 24 luni
• secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic crescut,
identificate pentru anul în curs
• analiza tipurilor de infecții nosocomiale, pe categorii de germeni și
frecvență, efectuată în ultimele 24 de luni

32
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale

De retinut despre siguranta pacientului

(L Donanldson – OMS)

• A gresi este omenesc

• A acoperi greseala e de neiertat
• A nu invata din greseli nu are nici o scuza