PREZENTARE CAZ – ALGONEURODISTROFIE

Am examinat pacientul VM de sex masculin in varsta de 49 de ani, salariat

(casier), fumator (cca 10 tigarete/zi), domiciliat in mediul urban care s-a
prezentat pentru:
MI: - durere (spontan si la mers) la nivel ariculatiei gleznei stg, fata
plantara – zona calcaneu, fata dorso-laterala picior stg
- impotenta functionala la mers

AHC – nesemnificative
APP – apendicectomie (1996)
- cataracta postraumatica ochi stang (2005)
- hernie de disc L4-L5 (stg) operata in 2007
- accident rutier-sofer. Accident de munca. Contuzie toracica simpla.
Fractura coronara inchisa 1;1. Plaga regiune linguala stanga 5/7 cm. Fractura
cominutiva calcaneu stang (12.10.2011).

Istoricul bolii:
Pacient in varsta de 49 ani cunoscut cu cataracta postraumatica ochi stg si HD
L4-L5 operata in 2007, a suferit pe 12.10.2011 un accident rutier, fiind soferul
autoturismului, soldat cu: Contuzie toracica simpla. Fractura coronara inchisa
1;1. Plaga regiune linguala stanga 5/7 cm. Fractura cominutiva calcaneu stang
pt. care este internat in Clinica III Ortopedie a Sp. Clinic de Urgenta. Se
practica tratament ortopedic cu imobilizare in aparat gipsat gambiero-podal
timp de 2 luni cu indicatia de nu incarca pe intreaga durata.
Dupa inlaturarea aparatului gipsat, pacientul are indicatia de a relua mersul
cu incarcare in limita tolerabilitatii si sprijin bilateral in carje cu suport axilar.
La momentul inlaturarii imobilizarii gipsate prezinta edem localizat gamba si
picior stg, de culoare rosu-violet, cu temperatura locala crescuta si durere (8-9
scala VAS) spontan si la palpare, mobilitate redusa. Din cauza durerii si a
edemului pacientul nu a relut mersul pentru inca 2 sap. Simptomatologia
algica a diminuat moderat la adm. de AINS.
In clinica noastra se interneaza la 4 luni post traumatism si la 2 luni dupa
inlaturarea imobilizarii gipsate pentru: durere spontan si la mers la nivel
ariculatiei gleznei stangi, fata plantara–zona calcaneu, fata dorso-laterala
picior stg, impotenta functionala la mers marcata.

1
Diagnosticul de sindrom:
1) Sindrom algodisfunctional gamba plus picior stang post fractura
cominutiva calcaneu stang redusa ortopedic
2) Hernie disc L4-L5 operata 2007
3) Cataracta posttraumatica ochi stang
4) Disfunctie locomotorie moderata

Examenul obiectiv: Pacient cooperant, afebril, obezitate grd I (IMC=31),

OTS, TA=130/80mmHg, AV=80b/min, stare generala buna, echilibrat
cardio-pulmonar, abdomen moale, nedureros.

NMAK: MI stg:
- edem difuz, dur, localizat la nivelul ½ inf gamba si picior stang (diam
gamba stg > diam gamba dr cu diferenta de 3 cm)
- tegumente eritematoase, lucioase, cu temperatura locala normala
- lipsa pilozitatii la nivelul gambei
- puls prezent in periferie
- picior plat - valg
- mobilitate redusa pe toate axele de miscare:
Flexie plantara = 10 gr (deficitul mai mare e pe fl. plantara)
Flexie dorsala = 5 gr
FM: Flexori plantari - triceps sural = 3+
Flexori dorsali (dorsiflexia)-tibial ant, lungul extensor al
degetelor, lungul extensor al halucelui = 4-
- deficit de inversie cu adductie in special prin retractura mm peronieri
laterali
- incapacitatea de a se ridica “pe varfuri” pe partea stanga
- sold si genunchi stg cu mobilitate in limite normale, FM usor diminuata 4+
la acest nivel.
Functional: realizeaza singur transferurile. Se deplaseaza cu dificultate cu
spijin unilateral in carja canadiana.

Pe baza anamnezei si a ex. clinic formulez urmatorul Diagnostic de etapa:

1. Sindrom algoneurodistrofic stadiul II
2. Status post frac cominut calcaneu stg redusa ortopedic-redoare glezna
3. Picior plat - valg
4. HD L4-L5 operata 2007
5. Cataracta postraumatica OS
6. Obezitatae grd I (IMC -31)
7. Disfunctie locomotorie moderata

2
Paraclinic:
Curbe fiziologice: TA=130/80mmHg, AV=80b/min regulat, afebril, tranzit
intestinal si diureza fiziologice.
Hemoleucograma, profil lipidie, glicemie, uree, creatinina in limite normale.
Sumar urina – fara modificari.
ECG: RS, AV 75b/min, axa QRS normala, fara tulburari de repolarizare
Rgr. Calcaneu stang: sechele fractura calcaneu stg. Modificari artrozice la
nivelul articulatiei oaselor tarsului. Osteoporoza patata.
Eco Doppler venos: exclude prezenta trombozei venoase profunde
Consider ca as mai avea nevoie de analiza plantara computerizata pt
identificarea zonelor de presiune si a suprafetelor de sprijin de la nivelul
piciorului.

Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice formulez urm. Diagnostic

pozitiv:
1. Algoneurodistrofie std II MI stg
2. Sechele fractura calcaneu stang redusa ortopedic - redoare glezna stg
3. Artroza subastragaliana stg
4. Picior plat - valg
5. HD L4-L5 operata 2007
6. Cataracta posttraumatica OS
7. Obezitate grd 1
8. Disfunctie locomotorie moderata

Diagnosticul diferential:

 Al durerii de glezna si picior stg - in contextul postraumatic prezent

etiologia simptomatologiei algice este clara, excluzand din start alte
cauze cum ar fi: durere neuropata (nu prezinta leziuni de nervi periferici),
durerea prin suprasolicitare. Asociaza durere de tip artrozic, complicatie
evidentiata radiologic
Al edemului: In acest caz vorbim despre o asociere intre limfedem (edem
de cauza limfatica) si edem gravitational.
 Tromboza venoasa profunda: a fost exclusa prin Eco Doppler venos.
Edemul in tromboflebitele superficiale: este limitat in jurul cordonului
determinat de vena trombozata
Edemul in insuficienta venoasa cronica: este consecutiv unei
tromboflebite profunde sau varicelor. Se accentueaza in ortostatism.
Tegumentele sunt cianotice, ades cu aspect de dermatita ocra, ulcer
venos cronic supramaleolar, varice (primitive sau secundare, cu

3
 semnificatie de circulatie colaterala in edemul post flebitic).
Edemul inflamator: din inflamatiile superficiale determinate de infectii,
arsuri – nu avem date clinice sau paraclinice in acest sens.

Tratament:
Obiective:
1. Ameliorarea sdr. algic
2. Reducerea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculo-trofice ale
piciorului
3. Recastigarea mobilitatii articulare pt toate sensurile de miscare, (cu atentie
deosebita pt peronieri) si cresterea FM (in special pe flexori plantari) avand
ca obiectiv refacerea staticii (alinierii) si dinamicii piciorului
4. Refacerea echilibrului si a propioceptiei
5. Refacerea schemei de mers
6. Reinsertia socio–profesionala
Mijloace de realizare a obiectivelor:
 Regim igieno- dietetic: regim alimentar hipocaloric, hipoglucidic
 Tratament medicamentos cu:
- analgezic Codamin P cp 1X 4cp/zi
- AINS (Movalis 1cp/zi), cu prot gastrica (Omeprazol 20 mg 1cp/zi, seara)
- Miacalcic spray 200 UI /zi , in doza unica
- Anticonvulsivant - Gabapentin cp 300 mg, cu cresterea progresiva a
dozei pana la 1800 mg/zi (6cp)
- Ca cp 500 mg 1cpX2/zi si vit D3 cp 400 UI 1cp/zi
 Tratament fizical:
- US glezna stg 0.6 W/cm² 5 min – efect antialgic, antiinflamator,
vasculotrop
- TENS plantar stg 110 Hz -15 min - efect antialgic
- Laser 1,2 J 3 puncte fata dorsala, marg laterala picior stg
- Bai cu vartejuri-Whirlpool, dusuri alternante cald- rece, incepe cu rece,
termina cu rece intotdeauna. Durara aplicatiilor cald-rece va fi egala
- dus subacval, mai ales cu bule
- Crioterapie: aplicarea de pungi cu gheata timp 15-20 min, repetat de 3-
4 ori/zi
 Compresie pneumatica intermitenta MI stg
 Masajul va fi intotdeauna asociat KT, incepem cu masaj “de apel”
tonifiant al soldului, coapsei, genunchiului si masaj foarte bland,
centripet, antiedematos, vasculotrofic al zonei lezate, urmat de:
 Posturari: MI stg in pozitie antidecliva, la cca 30 grade, pentru
ameliorarea edemului

4
KT obiective:
1. Ameliorarea sdr. algic
2. Reducerea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculo-trofice ale
piciorului
3. Cresterea FM (in special pe floxorii plantari) si recastigarea mobilitatii
articulare pt toate sensurile de miscare (cu atentie deosebita pt peronieri) in
vederea refacerii staticii (alinierii) si dinamicii piciorului
4. Refacerea echilibrului si a propioceptiei
5. Refacerea schemei de mers

Metode:
 Reguli generale: programul va incepe cu exercitii usoare, fara a forta, in
limita unei tolerabilitatii medii a durerii, se vor opri daca durerea
depaseste acest prag. KT de inceput - miscari active libere ale
segmentelor, contractii izometrice pt reantrenarea FM.

1. Posturare: MI stg in pozitie antidecliva pt ameliorarea edemului

2. Tehnici de facilitare propioceptiva de tip hold-relax pt ameliorarea durerii
3. Tonifierea mm flexori plantari-mm.triceps sural. Flexori plantari accesori
(mm lungul peronier lateral) si flexorul comun al degetelor. Execrcitiul de
baza – ridicarea in unipodal pe varf, lasarea incompleta pe calcai, si
revenirea pe varf, impune o FM de 5, de aceea se vor executa initial exer.
preliminare analitice si exercitii in sprijin ce descarca partial greutatea.
4. Tonifierea mm flexori dorsali a piciorului-mm.tibialul anterior (ADD+S),
mm extensor comun al degetelor (ABD+ P); exercitii instrumentate: sanda
de recuperare cu incarcare, montaje de scripeti, elastice de tractionat, pedale
de ridicat.
5. Tonifierea mm tibial posterior (asigura inversia) prin exercitii cu
rezistenta a miscarii de inversie cu flexie plantara
6. Exercitii pt tulburarile de statica ale piciorului (picior plat): rularea unui
baston sub picior, se incearca tractionarea acestor obiecte, pacientul
opunandu-se; adunarea cu degetele de pietricele, creioane etc, pe care le
arunca cat mai departe (cu accent pe tonifierea tibialului post)
7. Mobilizari pasive, posturi de intindere (cu exceptia metodelor mecanice
de intindere pasiva), mobilizari active pt refacerea mobilitatii articulare si
stabilitate:
- mers pe diverse trasee: pe plat, pe panta cu inclinare ascendenta,
descendenta sau laterala, pe teren accidentat. Mersul inainte, inapoi, in
lateral, cu picioarele pe aceeasi linie sau pe doua linii paralele, cu pasi
incrucisati, pe marginea ext, int a piciorului

5
 - utilizarea plansetelor balansoare ptr. echilibru
8. Exercitii de stretching la nivelul peronierilor in special, de preferat
secundar termoterapiei sau masajului. Se pot folosi suporti speciali fixati pe
o sanda si care realizeaza inclinarea dorita a piciorului (Flexie dorsala cu
inversie pt lungul peronier si adductie-supinatie pt scurtul peronier)
9. Hidro-KT: in acesta etapa e de preferat ca metoda de tratament pt
cresterea mobilitatii, a fortei mm, pt exercitii de mers (mers prin bazin de
pasit cu temperatura alternanta)
10. Mijloace ajutatoare de mers: carja canadiana
11.Terapie ocupationala - terapia ocupationala prin pedalat la bicicleta, roata
olarului, masina de cusut, practicarea crosului.

Evolutie si prognostic: evolutie favorabila cu ameliorarea sdr algic si a

edemului. Cresterea mobilitatii, inclusiv la nivelul peronierilor (F. Plantara=
25 gr, F. Dorsala=10 gr) si a FM (mm flexori plantari=4, mm flexori
dorsali=4+). Cresterea nv de independenta functionala.
Ad vitam - prognostic bun, in prezent nu are alte patologii asociate
Ad functionem - rezervat, avand in vedere complicatiile deja aparute (artroza,
deformarile piciorului) la care se adauga eventualul potential de cronicizare al
algoneurodistrofiei si gradul de obeziate al pacientului, periculoase pt viitorul
functional al piciorului
Ad laborum - profesia actuala a pacientului (casier) solicita mult ortostatismul,
deci prognosticul va fi rezervat in acest sens, de aceea trebuie avuta in vedere
reorientarea profesionala intr-un cadru mai putin solicitant dpdv al
ortostatiunii

Complicatii:
1. complicatiile fracturii
- artroza subastragaliana postfractura
- picior plat-valg dureroas prin contractura peronierilor si dezaxarea
articulatiei subastragaliene
- deplasarea craniala a calcaneului cu relaxarea tendonului ahilean, ceea ce
diminua forta de contractie a tricepsului sural, cu incapacitatea de ridicare pe
varfuri
- talalgii rebele de cauze variate
2. complicatiile sdr. algoneurodistrofic - riscul de trecere in std III cu
consecintele: osteoporoza locala, durerea cronica
3. complicatiile tratmentului medicamentos:
- AINS – efecte digestive, renale, hepatice frecvente

6
 - Calcitonina: manifestari digestive, hipersensibilitate locala sau
sistemica cu hipotensiune, colaps
- anticonvulsivante: Gabapentin - nervozitate, stare emoţională depresivă,
dezorientare, ataxie, hipoestezie, tulburari de vedere
- Bifosfonati: ef adv dig., dureri osteo-articulare sau musculare, cefalee
4. complicatiile KT: cadere, durere prin suprasolicitare

Particularitatea cazului: pacient tanar, salariat, care a suferit un traumatism

prin accident auto, soldat cu fractura cominutiva de calcaneu, redusa
ortopedic, care a necesitat imobilizare prelungita, consecutiv acesteia,
instalandu-se sechele si cronicizari importante, care limiteaza considerabil
capacitatea functionala normala a bolnavului, ducand pana la eventuala
reorientare profesionala.

Recomandari la externare:
1. Tratament igieno-dietetic: regim normosodat, hipocaloric, hipolipidic. Va
scadea in greutate
2. Medicamentos cu:
- AINS – Movalis 1cp/zi, la nevoie (in caz de dureri) insotit de Omeprazol
cp 20 mg 1cp/zi, seara
- Antialgic: Codamin P 1cpX 4 /zi, la (in caz de dureri)
- Miacalcic spray nazal, aplicatii intranazal 200UI/zi, doza unica
- Bifosfonati – Actonel (Ac. risendronicum) 1cp/sapt, in acceasi zi,
dimineata, inainte de masa
- Gabapentin cp 300 mg, 6cp/zi, in trei prize
- Ca cp 500 mg 1cpX2 /zi
- Vit D cp 400 UI 1cp/zi
3. Va continua tratamentul hidro-kineto-terapic invatat in clinica.
4. Pozitionare antidecliva a MI stg pt a asigura drenajul veno-limfatic, nu va
mentine pe per. lungi ortostatismul si sezut scurtat cu MI flectat, “atarnat”.
Va purta incaltaminte corespunzatoare individualizata in conformitate cu
analiza plantara computerizata.
5. Terapie ocupationala: pedalare pe bicicleta, roata olarului, cros.
6. Dispozitive ajutatoare de mers: mentine deocamdata sprijinul unilateral in
carja canadiana.
7. Amenajarea locuintei: bare de sustinere in baie, covoare care sa evite
alunecarea.
8. Se recomanda efectuarea de cura balneara in statiuni de profil.
9. Control ortopedic.