ARGUMENT

Accidentul vascular cerebral reprezintă suma afecțiunilor determinate de leziuni

ischemice hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral , urmare a afectării primare
sau secundare a unuia sau mai multor vase cerebrale. Accidentul vascular cerebral mai este
cunoscut și sub denumirea de apoplexie sau sub denumirea mai simplă de atac, aceasta fiind
preluarea din englezescul stroke. Este preferabilă totuși folosirea unor termeni mai exacți:
ischemie cerebrală, infarctul cerebral sau hemoragie cerebrală.
Ischemia cerebrală este produsă de o reducere a fluxului sanguin cu durata de câteva
secunde, până la câteva minute. Dacă oprirea durează mai mult de câteva minute, apare
infarctarea (moartea) țesutului cerebral irigat de vasul afectat. Cauzele de ischemie (infarct)
cerebrală sunt variate: de la hipotensiune sistemică ce produce de obicei sincope, până la
embolizare din diverse surse arteriale sau inimă sau boli ale vaselor cerebrale.
Hemoragia cerebrală poate să apară în parenchimul cerebral, spațiul subarahnoidian sau
în spațiul subdural ori epidural; majoritatea hemoragiilor sunt asociate hipertensiunii arteriale,
mai rar pot exista hemoragii spontane, malformații arteriovenoase sau sângerări intratumorale.
Scopul acestui proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice
pentru un pacient cu accident vascular cerebral.
Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu accident vascular cerebral și de care trebuie să
țină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt:
- cefalee, tulburări de deglutiție, afazie, hipertensiune arterială, febră, tuse uscată, vomă,
hemipareză ușoară, constipație, insomnie, agitație.
Acest proiect are următoarele obiective:
1. Prezentarea datelor generale despre boală
2. Îngrijirile generale:
Supravegherea pacientului din momentul internării până la externare și efectuarea tehnicilor
impuse de afecțiune
3. Îngrijirile specifice:
Prezentarea cazurilor de boală
4. Concluzii.
Dezvoltarea obiectivelor proiectului are la bază următoarele competențe
profesionale:
1. Internarea pacientului în spital;
2. Indentificarea și numirea modificărilor observate la inspecția generală;
3. Asigurarea condițiilor de spitalizare;
3. Pregătirea pacientului pentru tehnici și investigații;
4. Monitorizarea evoluției bolnavului;
5. Evaluarea îndeplinirii obiectivelor stabilite în planul de îngrijire;
5. Aplicarea tehnicilor fizice utilizate în exploatarea imagistică;
6. Identificarea tulburărilor de alimentație;
7. Identificarea problemelor de dependență și stabilirea diagnosticului de îngrijire la
pacienții cu afecțiuni dermatologice;
8. Analizarea semnelor și simptomelor specifice afecțiunilor neurologice;
9. Identificarea problemelor de dependență și stabilirea diagnosticului de îngrijire la
pacienții cu afecțiuni neurologice;
10. Aplicarea intervențiilor proprii și delegate specifice bolilor neurologice;
11. Analizarea semnelor și simptomelor specifice urgențelor;
12. Planificarea acțiunii de educație pentru sănătate.
Aplicarea procesului de îngrijire la pacienții cu accident vascular cerebral s-a finalizat
prin analiza unor cazuri de accident vascular cerebral – cazuri pentru care s-au elaborat
interviuri. Pe baza interviurilor realizate, s-au evidențiat problemele de dependență specifice la
nivelul celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson.
În final au fost elaborate planuri de îngrijire la pacienții cu accident vascular cerebral
respectând obiectivele generale ale proiectului. În plan au fost evidențiate problemele de
dependență, obievtivele de îngrijire, intervențiile autonome și delegate aplicate precum și
evaluarea intervențiilor aplicate.
 CAPITOLUL I – DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

Noțiuni generale de anatomie și fiziologie ale Sistemului Nervos Central (S.N.C.)

Sistemul nervos pune în contact organismal cu mediul exterior și coordonează unitar

activitatea celorlalte aparate și sisteme.

Segmentele sistemului nervos central sunt:

- măduva spinării;

- trunchiul cerebral;

- cerebelul;

- diencefalul;

- emisferele cerebrale.

Organele nervoase care formează nevraxul sunt învelite de sistemul meningeal, format
din trei membrane:

- piamater;

- arahnoida;

- duramater.

Sistemul nervos, deși unitar, este subîmpărțit în două părți:

I. Sistemul nervos de relație

II. Sistemul nervos vegetativ

I. Sistemul nervos de relație este format din:

- Sistemul nervos central – reprezentat de mielencefal, metencefal, mezencefal,

diencefal, telencefal.
 - Sistemul nervos periferic – reprezentat prin nervii cranieni și nervii spinali
(rahidieni).

II. Sistemul nervos vegetativ este format din:

- Sistemul nervos simpatic

- Sistemul nervos parasimpatic
Centrii nervoși vegetativi sunt grupați distinct la nivelul sistemului central și coordonează
activitatea organelor interne prin intermediul unor fibre efectoare proprii.

Emisferele cerebrale reprezintă partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central.
Emisferele cerebrale sunt separate prin fisura interemisferică și legate în partea bazală prin
formațiuni de substanță albă:

- corpul calos;

- trigonul cerebral;

- comisura albă anterioară;

- comisura albă posterioară.

Fiecare emisferă cerebrală are trei fețe:

- convexă externă;
- medială internă;
- bazală.
Fețele emisferelor cerebrale sunt brăzdate de numeroase șanțuri, unele adânci care
delimitează lobii ( frontal, parietal, temporal și occipital ), altele superficiale care delimitează
girusuri sau circumvoluții cerebrale ( precentral, postcentral, hipocampic, etc. ).

Structural, emisferele cerebrale sunt alcătuite din substanța cenușie dispusă la suprafață,
formând scoarța cerebrală și substanța albă la interior, alcătuită din fibre de asociație, comisurale
și de proiecție.

Fiziologia emisferelor cerebrale

Rolul specific al creierului este de a prelua informația. Informația pătrunde în sistemul

nervos la nivelul receptorilor, de unde este transmisă la scoarță, în ariile senzitive specifice.

Aceste informații sunt comparate la nivelul ariilor asociative cu cele culese de alți
analizatori. Pe baza sintezei complexe este elaborată starea de conștiință, sunt luate deciziile
voliționale și automate.
Scoarța cerebrală, cel mai recent apărută filogenetic, îndeplinește trei categorii de functii:

- funcții senzitive;

- funcții asociative;

- funcții motorii.

Pe baza acestor funcții, se nasc procesele psihice caracteristice ființei umane: volitive,
cognitive, afective. Paleocortexul sau sistemul limbic, îndeplinește trei categorii de roluri:

Rolul de centru cortical

La om, simțul olfactiv are și o componentă emoțională cu efect stimulator sau inhibitor.

Rolul în reglarea actelor de comportament instinctual

Reprezintă ansamblul activităților psihice, somatice și vegetative desfășurate în vederea
satisfacerii unor necesități primare ale organismului: hidratarea, alimentarea, funcția sexuală,
obținerea libertății.

La baza actelor de comportament se află un proces nervos complex numit motivație sau
impuls. Nu există activitate umană fără un proces motivațional. Însuși procesul de învățare și
memorizarea are la bazp motivația.

Rolul în procesele psihice afective

Procesele fiziologice complexe care generează aceste stări, au la bază o serie de circuite
funcționale pe care sistemul limbic le realizează cu hipotalamusul, formația reticulară a
triunghiului cerebral, ariile corticale asociative.

Pe baza acestor conexiuni, sistemul limbic poate elabora unele reflexe condiționate
simple. Este dificil și eronat să localizăm funcțiile cele mai înalte ale creierului. Nu există centri
ai gândurilor sau ai voinței, nu există centru al învățăturii sau memoriei, nu există un centru
anatomic precis al conștiinței.

Procesele nervoase la nivel superior, care au trecut granița fiziologiei spre psihologie, nu
pot fi înțelese și studiate cu metodele curente ale fiziologiei experimentale. Din analiza vieții
psihice umane se disting trei compartimente psihi-fiziologice:

- Compartimentul cognitiv – de cunoaștere;

- Compartimentul volitiv – decizional;

- Compartimentul afectiv.
Prezentarea teoretică a bolii

Definiție.

Accidentele vasculare cerebrale sunt suferințe grave ale sistemului nervos central
determinate de modificări circulatorii cerebrale, caracterizându-se prin pierderea mobilității unei
părți din corp, asociată sau nu cu tulburări de echilibru senzitiv-senzoriale și de limbaj.

Un accident vascular cerebral apare atunci când un vas de sânge (o arteră) care furnizează
sânge la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocată de un cheag sangvin. În câteva
minute celulele nervoase din acea zonă sunt afectate și pot muri în câteve ore. Ca rezultat, acea
parte a corpului care este controlată de zona afectată a creierului, nu mai poate funcționa adecvat.
În cazul în care apar simptome ale unui Accident Vascular Cerebral (A.V.C.), este necesar
aplicarea unui tratament de urgență, exact ca și în cazurile de infacrt miocardic. În cazul în care
tratamentul medical este început cât mai curând după apariția simptomelor, cu atât mai puține
celule nervoase vor fi afectate permanent.

Etiologie.

În etiologia accidentelor vasculare cerebrale intervin trei categorii de factori:

A. Factori de risc:
a) Vârsta:
 40-45 de ani – A.V.C. hemoragic;
A.V.C. hemoragic este cauzat de o sângerare în interiorul creierului (numită hemoragie
intracerebrală) sau în spațiul din jurul creierului (numită hemoragie subarahnoidiană).
Sângerarea în interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp îndelungat a
tensiunii arteriale. Sângerarea în spațiul din jurul creierului poate fi cauzată de ruperea unui
anevrism sau de tensiunea arterială crescută care nu a fost ținută sub control. Alte cauze de
A.V.C. hemoragic, mai puțin frecvente, sunt:

- inflamația vaselor sangvine, care pot apărea în sifilis sau tuberculoză;

- tulburări de coagulabilitate a sângelui, precum hemofilia;

 - iradierea terapeutică pentru cancere ale gâtului sau creierului;

- angiopatia amiloidică cerebrală (o tulburare degenerativă a vaselor sangvine).

 peste 60-65 de ani – A.V.C. ischemic;

A.V.C. ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează circulația sangvină a
creierului. Cheagul de sânge se poate dezvolta într-o arteră îngustată care irigă creierul sau poate
ajunge în arterele din circulația cerebrală după ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice
regiune a organismului.

Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care
determină afectarea circulației sangvine normale, cum ar fi:

- rigidizarea pereților arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzată de tensiunea arterială

crescută, de diabetul zaharat și de nivelul crescut al colesterolului sangvin.

- fibrilația atrială sau alte aritmii cardiace.

- anumite afecțiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valvă cardiacă artificială, o valvă
cardiacă reparată, o boală cardiacă valvulară precum prolapsul de valvă mitrală sau stenoza
orificiului valvular.

- infecția valvelor cardiace (endocardita).

- infarctul miocardic.

Deși mai rar, hipotensiunea, de asemenea poate să cauzeze un A.V.C. ischemic.

Tensiunea arterială scăzută duce la scăderea circulației sangvine la nivelul creierului. Ea poate fi
determinată de o îngustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masivă
de sânge sau de o infecție severă.

Unele infecții chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi

angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide îngustate, pot duce la formarea unui
cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzând ulterior un accident vascular cerebral.

b) Sexul

A.V.C. are o incidență aproximativ egală la cele două sexe, totuși hemoragia cerebrală, ca
și infarctul cerebral, apar mai des la bărbați.
 c) Factorul nervos

Stările de încordare psihică și emoțională au o netă acțiune nefavorabilă asupra

organismului în ansamblu. Ele induc descărcări repetate și masive de catecolamine cu efecte
hiperglicemiante, hipertensive și eterogene: cauzează o serie de disfuncții pe plan metabolic. De
obicei factorul nervos acționează cu alți factori de risc, cum ar fi: cofeina, alcoolul și nicotina.

B. Factori determinanți

a) Hipertensiunea arterială (H.T.A.) – reprezintă un factor care modifică structura

peretelui vascular și are un rol major în provocarea hemoragiei cerebrale.

b) Împreună cu H.T.A. intervin și factorii de risc care favorizează apariția accidentului

vascular cerebral cum ar fi: cardiopatii emboligene, ateroscleroza, arteriopatii de cauze variate,
toxice, boli sangvine, etc.

c) Ateroscleroza cerebrală este frecventă și importantă în etiologia hemoragiei

cerebrale. Ea este implicată în producerea structurii vasculare, cauzatoare de revărsate
hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral.

C. Factori declanșanți

Traumatismele psiho-afective, stările de încordare, stările conflictuale, stările de tensiune

emoțională, oboseala fizică, excesele alimentare și/sau alcoolice, insolația, variațiile bruște de
temperatură și de presiune, prezența unor dureri viscerale.

Patogenie.

Reducerea aportului de sânge bogat în oxigen într-o anumită parte a creierului, produce
un accident vascular cerebral. După aproximativ 5 minute fără necesarul de sânge oxigenat,
celulele creierului sunt în mod serios lezate și pot muri. Organismul bolnav încearcă să își
restabilească aportul de sânge și de oxigen la nivelul celulelor, prin lărgirea altor vase sau artere
aflate în apropierea zonei afectate.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventă cauză de dizabilitate fizică datorată
unei afecțiuni ale sistemului nervos. Jumătate din persoanele care supraviețuiesc după un
accident vascular cerebral, vor mai prezenta un deficit încă 6 luni după aceea. Primele luni după
un accident vascular cerebral sunt absolut vitale pentru vindecare. Recuperarea anumitor
abilități, precum vorbirea, înțelegerea sensului cuvintelor, luarea de decizii, se face progresiv.
Pot avea unele carențe de comportament care să le afecteze relațiile interpersonale. Complicațiile
pe termen lung ale unui accident vascular cerebral cum ar fi depresia și pneumonia, se pot
dezvolta imediat sau la o perioadă de câteva luni.

Dintre persoanele care au pentru prima dată un accident vascular cerebral sau un accident
ischemic tranzitor, aproximativ 15% vor avea un altul în decurs de un an.

Diagnosticul clinic

Prezența de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de

urgență. Simptomele generale ale A.V.C. includ debutul brusc al:

- stării de amorțeală, slăbiciune sau paralizie a feței, brațului sau piciorului, de obicei pe o
parte a corpului;

- tulburări de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclară, încețoșată, cu pete,
diplopie sau pierderea vederii;

- confuzie, tulburări de vorbire sau de înțelegere a cuvintelor;

- tulburări de mers, amețeală, pierderea echilibrului sau a coordonării;

- cefalee severă.

Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei și de

extinderea regiunii afectate:

- simptomele unui A.V.C. ischemic apar de obicei în jumătatea corpului de partea opusă
zonei din creier în care este cheagul. De exemplu, un A.V.C. în partea dreaptă a creierului are
simptome în partea stângă a corpului.

- simptomele unui A.V.C. hemoragic pot fi similare celor produse de accident vascular
cerebral ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescută în creier, cum ar
fi dureri de cap severe, grețuri și vărsături, ”înțepenirea” gâtului, vertij, convulsii, iritabilitate,
confuzie și posibil inconștiența.

Simptomele unui A.V.C pot progresa în decurs de câteva minute, ore sau zile, adesea în
mod treptat. Spre exemplu, slăbiciunea ușoară poate evolua spre spre o incapacitate de a mișca
brațul și piciorul de pe o parte a corpului.
 În cazul în care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sânge mare,
simptomele apar brusc, în decurs de câteva secunde. În cazul în care o arteră este îngustată, de
obicei, simptomele se dezvoltă gradat, în curs de câteva minute sau ore, sau mai rar, în câteva
zile.

Dacă în cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni,
persoana respectivă poate prezenta o modificare treptată a gândirii, comportamentului,
echilibrului sau a mișcării. Nu sunt întotdeauna ușor de recunoscut simptomele unui A.V.C. mic.
Ele pot fi atribuite greșit vârstei mai înaintate sau mai pot fi confundate cu simptomele provocate
de alte afecțiuni și care pot fi asemănătoare.

Diagnosticul paraclinic

Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus
rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigură o recuperare mai bună. Prima
prioritate va fi să se determine dacă accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic.
Această distincție este critică deoarece medicamentele administrate pentru A.V.C. ischemic pot
fi amenințătoare de viață dacă accidentul vascular cerebral este hemoragic.

Primul și cel mai important test care trebuie efectuat după un accident vascular cerebral
este tomografia computerizată (T.C.) cerebrală, care reprezintă o succesiune de radiografii ale
creierului; aceasta poate identifica existența unei sângerări. Acest test va pune diagnosticul de
A.V.C. ischemic sau de A.V.C. hemoragic.

De asemenea se poate face RMN (Rezonanță Magnetică Nucleară) cu scopul determinării

extinderii leziunii cerebrale, el poate ajuta la prezicerea recuperării.

Alte teste care pot fi recomandate inițial într-un accident vascular cerebral include:

- electrocardiograma (E.C.G., E.K.G.) pentru a căuta afecțiuni cardiace precum aritmiile

și fibrilația atrială;

- teste sangvine, cum ar fi hemoleucograma completă (HLG), glicemia, electroliții, testele

pentru evaluarea funcției ficatului și rinichilor, și timpul de protrombina (test care măsoară cât
timp este nevoie pentru ca sângele să se coaguleze). Aceste teste îl poate ajuta pe doctor să
aleagă conduita terapeutică și să caute alte afecțiuni care pot cauza simptome asemănătoare cu
cele ale accidentului vascular cerebral;

- în cazul în care doctorul suspectează, sau alte teste sugerează existența unei îngustări a
unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea
fluxului sangvin din arteră. Poate fi necesară de asemenea o angiogramă cu rezonanță magnetică
(M.R.A.), o angiogramă cu tomografie computerizată sau o angiogramă carotidiană;

- în cazul în care se suspectează că accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o

afecțiune cardiacă, se poate efectua o ecocardiogramă sau o monitorizare electrocardiografică
Holter sau un test telemetric;

- este de asemenea recomandată evaluarea factorilor de risc pentru afecțiunile cardiace cu

scopul prevenirii dizabilităților sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea
apărea în viitor.

Electroencefalograma (E.E.G.) – reprezintă o metodă de explorare a activității

bioelectrice cu o valoare importantă ce contribuie la certificarea diagnosticului de A.V.C. putând
aduce clarificări privitoare la patogenia și topografia A.V.C. precum și la stadiul lui evolutiv. În
perioada inițială se constată o depresiune moderată a ritmului Alfa, iar în cursul evoluției, traseul
este invadat de unde Delta mai bine exprimate de partea leziunii. Pe acest fond se poate contura
focarul lezional format din unde Delta polimorfe uneori intricat cu vârfuri spike-uri.

Examenul Lichidului Cefalo-Rahidian (L.C.R.) va confirma sau exclude hemoragia

subarahnoidiană. În ceea ce privește oportunitatea efectuării puncției, aceasta reprezintă un
subiect de dispută pentru ca extragerea L.C.R. poate declanșa fenomenul de angajare în cazul
existenței unui edem cerebral important sau poate să declanșeze o nouă sângerare. Pentru a se
evita posibilele accidente (angajare), puncția lombară trebuie precedată de un examen al fundului
de ochi sau de o tomografie computerizată.

Examenul fundului de ochi pune în evidență existența unui edem cerebral important sau
declanșarea unei noi hemoragii, arătând o retinopatie hipertensivă severă. Este indicat să nu se
apeleze la substanțe pupilodilatatoare pentru a nu masca apariția unor modificări pupilare cum ar
fi midriaza apărută în cursul formării unui hematom intracranian acut. O eventuală stază pupilară
este un indiciu deosebit ce contraindică efectuarea puncției rahidiene; examenul fundului de
ochi, oferă informații asupra stării arterelor mici și arterelor cerebrale și mai puțin a arterelor
cerebrale mari.
 Examenul chimic – constă în dozarea albuminei, clorurilor și glucozei. Albumina se
determină prin reacția PANDY. Normal nu trebuie să apară nicio reacție, în timp ce, în patologie
apare un nor fin alb-albăstrui.

Cantitatea normală de albumină este de 0,2-0,3 g/l.

Clorurile în mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scăzând mult în meningitele tuberculoase,
la fel ca și glicorahia care normal este de 0,5-0,8 g/l.

Diagnosticul diferențial

Deşi A.V.C. este cea mai frecventă cauză de deficit neurologic focal, trebuie luate în
calcul şi alte cauze. Tuturor pacienţilor cu deficite neurologice trebuie să li se verifice glicemia,
pentru a exclude o hipoglicemie.

Prima prioritate va fi să se determine dacă accidentul vascular cerebral este ischemic sau
hemoragic. Aceasta distincţie este critică deoarece medicamentele administrate pentru un A.V.C.
ischemic pot fi ameninţătoare de viaţă dacă accidentul vascular cerebral este hemoragic.

Medicul va trebui de asemenea să ia în considerare și alte afecţiuni care pot da simptome

asemănătoare unui A.V.C. și să vadă dacă există complicaţii.

Paralizia Bell apare de obicei la pacienţii mai tineri, prezintă paralizia facială superioară
şi inferioară, nu are asociată o paralizie musculară extraoculară şi nu afectează extremităţile.
Hematomul epidural sau subdural pot să imite un A.V.C. acut şi sunt de obicei asociate cu
traumatismele. Deşi A.V.C. se poate prezenta cu hipertensiune considerabilă, în funcţie de
anamneză şi de examenul clinic, se poate face de obicei diferenţa între A.V.C. şi encefalopatia
hipertensivă. Spre deosebire de A.V.C., debutul encefalopatiei hipertensive este mai treptat, iar
deficitele neurologice focale, dacă sunt prezente, sunt suprapuse pe o disfuncţie cerebrală
globală.

Alte boli care imită A.V.C. includ meningoencefalita şi coma hiperosmolară.

Cetoacidoză diabetică (C.A.D.) poate fi asociată cu infarctul şi tromboza arterială, dar mai rar
poate să imite un A.V.C.

Un alt diagnostic este encefalopatia Wernicke, cu triada sa de ataxie, oftalmoplegie, şi

confuzie, observată de obicei la alcoolicii cronici. Scleroza multiplă, prezentându-se de obicei
în al treilea sau al patrulea deceniu de viaţă, cu o predominanţă feminină, se poate prezenta cu
deficite focale, în funcţie de zona de demielinizare. Totuşi, debutul simptomelor este mai treptat
decât cele ale unui atac acut. Boala Méniére poate fi deosebită prin evoluţia sa paroxistică de
vertij, tinitus şi surditate. Toxicitatea medicamentoasă poate de asemenea să imite A.V.C. acut,
toxicitatea litiului inducând disatrie, deficite ale nervilor cranieni şi confuzie. Toxicitatea
fenitoinei şi a carbamazepinei pot genrea ataxie, vertij şi reflexe anormale.

Evoluție. Prognostic

Evoluția A.V.C. este imprevizibilă mergând de la una favorabilă cu recuperare

definitivă și fără sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, până la o evoluție
nefavorabilă, infaustă, cu deces, în cazul formelor hemoragice masive.

Prognosticul vital al ictusului hemoragic este extrem de sumbru, ierarhizarea în ordinea

gravității fiind următoarea:

- hemoragia pontină – decesul apare înainte de 24 de ore;

- hemoragia cerebeloasă – deces între 24-48 de ore;

- hemoragia în teritoriul striat – dacă nu intervine inundația ventriculară, permite

supraviețuirea până în a 14-a zi.

O categorie deosebită o reprezintă evoluția formelor cronice cu ramolisment cerebral ce

duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau tetraplegii cu tulburări
neurovegetative intense. Acestea pot fi considerate atât forme evolutive cât și complicații.

Dintre toate complicațiile, însă, cea mai gravă rămâne desigur, decesul, ca și formă
nefavorabilă de evoluție în ciuda tuturor progreselor din medicină și a progreselor în îngrijirile
de sănătate.

Prognosticul variază în funcție de evoluția bolii și de gradul de dependeță al bolnavului

referindu-se la prognosticul imediat și la cel quoad vitam.

Se consideră în general că prognosticul hemoragiei cerebrale este mai puțin sumbru la

persoanele de sex feminin, în cazurile de hemoragie subacută sau acută mortalitatea putând
scădea până la 50%. Există o serie de circumstanțe care marchează gravitatea evoluției și
iminența prognosticului fatal:
 - invadarea sângelui în spațiile subarahnoidiene cu instalarea concomitentă sau succesivă
și a unui sindrom meningeal;

- inundația ventriculară – este evenimentul clinic, care spulberă orice speranță de

supraviețuire, prognosticul letal fiind inevitabil;

- hemoragiile secundare de trunchi cerebral – tradus prin comă profundă, areactivă, cu

pierderea timpului reflex al deglutiției, dispariția reflexului cornean, respirație Cheyne-Stockes
sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilară;

- instalarea unui mare sindrom de hipertensiune intracraniană (H.I.C.) prin edemul

cerebral concomitent și fenomenele de angajare;

- hemoragiile digestive ca și complicații redutabile și de rău augur pentru bolnav.

Cel mai mare număr de decese survin în cursul primelor trei până la zece zile, următorii
factori fiind importanți pentru supraviețuirea imediată a bolnavilor:

- varsta și sexul – cu cât bolnavul este mai vârstnic, cu atât efectele accidentului vascular
cerebral sunt mai grave, datorită stării sistemului vascular și predispoziției la infecții respiratorii
prin imobilizarea la pat. În ceea ce privește sexul, nu există diferențe semnificative;

- viteza de instalare – debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o mortalitate

crescută comparativ cu debutul progresiv;

- tulburările stării de conștiență – supraviețuirea este mai mare la cei ce nu prezintă stare
comatoasă.

Tratamentul igieno-dietetic

Este indicată o dietă echilibrată: săracă în colesterol, grăsimi saturate și sare, scăderea
consumului de grăsimi animale, creșterea consumului de legume și fructe care aduc un aport
crescut de vitamine B, C, E și riboflavină.

Exercițiile fizice efectuate regulat scad riscul de apariție a unui accident vascular
cerebral. Cel mai simplu exercițiu fizic este mersul pe jos. Consumul de alcool în cantități
scăzute sau moderate (1/săptămână – 2/zi) scade riscul de apariție a unui accident vascular
cerebral prin mecanism ischemic (prin blocarea unei artere cerebrale). Consumul excesiv de
alcool crește riscul de accident vascular cerebral.

Trebuie evitat tratamentul cu anticoncepționale orale la pacientele care mai au și alți

factori de risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular cerebral; aceștia sunt:
fumatul, hipercolesterolemia sau o altă afecțiune produsă de un cheag sangvin. În cazul acestor
paciente, medicul va prescrie o altă metodă contraceptivă, care nu crește riscul de apariție a unui
accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.

Deoarece fibrilația atrială, care crește semnificativ riscul de apariție a unui A.V.C. este,
adesea, asimptomatică (nu produce niciun fel de manifestări) și astfel pacientul nu știe de
existența sa, este recomandat ca toate persoanele peste 55 de ani să își verifice pulsul o dată pe
lună. Dacă pulsul nu are ritm regulat, trebuie cerut sfatul medicului.

Alimentele permise în H.T.A.:

- condimente: piper, plante aromatice;

- oțet balsamic;

- supe sau ciorbe preparate acasă, fără pastă de tomate;

- unt de arahide natural, legume proaspete, suc de legume cu conținut mic de sodiu;

- brânză nesărată, lapte, iaurt, smântână;

- carne și pește congelat sau proaspăt;

- prăjituri preparate acasă

- apă minerală (cu mai puțin de 23 mg de sodiu pe litru).

Alimente interzise în H.T.A.:

- sare de masă, muștar, ketchup, sos de soia, chili, maioneză din comerț, măsline;

- supe la plic, concentrat de supă (cuburi), arahide sau biscuiți cu sare;

- brânzeturi sărate: telemea, brânză de burduf, brânză feta, mozzarella;

- mezeluri, fructe de mare, pește sărat sau afumat, unele tipuri de pește congelat;

- conservele de carne, legume; sucul de roșii;

- prăjiturile din comerț care conțin sare sau bicarbonat de sodiu;

- apa minerală care conține mai mult de 23 mg de sodiu pe litru.

 Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos cuprinde:

 Menținerea și corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic:

- perfuzii intravenoase (I.V.) de glucoză 10-20%, hidroizolate de proteine,
administrări de electroliți în funcție de ionogramă și rezerva alcalină.
 Combaterea edemului cerebral (tratament depletiv)

- asistenta medicală va efectua tratamentul indicat de medic. Se utilizează:

- ser glucozat 33% 50-100 ml I.V. de 2-4 ori pe zi;

- manitol 0,5-2 g/kilocorp și pe zi administrată sub formă de soluție 20% în

perfuzie I.V. lentă (30-60 minute);

- diuretice: furosemid 2 fiole I.V. sau în perfuzie;

- când valorile tensiunii arteriale (T.A.) sunt foarte ridicate, se

administrează raunevril 2,5 mg sau clonidin 0,15 mg intramuscular (I.M.).

 Sedarea bolnavului la nevoie, la cei cu neliniște psihomotorie se recomandă de 3

ori pe zi câte 1/3 din amestecul : 1 fiolă mialgin, 1 fiolă plegomazin și 1 fiolă
hidergin I.M. .
 În cazul în care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza, se începe tratamentul
indicat (anticoagulante, fibrinolitice, etc)
 În accidentele cerebrale ischemice, pentru a împiedica aglomerarea și stagnarea
hematiilor în teritoriul ischemiat, se utilizează dextran 40 soluție 10% administrat
în perfuzie lentă 10 ml/kg (500 ml la 12-24 ore).

Tratamentul chirurgical

În cazul în care se ia în considerare o intervenție chirurgicală după un accident vascular

cerebral, factorii majori de decizie sunt vârsta, starea de sănătate generală de dinainte de
eveniment și starea de sănătate actuală. Chirurgia nu este recomandată ca parte a tratamentului
inițial sau a celui de urgență a unui A.V.C..

Medicul chirurg poate efectua:

- endarterectomie carotidiană. Aceasta este o intervenție chirurgicală care constă în

îndepărtarea plăcii de aterom formată pe pereții arterelor carotide la persoanele care au îngustare
moderată sau severă a arterelor carotide. Această intervenție poate ajuta la prevenirea altor
accidente vasculare cerebrale;

- intervenție chirurgicală pentru drenarea sau îndepărtarea sângelui din interiorul sau din
jurul creierului, sângerare cauzată de ruperea unui vas sangvin (A.V.C. hemoragic);

- intervenție chirurgicală (embolizare endovasculară) pentru repararea unui anevrism

cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic cârlig în
interiorul anevrismului ca să îl blocheze. Dacă această intervenție chirurgicală se poate face sau
nu, depinde de localizarea anevrismului, de mărimea lui și de starea de sănătate a pacientului
(dacă poate suporta această procedură terapeutică);

- intervenție chirurgicală pentru repararea vaselor sangvine anormal formate (adică

malformațiile arteriovenoase) care au cauzat sângerarea în creier. O malformație arteriovenoasă
este o afecțiune congenitală care formează o rețea anormală a vaselor sangvine din creier sau din
măduva spinării. Pereții vasculari ai unei malformații arteriovenoase pot deveni mai subțiri și se
pot fisura sau rupe.

Endarterectomia carotidiană are șansele cele mai mari de reușită dacă este efectuată de un
chirurg specializat în această procedură și într-un spital care este bine echipat, astfel încât să
poată fi tratată orice complicație care ar putea apărea în timpul sau după această intervenție
chirurgicală. Este bine ca persoana interesată să întrebe despre rata de apariție a complicațiilor la
acel doctor și în acel spital în care va dori să facă această operație;

Endarterectomia carotidiană nu se recomandă în următoarele situații:

- ca tratament de urgență pentru persoanele care au avut un A.V.C. provocat de un cheag

sangvin (A.V.C. ischemic)

- la persoanele la care este improbabilă supraviețuirea după accidentul vascular cerebral;

- când riscurile intervenției chirurgicale depășesc beneficiile ei. Persoana respectivă poate
avea anumite afecțiuni medicale care fac ca operația să fie prea riscantă sau nu este niciun doctor
specializat în această procedură;

- la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (A.I.T.) sau un accident vascular

cerebral în arterele din partea posterioară a creierului (arterele vertebrobazilare);
 - la persoanele care au o rigidizare și o îngustare minimă a arterelor carotide (o îngustare
mai mică de 50 de procente din secțiunea vasului), chiar dacă ei au avut un accident ischemic
tranzitor. La aceste persoane, riscurile chirurgicale depășesc beneficiile;

- la persoanele care au o rigidizare și o îngustare moderată a arterelor carotide (îngustare

de 50% până la 69%). La aceste persoane, beneficiul intervenției chirurgicale este încă
investigat.

Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completă a tuturor simptomelor

lor pentru a se determina dacă este indicată o operație. Embolizarea endovasculară este
tratamentul preferat la acești pacienți. De asemenea, mai este recomandat la cei care au un risc
crescut de a face complicații după o operație de reparare a anevrismului cerebral. În cazurile la
care embolizarea endovasculară nu este posibilă, se face o craniotomie cu punerea de clipuri la
nivelul anevrismului.