Sunteți pe pagina 1din 5

25. Puncția pleurală. Tehnica efectuării.

Puncţia pleurală sau toracocenteza reprezintă stabilirea unei legături între cavitatea pleurală şi mediul
exterior prin intermediul unui ac. Scop:
• Diagnostic Se stabileşte prezenţa sau absenţa lichidului în cavitate. Recoltarea lichidului pentru
determinări cantitative şi calitative. Stabilirea diagnosticului.;
• Evacuator;
• Terapeutic Evacuarea lichidului din cavitate. Administrarea de medicamente..

Indicaţiile toracentezei:

1. Pentru diminuarea dispneei în revărsate pleurale masive ce exercită compresiune asupra plămânului
şi mediastinului (1500ml);
2. Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea în spaţiul pleural de agenţi
sclerozanţi precum talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului (simfizării pleurale); de
asemnenea, se pot introduce citostatice în pleureziile de natură neoplazică, iar după evacuarea
unui empiem se pot introduce agenţi trombolitici pentru a preveni simfizarea celor două foiţe pleurale;
3. Pentru evacuarea unui chilotorax sau hemotorax;
4. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv = prezenţa lichidului şi diagnosticului etiologic = etiologia
pleureziei: infecţioasă, inflamatorie, tumorală, parazitară sau transudativă.

Locul puncţiei: Spaţiul 7-8 intercostal pe linia axilară posterioară, pe marginii sup. a coastei.

Contraindicaţiile punctiei pleurale sunt reprezentate de:

1. Diateze hemoragice;
2. Pacient necompliant sau care refuză procedura;
3. Infecţii ale peretelui toracic;
4. Pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant sau indice de protrombină de 1,5 ori mai mare decât
valoarea normală;
5. Trombocitopenii;
6. Colecţii închistate paramediastinal sau paravertebral ce pot fi în realitate anevrisme aortice;
7. Hipersensibilitatea la anestezice;
8. Insuficienţă pulmonară severă datorită emfizemului;
9. Aritmii cardiace severe;
10. Echinococoza.

Materiale necesare pentru toracocenteza:

Pentru realizarea toracentezei sunt necesare în primul rând materialele pentru asepsia locală, cele
pentru anestezia locală şi apoi cele pentru pucţia propriu-zisă.

 Pentru asepsia tegumentelor se folosesc antiseptice ce nu irită tegumentele precum iodura


de povidon. Cel care execută tehnica trebuie să respecte măsurile de asepsie prin utilizarea
mănuşilor sterile, a măştii, a bonetei precum şi a câmpurilor sterile şi a materialelor sterile de
unică folosinţă.
 Pentru realizarea anesteziei locale se foloseşte o seringă cu ac subţire prin care se introduce
anestezicul subcutanat, însă se poate merge până la pleura parietală. Pentru anestezia locală se
utilizează în general Xilină 1%.
 Instrumentarul de puncţie este format din ac de puncţie cu lungime de 8-10 cm şi diametrul
de 16-18-20, seringă de 10-20 cc necesară pentru aspirarea lichidului de puncţie, robinet cu
trei căi.
La acestea se mai adaugă comprese şi tampoane sterile, racorduri care să permită vidarea
colecţiei cu ajutorul robinetului format din cele trei căi.

Înaintea realizării toracentezei se realizează câteva investigaţii preliminare:


* Examenul fizic al aparatului respirator;
* Investigaţii imagistice: radiografie toracică, examen computertomografic, echografie
pleurală de reperaj al revărsatului pleural.

Tehnica punctiei pleurale:

* Se va discuta cu pacientul şi acesta va fi informat despre beneficiile pe care i le aduce manevra, dar
şi de riscurile şi complicaţiile ce pot apărea şi se va semna consimţământul informat.
* Înainte de puncţie se identifică marginea superioară a lichidului prin efectuarea unei radiografii
toracice faţă şi profil pentru localizarea, respectiv aprecierea cantităţii colecţiei pleurale sau prin
echografie ori prin simplă percuţie.
* Se vor administra cu 10 minute înainte de procedură 0,5-1 mg Atropină subcutanat asociată cu un
sedativ.
* Bolnavul va fi aşezat în poziţie şezândă pe pat sau pe scaun, uşor aplecat înainte, cu braţul de partea
hemitoracelui afectat ridicat deasupra capului pentru a mări cât mai mult dimensiunea spaţiilor
intercostale.
* Se badijonează cu alcool iodat jumatatea inferioară a hemitoracelui corespunzător şi se iodează
totodată policele şi indexul mâinii stângi a examinatorului deoarece cu acestea se reperează spaţiul
intercostal VI, VII pe linia axilara medie sau posterioară.
* Utilizarea echografiei ajută la identificarea locului de elecţie pentru realizarea puncţiei, însă nu
reduce riscul de penumotorax.
* Se realizează anestezie locală cu Xilină 1 %, dar aceasta este facultativă întrucât durerea este
determinată de străbaterea seroasei şi nu a tegumentelor.
* Se efectuează puncţia cu un ac de 8-10 cm cu diametrul de 1 mm grosime la care este ataşat un
robinet cu 2 sau 3 căi prevăzute cu robinete.
* Puncţia se efectuează razant, pe marginea superioară a coastei inferioare a spaţiului intercostal ales,
pentru a se evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal, aspirându-se continuu.
* Se extrag 20-40 ml de lichid care este trimis la laborator pentru: însămânţare pe medii de cultură,
examen bacteriologic direct, examen citologic şi examen biochimic: proteine, electroforeză, glucoză,
LDH, etc.

* Evacuarea lichidului pleural se va face lent şi nu se va depăşi cantitatea de 1.200 ml şi se


întrerupe dacă bolnavul tuşeşte, prezintă vertij, stare de slăbiciune, palpitaţii.
* În cursul toracentezei, pacientului i se vor monitoriza funcţiile vitale: frecvenţa respiratorie, puls,
valorile tensiunii arteriale.
* Puncţia este considerată albă dacă nu se extrage lichid pleural.
* După extragerea lichidului se plasează local un pansament steril.
* Pacietul va fi sub observaţie câteva ore.
Rolul şi importanţa toracentezei în patologia pleurală

În ţara noastră şi nu numai, toracenteza (puncţia pleurală) reprezintă o tehnică medicală relativ


frecvent folosită în unităţile spitaliceşti de profil, fiind accesibilă, uşor de efectuat de către un medic
de specialitate, în rare cazuri fiind urmată de complicaţii minore.

Ca definiţie, toracenteza reprezintă manevra medicală prin care se urmăreşte extragerea fluidelor din
cavitatea pleurală în scop:
• Diagnostic;
• Evacuator;
• Terapeutic.

Indicaţiile toracentezei:

1. Pentru diminuarea dispneei în revărsate pleurale masive ce exercită compresiune asupra plămânului
şi mediastinului;
2. Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea în spaţiul pleural de agenţi
sclerozanţi precum talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului (simfizării pleurale); de
asemnenea, se pot introduce citostatice în pleureziile de natură neoplazică, iar după evacuarea
unui empiem se pot introduce agenţi trombolitici pentru a preveni simfizarea celor două foiţe pleurale;
3. Pentru evacuarea unui chilotorax sau hemotorax;
4. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv = prezenţa lichidului şi diagnosticului etiologic = etiologia
pleureziei: infecţioasă, inflamatorie, tumorală, parazitară sau transudativă.

Contraindicaţiile punctiei pleurale sunt reprezentate de:

1. Diateze hemoragice;
2. Pacient necompliant sau care refuză procedura;
3. Infecţii ale peretelui toracic;
4. Pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant sau indice de protrombină de 1,5 ori mai mare decât
valoarea normală;
5. Trombocitopenii;
6. Colecţii închistate paramediastinal sau paravertebral ce pot fi în realitate anevrisme aortice;
7. Hipersensibilitatea la anestezice;
8. Insuficienţă pulmonară severă datorită emfizemului;
9. Aritmii cardiace severe;
10. Echinococoza.

Materiale necesare pentru toracocenteza:

Pentru realizarea toracentezei sunt necesare în primul rând materialele pentru asepsia locală, cele
pentru anestezia locală şi apoi cele pentru pucţia propriu-zisă.
Pentru asepsia tegumentelor se folosesc antiseptice ce nu irită tegumentele precum iodura de povidon.
Cel care execută tehnica trebuie să respecte măsurile de asepsie prin utilizarea mănuşilor sterile, a
măştii, a bonetei precum şi a câmpurilor sterile şi a materialelor sterile de unică folosinţă.
Pentru realizarea anesteziei locale se foloseşte o seringă cu ac subţire prin care se introduce
anestezicul subcutanat, însă se poate merge până la pleura parietală. Pentru anestezia locală se
utilizează în general Xilină 1%.
Instrumentarul de puncţie este format din ac de puncţie cu lungime de 8-10 cm şi diametrul de 16-18-
20, seringă de 10-20 cc necesară pentru aspirarea lichidului de puncţie, robinet cu trei căi.
La acestea se mai adaugă comprese şi tampoane sterile, racorduri care să permită vidarea colecţiei cu
ajutorul robinetului format din cele trei căi.

Înaintea realizării toracentezei se realizează câteva investigaţii preliminare:


* Examenul fizic al aparatului respirator;
* Investigaţii imagistice: radiografie toracică, examen computertomografic, echografie pleurală de
reperaj al revărsatului pleural.

Tehnica punctiei pleurale:

* Se va discuta cu pacientul şi acesta va fi informat despre beneficiile pe care i le aduce manevra, dar
şi de riscurile şi complicaţiile ce pot apărea şi se va semna consimţământul informat.
* Înainte de puncţie se identifică marginea superioară a lichidului prin efectuarea unei radiografii
toracice faţă şi profil pentru localizarea, respectiv aprecierea cantităţii colecţiei pleurale sau prin
echografie ori prin simplă percuţie.
* Se vor administra cu 10 minute înainte de procedură 0,5-1 mg Atropină subcutanat asociată cu un
sedativ.
* Bolnavul va fi aşezat în poziţie şezândă pe pat sau pe scaun, uşor aplecat înainte, cu braţul de partea
hemitoracelui afectat ridicat deasupra capului pentru a mări cât mai mult dimensiunea spaţiilor
intercostale.
* Se badijonează cu alcool iodat jumatatea inferioară a hemitoracelui corespunzător şi se iodează
totodată policele şi indexul mâinii stângi a examinatorului deoarece cu acestea se reperează spaţiul
intercostal VI, VII pe linia axilara medie sau posterioară.
* Utilizarea echografiei ajută la identificarea locului de elecţie pentru realizarea puncţiei, însă nu
reduce riscul de penumotorax.
* Se realizează anestezie locală cu Xilină 1 %, dar aceasta este facultativă întrucât durerea este
determinată de străbaterea seroasei şi nu a tegumentelor.
* Se efectuează puncţia cu un ac de 8-10 cm cu diametrul de 1 mm grosime la care este ataşat un
robinet cu 2 sau 3 căi prevăzute cu robinete.
* Puncţia se efectuează razant, pe marginea superioară a coastei inferioare a spaţiului intercostal ales,
pentru a se evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal, aspirându-se continuu.
* Se extrag 20-40 ml de lichid care este trimis la laborator pentru: însămânţare pe medii de cultură,
examen bacteriologic direct, examen citologic şi examen biochimic: proteine, electroforeză, glucoză,
LDH, etc.

* Evacuarea lichidului pleural se va face lent şi nu se va depăşi cantitatea de 1.200 ml şi se


întrerupe dacă bolnavul tuşeşte, prezintă vertij, stare de slăbiciune, palpitaţii.
* În cursul toracentezei, pacientului i se vor monitoriza funcţiile vitale: frecvenţa respiratorie, puls,
valorile tensiunii arteriale.
* Puncţia este considerată albă dacă nu se extrage lichid pleural.
* După extragerea lichidului se plasează local un pansament steril.
* Pacietul va fi sub observaţie câteva ore.

Complicaţiile toracentezei:

I. Complicaţii minore (incidente):


• Puncţie albă;
• Puncţionarea plămânului;
• Puncţionarea unei coaste sau a arterei intercostale.

II. Complicaţii majore (accidente):


• Pneumotorax, hemotorax, hemoptizie;
• Infectarea unei colecţii sterile anterior procedurii;
• Edem pulmonar acut unilateral la evacuarea bruscă a unei catităţi mai mari de 1.200 ml;
• Moarte subită prin şoc pleural;
• Sincopă vaso-vagală;
• Crize de comiţialitate;
• Puncţionarea vaselor intercostale cu hemoragie în cavitatea pleurală;
• Puncţionarea ficatului, splinei cu risc de apariţie a hemoperitoneului;
• Embolie grăsoasă.

S-ar putea să vă placă și