Policitemia nou-născutului din mamă diabetică

Policitemia nou-născutului este definită ca o stare în care hematocritul venos este mai
mare decât 65% şi hemoglobina venoasă mai mare de 220 g/l datorită creşterii volumului
masei eritrocitare. Valoarea hematocritului depinde de vârsta nou-născutului în ore sau zile,
locul de recoltare, metoda de măsurare şi sex (sexul masculin prezintă valori mai mari în
primele ore de viaţă, de aceea determinarea Ht ar trebui să se efectueze în intervalul 8-12 ore
de viaţă). Numărul crescut de eritrocite din sânge determină apariția hipervâscozității, un
sindrom clinic caracterizat prin creşterea rezistenţei la fluxul sanguin, ce are ca rezultat
încetinirea acestuia la trecerea prin vasele de calibru mic. Creşterea vâscozităţii sângelui este
cauza directă a dezvoltării simptomelor patologice la majoritatea copiilor cu policitemie.
Vâscozitatea sângelui creşte exponenţial odată ce nivelul Ht depăşeşte 42%. [1]
Incidenţa acestei afecțiuni este crescută în rândul nou-născuților din mame diabetice,
aproximativ 29%, comparativ cu 3-4% în sarcina normală, dintre care jumătate pot prezenta
manifestări clinice. [2]
Policitemia normovolemică observată la sugari de la mama diabetică poate duce la
hipervâscozitate. Simptomele timpurii sunt nespecifice: probleme de hrănire (supt slab la
circa 50% copii, vomă, distensie abdominală), aspect pletoric, acro-cianoză, letargie,
hipotonie, suferință respiratorie, nervozitate și iritabilitate, convulsii (datorate infarctelor
cerebrale multiple), enterocolită ulcero-necrozantă (EUN are loc la 44% copii născuţi la
termen cu policitemie), hiperbilirubinemie și hipoglicemie (la 12-40% copii cu policitemie),
hipocalcemia (la 1-11% copii). Policitemia poate favoriza, de asemenea, tromboza vaselor
profunde. Hipoglicemia poate fi agravată la sugarii de la mamele diabetice în caz de
policitemie, din cauza consumului crescut de glucoză prin creșterea masei eritrocitare. [3]
Policitemia - definită de valori ≥ 65% ale hematocritului - are un mecanism de
producere legat de hipoxemia fetală cronică. Hipoxemia fetală cronică determină creşterea
secreţiei de eritropietină şi stimularea eritropiezei, conducând la poliglobulie. Un alt posibil
mecanism este transfuzia accentuată de sânge placentar în contextul unor suferinţe materne
sau fetale. Creșterea nivelului de insulină și IGF poate crește, de asemenea, producția de
celule roșii din sânge. O puternică corelație pozitivă între nivelurile materne de β-
hidroxibutirat și policitemie a fost observată într-un studiu observațional. Recent au fost
semnalate rezerve deficitare de hematii şi fier la nou-născuţii din mamă cu diabet zaharat.
Aceste deficite sunt proporţionale cu severitatea policitemiei şi sugerează, din această cauză,
un shunt al fierului fetal spre masa eritrocitară. Specialiştii nu recomandă însă tratamentul
deficitului de fier, aceştia sugerând că excesul de fier din masa eritrocitară a nou-născutului
din mamă cu diabet care prezintă policitemie este recirculat după liza hematiilor.[4]
Policitemia se asociază cu sindromul de hipervâscozitate sangvină, reprezentând astfel un
factor de risc important pentru ischemie şi infarcte la nivelul unor organe vitale (de exemplu
tromboza venei renale care apare cu incidenţă crescută la nou-născutul din mamă cu diabet
zaharat). Poliglobulia poate determina numeroase complicaţii: insuficienţă cardio-respiratorie;
afectarea funcţiei renale; tromboză de venă renală; enterocolită ulcero-necrotică; afectarea
sistemului nervos central. [2] Acestea pot varia în manifestări și gravitate în funcție de
valoarea hematocritului, rapiditatea cu care este instituit tratamentul sau alte afecțiuni ale nou-
născutului.

Diagnosticul policitemiei se se bazează Ht, Hb, corelate cu semnele clinice. Cele mai
importante investigații paraclinice sunt determinarea Hematocritului (Ht) din sângele venos
periferic și a hemoglobinei, astfel diagnosticul se pune pe baza comparării valorilor Ht şi Hb
cu valorile normale pentru nou-născuţii cu aceeaşi vârstă postconceptuală şi postnatală.
Diagnosticul hipervâscozităţii este bazat pe determinările vâscozităţii, dar metodele nu sunt la
îndemâna tuturor laboratoarelor. Alte investigaţii recomandate sunt: nivelul glucozei
(hipoglicemie) şi Ca (hipocalcemie), bilirubina (la nou-născuții cu icter şi policitemie
deoarece creşterea volumului masei eritrocitare cauzează creşterea producerii precursorilor
bilirubinei şi hiperbilirubinemiei intense după 1-2 zile de viaţă), gazele arteriale, teste de
coagulare, examen radiologic al plămânilor şi cordului (în caz de detresă respiratorie şi semne
de insuficienţă cardiacă, se depistează frecvent cardiomegalie, vascularizare crescută,
hiperinflaţie, infiltrate alveolare, efuziuni pleurale). [1] Pentru nou-născuții din mame cu
diabet zaharat este obgligatoriu screening-ul, ce va urmări determinarea Ht capilar, iar dacă
acesta este ≥ 70% se va determina Ht venos.
Măsurile generale luate în cazul diagnosticării unui nou-născutul cu policitemie sunt:
asigurarea confortului termic, permeabilității căilor aeriene superioare şi susţinerea respiraţiei;
asigurarea hidratări adecvate; abordul venos central pentru efectuarea exanguinotransfuziei
parţiale; se monitorizează funcţiile vitale; se stabileşte forma (simptomatică sau
asimptomatică) policitemiei şi în dependenţă de valoarea Ht se determină tactica
tratamentului. Tratamentul nou-născutului simptomatic, dacă hematocritul iniţial este 65% sau
mai mare în prezenţa semnelor clinice, este exanguinotransfuzia parţială izovolumetrică
(ESTP). Scopul ESTP este de a reduce Ht venos la 55-50%. Volumul necesar de a fi schimbat
(ml) se calculează după formula: (Ht-55) x greutatea (kg) x 80/Ht. [3] Substituenţii de volum
plasmatic pentru transfuzie sunt soluţiile saline normale (sol. de ser fiziologic, sol. Ringer,
sol. Ringer lactat), care sunt efective şi ieftine, asigură o reducere similară a nivelului de Ht ca
şi coloizii şi nu cauzează riscuri de transfuzie asociate cu infecţiile (HIV, Hepatita B, C şi
CMV). Suplimentar, este dovedit că plasma adultului creşte vâscozitatea sângelui când se
amestecă cu eritrocitele fetale. [1]

BIBLIOGRAFIE

1. MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA, Policitemia nou-născutului

Protocol clinic naţional PCN-103 Chişinău, 2012
2. Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei A. Neonatologie pentru studenții facultății de
medicină. Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iaşi; 2009.
3. Delphine Mitanchez, Catherine Yzydorczyk, Umberto Simeoni What neonatal
complications should the pediatrician be aware of in case of maternal gestational
diabetes? World J Diabetes. 2015 Jun 10; 6(5): 734–743.
4. Ognean, Maria Livia & Chicea, Radu Nou Născutul din mamă cu diabet zaharat
Noiembrie 2016

ISTRATE ANDREEA THEODORA, Seria A, gr. 6