Toma Maria-Mirabela, M1525

1. Coarctatia aortica tip infantil sau intreruperea arcului aortic, istoria

naturală, diagnostic, anatomie, tabloul clinic, tratamentul chirurgical.
Coarctaţia de aortă (CA) este o stenozare (îngustare) a lumenului
aortic, localizată de obicei la nivel istmic, imediat sub originea arterei
subclavie stângi. În cazuri mai rare, poate fi localizată oriunde
intratoracic sau abdominal și se poate asocia cu sindromul Turner sau
Shone (valvă mitrală în ”parașută”, inel mitral supravalvular, stenoză
subaortică și CA).
Coarctatia infantila- preductala

Intrerupeprea arcului aortic- Separarea completă a aortei ascendente

de segmentul descendent prin absența sau atrezia
unui segment al arcului aortic

Istoric:
-descoperita in 1778 de Steidely
-Clasificarea in 1959 de Celoria si Platon
-Intervente chirurghicala cu succes 1955 Samson
-Introducerea in 1976 a prostaglandinelor,
managementul preoperator si rezultatele operatorii
la nou-nascuti cu aceasta boala s-au imbunatatit
-2018 prima corectie chirurghicala cu succes in
Republica Moldova

Anatomie:
Aorta și arterele sistemice sunt vasele de sânge care transportă sângele
oxigenat și substanțele hrănitoare îmbogățite de la inimă către toate
celelalte organe și țesuturi din corpul uman.
Aorta poate fi împărţită în trei segmente: aorta ascendentă, arcul aortic şi aorta
descendentă, subdivizată la rândul ei într-o porţiune toracică (aorta toracală) şi o
porţiune abdominală (aorta abdominală).
Arcul aortic continuă aorta ascendentă la nivelul marginii superioare a celei de-
a doua articulaţii sternocondrale dreapte, descrie o curbă cu concavitatea în jos
înconjurând rădăcina plămânului stâng, pentru a se termina la nivelul flancului
stâng al vertebrei T4, de unde se continuă cu aorta descendentă toracală.
Arcul aortic vine în raport:
Anterior cu pleura şi marginile anterioare ale plămânilor
Lateral stânga și spre anterior, cu plămânul stâng şi pleura
mediastinală stângă, precum şi cu nervul frenic stâng, vasele
frenice superioare stângi

Lateral dreapta, spre posterior, intră în raport cu nervul

laringeu inferior (recurent) stâng, esofagul, traheea şi ductul
toracic.

În partea superioară dă naştere trunchiului brahiocefalic,

arterei carotide comune stângi şi arterei subclaviculare stângi,
care pornesc din convexitatea arcului.

În partea inferioară vine în raport cu bifurcaţia trunchiului

arterei pulmonare, cu bronhia stângă, ligamentul arterial,
plexul cardiac cu ganglionii cardiaci şi nervul laringeu
inferior (recurent) stâng.

Ramurile- Din arcul aortic iau naștere de la dreapta spre stânga trei ramuri:
trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă şi artera subclaviculară
stângă, destinate capului şi gâtului, membrelor superioare şi o parte a pereţilor
toracelui.
Tablou Clinic:
• Tahipnee, alimentație dificilă, letargie;
• Grade variabile de cianoză (în funcție și de prezența DSV);
• Puls periferic slab;
• Sulfu sistolic de ejecție gr II-III/VI (la baza cordului)
• Detresă respiratorie;
• Valori ale TA M.S. dr > MI, exceptând cazurile de a. subclavie dr cu
origine aberantă;
• Semne de insuficiență cardiacă.
• Edeme, palpitatii
 • Dureri precordiale, sincopa
• Intoleranta la efort, oboseala
• Dismorfism facial (Sd Digeorge)- cianoza, deficit cognitiv, hipoacuzie,
afectare renala, malformatii de palat, convulsii, anomalii de schelet
Diagnostic:
1.Electrocardiograma
- Hipertrofia ventricolului drept
- Modificari ST
- Ocazional QT prelungit
- Hipocalcemie(Sd.Digeorge)
2.Radiologia pulmonara
- Cardiomegalie
- Desn vascular pulmonar accentuat
- Posibil mediastin superior ingust-absenta timusului in Sd DiGeorge
3.Ecografic
- Evidentiere intrerupere de arc aortic
- Prezenta arterei subclavie dreapta aberenta
- -Defecte asociate: Canal arterial permeabil
- Evaluarea VAo, hipoplazia subaortică (50-
- 80% din cazuri)
- +/- timus
4.Angio CT (intreruperea arcului aortic)

Tratament Chirughical:
- Interventie chirurghicala de urgenta, preferntial intr-o etapa
- Tehnica chirurghicala: anastomoze directa
- Interpozitie de graft
- Corectia anomaliilor cardiace asociate
2. Stenoza valvei aortice. Definitie. Cauze. Dereglari
hemodinamice. Tratament chirurgical.

Stenoza valvei aortice- reprezinta leziunea valvulara caracterizata prin

formarea unui obstacol la golirea ventriculului sting, produs prin afectarea
cuspelor aortice, cu limitarea deschiderii lor in sistola.
- In tarile occidentale este valvulopatia cea mai frecventa (25%), a treia
boala cardiovasculara dupa hipertensiunea asrteriala si boala cardiaca
ischemica, cresterea sperantei de viata este datorata inlochuirii
chirurghicale a valvei aortice adeseori posibila chiar si la visrta inaintata
Cauze:
- Defect cardiac congenital (valva bicuspida, monocuspida)
- Leziuni postreumatice (boli autoimune)
- Depozite de calciu pe supapa care se depun odata cu inaintarea in varsta;
- Febra reumatica, o complicatie a infectiei streptococului.
-
Modificari Hemodinamice: Obstructia fluxului sangvin din VS-creste
presiunea in ventricolul sting si atriul sting-hipertensiune portala venoasa
In amonte o supraincarcare barometrica si o crestere a presiunii sistolice a VS care creeaza o
hipertrofie concentrica a VS pentru compensarea acestei munci in plus, poate provoca in
acelasi timp o diminuare a compliantei VS

In avala, reducerea debitului cardiac este compensata in repaus prin cresterea timpului de
ejectie si a vitezei de ejectie a singelui.Dar la efort,debitul creste insuficient, explicind
simptomatologia de efort (dispnee, angor, sincopa) a acestor pacienti
 Tratament Chirurghical
Protezarea valvulară este recomandată tuturor pacienţilor simptomatici cu SA
atrînsă, indiferent de severitatea simptomatologiei.
Pacientul asimptomatic ce necesită intervenţie chrurgicală:
- pacienţii cu disfuncţie sistolică de ventricul stîng (fracţie de ejcţie sub
50%) care nu este datorată altei cauze
- pacienţii cu valve aortice intens calcificate
- pacienţii cu rezultate anormale la testul ECG de efort
Metodele Chirurghicale:
1.Valvuloplastia cu balon percutana
2. Implantarea percutana de valva aortica- TAVI
3.Operatia Ross

Metode Chirurghicale
1. Valvuloplastia
cu balon percutană
-Valvulopastia cu balon
in tratamentul stenozei
valvulare cauzata de boala
cardiaca reumatica a fost
efectuata prima data in 1980
si a devenit o tehnica acceptata clinic in 1994.De atunci a fost folosita cu succes
pentru a ameliora stenoza de valva aortica.Valvulopastia cu balon poate fi o ultima
optiune pentru ameliorarea simptomelor de insuficienta cardiaca la pacientii adulti
cu stenoza valvulara aortica severa care nu sunt candidate pentru chirurgia pe cord
deschis.
Pregatirea pentru valvulopastie necesita:
- examen clinic complet
- radiografia toracica
- set complet de analize de singe
- se elimina orice potential factor infectios: infectii ORL, stomatologice
Tehnica de efectuare
Valvuloplastia cu balon poate fi efectuata de catre medic sala de angiografie.
Pacientul primeste anastezie locala pentru locul insertiei si va ramine deobicei
constient.Cateterizarea este efectuata folosind o combinatie dintre anastezie locala
si generala. Artera este punctata cu un ac iar un fir de ghidaj se insera pe ac.Acul
este apoi inlaturat si un cateter cu balon este trecut prin firul ghidat in artera.Ghidat
si monitorizat de catre un dispozitiv cu raze X(fluoroscop), medicul avanseaza firul
si cateterul in zona corecta a inimii
Diferite semne ale presiunii singelui sunt masurate intracardiac de catre o masina
care transforma aceste presiuni in semnale electrice (transductor), aceste valori
sunt reprezentate pe un monitor.Diametrul vlvular este masurat dupa injectarea de
contrast prin cateter si efectuarea unei angiograme.Un anticoagulant se injecteaza
in cateter prin cord pentru a preveni formarea de cheaguri
Dupa ce balonul este pozitionat astfel incit
Centrul acestuia sa fie in inelul tisular care
sustine crpele valvulare, acste este usor
umflat folosind substanta de contrast diluat
Acest proces dilata valvele si rupe testutul
Fibros obstructiv.Procesul este observat atent
Sub fluoroscopie pentru a asigura pozitia
Corecta a balonului.Umflerea este repetata
De 2-3ori pentru a asigura atingerea efect max

2.Implantarea percutana de valva aortica- TAVI

Aceasta procedura este conceputa pentru a trata
stenoza aortica severa si a imbunatati functia
cardiaca, fara a elimina valva aortica nativa,
care este disfunctionala(ingusta/stenotica din
cauza depunerii de calciu pe orificiu de deschi-
dere a acestuia)

In timp ce tratamentul medicamentos amelioreaza simptomatologia, singura

metoda de a opri evolutia catre o boala cardiaca terminala este inlocuirea valvei.
Prima procedura a fost efectuata de Alain Cribier in Rouen in 2002, singura
modalitate de a inlocui valva consta in implantarea unei proteze pe cord deschis in
cadrul interventiei chirurghicale clasice
Scorurile de risc existente la momentul actual -STS-PROm score, logistic
EuroSCORE, EuroSCORE II-sunt scoruri dezvoltate si utilizate in chirurgia
cardiaca care supraestimeaza riscul la pacientii din partea superioara a scalei, iar
scorurile de risc specifice-TAV12-SCORE, SURTAVI

3.Operatia Ross
Este o operație de chirurgie cardiacă în care o valvă aortică bolnavă este înlocuită
cu valva pulmonară a persoanei . Pentru a înlocui propria valvă pulmonară a
pacientului, se folosește o aligotă pulmonară (supapa prelevată dintr-un cadavru ).
Înlocuirea autografe pulmonare a valvei aortice este operația la alegere la sugari și
copii, dar utilizarea sa la adulți rămâne controversată.
Procedura Ross-Yacoub poartă numele Dr. Donald Ross și Dr. Magdi Yacoub -
un pionier în chirurgia cardiacă în Marea Britanie - care a propus procedura în
1962 și a efectuat-o pentru prima dată în 1967.
Una dintre principalele obiecții la procedura Ross-Yacoub este geneza bolii de
valvă pulmonară, pe lângă boala a valvei aortice. Proponenții au susținut că
valvele biologice implantate în poziția pulmonară ar fi încet să dezvolte
disfuncții, iar orice disfuncție ar fi bine tolerată din cauza presiunilor mai mici
din partea dreaptă a inimii. Supraviețuirea omogrefelor în poziția pulmonară este
bună (20 de ani libertate de reoperare de 80%), iar disfuncția omografe este rar
implicată în morbiditatea și mortalitatea observate.
Omogramele (aortice sau pulmonare) ar trebui să fie înlocuirea alegerii; nicio
altă supapă nu a funcționat la fel și în poziția pulmonară. Multe supape
homografe sunt sterilizate cu oxid de etilenă sau iradiere - metode recunoscute
că au efecte dăunătoare asupra performanței valvei.
3. Traumatism thoracic deschis definitie, etiopatogenie.
Mecanismul de produrcere.
Traumatise toracice deschis- totalitate de leziuni morfologice si functionale,
loco-regionale si sistemice, ce pun viata in pericol imediat produse prin actiunea
unui agent traumatic asupra structurilor toracice
Clasificare traumatismelor deschide:
- plagi ale peretelui toracic(nepenetrante)
- plagi penetrante (cu sau fara leziuni viscerale)
- plagi ale organelor mediastinale (trahee,bronhii,esofag, inima, plamini, pleura)
Cauze:
-obstructia cailor respiratorii (traumatismele fetei si gitului, Trauma cutiei
toracice cu compromiterea funcției respiratorii, Prezența sângelui, maselor
vomitante și a corpilor străini)
-traumatismele arborelui traheobronsic (mecanismul direct de zdrobire şi
forfecare a traheei sau bronşilor între stern şi coloana vertebrală; hiperpresiune
intrabronşică în compresiunile exercitate asupra toracelui in expir forţat cu glota
închisă)
- pneumotorax deschis (traumatismele toracice deschise – plăgile parietale
penetrante şi/sau pulmonare)
-pneumotorax cu supapa sau sufocant (compresiv)
-Hemotorax masiv (parietală prin lezarea arterelor intercostale sau a arterei
mamare interne; pulmonară, în rupturile sau plăgile pulmonare; mediastinală în
leziunile cordului şi vaselor mari; abdominală în cazul plăgilor penetrante
toracoabdominale)
- Tamponada cardiaca
- Stop circulator traumatic
- Compresiunea toracelui (Sindromul Morestin)
Mecanismele de producere
-penetrare
-strivire
-explozie
Fiziopatologia traumatismelor toracice:
Orice traumatism toracic dezvolta:
1.Insuficienţa respiratorie acută (IRA) - Respiraţia externă este afectată prin:
• tulburări ale ventilaţiei cauzate de depresiunea centrelor respiratorii prin
hipoxie, edem glotic, obstrucţia căilor aeriene cu sânge, corpi străini,
pierderea rigidataţiei cutiei toracice datorită fracturilor
• tulburări ale difuziunii şi perfuziei pulmonare datorită edemului pulmonar,
aspiraţiei traheobronsice, precum şi scăderii fluxului pulmonar secundar
hemoragiilor grave, emboliilor pulmonare sau hematomului pulmonar
2. Dizolvarea şi transportul gazelor, precum şi respiraţia tisulară (internă) pot fi
afectate secundar hemoragiei, hipoxiei sau ca urmare a scăderii activităţii de
pompa cardiacă
3. . Insuficienţa cardio-circulatorie acută (ICA) ca urmare a modificării masei
de volum de sânge circulant, activităţii cardiace circulaţiei sistemice şi
circulaţiei pulmonare
Vor fi specifice urmatoarele sindroame fiziopatologice:
- Sindrom de compreiune (hidrotorax, pneumotorax, leziuni cardio-
pericardice)
- Sindromul de încărcare şi obstrucţie traheo-bronsică (hipoventilatie,
atelectazie, acidoza respiratorie)
- Plămânul de Şoc (ARDS)- edem, congestie vasculară cu hemoragii
intraalveolare, embolii grăsoase şi membrane hialine, cu consecinţe de
hipoxie, hipercapnie şi acidoza respiratorie
- Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic (se instalează
ca urmare a pierderilor de sânge, lichide şi electroliţi, hiper sau
hipoventilaţiei)
- Sindromul toxico-infecţios – este prezent în toate traumatismele toracelui

1. Pneumotorax deschis
Mecanism de producere:
traumatismele toracice deschise –
plăgile parietale penetrante şi/sau pulmonare.
 Fiziopatologia Pneumotoraxului deschis:
- Colaborarea pulmonului cu reducerea suprafeţei de
ventilaţie şi de perfuzie;
- Deplasarea mediastinului cauzează compresia
plămânului sănătos şi limitarea reexpansionării sale,
cudarea venelor cave, cu tulburări de întoarcere a
sângelui la cord, îngreunarea activităţii cordului;
- Balansul mediastinal;
- Respiraţia pendulară

2.Hemotoraxul
Mecanism de producere: parietală prin lezarea arterelor intercostale sau a
arterei mamare interne; pulmonară, în rupturile sau plăgile pulmonare;
mediastinală în leziunile cordului şi vaselor mari; abdominală în cazul plăgilor
penetrante toracoabdominale
Fiziopatologia hemotoraxului:
- Compresia cordului determină reducerea
debitului cardiac;
- Compresia şi deplasarea mediastinului cu cudarea
venelor cave şi reducerea întoarcerii venoase cauzează
o scădere a debitului cardiac;
- Compresia şi deplasarea mediastinului provoa-că o colabare
cu reducerea capacităţii ventila-torii a plămânului opus;
- Hemoragia masivă şi hipovolemia consecutivă reduc debitul
cardiac şi perfuzia pulmonară;
- Reducerea ventilaţiei şi perfuziei pulmonare duce la
hipoxie şi hipercapnie

3.Tamponada Cardiaca
Cel mai frecvent sunt rezultatul unui traumatism penetrant sau al unui
traumatism nepenetrant sever
Fiziopatologia Tamponada Cardiaca
Creșterea presiunii intrapericardice secundară acumulării de lichid în interiorul
spațiului pericardic
- creșterea presiunii intrapericardice,
- limitarea progresivă a umplerii distolice ventriculare,
- reducerea volumului bătaie și debitului cardiac.

In conditiile unei Traume severe, compresarea nu mai

este posibile si debitul cardiac se reduce mult, cu hipoperfuzie
sistemica, hipoperfuzie coronara cu ischemie subendocardica, reducerea
secretiei urinare de sodiu, inhibarea secretiei factorului natriuretic atrial,
bradicardie sinusala prin mecanismul vagal; fenomenele pot continua cu
disociatie electomecanica si deces.

Triada Beck
- hipotensiune arterială cu dispariţia pulsului
şi zgomotelor cardiace;
- hipertensiune venoasă centrală şi periferică;
- mărimea umbrei cardiace şi modalitatea
cordului la examenul radiologic.

4. Metode de diagnostic neinvaziv şi invaziv ale afecțiunilor

vasculare.
Metode Noninvazive:
1.Evaluarea biologica (Bolnacului cu patologie cardiovasculara i se efectueaza
examen sanguin curent, de rutina, si se indica pe care contextul clinic al
pacientului individual le sugereaza)
- Biomarkerii+ Markerii genetici(ARN-mesager, pe care il produce proteinele
codificate de ARNm)
➢ Markerii injuriei (lezarii) miocitare (troponinele I si T, creatinkinaza MB,
acizi grasi cardiaci legati de proteine)
➢ Markerii inflamatiei (proteina C reactiva, factorul de nectroza tumorala
alfa, interleukinele FAS-APO1)
➢ Markerii sistemului oxidativ (lipoproteinele cu densitate joasa oxidate,
mieloperoxidazele, malondialdehida, biopirinele urinare)
➢ Neuro-Hormonii (norepinefrina, epinefrina, angiotensina II, renina,
vasopresina, endotelina, arginina)
➢ Markerii Stresului Miocitar (peptidul natriuretic B-BNP, Ntpro-BNP)
➢ Markerii remodelarii matricei extracelulare (metaloproteazelor peptidelor
de colagen)
 2.Electrocardiografia
➢ Electrocardiograma de repaus (interpretarea ei ofera informatii cu
implicatii diagnostice-terapeutice si prognostic esential)
➢ Electrocardiograma standard in 12 derivatii (pacientii cu implant de
pacemaker, la care tratamentul poate determina efecte adverse ce pot fi
decelate pe Ecg, boli cardiace cronice, evaluare pacienti cu risc crescut de
boala cardiaca)
➢ -Monitoringul ECG continuu si ECG intermitenta
➢ electrocardiograma la efort fizic – cicloergometria, Holter monitorizarea
ECG.
➢ (Tredmil test)
➢ electrocardiograma cu probe farmacologice (kaliu, b blocatori)

3. Radiografia toracica (ramine o examinare imagistica frecvent folosita)

- Permite evaluarea cordului si cavitatilor sale
- Ofera informatii despre circulatia pulmonara si aorta
toracica,precum si eventuale afectiuni pulmonare asociate
- Are un cost redus fiind usor accesibila si repetabila
- Permite monitorizarea afectiunilor cardiace si tratamentului
- Importanta in monitorizarea postoperatorie a pacientilor si
a celor cu diverse dispozitive cardiovasculare implantate

4.Ecocardiografia- tehnica imagistica noninvaziva, nonradianta

➢ Eocardiografia in mod M
➢ Ecocardiografia 2D (bi-dimensionala)
➢ Ecografia Doppler (pulsat/continuu/color)
➢ Ecografia transesofagiana
- Furnizeaza cu acuratete multe informatii despre
structura si functia inimii
- Este practic lipsita de riscuri
- Usor repetabila la nevoie+usor de efectuat la patul pac
 5.Imagistica nucleara (radionuclizi)
➢ scintigramei miocardice de perfuzie
➢ ventriculografia radionuclidica
➢ Tomografie cu emisie de pozitroni

6.Tomografia Computerizata Cardiaca

- Ofera imagini sectionale
- Substante de contrast (iopromide, iohexol, iodixanol)
- Determina scorul de calciu coronarian
- Angiografia coronariana CT cu substanta de contrast
7. Imagistica prin Rezonanta Magentica Cardiaca
- evalueaza anatomica a cordului si vaselor mari
- rol pentru cateterizarea miocardica

Metode invazive:
1. Studiul Electrofiziologic Intracardiac (SEF)
➢ evaluarea functiei nodului sinusal
➢ deficiente de conducere intraventriculare
➢ sindromul WPW evaluare pentru terapia
ablativa
➢ sincome de cauze necunoscute
2.Catetirismul Cardiac si Coronarografia (determina presiunea si oximetria
din cavitatile inimii, debitul cardiac, rezistenta vaculara pulmonara si sistemice,
diagnosticarea angiografica a bolilor coronariene si aortice)
➢ Coronarografie CMPHO ambolizare septala
➢ Coronarografia (Cateterul Judkins se introduce pe cale femurala)
➢ Angiografia cardiaca
➢ Catetirismul cardiac sting (Ventriculografia stinga)
- Introducerea unui cateter tip pigtail in VS prin vena femurala
- Determina presiunea telidiastolica in VS
- Se efectueaza in incidenta OAD300/OAS600
- Gradientul transvalvular aortic se poate determina prin inregistrarea
continua in timpul retragerii cateterului din VS

➢ Catetirismul cardiac sting (Aortografia)

➢ Catetirismul cardiac drept (Cateterizare AP cu sonda Swan-Ganz)
- Permite calcularea debitului cardiac
- Calcularea rezistentei vasculare sistemice si pulmonare
- Saturatia venoasa in O2
- Presiunile in AD/AS/AP

➢ Ecografia intravasculara
- analizeaza peretele vascular cu ultrasunet printr-un cateter special
- Imagini a structurii peretelui vascular/coronarian pe toata circumferinta
- Pot fi identificate placile de aterom in faza subclinica a aterosclerozei
- A demonstrat existenta fenomenului de remodelare pozitiv.