FIZIOPATOLOGIA ȘOCULUI

Tabla de materii

1. Definiţie
2. Clasificare etiopatogenetică
3. Mecanisme fiziopatologice generale în şoc
4. Mecanisme de compensare în şoc
5. Disfuncţii organice şi sistemice în şoc.

DEFINIŢIE

Șocul este o insuficiență cardio-circulatorie acută severă, în care perfuzia tisulară este
scăzută sau inadecvată, rezultând hipoxia tisulară generalizată sau imposibilitatea celulară de
utilizare a oxigenului. Disfuncţia celulară rezultată este iniţial reversibilă, apoi, dacă este
prelungită, devine ireversibilă. Șocul progresează la disfuncție/ insuficiență multiorganică
(MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome)/ MSOF – multiple system organ failure
(MOF). Șocul este calea evolutivă comună a unor multiple condiții patologice, care conduc la
insuficiență cardiocirculatorie, MODS și deces.
Fiziopatologia șocului este în relație cu disfuncția perfuziei tisulare care duce la
disfuncție celulară.
Prezența hipotensiunii arteriale nu este obligatorie în definiția șocului, deoarece în
primele faze evolutive, mecanismele compensatorii simpaticoadrenale mențin tensiunea
arterială. În momentul în care aceste mecanisme se epuizează, pierderea volemică sau
vasodilatația sunt excesive, iar apariţia hipotensiunii arteriale este o regulă.

CLASIFICARE ETIOPATOGENETICÃ

În funcție de etiologie și patogeneză se definesc patru categorii majore de șoc:

hipovolemic, cardiogen, obstructiv extracardiac și distributiv.

Tabel 1. Clasificarea șocului

HIPOVOLEMIC hemoragic  traumă
 hemoragie gastrointestinală
-  volumului sanguin  hemoragie retroperitoneală
circulant efectiv  nonhemoragic pierdere  perspirație
-  reîntoarcerii venoase  externă  vărsătură
-  umplerii ventriculare   diaree
-  DC   poliurie
-  RVP
redistribuție  arsură
tisulară în  traumă
spațiul III  anafilaxie
patologic  pancreatită acută
 ocluzie intestinală
venodilatație  sepsis
 anafilaxie
 intoxicaţii
CARDIOGEN miopatic  infarct miocardic (de ventricul stâng

1
 sau drept) > 40% din masa
-  DC (acută şi masivă)  miocardului ventriculului stâng
-  RVP  contuzie miocardică
 miocardită
 cardiomiopatie
 depresie miocardică septică
 farmacologic (blocante ale canalelor
de calciu, etc.)
mecanic  valvulopatii (stenoze și insuficiențe)
 defect de sept ventricular
aritmic  bradicardie sinusală, blocuri AV
 tahicardie (supraventriculară sau
venticulară)
OBSTRUCTIV scăderea obstrucție  compresiune externă
EXTRACARDIAC presarcinii de prin tumori
ventriculare venă cavă  colmatare prin tumori
- tulburări de presarcină sau (afectează creșterea  pneumotorace sub
postsarcină  umplerea presiunii tensiune
-  DC (acută şi masivă)  ventriculară) intratoracice  ventilație mecanică
-  RVP scăderea  pericardită
complianței constrictivă
cardiace  tamponadă cardiacă
creșterea ventricul  trombembolism
postsarcinii drept pulmonar masiv
ventriculare  hipertensiune
(afectează pulmonară acută
contracția
ventriculară) ventricul  disecție de aortă
stâng
DISTRIBUTIV septic virusuri, bacterii, fungi, rickettsii
(VASOGENIC) anafilactic alergeni – HST tip I
- tulburări de distribuţie a neurogen disfuncţie acută a SN vegetativ cu
fluxului sanguin la nivelul vasodilataţie persistentă prin leziuni severe
circulaţiei periferice (DC = N cerebrale sau medulare
sau , RVP = ) endocrin  criza addisoniană
 tireotoxicoză
toxic  intoxicaţie cu CO, cianuri,
nitroprusiat, etc

Atenție! În prima fază evolutivă, postagresiune, formele de șoc sunt bine

individualizate, dar ulterior, pe măsură ce disfuncțiile progresează, mecanismele se intrică, în
fiziopatologia unei forme primare de șoc intervenind elemente caracteristice altora! Spre
exemplu, în evoluția șocului septic, mecanismului distributiv primar, i se sumează
hipovolemia (prin pierdere de lichid în interstițiu) și disfuncția de pompă cardiacă (prin
eliberare de factori depresivi miocardici). În șocul hipovolemic, hipoperfuzia miocardică
conduce la disfuncție cardiacă.

MECANISME FIZIOPATOLOGICE GENERALE ÎN ŞOC

2
 Dată fiind variabilitatea etiologică, așa cum s-a arătat în tabelul 1, mecanismele
patogenetice implicate în fiziopatologia șocului diferă mult, în funcție de subtipul de șoc.
Există un set comun de mecanisme fiziopatologice, adaptativ-compensatorii sau alterative,
activate indiferent de forma de șoc. Aceste mecanisme fiziopatologice diferă calitativ și
cantitativ în funcţie de forma de șoc. De asemenea, diferă şi momentul temporar în care se
declanșează.

Modificările circulatorii în şoc

Toate formele de şoc au ca şi punct final comun disfuncţia celulară indusă de hipoxie,
mediatori inflamatori şi stres oxidativ, care, în final vor duce la insuficienţe organice multiple
şi deces.

Mecanismele care determină disfuncţia celulară sunt:

a. Ischemia celulară – este determinată de scăderea presiunii de perfuzie (vezi

ischemia celulară – curs 1)
b. Fenomene inflamator/imune – în cursul şocului se eliberează mediatori inflamatori
(triggeri: infecţiile sau distrucţiile celulare) cum sunt TNF-alfa, IL-1, IL-2, IL-6,
INF-alfa, ET-1, Lt, TxA2, PG, C3a şi C5a, NO.
c. Stresul oxidativ – amplificat prin fenomenul de reperfuzie.

Aceste fenomene sunt corelate şi se aplifică reciproc (fig....)

3
Fig... Corelarea fenomenelor hipoxice, inflamatorii şi imune în şoc.

Ischemie
ATP xantin dehidrogenază

hipoxantină xantin oxidază

O2

ROS/ peroxizi lipidici

Reperfuzie
leziuni endoteliale
acumulare de neutrofile

leziune tisulară

Fig... Fenomenele de ischemie/reperfuzie din şoc

4
 Modificări ale microcirculației în șoc

Teritoriul microcirculator este ținta tuturor dezechilibrelor hemodinamice, inflamatorii

și hemostatice din șoc; aceste modificări se repercută direct asupra celulelor, ca rezultat al
alterării perfuziei. Leziunile extinse microcirculatorii și consecințele celulare/metabolice
rezultate conduc la ireversibilitatea șocului. Alterarea perfuziei tisulare poate apare prin:

a. Modificări de calibru şi permeabilitate ale microcirculaţiei

În șocurile distributive, sectorul microcirculator este alterat primar. În celelalte tipuri
de șoc, modificările sunt secundare. În șocul hipovolemic, activarea simpaticului, induce
vasoconstricția arteriolelor cu diametru mediu. Concomitent se produce vasodilatația
arteriolelor mici prin autoreglatore metabolică. În aceste condiții, fluxul sanguin capilar
scade și devine heterogen spațial și în timp, fenomen care se amplifică pe măsură ce șocul
progresează spre stadiul ireversibil. Heterogenitatea marcată a fluxului sanguin capilar
afectează extracția tisulară de oxigen. Reducerea fluxului sanguin capilar, asociată cu
modificarea expresiei moleculelor de adeziune celulară pe suprafața endoteliului și activarea
neutrofilelor, în cadrul răspunsului inflamator sistemic, conduc la aderarea neutrofilelor la
endoteliu, limitând trecerea eritrocitelor (fenomen care augumentează hipoxia tisulară). În
dinamică, edemul celulelor endoteliale limitează și mai mult fluxul de eritrocite și leucocite.
Activarea trombocitelor și a coagulării conduce la formarea de microtrombi, blocând fluxul
sanguin capilar și agravarea ischemiei tisulare. Lezarea celulelor endoteliale (datorată acțiunii
ROS, NO și a peroxinitritului) conduce la pierderea de proteine în interstițiu. Alți mediatori
implicaţi sunt: histamina, bradikinina, PAF, leucotriene, TNF-alfa. Creșterea cantității de
proteine extravazate amplifică edemul interstițial și agravează hipovolemia.

b.Deschiderea șunturilor arteriovenoase

Un alt factor care conduce la alterarea perfuziei tisulare este deschiderea șunturilor
arteriovenoase, reducând suplimentar fluxul sanguin prin rețeaua capilară.

Fig.... Aspectul microcirculației în mucoasa sublinguală la omul normal (stânga) și în șocul

septic (dreapta). Se remarcă reducerea semnificativă a capilarelor și diametrul foarte mic al
celor restante, cu creșterea distanței capilare – celule

În șocurile hipovolemic și cardiogen, ischemia tisulară, prin scăderea aportului de

oxigen (hipoxie) și substrat nutritiv pentru celule, constituie prima etapă în generarea
insuficiențelor de organe. În șocul septic, injuriei ischemice i se sumează de la început
agresiunea exercitată prin mediatorii inflamatori, acțiune mai tardivă și de intensitate mai
mică în alte forme de șoc.
5
 Reluarea fluxului sanguin în zonele ischemice (spontană sau post resuscitare
hemodinamică), duce la injuria de reperfuzie, dependentă de amploarea stresului oxidativ în
țesuturile lezate anterior prin ischemie.

MECANISME DE COMPENSARE ÎN ŞOC

Sunt iniţiate pentru menţinerea adecvată a perfuziei tisulare prin:

1. Menţinerea perfuziei tisulare (inclusiv a presiunii venoase) – care depinde de
volumul şi presiunea intravasculară
2. Maximizarea performanţei cardiace
3. Redistribuirea volumului sanguin circulant efectiv (VSCE) – pentru perfuzia
adecvată a organelor vitale
4. Optimizarea extracţiei oxigenului din Hb.

Atât timp cât mecanismele de compensare nu sunt depăşite, semnele clinice ale şocului
sânt absente sau minime.

MENŢINEREA PERFUZIEI TISULARE

Volum
 Redistribuţia fluidelor spre spaţiul intravascular:
- din interstiţiu (efect Starling) – prin scăderea presiunii hidrostatice
intracapilare
- din spaţiul intracelular (efect osmotic) – creşterea presiunii coloid-
osmotice intravasculare prin creşterea numărului moleculelor de
glucoză rezultate din glicogenoliză.
 Scăderea pierderilor lichidiene pe cale renală prin:
- scăderea fluxului plasmatic renal şi a FG (prin redistribuirea VSCE)
- creşterea secreţiei de aldosteron (vasoconstricţie)
- creşterea secreţiei de ADH

Presiune
 Scăderea volumului patului venos prin:
- simpaticotonie
- creşterea aldosteronului
- creşterea ADH-ului (efect vasoconstrictor moderat)
MAXIMIZAREA PERFORMANŢEI CARDIACE prin:

 Creşterea forţei de contracţie - prin stimulare simpatică

 Creşterea debitului cardiac – prin creşterea reîntoarcerii venoase

REDISTRIBUIREA VSCE prin :

 Reglarea extrinsecă a tonusului arterial sistemic (prin vasoconstricţie)

 Reglarea intrinsecă prin predominanţa fenomenelor de autoreglare ale
circulaţiei cerebrale şi cardiace
OPTIMIZAREA EXTRACŢIEI OXIGENULUI DIN Hb (scăderea afinităţii Hb
pentru oxigen) prin:

6
  Creşterea 2,3 DPG
 Acidoza tisulară (rezultată în urma ischemiei celulare)
 Scăderea pO2 tisular

Progresiunea dezechilibrelor fiziopatologice, conduce la evoluția clinică stadială a

șocului: stadiul reversibil (compensat și progresiv/ decompensat) și refractar/ ireversibil.
Momentele de virare între aceste etape sunt dificil/ imposibil de stabilit clinic.

Cauzele ireversibilităţii modificărilor fiziopatologice induse de şoc pot fi:

1- ischemia cerebrală severă care duce la inhibiţia centrilor vasomotori şi cardio-

respiratori din formaţiunea reticulată bulbo-pontină. Rezultă scăderea dramatică a TA
şi a activităţilor cardiace şi respiratorii.
2- scăderea severă a TA care determină ischemie cardiacă severă ; aceasta din urmă
potenţează scăderea TA. Se instalează astfel un cerc vicios cu feed-back pozitiv.
3- relaxarea sfincterelor precapilare în timp ce venulele rămân în vasoconstricţie. Se
produce stagnarea sângelui în patul capilar. Consecutiv apare extravazarea lichidului
în spaţiul interstiţial şi obstrucţia trombotică a capilarelor.

DISFUNCŢII ORGANICE ŞI SISTEMICE ÎN ŞOC

Cerebrale

Circulaţia cerebrală este menţinută prin fenomenul de autoreglare care depinde de

tensiunea arterială medie (TAM). Perfuzia cerebrală este adecvată dacă TAM este ≥ 70
mmHg unde TAM = 1/3 (TAS-TAD) + TAD. Sub aceste valori ale TAM autoreglarea
circulaţiei cerebrale nu mai funcţionează apărând ischemia zonală a ţesutului cerebral (la
periferia zonelor perfuzate de marile artere cerebrale – ,,watershed” infarcts). Consecutiv
ischemiei se produce creşterea permeabilităţii barierei hemato-encefalice  edem cerebral 
alterarea stării de conştienţă care variază de la confuzie până la pierderea stării de conştienţă
(în funcţie de gradul deficitului de perfuzie).

Fig.. Şoc. Ischemii în zonele cele mai slab perfuzate în condiţiile abolirii
mecanismelor de autoreglare a circulaţiei.

Cardiace

7
 Frecvenţa cardiacă este crescută compensator (excepţie şocul hemoragic în care apare
bradicardie paradoxală prin stimulare vagală).
Stimularea simpatică excesivă poate duce la tahicardii supraventriculare şi la apariţia
de focare ectopice ventriculare.
Când autoreglarea circulaţiei cardiace (care are o componentă de reglare miogenă –
vasomotrică - dependentă de presiunea de perfuzie şi o componentă de reglare metabolică
dependentă de adenozină care creşte în condiţii de hipoperfuzie şi are efect vasodilatator) nu
mai funcţionează apar fenomene de ischemie miocardică care pot merge până la necroză.
Regiunea subendocardică este cea mai sensibilă la ischemie pentru că este, fiziologic,
regiunea cea mai slab perfuzată. Fenomenele ischemice se pot însoţi de tulburări de
conducere. Ischemia ţesutului cardiac se instalează mai rapid la persoanele la care presiunea
de perfuzie a fost anterior scăzuta prin afecţiuni cum sunt cardiopatia ischemică.
Tulburările de ritm, de conducere şi ischemice duc, în final, la insuficienţă cardiacă
acută.

Respiratorii

Hipoxia cu acumularea excesivă a CO2 (hipercapnia) duce la stimularea centrilor

respiratori din trunchiul cerebral care determină creşterea compensatorie a frecvenţei
respiratorii. Tahipneea va duce la hipocapnie (prin eliminarea excesivă a CO2) rezultând
alcaloza respiratorie.
Prin scăderea presiunii de perfuzie pulmonare (datorită scăderii DC) creşte raportul
V/Q (ventilaţie/perfuzie).
Plâmânul este ţinta comună a leziunilor mediate de procesele inflamator-imune în
toate tipurile de şoc. Ischemia tisulară (chiar la distanţă de plamân) duce la acumularea de
neutrofile în capilarele pulmonare. Procesul inflamator mediat de neutrofilele activate
determină eliberarea abundentă de mediatori ai inflamaţiei şi ROS care duc la creşterea
permeabilităţii vasculare şi acumularea de lichid în interstiţiul pulmonar şi alveole. Inflamaţia
determină distrugerea pneumocitelor de tip II având ca rezultat deficitul producţiei de
surfactat şi colapsul alveolelor pulmonare (atelectazie). Aceste fenomene caracterizează
instalarea ARDS (acute respiratory distress syndrome/sindromul de detresă respiratorie
acută). ARDS se asociază cu hipoxemie refractară, scăderea complianţei pulmonare şi edem
pulmonar (non-cardiogen). Rata de deces a şocului complicat cu ARDS este foarte mare (60-
90%).

Renale

Oliguria (diureza < 400 ml/zi) este simptomul cardinal al şocului. Apare datorită
redistribuirii VSCE pentru menţinerea perfuziei organelor vitale (creier, cord). Circulaţia
renală este sacrificată apărând reducerea fluxului plasmatic renal (FPR) cu reducerea
consecutivă a RFG (ratei de filtrare glomerulare). Consecutiv apar:
- necroza tubulară acută
- obtrucţia tubilor prin elemente celulare agregate sau detritusuri celulare
- leziuni ale epiteliului tubilor renali cu tulburări profunde ale fenomenelor de
reabsorbţie şi secreţie.
Toate aceste fenomene vor duce, în final, la instalarea insuficienţei renale acute cu creşteri
marcate ale ureei şi creatininei serice.

Gastrointestinale

8
 Manifestările gatrointestinale sunt consecinţa hipoperfuziei, simpaticotoniei,
fenomenelor inflamatorii şi constau în posibila apariţie de:
- ileus paralitic
- gastrită erozivă
- pancreatită
- hemoragii ale mucoasei colonului

Hepatice

Hipoperfuzia hepatică duce la ischemia ţesutului hepatic care poate merge până la
necroză cu creşteri uşoare ale enzimelor de hepatocitoliză (transaminaze, LDH) la
aproximativ 1-3 zile de la leziunile hepatice. Dacă leziunile ischemice sunt extinse apare
ficatul ,,de şoc” cu creşteri masive ale enzimelor de hepatocitoliză. Consecinţa este apariţia
insuficienţei hepatice cu scăderea sintezei proteice (albuminele şi a factorii de coagulare).
Scăderea albuminemiei determină scăderea presiunii coloid-osmotice care va determina
pierderea lichidului din spaţiul intravascular în spaţiul interstiţial şi scăderea VSCE. Sinteza
inadecvată a factorilor de coagulare va favoriza apariţia tulburărilor hemostazei, inclusiv a
CID.

Hematologice

- favorizarea apariţiei CID prin tromboplastina eliberată de la nivelul organelor lezate şi

prin activarea activatorilor fibrinolizei ; CID-ul apare mai frecvent asociat cu şocul
septic.
- hipoxia stimulează eliberarea de eritropoietină şi eritropoieza.
- trombocitopenia prin diluţie se asociază cu şocul hipovolemic la care s-a făcut
corectarea terapeutică a volumului intravascular.

Metabolice

Metabolismul glucidic
În fazele iniţiale ale şocului hiperactivarea simpatoadrenală duce la creşterea eliberării
de ACTH, glucocorticoizi şi glucagon şi la scăderea eliberării de insulină. Se produce
consecutiv hiperglicemie. La creşterea glicemiei contribuie şi accentuarea gluconeogenezei şi
a glicogenolizei. În fazele finale, prin incapacitatea ficatului de a mai asigura gluconeogeneza
şi prin depleţia rezervelor de glicogen, se ajunge la hipoglicemie.
Metabolismul lipidic
AGL scad prin hipoperfuzia ţesutului adipos. Se reduce şi activitatea lipoprotein lipaze
i(LPL) rezultând hipertrigliceridemie.
Metabolismul proteic
Catecolaminele, glucocorticoizii şi glucagonul cresc catabolismul proteinelor
(proteoliză) accentuând creşterea ureei şi creatininei serice.

Echilibrul acido-bazic

Pe măsură ce hipoxia tisulară progresează, acumularea consecutivă de acid lacid

determină apariţia acidozei metabolice. Acidoza metabolică agravează tulburările hidro-
electrolitice induse de diafuncţia renală. Contribuie şi la amplificarea tulburărilor de ritm şi de
conducere cardiace amplificând reducerea debitului cardiac şi agravând hipoperfuzia tisulară.

9
 Apărarea imună

Apărarea imună nespecifică este compromisă în şoc prin alterarea barierelor de

apărare fiziologice ale mucoaselor (inclusiv gastrică şi intestinală). Pe de altă parte, sistemele
de apărare celulare şi moleculare sunt depăşite de leziunile tisulare extinse, produse prin
diferite mecanisme (postraumatic, hipoxic, injurie de reperfuzie, inflamaţie etc).

Reacţia inflamatorie sistemică în şoc

Infecțiile severe, hemoragia severă, hipoxia și hipoperfuzia tisulară prelungită,

leziunile tisulare severe și extinse (traumă, arsură, chirurgie), induc inflamația locală,
activarea leucocitară, descărcarea de citokine și mediatori inflamatori cu acțiune sistemică. În
șocul septic, mecanismul inflamator este inițiatorul instabilității hemodinamice și a disfuncției
sistemelor funcționale. În celelalte tipuri de șoc, acest mecanism acționează mai tardiv.
Intensitatea răspunsului inflamator sistemic este mult mai mare în șocul traumatic decât în cel
hipovolemic, deoarece în traumă, pierderea hemoragică este asociată de leziuni tisulare
extinse care declanșează inflamația.
Reacția inflamatorie sistemică - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
este, în primă etapă, un mecanism de apărare nespecifică. Intensificarea excesivă este
patologică, conducând la instabilitate hemodinamică, modificări microvasculare, disfuncție
mitocondrială și leziuni tisulare. Aceste modificări fiziopatologice generează MODS
(Multiple Organ Dysfunction Syndrome). Organismul tinde să contracareze SIRS printr-un
răspuns contrareglator antiinflamator – CARS (Compensatory Antiinflamatory Response
Syndrome).
Evoluția procesului inflamator este dictată de raportul SIRS/ CARS, dependent de
raportul mediatori proinflamatori/ mediatori antiinflamatori . Există posibilitatea de evoluție
alternantă SIRS/ CARS, rezultând MARS (Mixed Antagonistic Response Syndrome). Pentru
un individ, evoluția profilului inflamator depinde de: virulența patogenului şi dimensiunea
populaţiei patogene (în şocul septic), statusul nutrițional, comorbiditățile asociate, vârsta și
factorii genetici.

Fig. Relația SIRS/ CARS și consecințele fiziopatologice

Sindromul disfuncţiei organice multiple

10
 Sindromul disfuncţiei organice multiple (MODS – Multiple Organ Dysfunction
Syndrome) se instalează când disfuncţia organică atinge 2 sau mai multe organe sau sisteme.
Poate complica orice formă de şoc. Apare la > 10 % din pacienţii cu politraumatisme severe şi
este prima cauză de deces a celor care supravieţuiesc > 24 h traumatismului. Când MODS
apare ca urmare a disfuncţiilor organice consecutive unei factor etiologic primar (ex:
traumatism ) este vorba de MODS primar. Când MODS este asociat cu SIRS şi apare la
interval de câteva zile sau săptămâni de la acţiunea agentului etiologic primar este vorba de
MODS secundar. Şocul septic este cauza cea mai frecventă de MODS secundar.
Şocul se caracterizează prin fenomenul de condiţionare/amplificare a mecanismelor
fiziopatologice implicate creându-se un ,,cerc vicios” favorabil pentru instalarea MODS.

Fig.... Mecanisme implicate în generarea „cercului vicios” al șocului.

Una din teoriile care stau la baza explicaţiei apariţiei MOD este teoria translocaţiei
bacterienem conform căreia în toate formele de şoc se produce pierderea barierei intestinale
care favorizează translocaţia bacteriană, sepsisul şi, în final, instalarea MODS.

ŞOC HIPOXIA INTESTINALA

LEZIUNI DE ISCHEMIE/REPERFUZIE LA
NIVELUL INTESTINULUI

11
 PIERDEREA BARIEREI RASPUNS INFLAMATOR
INTESTINALE LOCAL

TRANSLOCAŢIE
BACTERIANÃ

MEDIATORI INFLAMATORI TRANFERAŢI IN

CIRCULAŢIA MEZENTERICA

SEPSIS

MODS

Fig..Teoria translocaţiei bacteriene pentru apariţia MODS în şoc (după Deitch EA).

Mortalitatea prin MODS este de aproximativ 51% când sunt atinse 2 organe/sisteme şi
este de 100% când sunt atinse 5 organe/sisteme. În MODS mecanismele adaptative sunt
depăşite şi sunt necesare terapii energice pentru creşterea şanselor de supravieţuire.

Reacția neuro-hormonală în șoc

Reacția neuro-hormonală asigură menținerea TA prin efectul inotrop-pozitiv,

vasoconstictor (crește rezistența vasculară sistemică) și corectarea hipovolemiei. De fapt, sub
raport funcțional, este importantă menținerea debitului cardiac și distribuția acestuia la
țesuturi (fluxul sanguin în țesuturi).
Hipotensiunea inhibă baroreceptorii, conducând la activarea sistemului nervos
simpatic, cu creșterea eliberării de noradrenalină din terminațiile nervoase simpatice și de
adrenalină/noradrenalină din medulosuprarenală. Efectele inotrop-pozitiv și vasoconstrictor,
restabilesc TA și debitul cardiac (DC).
Reducerea perfuziei renale, secundare scăderii DC (prin hipovolemie în șocul
hipovolemic și scăderea contractilității miocardice în șocul cardiogen), conduce la eliberarea
de renină, enzimă care convertește angiotensina I la angiotensină II. Angiotensina II exercită
efect vasoconstrictor direct și stimulează eliberarea corticosuprarenaliană de aldosteron,
hormon care crește retenția renală de apă și Na +, mecanisme care corectează hipovolemia.
Corticosuprarenala descarcă cortizol care crește responsivitatea vasculară la catecolamine.
Activarea SNC prin citokine și mecanismul osmoreceptor, conduc la creșterea
eliberării hipotalamice de ADH cu acțiune vasoconstrictoare (prin acțiune pe receptorii V1) și
de refacere a volemiei (crește retenția renală de apă, mecanism dependent de acțiunea pe
receptorii V2 – creșterea permeabilității tubulare pentru apă, dependentă de aquaporine).

12
 Fig. 3 Mecanisme în reglarea debitului cardiac și a tensiunii arteriale sistemice

Distribuția variată a receptorilor adrenergici în diferitele sectoare de circulație

regională, permite distribuția preferențială a debitului cardiac spre cord și creier –
centralizarea circulației, în detrimentul circulației tegumentare, splahnice și renale, organe
care devin rapid ischemice. Ischemia intestinală, prin pierderea integrității mucoasei, conduce
la translocația bacteriană în sânge și amorsarea unei componente patogenetice septice (a
doua „lovitură” patogenă), care complică evoluția bolnavului șocat.

Mecanisme imun/ inflamatorii în fiziopatologia șocului

Infecțiile severe, hemoragia severă, hipoxia și hipoperfuzia tisulară prelungită,

leziunile tisulare severe și extinse (traumă, arsură, chirurgie), induc inflamația locală,
activarea leucocitară, descărcarea de citokine și de mediatori inflamatori cu acțiune sistemică.
În șocul septic, mecanismul inflamator este inițiatorul instabilității hemodinamice și a
disfuncției sistemelor funcționale. În celelalte tipuri de șoc, acest mecanism acționează mai
tardiv. Intensitatea răspunsului inflamator sistemic este mult mai mare în șocul traumatic
decât în cel hipovolemic, deoarece în traumă, pierderea hemoragică este asociată de leziuni
tisulare extinse care declanșează inflamația.

13
 Fig...Activarea imun-inflamatorie în șoc

Modificări hemodinamice în șoc

Înțelegerea mecanismelor și a consecințelor modificărilor hemodinamice în șoc

impune cunoașterea modelului hidraulic de funcționare al sistemului cardiovascular și relația
între curba funcțională Frank-Starling a cordului și curba funcțională vasculară (întoarcerea
venoasă la cord) în determinarea debitului cardiac (DC sau cardiac output – CO) precum și a
conceptelor de presarcină și postsarcină cardiacă (vezi figurile de mai jos).

Fig. ...Modelul hidraulic al sistemului cardiovascular

14
 Fig....Determinanții debitului cardiac

Fig.....Interacțiunea parametrilor hemodinamici și a mecanismelor de control

Debitul cardiac (DC) reprezintă produsul între volumul sistolic (VS) și frecvența
cardiacă (FC). Tensiunea arterială este produsul între debitul cardiac și rezistența vasculară
periferică (RVP):

DC = VS · FC ; TA = DC · RVP unde TA=TAM

TAM se poate calcula dupa formula: TAM = 1/3 (TAS – TA D) + TAD

În consecință, în șoc, scăderea debitului cardiac, respectiv a tensiunii arteriale

sistemice, este rezultatul:
 scăderii debitului cardiac prin: scăderea presarcinii cardiace (hipovolemie) -
șocul hipovolemic, scăderea contractilității cardiace (șocul cardiogen),
umplere cardiacă diastolică deficitară (șocul obstructiv extracardiac)
 scăderii rezistenței vasculare periferice (vasodilatație) - șocul distributiv
(septic, anafilactic, neurogen).
Modificările debitului cardiac și a rezistenței vasculare periferice conduc la
următoarele profiluri clinice de șoc:
 șocul rece – hipodinamic – tegumente reci, vasoconstricție periferică, debit
cardiac scăzut. Acest tablou clinic este prezent în șocurile hipovolemic,
cardiogen, obstructiv extracardiac, faza finală - ireversibilă a șocului septic.
 șocul cald – hiperdinamic – tegumente calde, debit cardiac crescut. Acest
tablou clinic este caracteristic șocului septic.

15
 Atenție!
 Autoreglarea circulației cerebrale și renale se face în funcție de TAM!
Circulaţia cerebrală este de asemenea, sensibilă la PaCO2.

Fig...Autoreglarea circulației cerebrale

 Perfuzia ventriculului stâng este în funcție de presiunea diastolică!

 Valorile extreme ale frecvenței cardiace limitează debitul cardiac. Bradicardia

excesivă acționează direct (DC = VS x FC). Tahicardia excesivă limitează
umplerea diastolică, perfuzia miocardului ventriculului stâng și crește
consumul miocardic de oxigen, în condițiile în care aportul este redus!

Fluxul sanguin în organe depinde de debitul cardiac și de rezistența vasculară în

teritoriul circulator regional.
Tensiunea arterială nu este un indicator sensibil al perfuziei tisulare! În șocurile
hipodinamice, hipotensiunea apare tardiv comparativ cu instalarea hipoperfuziei tisulare. Pe
măsură ce debitul cardiac scade, tensiunea este menținută prin creșterea rezistenței vasculare
periferice, ca rezultat al activării sistemului simpatoadrenal. Centralizarea circulației sacrifică
tegumentul, tubul digestiv și rinichii, organe care devin rapid ischemice. Hipotensiunea apare
tardiv, când mecanismul compensator simpatoadrenal se epuizează, iar modificările
fiziopatologice la nivel de organ sunt severe. De asemenea, în șocurile distributive, cu
rezistență vasculară sistemică scăzută (vasodilatație), perfuzia tisulară este temporar
menținută (până când se instalează depresia miocardică, indusă de hipoperfuzie – tensiunea
diastolică este scăzută – și de acțiunea mediatorilor inflamatori) prin creșterea debitului
cardiac, în condițiile în care postsarcina cordului stâng este scăzută.
Aportul global de oxigen la țesuturi – DO2 (oxygen delivery), depinde de debitul
cardiac (DC) și de conținutul arterial în oxigen – CaO2:

DO2 = DC x CaO2
Conținutul arterial în oxigen – CaO2, reprezintă suma între cantitatea de oxigen
transportată prin fixare pe hemoglobină (Hb) și cea dizolvată fizic în plasmă:

16
 CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + 0,0031x PaO2, unde

SaO2 este saturaţia sângelui arterial în oxigen şi P aO2 este presiunea parţială a oxigenului în
sângelui arterial. Relaţia între PaO2 şi SaO2 este stabilită prin curba de disociaţie a
oxihemoglobinei.

Fig... Curba de disociaţie a oxihemoglobinei şi factorii care o influenţează

Prin urmare, oxigenarea ţesuturilor depinde de toţi parametri enumeraţi mai sus, TA
nefiind un parametru după care se face o apreciere a perfuziei tisulare a diferitelor organe în
şoc (TA reflectă RVP în întreaga circulaţie şi nu pe cea regională). Aprecierea perfuziei
tisulare serveşte aprecierii gradului modificărilor fiziopatologice organice în şoc, modificări
de care depinde reversibilitatea sau ireversibilitatea şocului!

Modificări ale metabolismului celular în șoc

Metabolismul oxidativ este perturbat prin scăderea aportului de oxigen la nivel tisular
ca rezultat al scăderii globale a fluxului sanguin sau maldistribuției acestuia între sectoarele de
microcirculație. Rezultatul este scăderea producției celulare de ATP.
În condiții fiziologice, consumul tisular de oxigen (V O2) este independent de aportul de
oxigen (DO2). Normal, raportul VO2/ DO2 = 25%. Pe măsură ce fluxul sanguin scade, extracția
tisulară de oxigen crește. În momentul în care extracția tisulară de oxigen atinge nivelul
maxim, DO2 devine critic și se instalează dependența V O2 de DO2. În acest punct, metabolismul
aerob este sistat și celulele intră în anaerobioză. În condiții de metabolism anaerob,
acumularea acidului lactic conduce la acidoză lactică.
În șocul septic, mecanismele disfuncției metabolice celulare sunt mai complexe decât
în celelalte forme de șoc. Mediatorii inflamatori: ROS, NO, TNF-alfa, lipopolizaharidele
bacteriene perturbă funcția mitocondrială, instalându-se hipoxia citopatică. Peroxinitritul
(ONOO- ) joacă un rol central în patogeneza acestui proces fiziopatologic celular.

Mecanismele disfuncției/ insuficienței multiorganice

Disfuncția multiorganică (MODS), definește insuficiența produsă în paralel sau

secvențial a cel puțin două organe. MODS implică atât organe agresionate inițial, cât și
17
organe localizate la distanță de injuria primară. În practica clinică, progresiunea MODS este
evaluată prin scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score). Fiziopatologia
MODS implică o rețea complicată de mecanisme inter și intracelulare.

disfuncție
SIRS
hemodinamică
sistemică/ regională
alterarea raportului
VO2/ DO2

hipoxie tisulară trauma

tisulară
apoptoză/
necroză
celulară toxine bacteriene
MODS  endotoxine
 exotoxine
inflamație

translocație bacteriană

Fig....Mecanisme majore în fiziopatologia MODS

Atenție! Dezechilibrele rezultate din disfuncția unui organ reprezintă trigger pentru
inițierea altor disfuncții de organe.
Principalele disfuncții ale sistemelor funcționale sunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2. Principalele disfuncții de organ în MODS

Sistemul funcțional Disfuncții/ consecințe Mecanisme
SNC  encefalopatie ischemică/ septică ischemie
hipoxie
dezechilibre HE/ AB
hipoglicemie
Respirator  ARDS Inflamație
Cord  ischemie miocardică ischemie
 depresie miocardică hipoxie
 aritmii dezechilibre HE/ AB
factori depresivi
miocardici
Rinichi  insuficiență renală acută prerenală ischemie
 necroză tubulară acută nefrotoxice
Gastrointestinal  ileus ischemie
 ulcer de stres inflamație
 pancreatită acută
18
  colecistită acalculoasă
 translocație bacteriană
Ficat  ischemie hepatică ischemie
 colestază intrahepatică inflamație
Hematologic  CID eliberare de
tromboplastină tisulară,
leziuni endoteliale

CARACTERELE FIZIOPATOLOGICE ALE DIFERITELOR FORME

CLINICE DE ŞOC

Șocul hipovolemic

Şocul hipovolemic este rezultatul pierderii lichidiene hemoragice sau nehemoragice.

Indiferent de etiologie, rezultatul este hipovolemia severă, care conduce la scăderea
presarcinii cardiace și a debitului cardiac. Acestea induc declanșarea mecanismelor simpatico-
hormonale compensatorii.

Tabelul 3. Profilul hemodinamic în șocul hipovolemic

PVC CO POCP RVS

↓ ↓ ↓ ↑

PVC = presiunea venoasă centrală; CO = debitul cardiac; POCP = presiunea de ocluzie în

capilarul pulmonar; RVS = rezistența vasculară sistemică

Șocul hemoragic este clasificat, în funcție de pierderea sanguină, în patru clase (tabelul
4). Consecințele clinice descrise sunt dependente nu numai de volumul de sânge pierdut, dar
și de ritmul de pierdere, gradul de adaptare al organismului la hipovolemie (redus la vârstnici,
bolnavi cu insuficiențe de organ cronice, tratamentul cu beta-blocante, diuretice, etc).

Tabelul 4. Clasele clinice de șoc hemoragic

parametrul clasa I clasa II clasa III clasa IV
pierderea ml < 750 750 - 1500 1500 – 2000 >2000
sanguină % < 15 15 - 30 30 – 40 >40
FC/ min. < 100 >100 >120 >140
TA N N ↓ ↓
pulsul presiunii N ↓ ↓ ↓
reumplerea întârziată întârziată întârziată întârziată
capilară
FR/ min. 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35
diureza (ml/h) >30 20 - 30 5 - 15 anurie
statusul mental anxietate anxietate confuzie confuzie/
letargie

În șocul hemoragic sever, mecanismele de compensare sunt depășite, instalându-se

perturbări tisulare ireversibile secundare ischemiei generalizate. Instalarea hipotermiei, CID și
a acidozei severe definește „triada morții”, bolnavul fiind în șoc ireversibil.

19
 Șocul cardiogen

În acest tip de șoc, hemodinamica este alterată prin disfuncția primară a funcției de
pompă a cordului, cu scăderea debitului cardiac, care declanșează cascada compensatorie
simpatico-adrenergică.
În șocul cardiogen din infarctul miocardic, disfuncției de pompă i se sumează
răspunsul inflamator sistemic.

Fig. ...Mecanismele mecanice, neurohormonale și inflamatorii în patogeneza șocului

cardiogen prin infarct miocardic

Tabelul...Profilul hemodinamic în șocul cardiogen

PVC CO POCP RVS

↑ ↓ ↑ ↑

Șocul septic

Șocul septic este indus de agenți microbiologici: virusuri, bacterii, fungi, paraziți.
Prezența acestora în torentul sanguin induce SIRS, care joacă un rol major în progresiunea
șocului septic și a insuficienței multiorganice, prin: disfuncție endotelială extinsă, CID,
depresie miocardică, disfuncție microcirculatorie, hipoxie citopatică.
Diagnosticul de SIRS este susținut dacă există cel puțin 2 dintre următoarele criterii:
 frecvența cardiacă > 90/ minut
 frecvența respiratorie > 20/ minut sau paCO2<32 mmHg
 leucocitoză (>12000/ μl) sau leucopenie (< 4000/ μl) sau > 10%
elemente nesegmentate (band)
 febră (>38°C) sau hipotermie (<36°C)

20
 Fig.....Etiologia SIRS și relația sepsis/ sepsis sever/ șoc septic

Evoluţie
 Sepsis – SIR declanșat de infecție
 Sepsis sever – sepsis asociat cu disfuncții de organ
 Șoc septic – sepsis asociat cu hipotensiune arterială refractară la refractară la
resuscitare volemică adecvată, necesitând administrarea de vasopresor

Progresiunea bacteremiei la șoc septic este dependentă de:

 agentul infecțios
 predispoziția gazdei: vârstă, patologia cronică coasociată, polimorfismul genetic al
moleculelor implicate în răspunsul inflamator (citokine proinflamatorii, citokine
antiinflamatorii, etc.)

Atenție! Șocul septic are o bază genetică, ceea ce explică variabilitatea clinică a
răspunsului la infecții severe a bolnavilor critici !
În șocul hipovolemic sau traumatic, centralizarea circulației, cu ischemia tubului
digestiv, permite translocația bacteriană și amorsarea sepsisului, constituind „o a doua
lovitură patogenă”, care complică fiziopatologia și evoluția clinică a bolnavului!

Factorii de patogenitate bacteriană sunt repreyentaţi de endotoxine (bacterii Gram-

negative), exotoxine (bacterii Gram-pozitive), acid teichoic, peptidoglican, flagelină, etc.),
virală, fungică sau parazitară, interacționează cu molecule de recunoaștere – TLR (Toll-like
receptors), prezente pe suprafața macrofagelor umane. Legarea liganzilor de TLR, conduce la
amorsarea unor căi de semnalizare intracelulară, cu formarea factorilor de transcripție ( NF-
kB), care controlează expresia genelor citokinelor proinflamatorii (TNF-alfa, IL-1, IL-2, IL-6,
etc) și antiinflamatorii (IL-4, IL-10). Raportul stabilit între acestea, este dependent de genetica
individului și condiționează raportul SIRS/ CARS.
Mediatorii inflamatori conduc la activarea sistemică a leucocitelor, exprimarea
moleculelor de adeziune pe endotelii, expresia factorului tisular, cu activarea coagulării și
formarea de microtrombi, în final ducând la afectarea microcirculației. Disrupția joncțiunilor
dintre celulele endoteliale conduce la extravazarea de plasmă, cu formarea edemului
interstițial. Acțiunea pe hepatocite conduce la sinteza excesivă a proteinelor de fază acută
pozitive și scăderea celor negative (albumină, transferină, proteină C; proteina C
recombinantă a intrat practica clinică, având acțiuni anticoagulante și antiinflamatorii). O
proteină de fază acută cu specificitate relativă în sepsis este procalcitonina, utilizată în scop
diagnostic și de evaluare a eficienței terapeutice antiinfecțioase.

21
 IL-1 și TNF-alfa conduc la exprimarea pe endotelii a izoenzimei inductibile a nitric
oxid sintetazei (iNOS), rezultând producția excesivă de NO. Prin acțiunea pe mușchiul neted
vascular, NO mediază vasodilatația patologică din șocul septic. Peroxinitritul, rezultat din
reacția NO cu superoxidul (O2.-), este implicat în patogeneza hipoxiei citopatice.
Secvența patogenetică a șocului septic a fost cel mai bine studiată în relație cu
endotoxina (lipopolizaharidul), rezultată din dezintegrarea bacteriilor Gram-negative.
Administrarea unor cantități mici de endotoxină, reproduce multe dintre modificările
fiziopatologice si clinice din șocul septic - șoc endotoxinic. Componenta toxică din structura
endotoxinei este lipidul A, constant indiferent de specia bacteriană.

Fig....Fiziopatologia șocului sepsisului/ șocului septic

Tabelul...Profilul hemodinamic în șocul cardiogen

PVC CO POCP RVS
↓ ↑ ↓ ↓

Șocul neurogen

Șocul neurogen se declanșează la bolnavii cu leziuni severe ale SN (traumatice sau

netraumatice): TCC sever, traumatisme de coloană verebrală (cervicală sau toracică înaltă) cu
interesare mielică (transecțiune medulară), hemoragie cerebrală )itraparenchimatoasă sau
subarahnoidiană=, anestezie spinală (subarahnoidiană) înaltă, etc. Leziunile SNC conduc la:
 scăderea tonusului simpatic (întreruperea eferențelor simpatice după
traumatismele de coloană cervicală),
 creșterea descărcării de noradrenalină în hemoragiile subarahnoidiene,
 insuficiența axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian.
Aceste mecanisme conduc la trei categorii majore de șoc neurogen

Tabelul...Forme de șoc neurogen

șoc neurogen etiologie mecanisme consecințe

22
 vasodilatator -leziune spinală cervicală disfuncție autonomă: bradicardie
sau toracică înaltă scade tonusul  TA
simpatic; tonus
parasimpatic
necontracarat
cardiogen -hemoragie subarahnodiană crește descărcarea de tahicardie
-ischemie a insulei catecolamine hipotensiune arterială
-TCC edem pulmonar
↓ CO, ↑RVS, ↑POCP
cardiomiopatia
Takotsubo
neuroendocrin -TCC disfuncție  TA+ răspuns slab
-hemoragie subarahnodiană hipotalamo- la vasopresoare
-ischemie hipotalamică hipofizară

Șocul anafilactic

Reacțiile anafilactice (degranularea mastocitară este Ig E dependentă) și anafilactoide

(degranularea mastocitară se produce la contactul direct al substanței declanșatoare cu celula,
în absența Ig E) se declanșează în general rapid, imediat după contactul cu alergenul (uneori
mai tardiv, în zeci de minute sau ore), au evoluție brutală, rapid progresivă la șoc anafilactic.
Spre deosebire de reacția anafilactoidă, declanșarea reacției anafilactice presupune o
predispoziție genetică pentru sinteza Ig E (reagine) specifice față de un anumit antigen,
denumit alergen. Celule implicate inițial în declanșarea anafilaxiei sunt mastocitele și
bazofilele, activate printr-o reacție de hipersensibilitate tip I.
Alergenul se fixează concomitent pe două molecule de Ig E specifice, ancorate pe
suprafața mastocitului prin receptorii FcεR1, conducând la degranularea mastocitară, cu
eliberarea mediatorilor preformați. Principalii mediatori preformați (stocați în granulațiile
mastocitare) sunt: histamina (acționează pe receptorii histaminici de tip: H 1, H2, H3),
serotonină, factori chemotactici pentru neutrofile (NCF), și eozinofile (ECF), heparină,
adenozină, enzime (pentru triptază există teste de laborator specifice, dozarea acestei enzime
este importantă pentru susținerea diagnosticului pozitiv). Acțiunea acestor mediatori poate
conduce la manifestări severe cardiovasculare - șocogene (hipotensiune prin vasodilatație și
hipovolemie –  permeabilităţii capilare cu pierderea lichidiană în interstiții, depresie
miocardică, ischemie miocardică, aritmii), digestive (greață, vărsătură, diaree), neurologice
(vertij, dezorientare, halucinații, convulsii).
Consecințele respiratorii și hemodinamice pot fi letale, impunând măsuri terapeutice
de urgență: asigurarea permeabilității căii respiratorii, susținerea ventilației, oxigenoterapie,
rezoluția bronhospasmului (administrarea de bronhodilatatoare), susținerea hemodinamică
(refacerea energică a volemiei, administrarea de vasoactive). Întreruperea administrării
substanței declanșatoare este obligatorie! Administarea adrenalinei este esențială pentru
efectele vasoconstrictor (efect α1 adrenergic), inotrop-pozitiv (efect β1 adrenergic) și
bronhodilatator (efect β2 adrenergic) și patogenetic (reduce activarea mastocitară prin
creșterea concentrației intracelulare de cAMP, ca rezultat al activării adenilat-ciclazei prin
efect β2 adrenergic).
1-20% dintre pacienți prezintă anafilaxie bifazică, care induce recurența
simptomatologiei la aproximativ 6-8 ore (tardiv chiar la 72 de ore) după evenimentul primar,
declanșat la contactul cu alergenul. Se descarcă un al doilea val de mediatori de novo (derivați
de acid arahidonic, PAF, etc).

23
24