1

ANAMNEZA
1. Date generale
Numele şi prenumele Mihai Viorel Vasile
Etatea 20 ani
Studiile studii medii
Profesiunea soldat, militar în termen
Instituţia unde lucrează Batalion de destinaţie specială
Domiciliul com. Năpadova, jud. Soroca
Data internării 20 martie 2002

2. Plîngerile la intenare
Bolnavul se plînge de slăbiciune generală, vertij, cefalee, greaţă. Acestea se
intensifică după efort fizic minim sau la trecerea bruscă din decubit în poziţie
ortostatică. Bolnavul se plînge de dureri periodice, înţepătoare în rebordul costal
drept. Acestea apar la 3-4 zile, sub forma unui acces cu durata de aproximativ 2-
3 minute. Durerile apar şi dispar brusc şi sînt, de regulă, însoţite de durere ţn
hemitoracele stîng.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se consideră bolnav de un an, cînd au apărut slăbiciunea şi vertijul, care se
manifestau doar după un efort fizic considerabil. Durerile în rebordul costal drept
au apărut aproximativ cu 6 luni în urmă, periodicitatea apariţiei şi intensitatea
acestora nu s-a modificat pe parcursul acestei perioade. Pînă la momentul de faţă
nu s-a adresat la medic şi nu a urmat nici un tratament.

4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae )

a) Date biografice
S-a născut în com. Năpadova, jud. Soroca în familie de muncitori, prematur,
la termenul de 7 luni, este primul copil din trei. Şi-a început studiile la
vîrsta de 6 ani. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform
dezvoltării fizice. Alimentaţia – suficientă în cantitate, la domiciliu de 5 ori
pe zi, în unitate de 3 ori pe zi. Consumă alimente sărate puternic.
Consumul de lichide este normal.
b) Anamneza sexuală
Nu este căsătorit.
 2

c) Antecedente patologice
A suferit de o boală infecţioasă acută la vîrsta de 12 ani; bolnavul nu poate
preciza diagnoza şi nici furniza alte detalii în această privinţă. Hepatită
virală – neagă. Boli sexual-transmisibile – neagă. Contact cu bolnavi de
tuberculoză – neagă.
d) Antecedente eredo-colaterale
Părinţii – tata 43 ani, a suferit o intervenţie chirurgicală ( ulcer perforat ),
mama – 40 ani. Fratele şi sora – sănătoşi. Buneii pe linia tatei decedaţi:
bunelul de cancer pulmonar; bunica a suferit de diabet zaharat.
e) Anamneza alergologică
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.
f) Deprinderi dăunătoare
Nu fumeazş nu consumă alcool sau droguri. Nu consumă cafea sau ceai
tare în cantităţi mari.
g) Anamneza de asigurare
În ultimele 12 luni se adresează la medic pentru prima dată.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; starea de conştiinţă clară
Poziţia bolnavului în pat este activă; expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip
constituţional astenic ( unghiul epigastral  90° ); dezvoltarea fizică atletică.
Tegumentele – curate, de culoare roz-pală. Pe suprafaţa dorsală a mîinilor cîteva
cicatrice în urma unor procese inflamatorii purulente. Umeditatea şi turgorul
pielii normale. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls
capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător,
grosimea plicii în regiunea Traube - 1,5 cm, fără regiuni de depuneri de grăsimi.
Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.Gîtul este
proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor
jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt
nedureroşi. Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul esre normal, puterea muşchilor
normală, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără
deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea
deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.
 3
2.Sistemul respirator

Plîngerile
Bolnavul nu prezintă plîngeri. Lipsesc secreţiile nazale, dureri în regiunea bazei
nasului şi a sinusurilor paranazale. Bolnavul nu tuşeşte, nu are dureri toracice
sau dispnee.

Inspecţia
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este puţin
îngreunată. Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără
deformaţii globale, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se
determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă
simetric şi uniform şn actul respiratir. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările
respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratoriieste 20/min.

Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.

Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
 4
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 20/min, corelaţia inspir:expir este 1:3. Pe toată aria
pulmonară se determină respiraţie veziculară. La nivelul bifurcaţiei traheii,
deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii
patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular

Plîngerile
Bolnavul se plînge de dureri în hemitoracele stîng care apar periodic, concomitent
cu durerile în rebordul costal drept şi dispar odată cu acestea. Seara, după mers
ţndelungat apar edeme ale picioarelor, care spre dimineaţă dispar, în repaos
edemele nu apar.

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiuniiprecordialenu se determină bombare sau retracţie. Şocul
apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic
şi diastolic la palpaţie nu se determină.
 5
Percuţia
Determinarea matităţii relative a copdului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se
află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia
În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt ritmice,
sonore. În aria aortală zgomotul 2 se auscultă mai bine, , zgomotele cardiace sînt
ritmice, sonore. În aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscultă mai bine,
zgomotele cardiace sînt ritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspidă )
zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt ritmice, sonore. În
punctul Botkin zgomotul 2 se auscultă mai bine, , zgomotele cardiace sînt ritmice,
sonore. Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotidă. Modificări
de ritm, sonoritate, dedublări, accentuări sau diminuări a zgomotelor cardiace nu
se determină. Simptomul Sirotinin – Kukuverov negativ.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi
tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de
gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă,
identic la ambele mîini, cu frecvenţa 60/min, deficit de puls nu se determină. Puls
capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi
suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La
examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă,
palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 100/50 mm Hg
braţul drept 100/50 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Plîngerile
Se plînge de dureri periodice în rebordul costul drept care apar brusc, cu interval
de 3-4 zile şi cu o durată de 2-3 minute. Apetitul este bun, cantitatea de lichide
consumată nictimeral normală, deglutiţia liberă. Scaunul este în mediu o dată în
24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consistenţă obişnuită.
 6
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roz, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi,
proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele
palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului –
obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
 7
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 12 cm, transversală aproximativ
8 cm.

Palpaţia
Palpator splina mărită, nedureroasă.

Auscultaţia
Nu se determină suflu.

Ficatul şi vezica biliară

Plîngerile
Dureri periodice – o dată la 3-4 zile în rebordul costal drept, cu durata 2-3 min.,
care apar şi dispar brusc.

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
detmină.

Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi
4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.

Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale,
puţin dureros.

Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se detrmină.

5. Sistemul uro-genital

Plîngerile
Dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc.
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată, de două ori pe noapte.
 8
Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia ergiunii lombare eritem şi
tumefiere nu se determină.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia
Simptomul Jordani negativ.

Auscultaţia
Suflu nu se determină.

6. Sistemul hematopoietic

Plîngerile
Slăbiciune generală, cefalee, vertij, greaţă, care se intensifică după efort fizic.
Dureri periodice în rebordul costal drept.

Percuţia
La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.

7. Sistemul endocrin

Plîngerile
Slăbiciune generală, cefalee, vertij, greaţă, care se intensifică după efort fizic.

Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
 9
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos

Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi

reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se
determină.

Diagnosticul prezumtiv

Pe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient – vertij, cefalee,

slăbiciune generală, dureri în rebordul costal drept, dureri ale sigmei la palpare
se poate monta diagnosticul: hepatită persistentă, remisie; colită spastică,
remisie.

Planul examinării ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii
1. analiza generală a sîngelui
2. analiza generală a urinei
3. analiza biochimică a sîngelui
4. proteinograma
5. probele pentru marcherii hepatitelor virale
6. ECG
7. scintigrafia ficatului şi a splinei

Se îndreaptă la consultaţie la următorii specialişti

1. stomatolog
2. ORL
3. neuropatolog
4. oftalmolog
5. chirurg
 10

Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1. Scintigrafia ficatului şi splinei

Imaginea ficatului, localizarea, forma – obişnuită. Acumularea PRF în ficat
satisfăcătoare, difuz-neuniformă. În splină creştere moderată a PRF.

2. Marcherii hepatitelor virale

HBs – neg.
Hbe cor sum – neg.
HCV – neg.
HD sum – neg.

3. Analiza generală a urinei

1. culoare: galben-deschisă
proteine: neg
densitatea: 1010
transparentă
reacţia: acidă
epiteliu: 0-0-1
leucocite: 2-3

2. culoare: galben-deschisă
proteine: neg
densitatea: 1010
transparentă
reacţia: acidă
epiteliu: 1-2
leucocite: 1-2

4. Proteinograma
proteine total – 79,8
A/g – 1,02
Alb – 50,7
ά - 3,8
ά2 – 7,6
β – 15.0
γ – 22.9

5. Analiza biochimică a sîngelui

Fe²+ - 7,5 mmol
 11
6. Hemoleucogramele
1. Hb – 120
Er – 4,0*10¹²
IC – 0,9
Leucocite – 6.8
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
N/segm – 4
Segm – 65
E–0
B–0
Lf – 23
M–8
Pl – 0
VSH – 7

2. Hb – 110
Er – 3,5*10¹²
IC – 0,94
Leucocite – 4,9
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
N/segm – 3
Segm – 60
E–3
B–0
Lf – 30
M–5
Pl – 0
VSH – 7

7. ECG
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
FCC – 50/min
PQ – 0,16 s.
QRS – 0,06 s.
QT – 0,41 s.