Anexa IV A - SE VA COMPLETA CATE UN RAPORT FINANCIAR PENTRU FIECARE PARTENER/LIDER DE PARTENERIAT. NU SE VA ELABORA UN RAPORT FINANCIAR CUMULAT!

Raport financiar aferent cererii de rambursare

Titlu proiect: ( Se va completa cu titlul proiectului, care trebuie să fie identic cu cel din Contractul de finanţare)
Cod SIPOCA/SMIS: (Se va completa codul SIPOCA/SMIS )
Axa/Obiectiv specific: (Se va completa nr. şi denumirea completă a Axei prioritare şi a obiectivului specific)
Data final interval de raportare: (Se va completa perioada: de la .........../............../................. până la ............../............../...............)

RAPORT FINANCIAR
aferent Cererii de rambursare/Cererii de plată nr........
privind cheltuielile eligibile realizate în perioada de referinţă, pentru care se solicită rambursarea prin această cerere și documentele justificative aferente

Valoarea cheltuielilor Valoarea cheltuielilor

Bugetul aprobat al proiectului
Factură/ eligibile solicitate de eligibile solicitate de
Contract Achiziție/
Sume solicitate anterior alte documente justificative beneficiar pentru plati beneficiar pentru plati Sold conform bugetului
Act Adițional
(acolo unde este cazul) efectuate in efectuate in
anii anteriori anul curent

OP
(nr/dată/
Nr. Valoarea din valoare) sau
Activitate Subactivitate Categorie Cheltuială Produs/Serviciu
crt. factură/alt alt document
document justificativ de
justificativ plată
Valoarea fără Valoarea fără Denumire Valoarea Valoarea Valoarea fără
TVA TVA Nr. /Data CIF furnizor Nr. /Data aferentă fiecărei TVA TVA TVA TVA
TVA TVA furnizor fără TVA fără TVA TVA
cheltuieli
(coloana 4)
eligibilă
fără TVA

16=17+18 sau
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14=17+19 15=18+20 17 18 19 20 21=6-8-17-19 22=7-9-18-20
16=19+20

Se va Se completează Se completează cu diferența

Se va completa Se va completa Se va completa completa cu numărul și Se Se dintre sumele aprobate în
denumirea ca în denumirea ca în Se va completa denumirea Se va completa denumirea suma ca în suma ca în Se vor completa cheltuielile data Se completează Se completează completează valoarea OP TVA aferent valoarea OP TVA aferent bugetul proietului din care se
Se
bugetul exportat bugetul exportat ca în bugetul exportat din ca în bugetul exportat din bugetul exportat bugetul totale rambursate de AM contractului de completează codul de cu valoarea cu valoarea plătit anii sumei plătit în sumei scad sumele rambursate
completează
din MySMIS, din MySMIS, MySMIS, grupate pe MySMIS, grupate pe din MySMIS, exportat din aferente cererilor de achiziții cu denumirea identificare facturii solicitată TVA aferentă anteriori, solicitate la anul curent, solicitate la aferente cererilor de
cu numărul și
grupate pe grupate pe "Activitate" "Activitate" grupate pe MySMIS, rambursare anterioare (inclusiv Actele furnizorului fiscală al la plată, fără TVA fiecărei sume fără TVA coloana 16 fără TVA coloana 18 rambursare anterioare, precum
data facturii
"Activitate" "Activitate" "Activitate" grupate pe adiționale, dacă furnizorului solicitate și sumele rambursate în
"Activitate" este cazul) prezenta cerere de rambursare

Se va completa cu datele aferente documentelor justificative prezentei cereri de rambursare.

Atenție! Pentru completarea documentelor, se va ține cont de perioada de referinta menționată atât în Cererea de rambursare, Raportul financiar și Raportul de progres.

manager de proiect

asistent manager proiect

21 - cheltuieli salariale cu
echipa de management
proiect
responsabil financiar

responsabil achiziţii
publice
9 -cheltuieli aferente
managementului de
proiect
24 - cheltuieli de Cheltuieli de deplasare
deplasare pentru personal pentru personal propriu și
management proiect transport de bunuri.
Activitatea 1 – Subactivitate 1.1
1 Management de – Management de
proiect proiect
27- cheltuieli cu achiziția
de mijloace fixe pentru 2 buc laptop
echipa de management

22- cheltuieli cu achiziția 76 - cheltuieli cu achiziția

de active necorporale de active necorporale licente laptop

9 - cheltuieli aferente
managementului de
proiect
26 - cheltuieli cu achiziția
Achiziția de obiecte de
de obiecte de inventar,
inventar, materiale
materiale consumabile
consumabile pentru
pentru echipa de
echipa de management
management
 SA 1.2

100 - cheltuieli pentru

consultanță și expertiză
Subactivitate 2.1
Derularea
29 - cheltuieli cu servicii
procesului de 104 - cheltuieli cu servicii
Activitatea 2 – auto-evaluare… pentru organizarea de
2
Implementarea …. evenimente și cursuri de
formare

........

n Activitatea n...

TOTAL COSTURI ELIGIBILE

Data:

Nume şi prenume:

Manager de proiect:

Semnătura: