Sunteți pe pagina 1din 7

1

Curs 6

TEHNICI DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ


GENERALITATI

Facilitarea neuromusculară proprioceptiva reprezintă uşurarea încurajarea sau


accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muşchi,
tendoane, articulaţii. La aceasta se adaugă stimularea extero- şi telereceptorilor.
Conceptele de facilitare şi inhibiţie au fost definite Sherrington, care arată că orice
stimul care ajunge la motoneuromi spinali - fie că provine de la periferie, pe căi ascendente,
de origini musculară sau cutanată, fie de la nivel central, pe căi descendente - determină
descărcarea unui număr limitat de neuroni, .
Stimuli suplimentari, proveniţi de la aceleaşi nivele, vor recruta neuroni suplimentari şi
vor accentua (facilita) răspunsul motor.
Orice stimul care va scădea numărul de neuroni activaţi va reduce (inhiba) răspunsul
motor.
Gradul de descărcare al moto neuronilor poate fi modificat şi prin stimulare centrală
(motivaţional sau emoţional).
Kabat a dezvoltat o metodologie proprie de recuperare neuro motorie prin mişcare. El a
pornit de la observaţia.că marea majoritate a mişcărilor umane se desfăşoară pe o direcţie
diagonal-rotatorie, imprimată de grupe musculare sinergice ale căror fibre, tendoane
ligamente au aceeaşi orientare (diagonală şi spiralată-rotatorie).
Kabat a descris câte două scheme antagoniste de mişcare pentru toate segmentele
principale ale corpului. Schemele nu se utilizeaza numai în reeducarea neuromotorie pentru
care au fost stabilite, ci se folosesc şi în alte domenii clinice: ortopedie, reumatologie, geria-
trie, ginecologie, pediatrie etc,
Fiecare schema de mişcare conţine componente principale reprezentate de flexie-
extensie, abductie-adducţie, rotaţie interna rotaţie externa.
Schema în care muşchii se scurtează aparţine mişcării agoniste, iar în schema mişcării
antagoniste, muşchii se alungesc.
2

Principii metodice

1. Poziţia kinetoterapeutului este unul din factorii principali ai succesului


terapeutic
- membrul inferior de partea direcţiei se pzitioneaza paralel cu diagonala schemei de
mişcare, este flectat din genunchi şi suportă iniţial întreaga greutate a corpului;
- membrul inferior controlateral se pozitioneaza perpendicular pe diagonala schemei
de mişcare; preia greutatea corpului pe parcursul derulării miscarilor.

2.Componentele de mişcare se vor poziţiona in zona alungită, din care


musculatura poate dezvolta forţă maximă, ceea ce corespunde zonei scurte pentru muşchii
schemei antagoniste.
Pentru poziţionare se iau în consideraţie în primul rind componentele flexie şi extensie
Dacă schema agonisiă conţine componenta:
- flexie - segmentul sau partea corpului vor fi poziţionate în extensie şi invers.
- abducţie - segmentul sau partea corpului vor fi poziţionate in adductie şi invers.
- rotaţie internă - segmentul sau partea corpului vor fi poziţionate în rotaţie externă şi
invers.
Astfel, daca schema este formată din muşchi situaţi anterior şi medial, muşchii schemei
antagoniste sunt situaţi posterior şi lateral.
3. Schema de mişcare este iniţiată de componenta de rotaţie care reprezintă
indicatorul specific spiral al schemei de mişcare.
O combinare a celorlalte două componente de mişcare imprimă o direcţie diagonală, în
care componentele musculare principale execută o contracţie optimă. Individul lucrează uşor
şi cu forţă dacă schema de mişcare se efectuează după această diagonală, decât dacă direcţia
este în afara ei,

4.Schemele de mişcare se vor efectua iniţial cu musculatura puternică, din două


motive: iradierea influxului nervos către musculatura slabă şi inducerea efectului pozitiv
asupra psihicului pacientului, care devine astfel motivat să realizeze ulterior, schema mişcării
cu forţă scăzută,

5.Schemele de mişcare se efectuează activ liber, activasistat, activ cu rezistenţă,


iar când se depistează limitări de forţă său amplitudine se execută pasiv.
3

6.Se vor alege poziţii din care schemele de miscare să poată fi efectuate uşor şi
cu forţă.
Dacă mişcarea nu poate fi iniţiată din poziţii antigravitaţionale, atunci pacientul va fi
poziţionat astfel încât gravitaţia să ajute declanşarea mişcării.
Poziţia corectă exclude, de cele mai multe ori, necesitatea unei exersări asistate.
Intr-un exerciţiu asistat kinetoterapeutul ajută pacientul să învingă forţa gravitaţională,
dar nu are posibilitatea controlului şi evaluării precise a efortului depus.

7.Dacă secvenţialitatea normală a mişcării este perturbată, schemele de mişcare


se realizează dinspre proximal spre distal şi dinspre cranial spre caudal, adică în sensul
dezvoltării controlului motor.
Se vor folosi în acest scop diverşi stimuli: proprio, extero, telereceptivi şi combinaţii
ale acestora.
a) Stimularea proprioceptivă însoţită, de cele mai multe ori, de stimulare
exteroceptivă se produce prin contact manual sub formă de: prize, tracţiuni şi compresiuni
articulare, întinderi (tracţiuni) musculare, rezistenţe opuse mişcării, vibraţii etc.
Rezistenţele opuse mişcării, întinderile, vibraţiile se produc atât manual, cât şi mecanic.
Cele mai valoroase sunt manuale, motiv pentru care ne referim numai la acestea.
- Prizele reprezintă indicatorul direcţiei schemei de mişcare, se aplică circular sau
lumbrical şi sunt specifice fiecărei direcţii de mişcare.
Prin prize se exercită presiuni extero şi proprioceptive asupra tegumentelor, grupelor
musculare, tendoanelor şi articulaţiilor implicate în schema de mişcare; efectul este facilitator
şi poate fi demonstrat la individul sănătos.
Astfel, când se aplică o presiune asupra bicepsului brahial, subiectul va putea să
flecteze cotul eficient şi cu forţă şi apoi să menţină poziţia (muşchiul se află în zona scurtă).
Dacă aceeaşi presiune se aplică pe muşchiul antagonist, respectiv pe tricepsul brahial,
în timp ce subiectul flectează cotul împotriva unei rezistenţe, bicepsul se va contracta mai
puţin eficient, şi nu va menţine poziţia în zona scurtă, la fel de bine ca în situaţia precedentă.
Testul va fi şi mai convingător, când valoarea rezistenţei va permite execuţia mişcării în
ritm lent şi cu efort maxim.
Presiunile se aplică ferm, dar fără să producă durere.
Stimulii dureroşi pot genera reacţii de contractură- retractură reflexă, care limitează
mişcarea voluntară.
4

Presiunile (rezistenţele) diferă în funcţie de mobilitatea articulaţiilor şi de prezenţa sau


nu a durerii. Când pacienţii acuză dureri, presiunile se aplică atât pe schemele agoniste, cât şi
pe cele antagoniste.
-Tracţiunile şi compresiunile articulare stimulează proprioceptorii de la nivelul
acestor structuri. Se execută în axul longitudinal al corpului sau segmentului şi au efecte
diferite.
Tracţiunile depărtează suprafeţele articulare şi se utilizează în mişcările de tragere.
Compresiunile apropie suprafeţele articulare şi se utilizează în mişcările de împingere.
Efectele sunt în concordanţă cu activităţile cotidiene. De exemplu, dacă se încearcă
ridicarea unei greutăţi, suprafeţele articulare se îndepărtează, dacă nu se contractă muşchii
pentru a realiza ridicarea greutăţii.
Dacă se încearcă împingerea unui obiect greu, suprafeţele articulare se apropie, din
cauza contactului cu obiectul şi a contracţiei grupelor musculare respective.
In caz de hipotonie musculară, tracţiunea sau compresiunea se menţin pe tot parcursul
mişcării active. Se contraindică pacienţilor cu simptome acute. Totuşi, în artrite, tracţiunea
stimulează mişcarea.
-Intinderile (tracţiunile) musculare induc un efect facilitator, cu condiţia ca
segmentul sau partea corpului să fie poziţionate in zona maximă alungită a mişcării
respective, ceea ce pentru antagonişti reprezintă zona complet scurtată.
Efectul facilitator al întinderii maxime este indus dacă se iau în consideraţie, toate
componentele schemei de mişcare.
Componenta de rotaţie realizează întinderea completa a tuturor muşchilor implicaţi
într-o mişcare dată, întinderea trebuie să fie fermă, dar nedureroasă. Când kinetoterapeutul a
realizat întinderea completă se poate efectua o contracţie voluntară la comanda "trage" sau
"împinge".
Dacă întinderea maximă este prelungită poate apare adaptarea, care reduce posibilitatea
răspunsului printr-un efort maxim. Stretch-reflexul este util în deficitul de inervaţie, nu este
necesar pacienţilor cu inervaţie normală şl se contraindică în simptome acute.
-Rezistenţele opuse mişcării sunt extrem de variate (vezi mobilizarea activă cu
rezistenţă).
Rezistenţele vor avea valori maxime (optime), dozate în funcţie de: forţa musculară a
pacientului, tipul contracţiei musculare (izometrice sau izotonice) solicitate şi de scopul trata-
mentului. .
5

Raportarea, în funcţie de forţa musculară, are în vedere forţa musculară momentană,


dependentă de relaţiile dintre pârghii, axe de mişcare, gravitatie. Astfel, o rezistenţă cu va-
loare mică poate fi maximă pentru capacitatea funcţională momentană a pacientului.
In contracţia izomettica, rezistenţa maximă permite efectuarea unui efort constând din
menţinerea unei poziţii, respectiv a unui nivel de lungime a muşchiului sau grupului mus-
cular.
In contracţia izotonică, rezistenţa maximă permite execuţia unei mişcări în
amplitudine completa,
In dezvoltarea controlul motor, capacitatea de mişcare este prioritară, comparativ cu
cea de menţinere, de aceea contracţiile izotonice sunt considerate primitive faţă de cele
izometrice.
Rezistenţa reprezintă indicatorul direcţiei de mişcare şi trebuie să ia în consideraţie
toate componentele schemei de mişcare. Rezistenţa se aplică imediat după iniţierea mişcării
şi se încetează la finele cursei de mişcare.
Prin utilizarea unei rezistenţe optime se realizează iradierea stimulării de la grupele
musculare puternice spre cele slabe sau învecinate, iar după o sumare îndelungată radierea se
produce şi către segmente corporale îndepărtate.
Valoarea rezistenţei va fi dozată şi în funcţie de scopul tratamentului. Astfel, când se
urmăreşte:
-creşterea anduranţei - se utilizează rezistenţe submaximale, care permit executarea
unor mişcări repetate cu viteză mare;
- creşterea forţei - se utilizează rezistenţe maxime, care permit, executarea câtorva
repetiţii ale mişcării;
- vibraţiile au efect facilitator asupra mişcării.

b) Stimularea exteroceptivă se realizează mai ales prin atingeri uşoare, pensulâri şi


excitanţi termici.
- atingerile uşoare au efect facilitator asupra musculaturii feţei şi extremităţilor. Se
efectuează de regulă manual, pe corpul muşchiului ce urmează a ti stimulat. ::

-pensularile (periajul) se execută rapid, cu pensule moi sau perii electrice pe


dermatoamele corespondente muşchiului căruia îi facilitează contracţia. Sensul pensulărilor
este proximo-distal.
6

Pensulările se evită în spasticitate şi la copii sub 6 ani. De asemenea; este


contraindicată efectuarea lor pe coaste şi musculatura paravertebrală, deoarece pot produce
contracţia muşchilor respiratori şi tulburări micţionale.

- excitanţii termici se aplică la diverse temperaturi; de indiferenţă, sub forma


procedurilor calde sau la punctul crioscopic, reprezentând crioterapia.

c) Stimulii telereceptivi cei mai importanţi sunt văzul şi auzul:

- văzul permite obţinerea rapidă a coordonării mişcării; pentru aceasta pacientul este.
obligat să privească modul de realizare a schemei de mişcare, chiar dacă aceasta este
efectuată pasiv.
- auzul reprezintă perceperea de către pacient a comenzilor verbale date de
kinetoterapeut.
Comunicarea verbală constând în solicitarea unei mişcări, are valoare de stimul doar
dacă este adaptată nivelului intelectual şi capacităţii de cooperare a pacientului.
Dacă nivelul intelectual şi cooperarea sunt scăzute, stimularea depinde mai mult de
solicitarea fizică., decât de comenzile verbale.
Vocea şi tonul trebuie adaptate comportamentului pacientului şi calităţii răspunsului
aşteptat.
Legat de activitatea motrică ce urmează a fi executa comenzile se sistematizează în:
pregătitoare şi pentru acţiune.
Comenzile pregătitoare preced acţiunea şi favorizează înţelegerea de către pacient a
schemei de mişcare pe care trebuie să o execute, cu atât mai mult când mobilizarea este
dureroasă.
Pentru, aceasta, mişcarea solicitată va fi mai întâi demonstrată de kinetoterapeut, care
va da comenzi clare, scurte şi repetat - până la deplina lor înţelegere. Numai când pacientul a
înţeles gradul de implicare în realizarea mişcărilor şi eventuala durere a dispărut, se poate
trece la efectuarea schemei propuse pentru care se dau comenzi, numite pentru acţiune.
Comenzile pentru acţiune - trebuie să fie scurte, clare, coordonate cu solicitările
fizice; diferă în funcţie de efort sau relaxare. Astfel:
-în contracţiile izotonice concentrice cn scurtarea muşchilor schemei agoniste,
comanda este "trage" (se realizează compresiuni musculare), iar în cele cu alungire,
excentrice comanda este "rezistă" (se realizează tracţiuni);
-în contracţiile izometrice comanda este „ţine”;
7

-pentru relaxarea voluntară comenzile sunt "relaxează" sau "dă drumul".


Coordonarea comenzilor pentru acţiune este deosebit de importantă. Astfel, o comandă:
-prematură - are ca efect iniţierea slabă a mişcării de către pacient şi pierderea
controlului mişcării de către kinetoterapeut;
-întârziată - scade răspunsul, mai ales când s-a utilizat un stimul de întindere.

Comenzile verbale pot fi folosite în cazul mişcărilor active libere, activo-pasive sau
active cu rezistenţă. Succesiunea ţine cont de secvenţialitatea normală.
In cazul comenzilor pentru acţiune, vocea, tonul kinetoterapeutului se vor adapta
comportamentului pacienţilor şi calităţii răspunsului aşteptat, astfel:
-tonul puternic - induce o stare de stres şi se utilizează pentru obţinerea stimulării
maxime a mişcării active; dacă va fi utilizat pentru o perioadă îndelungată va produce aco-
modarea subiectului, de aceea, se limitează situaţiilor în care subiectul trebuie să execute
efort prelungit sau maximal.
-tonul moderat - se utilizează când subiectul răspunde prin efortul maxim posibil;
se adoptă şi în comenzile pregătitoare;
-tonul calm - este utilizat în cazul subiecţilor anxioşi sau în mobilizările dureroase.