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Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su
erupción normal y fisiológica.
Prevención de caries y enfermedad periodontal, en relación fundamentalmente
a sus piezas vecinas.
Patología infecciosa en relación al tercer molar.
Lesiones en dientes vecinos.,
Presencia de quistes o tumores odontogénicos, relacionados con el tercer
molar.
Indicación ortodoncica, indicación bastante frecuente e importante y que los
ortodoncistas indican cuando todavía no aparecen las piezas en boca.
Posiciones anómalas en los terceros molares que aunque nunca van a erupcionar
por la posición en que se encuentran si pueden producir daño s las otras
piezas.
Clasificación.:
Existen muchas clasificaciones de los terceros molares las cuales nos van a
ayudar para saber la dificultad que presenten a la exodoncia.
.PELL Y GREGORY.
Esta clasificación nos va a dar.:
Relación entre la posición del tercer molar y la rama mandibular.
Relación de la altura del tercer molar y el segundo molar.
Mesioangular
Horizontal
Vertical
Distoangular.
Pell y Gregory.
(En relación a la Rama).
Pell y Gregory
( altura del tercer molar )
Clase A: Plano oclusal del tercer molar al mismo nivel que plano oclusal del
segundo molar.
Clase B: Plano oclusal del tercer molar se encuentra entre plano oclusal y línea
cervical del segundo molar.
Clase C : Tercer molar por debajo de línea cervical del segundo molar.
Sistemas de clasificación de los terceros molares deben ser utilizados para
determinar el grado de complejidad del procedimiento quirúrgico.
Ej:
Exodoncia pza. 32 con impactación distoangular, clase 3 y C de Pell y Gregory,
este procedimiento seria de alto grado de complejidad.
Nivel de complejidad.
MORFOLOGIA RADICULAR.:
Saco pericoronario.
Es muy importante porque va a ser el responsable de numerosas
patologías, ya sea infecciosas como las pericoronalitis que son muy
características de los terceros molares en erupción o lesiones quisticas
El aumento de su tamaño facilita la exodoncia, ya que disminuye el tejido óseo
circundante por lo que vamos a tener un espacio para poder realizar la
exodoncia.
Biopsia del saco pericoronario es importante de realizar cuando tenemos un
saco pericoronario muy ensanchado y tenemos sospecha radiográfica de que
puede haber una lesión asociada a este saco, no es halgo que se haga
siempre.
Lo primero que tenemos que ver aca es el grado de proximidad que
existe entre el segundo y el tercer molar
Presencia y grado de impactación, y cual impactado esta, si hay espacio
entremedio o no
Si hay problemas por ejemplo una caries por decúbito cuando este molar esta
muy alto o problemas radiculares que podría estar provocando el tercer
molar sobre el segundo .
Siempre hay que fijarse radiográficamente en los contornos radiculares
de ls molares para ver si existe daño a las piezas vecinas o no
Exodoncia atraumática - evitar lesiones en piezas adyacentes.
Reposición adecuada del colgajo.
EDAD.
El germen del tercer molar puede ser visualizado Rx. A la edad de 6, 7 años
aprox.
Existe controversia en relación a la edad ideal para su exodoncia, ya que
existen indicaciones muy precoses pero si sabemos que sobre los 45 años de
edad esta contrindicada la exodoncia si existe ausencia de patología o
ausencia de otro tipo de complejidad.
Estas endodoncias son consideradas mas sencillas pero nunca una exodoncia de
un tercer molar es considerada simple.
Posición distoangular.
Clase 3 (rama.)
Clase C profundidad.
Raíces largas, delgadas,curvas,divergentes.
Espacio periodontal ausente o escaso.
Pacientes adultos.
Relación anatómica próxima con segundo molar y NDI.
Clasificación.
(en relación a la posición )
Pell y Gregory
( en relación del segundo con el tercero )
Clase A: Superficie oclusal del tercer molar al mismo nivel que el segundo
molar.
Clase B: Superficie oclusal del tercer molar se ubica entre plano oclusal y línea
cervical del segundo.
Clase C: Superficie oclusal del tercer molar por sobre línea cervical del
segundo
PREOPERATORIO
Podemos utilizar diversas radiografías para ver un tercer molar como una
radiografía oclusal o series de planigrafías que se utilizan para ver las
relacionescon el conducto dentario, pero en realidad con una radiografia
retroalveolar y una buena radiografía panorámica podemos visualizar las
cosas mas específicas con la retroalveolar y las relaciones con la
panorámica.
Evaluar uso:
Antibioterapia (antecedentes-procedimientos)
AINES
Corticoides
Requiere o no sedación, en esto todos los docentes tienen sus propios
criterios.
Antisépticos bucales es algo que se utiliza bastante.
Antibioterapia de rigor para todos aquellos pacientes que tengan
compromiso sistémicos, como endocarditis bacteriana y siempre en
aquellos procedimientos de alta complejidad por ejemplo en aquellos
que ustedes sepan que tienen que hacer osteotomía o sección de un
molar se premedica con antibioterapia y el uso de corticoides.
Enprocedimientos mas sencillos solo usaremos como premedicación
los AINE.
En todos aquellos molares que exista historia de infección es
recomendable usar premedicación antibiótica.
La presencia de cuadros inflamatorios agudos como una
pericoronalitis aguda nos va a inferir la exodoncia del tercer molar
para tratar el cuadro infeccioso.
Técnica Quirúrgica.
Anestesia idealmente troncular.
Diéresis : elección del colgajo
espesor mucoperiostio.
Osteotomia en los casos que lo requiera
Exposición del tercer molar.
Odontosección si fuese necesario.
Exodoncia propiamente tal.
Acondicionamiento alveolar, la eliminación del saco pericoronario
Síntesis
Controles post operatorio.
Instrumental.
Bisturí, hoja 15
Legra o decolador
Micromotor, fresas quirúrgicas en el caso de reslizar osteotomías o
odontosección.
Irrigación para no producir calor en la zona
Elevadores, fórceps
Cuchareta de alvéolo
Instrumental de síntesis.
Diéresis
Colgajo lineal
Colgajo Seminewman
Colgajos Modificados.
Pero siempre el espesor total mucoperiostio y siempre la reposición del colgajo
va a ser sobre tejido sano, la elección del colgajo también va a depender del
acceso que yo quiera obtener a la zona del tercer molar.
Por ejemplo un tercer molar inferior que en algunos casos vamos a ser un
colgajo lineal que va ir interpapilar sin descarga en la zona mas superior y con
una descarga anterior en el esquema inferior (esto era un ejemplo, yo tampoco
lo entendí mucho). En el maxilar superior es lo mismo podemos realizar colgajos
con descarga, sin descarga que nos permitan exponer ciertas zonas oseas, o
hacer un colgajo mas extenso de acuerdo al abordaje que yo quiera realizar.
Odontosección.
Síntesis
Material de sutura:
Seda (no reabsorbible)
Vicryl (reabsorbible)
Catbuc.
Radiografía retroalveolar que exponga la zona del tercer molar ( en la
radiografía se encuetra una zona sospechosa de alguna lesión.
Diseño del colgajo, que en este caso es lineal en la zona mas posterior y
luego interpapilar en la zona de las papilas.
El colgajo es de espesor total por lo tanto tengo un buen abordaje al plano
oseo.
Exposición del plano oseo en la zona donde yo se que está el tercer molar.
Osteotomía, se puede observar los cambios de coloración enrte el esmalte
dentario y el hueso.
Mediante un elevador se realiza la ablución del tercer molar de su alveolo.
Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cersiorarse de que no
exista
Tejidos o restos de ascos pericoronarios, se debe dejar una cavidad limpia.
Acondisoneamiento alveolar ya que la zona radiolúcida por distal del tercer
molar visto radiográficamente correspondía a un pequeño queratoquiste.
Sutura.
Reposición de la zona lineal y a nivel de las papilas.
Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal del
segundo molar para así evitar zonas de secibilidad posterior
Cicatrización
Son las mismas que en cualquier extracción y van a depender del procedimiento
realizado.
Sangramiento.
Edema, siempre se va a realizar en una cirugía compleja.
Equimosis.
Trismus.
Dolor.
Infección.
Post operatorio
Controles
Evaluar uso de fármacos, cuanto tiempo, dosis ect.
Indicaciones locales y revulsivos, uso de hielo en las primeras horas (48 hrs.) y
posteriormente calor.
Retiro de sutura a los 7 días, aunque utilizemos suturas reabsorvibles.
Evolución post operatoria en una ficha en forma cronológica.
Controlar : dieta, ya que si están utilizando medicamentos podemos causar una
gastritis, higiene, dolor, fármacos.
Angelito