Josan Tatiana, M1615

Caz clinic
Băiețel, 4 ani, s-a adresat în departamentul de urgenţă cu acuze la febră 39,5°C cu o
durată mai mare de 14 zile, erupţii eritematoase fără prurit cu intensificare la maximul febrei,
palpitaţii, durere, tumefierea articulaţiilor ambilor genunchi şi radiocarpiene, mers şchiopătat,
mialgii difuze.
Anamneza bolii: Se consideră bolnav de 3 săptămâni când au apărut febra, treptat apar
artralgiile, apoi tumefierea articulaţiilor ambilor genunchi şi radiocarpiene, mers şchiopătat,
mialgii, erupţiile eritematoase pe trunchi la maximul febril.
Examenul obiectiv: Tegumente palide, fierbinţi, erupţii eritematoase pe trunchi,
nepruriginoase. Ganglioni limfatici submandibulari, cervicali 1.0x1.0cm. Organele interne:
respiraţii 28/min, frecvenţa cardiacă 110 bătăi/min. Ficatul +2,5cm sub rebordul costal drept,
splina la rebord costal.
Investigații de laborator
- Hemoleucograma: Hb – 96 g/l, Er. – 3,0x10 12/l, I.C. – 0,9, L – 30,6x109/l, nesegmentate –
15%, segmentate – 68%, eozinofile – 5%, limfocite – 12%, monocite – 0, VSH – 54 mm/oră.
- Examen imunologic: Proteina C- reactivă – 96 mg/ml, Antistreptolizina-O – 1:200 U/ml,
Factor Reumatoid – negativ, Complexe imune circulante – 156 UDO.

1. Diagnosticul prezumtiv şi argumentarea

În urma acuzelor: febră 39,5°C cu o durată mai mare de 14 zile, erupţii eritematoase fără prurit
cu intensificare la maximul febrei, palpitaţii, durere, tumefierea articulaţiilor ambilor genunchi şi
radiocarpiene, mers şchiopătat, mialgii difuze. (articulații patologice=4)

În urma examenului obiectiv: Tegumente palide, fierbinţi, erupţii eritematoase pe

trunchi, nepruriginoase. Ganglioni limfatici submandibulari, cervicali 1.0x1.0cm. Organele
interne: respiraţii 28/min, frecvenţa cardiacă 110 bătăi/min. Ficatul +2,5cm sub rebordul costal
drept, splina la rebord costal.

 Limfadenopatie cervicală, splenomegalie, hepatomegalie (trebuie confirmată la USG)

Conform investigațiilor de laborator:

 Anemie de gradul I, leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre stânga, VSH
crescut, PCR crescut, prezența complexelor imune circulante.

 Scorul DAS 28
4 articulații dureroase, 4 articulații tumefiate, VSH=54 mm/h și am apreciat aproximativ durerea
conform scalei vizuale analogă a durerii – 50mm, adică moderată, având în vedere că în acuze
prezintă, palpitații, durere, mers șchiopătat și mialgii difuze.

Rezultat: 5,17 p

Diagnosticul:

Artrita juvenil idiopatică, forma sistemică (febră, erupții cutanate eritematoase, limfadenopatie,
hepatosplenomegalie), activitate înaltă a bolii (DAS28= 5,17), clasa funcțională II Steinbrocker.
Anemie gradul I.

2. Diagnosticul diferenţial

 Lupus eritematos sistemic – se aseamănă prin prezența simptomelor: artralgii, mialgii.

Dar se deosebesc prin faptul că la LES este prezent rashul cutanat, endocardita,
sindromul nefrotic, iar leucocitele de obicei în LES nu sunt crescute, nu sunt
caracteristice.
 Dermatomiozita juvenilă – se aseamănă la fel prin prezența mialgiilor, artralgiilor, dar
sindromul algic este mai puțin exprimat, plus că trebuie de examinat suplimentar
transaminazele, LDH.
 Afectarea articulară din bolile inflamatorii intestinale ( asociază manifestări digestive)
 Leucemia acută limfoblastică (dureri osoase nocturne, formula leucocitară cu
predominarea limfocitelor sau limfocitelor atipice, trombocitele ușor scăzute, întrucât
blaștii în sângele periferic pot lipsi, pentru diagnostic este obligatorie puncția medulară)
 Reumatism articular acut (prezența criteriilor Jones, este cauzat de streptococul beta
hemolitic grupul A)
 Traumatism (istoric pozitiv)
 Infecții osteoarticulare – osteomielita, artrita septică

3. Investigații suplimentare

Teste penntru determinarea activității bolii și pentru supravegherea evoluției bolii:

 Hemograma (feritina, fierul seric pentru determinarea tipului de anemie și morfologia
eritrocitelor)

Teste și proceduri pentru determinarea implicării în proces a organelor interne și pentru

efectuarea diagnosticului diferențial:
 Biochimia serică (ALAT, ASAT, bilirubina totală și fracțiile sale, fosfataza alcalină,
ureea, proteina totală).
 Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, complementul C3, C4 (diferențiere de
maladii difuze ale țesutului conjunctiv, septicemie)

Examinarea serologică pentru excluderea infecțiilor virale sau bacteriene (infecția cu virus
Ebștein-Barr, citomegalovirus, infecție herpetică)
 Sumarul urinei
 Examinarea radiologică a articulațiilor genunchiului și radiocarpiene, a cutiei toracice.
  USG a articulațiilor
 Ecocardiografia (diferențierea de endocardite bacteriene, miocardite, pericardite)
 Electrocardiografia
 RMN articulară- standardul de aur
 Puncția articulară cu examenul bacteriologic
 Hemocultura
 Puncția sternală pentru diagnostic diferențial cu afecțiuni maligne
 USG a organelor interne (pentru a exclude formațiuni de volum)
 Scintigrafia osoasă pentru a exclude osteomielita
 Examenul oftalmologic

Majoritatea investigațiilor sunt cu scopul de diagnostic diferențial.

4. Indicaţi tratamentul

 Regimul nr 1 – dietă bogată în microelemente

 Medicamentos – deoarece pacientul este la debutul bolii, tratamentul se inițiază cu AINS
1. Naproxen 15 mg/kg/zi, de 2 ori/zi (cu monitorizarea reacțiilor
adverse de tip dispeptic și monitorizarea transaminazelor)
2. În lipsa răspunsului la AINS se vor administra
glucocorticosteroizi:
 Prednison: oral, inițial 1 mg/kg/zi, cu reducerea treptată a dozei după
obținerea răspunsului clinic și paraclinic (descreşterea dozei <0,2
mg/kg/zi, imediat ce este posibil).
3. Dacă clinic nu se ameliorează în 3-6 săpt. Începem să administrăm
Metotrexat 10-25 mg/m2/săpt., în doză săptămânală + acid folic 1
mg/zi
4. La fel inițiem tratamentul anemiei la confirmarea tipului
5. Preparate gastroprotectoare și hepatoprotectoare:
Omeprazol – 10 mg per os în 2 prize
Hepaid junior – sirop câte 7,5 ml de 2 ori/zi

 Pe parcursul spitalizării, zilnic trebuie să se monitorizeze temperatura,

frecvența respirației, pulsul, tensiunea arterială, statusul articular, durata
redorii matinale, numărul de articulații dureroase și tumefiate.
 Urmează supravegherea în primul an odată la 3 luni, apoi odată la
jumătate de an.