ARTÍCULO

DISFAGIA OROFARÍNGEA EN PACIENTES AFECTADOS DE ESCLEROSIS

MÚLTIPLE

OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

Dra. Rosa Terré Boliart

Dr. F. Orient López
Dr. David Guevara Espinosa
Dr. S. Ramón Rona
Unidad de Daño Cerebral. Institut Guttmann.
Hospital de Neurorehabilitació. Badalona, Barcelona
Dr. P. Clavé Civit
Hospital de Mataró. C.S. Maresme. Mataró, Barcelona, España.

Resumen

El objetivo de este trabajo es evaluar la prevalencia de los síntomas clínicos y videofluoroscópicos

(VDF) de disfagia orofaríngea en pacientes con esclerosis múltiple, y describir su manejo terapéutico. Se
han estudiado 23 pacientes afectados de esclerosis múltiple, y se han evaluado las características de la
enfermedad, la exploración VDF de la deglución y las estrategias terapéuticas. Con la exploración VDF se
definen los síntomas VDF, que evalúan la seguridad y la eficacia de la deglución para las fases oral y
faríngea. Las estrategias terapéuticas incluyen: cambios en las características de la dieta, cambios
posturales y maniobras activas. Los pacientes estudiados presentan una puntuación media en el EDSS
de 7,4 (4-9). Se obtiene una alteración en la eficacia y/o la seguridad de la deglución en más del 80% de
los pacientes. En el 52% existe una alteración en la seguridad de la deglución. El 40% es aspirador
silente. Todos estos pacientes mantienen la alimentación por vía oral sin complicaciones. En el 78% se ha
modificado el volumen del bolo y se han efectuado cambios en la consistencia (espesante para los
líquidos); en el 43%, además, se han utilizado estrategias posturales, y en el 13% se han introducido
maniobras activas (deglución supraglótica) para mejorar la seguridad de la deglución. Se concluye que
existe una elevada prevalencia de los síntomas clínicos y VDF de la disfagia orofaríngea en los pacientes
con esclerosis múltiple avanzada. La VDF permite diagnosticar el mecanismo fisiopatológico de la
aspiración y la existencia de aspiradores silentes, y nos ayuda a introducir intervenciones terapéuticas
específicas para cada paciente, y conseguir así una deglución segura y eficaz, con lo que se prolonga la
alimentación por vía oral.

Palabras clave: Aspiración, disfagia, esclerosis múltiple, rehabilitación, videofluoroscopia.

Summary

The aim of this study is to evaluate the prevalence of the clinical and videofluoroscopic (VDF)
symptoms of oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis, and to describe its therapeutic
management.We studied 23 patients suffering from multiple sclerosis to evaluate the characteristics of the
disease, the VDF exploration of swallowing and therapeutic strategies. The VDF exploration enables us to
define the VDF symptoms that assess the safety and efficiency of swallowing for the oral and pharyngeal
phases. The therapeutic strategies include: changes in the characteristics of the diet, changes of posture
and active manoeuvres. Results. The patients studied presented a mean EDSS score 7.4 (4-9). There
were alterations in swallowing efficiency and/or safety in more than 80% of the patients. In 52% there was
some change in the swallowing safety. 40% of them were silent aspirators. All these patients were fed
orally without any complications, in 78% the volume of the bolus has been modified and changes have
taken place in the consistency (thickening for liquids); in 43%, moreover, postural strategies were
employed and active manoeuvres (supraglottic swallow) were introduced in 13% in order to improve
swallowing safety. Conclusions. There is a high prevalence of clinical and VDF symptoms of
oropharyngeal dysphagia in patients with advanced multiple sclerosis. VDF enables us to diagnose the
pathophysiological mechanism of aspiration and the existence of silent aspirators, and helps us to
introduce specific therapeutic interventions for each patient, thereby achieving safe and efficient
swallowing, while prolonging oral feeding.

Key Words : Aspiration, dysphagia, multiple sclerosis, rehabilitation, videofluoroscopy

RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87 e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

 Introducción
La disfagia se define como una alteración
en la deglución caracterizada por la dificultad
en la fase oral o en el transporte del
contenido del bolo alimenticio desde la boca
al estómago. La observación clínica sugiere
que las personas con esclerosis múltiple (EM)
en fases avanzadas comúnmente desarrollan
problemas de deglución; no obstante, no se
conoce su frecuencia real, aunque existen
estudios en los que su incidencia oscila entre
el 3 y el 44%, y aumenta con la progresión de
la enfermedad (Sliwa J., 1999). Los
mecanismos potenciales que podrán
determinar una alteración en la deglución en
los pacientes con EM incluyen una
combinación de disrupción de los haces
corticobulbares, disfunción cerebelar,
afectación del tronco del encéfalo y de los
pares craneales, alteración en el control
respiratorio y, además, los trastornos
cognitivos y afectivos que pueden actuar
como factores relevantes. A su vez, el curso
evolutivo de la enfermedad será un factor que
determinará la presencia o no de este
síntoma (Prosiegel M. et al, 2004). La
valoración de la deglución se efectúa
mediante una exploración clínica inicial que
nos permite evaluar la fase oral e,
indirectamente, la fase faríngea. Cuando
existe sospecha de alteración en la fase
faríngea o de la existencia de aspiración se
efectuará una exploración videofluroscópica
(VDF) (Logemann J., 1998). Esta exploración
permite identificar aquellos pacientes con una
deglución ineficaz o insegura y, a la vez,
determinar las alteraciones anatómicas o
fisiológicas de la deglución. La deglución
ineficaz conduce a deshidratación o
desnutrición, y la inseguridad en la deglución
se traduce en un riesgo de aspiración y las
consiguientes complicaciones respiratorias.
Para el manejo de este síntoma disponemos
de una serie de estrategias rehabilitadoras
que, globalmente, incluyen cambios en las
características de la dieta, técnicas posturales
y maniobras voluntarias. El objetivo de este
trabajo es evaluar la prevalencia de los
síntomas clínicos y VDF de disfagia
orofaríngea (DOF) en pacientes con EM.
RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87
Métodos
Se trata de un estudio prospectivo descriptivo
de 23 pacientes con EM clínicamente definida
que siguen controles periódicos en nuestro
hospital. Las variables estudiadas se recogen
en un protocolo, e incluyen:
– Variables demográficas: edad y sexo.
– Características de la enfermedad. Tiempo
de evolución, tipo evolutivo y EDSS (Kurtzke
J., 1983) en el momento de la exploración.
– Exploración clínica de la deglución.
Exploración de los reflejos velofaríngeos
(reflejo velopalatino y nauseoso).
Administración de sorbos de agua y
valoración de la elevación laríngea, la
aparición de tos o cambios en la calidad de
la voz con la deglución. En aquellos
pacientes en los que aparece alguna
alteración en la seguridad de la deglución se
repite la exploración con las viscosidades
néctar y budín (espesando el agua con
espesantes farmacológicos), y se evalúan
los mismos parámetros.
– Exploración VDF. Se practica con bolos de
contraste baritado de 5, 10, 15 y 20 mL, con
el paciente en sedestación en proyección
lateral. Se recoge una secuencia completa
de la deglución en un vídeo de alta
resolución. Con esta exploración definimos
los síntomas VDF que evalúan la eficacia y
la seguridad de la deglución, para la fase
oral y faríngea.
– Tratamiento. Se recoge la vía de
alimentación y las estrategias rehabilitadoras
de la DOF: cambios en las características de
la dieta, cambios posturales, maniobras
activas.
En la fase oral, los parámetros analizados
que definen la eficacia son:
– Tiempo de tránsito oral. Es el período que
comprende desde el inicio del movimiento
del bolo dentro de la cavidad oral hasta que
la cabeza del bolo pasa el punto en el que la
mandíbula cruza la base de la lengua. En los
individuos normales oscila entre 1 y 1,25 s.
– Control lingual. Su alteración se traducirá en
incapacidad para formar el bolo y
propulsarlo hacia la parte posterior de la
boca y la faringe.
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Figura 1. Exploración videofluoroscópica.
Residuo faríngeo en vallécula y seno piriforme.
Los síntomas VDF que evalúan la
seguridad en la fase oral incluyen:
– Disfunción del sello palatogloso. Si éste
falla, parte o todo el bolo cae
prematuramente dentro de la faringe –antes
del disparo del reflejo deglutorio– y puede
aspirarse.
– Deglución fraccionada. El paciente deglute
el bolo en varias porciones; se considera
normal en bolos grandes (15 mL).
En la fase faríngea, los síntomas que
definen la ineficiencia en la deglución son:
– Regurgitación nasofaríngea. Podrá
producirse a consecuencia de un sello
velofaríngeo inadecuado o a una
incapacidad del bolo para atravesar el
esfínter esofágico superior (EES), con lo que
asciende a la nasofaringe.
– Residuo en la cavidad faríngea después de
la deglución. Acúmulo de parte del bolo de
los senos piriformes. En estos casos la
proyección AP nos permitirá evaluar la
existencia de una asimetría en el residuo.
– Anomalías en la apertura del EES. Se
observan como defectos de repleción en la
pared posterior de la faringe; se denominan
‘barras del cricofaríngeo’.
Los síntomas VDF que evalúan la
seguridad en la fase faríngea incluyen:
– Retraso en el disparo de la deglución
faríngea. Cuando la cabeza del bolo pasa el
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punto en que la mandíbula cruza la base de
la lengua, se inicia la fase faríngea de la
deglución, que finaliza cuando la cola del
bolo pasa a través del esfínter esofágico
superior. Según el sistema de evaluación
descrito por Karilas et al (1997), se
considera patológico por encima de 0,24
segundos –período comprendido entre la
apertura del sello glosopalatino hasta la
apertura del esfínter esofágico superior–.
– Penetración/aspiración. Penetración se
define como el paso de contenido del bolo al
vestíbulo laríngeo por encima de las cuerdas
vocales. Cuando el contenido alimenticio
atraviesa las cuerdas vocales y entra a la vía
aérea, hablamos de aspiración. Se recoge el
momento en el que se produce la aspiración
(antes del disparo del reflejo deglutorio,
durante la contracción faríngea y
posdeglutoria) y la aparición o no de tos
durante la aspiración.
Figura 2. Exploración videofluoroscópica.
Imagen de aspiración durante la contracción
faríngea.
El análisis estadístico incluye un análisis
descriptivo y otro bivariable; se correlacionan
los síntomas VDF que evalúan la seguridad
de la deglución en la fase faríngea
(penetración/aspiración) con el tiempo de
respuesta faríngea, mediante la prueba de X2;
se considera una relación estadísticamente
significativa si p ≤5.
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 Resultados 39% de los pacientes, al igual que en la
valoración VDF; mientras que la alteración en
la seguridad de la deglución, clínicamente se
Se han estudiado 23 pacientes (seis sospecha en un 17%, y en la exploración VDF
hombres y 17 mujeres), afectados de EM, con detecta en el 44%.
una edad media en el momento del estudio de
45 años (intervalo: 36-49). El tiempo medio de Figura 3. Comparación de los síntomas de
evolución de la enfermedad es de 13,5 años eficacia y seguridad en la exploración clínica y
(intervalo: 5-25), con un EDSS de 7,4 (4-9). videofluoroscópica.
Con relación al tipo evolutivo, 11 pacientes
seguían un curso recurrente remitente, seis
presentaban una evolución secundariamente
progresiva, y seis, primariamente progresiva.
En la exploración clínica de la deglución, en la
fase oral el 39% presentaba reducción del
grado de movilidad de la lengua y del control
del bolo.

En la fase faríngea, en el 57% existía

alteración de los reflejos faríngeos, y en el
17% se detectaban síntomas de penetración
o aspiración (cambio en la calidad de la voz
en uno y tos en tres). En la exploración VDF,
el 61% de los pacientes presentaban
alteración en la fase oral, y el 57%, en la
faríngea. Al analizar los síntomas VDF para la
fase oral, obtuvimos en el 43% alteración en
la movilidad lingual y del control oral del bolo,
y en el 9% alteración del sello glosopalatal.
En la fase faríngea, al analizar la disfunción
en la eficacia de la deglución, se obtiene
residuo faríngeo en el 34% (Fig. 1) y
disfunción en la apertura del EES en el 9%.
En relación con la seguridad, el 22% presenta
penetración dentro del vestíbulo laríngeo, y
otro 22%, aspiración dentro de la vía aérea
(Fig. 2). En todos ellos, la aspiración se
produce durante la contracción faríngea. El
40% de las aspiraciones es silente.
Al analizar el tiempo de respuesta faríngea,
para los pacientes que no aspiran el tiempo
medio obtenido es de 0,39 0,2 s; en los que
se produce penetración al vestíbulo laríngeo,
de 0,47 0,1 s, y en los que se produce
aspiración, de 0,56 0,3 s, con una diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,03) en los
pacientes que penetran y/o aspiran con
relación a los que no presentan alteración en
la seguridad de la deglución.
Al correlacionar la exploración clínica con
la VDF (Fig. 3), clínicamente se sospecha
alteración en la eficacia de la deglución en el
Todos los pacientes siguen alimentación
por vía oral, aunque en 20 de ellos se han
introducido estrategias rehabilitadoras,
consistentes en modificaciones en la
consistencia de la dieta en diez, cambios
posturales (deglución en flexión cervical) en
siete y maniobras activas (deglución
supraglótica) en tres.
Discusión
No se conoce la prevalencia de la disfagia
en pacientes con EM; según algunos
estudios, oscila entre un 3 y un 44%, y
aumenta con la progresión de la enfermedad
(De Pauw A., 2002), (Prosiegel M, 2004). En
nuestro estudio detectamos una prevalencia
de los síntomas VDF de DOF en el 74% de
los pacientes con EM avanzada.
Durante el curso evolutivo de la
enfermedad aparecerán alteraciones en uno o
más estadios de la deglución, según la
localización anatómica de las lesiones
desmielinizantes. Éstas podrán afectar a los
pares craneales que participan en el proceso
deglutorio (VII, IX, X y XII), con lo que
aparecerá algún tipo de DOF o déficit en la
deglución. Además, las alteraciones de la
deglución pueden aparecer y remitir
coincidiendo con los brotes de la enfermedad.

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Dado que las exacerbaciones a menudo
remiten durante largos períodos de tiempo,
las técnicas de rehabilitación podrán ser muy
efectivas en el manejo de los episodios de
disfagia (Logemann J., 1998).
Los parámetros clínicos descritos para
predecir anomalías en la deglución son la tos,
los cambios en la calidad de la voz y la
alteración en el reflejo nauseoso. La tos es la
respuesta fisiológica a la aspiración en
individuos sanos; su presencia durante la
deglución es un signo fiable para predecir la
aspiración (Abraham S., 2002), (Leder S.
1997). En los pacientes afectados de disfagia
neurógena existe un porcentaje que no la
presentan, son los aspiradores silentes, que
según la literatura oscilan el 28 y el 94%, y en
nuestra serie suponen el 40%. Los cambios
en la calidad de la voz también traducen
alteración en la seguridad o la eficacia de la
deglución.
El reflejo del vómito se había utilizado como
indicador de riesgo de aspiración; pero,
existen muchos estudios que demuestran que
su ausencia no es un predictor clínico útil de
aspiración y, al revés, su presencia no
protege contra la aspiración (Addington W.
1999), (Bleach N. 1993). En nuestra serie, el
58% presenta alteración de los reflejos
velofaríngeos.
Al correlacionar la exploración clínica y
VDF, los resultados son superponibles en la
evaluación de la eficacia de la deglución;
pero, al analizar la seguridad de la deglución,
clínicamente se detecta un bajo porcentaje
(17 frente a 44%); esta diferencia se da por el
elevado porcentaje de aspiradores silentes (el
40% de nuestra serie), que no podrán
detectarse clínicamente.
La videofluoroscopia será la técnica de
elección para el diagnóstico del mecanismo
fisiopatológico de la aspiración y para la
detección de los aspiradores silentes (Périé S.
et al. 1998), (Palmer J. 1993). En el 83% de
estos pacientes, el estudio VDF indica la
existencia de una alteración en la eficacia o
seguridad de la deglución, que no siempre se
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ha identificado clínicamente. En más de la
mitad (57%) se detecta una alteración en la
seguridad de la deglución
(penetración/aspiración), con el riesgo
subsiguiente de aparición de complicaciones
respiratorias.
En este grupo de pacientes, todas las
aspiraciones se producen durante la
contracción faríngea, y se detecta un
incremento del tiempo de respuesta faríngea.
En el estudio efectuado por Logemann, en
una serie con 75 pacientes afectados de EM,
se describen como alteraciones más
frecuentes un retraso en el reflejo deglutorio y
una reducción en la peristalsis faríngea. La
fisiopatología de la DOF en estos pacientes
es extremadamente heterogénea; sin
embargo, el más común es un patrón
propulsivo caracterizado por un retraso en el
disparo del reflejo faríngeo y una disminución
de la propulsión lingual y faríngea.
En consecuencia, el estudio fisiológico de
la deglución permitirá conocer aquellos
pacientes en los que existe una afectación en
la misma y así establecer precozmente un
programa terapéutico para prevenir
complicaciones secundarias y, además,
prolongar el tiempo de alimentación por vía
oral (Huges J. et al. 1994), (Thomas F. 1999).
La exploración VDF ayuda a introducir
intervenciones terapéuticas específicas para
cada paciente, conseguir así una deglución
segura y eficaz y prolongar la alimentación
por vía oral.
Para el tratamiento de este síntoma
disponemos de una serie de estrategias
compensadoras que incluyen los cambios de
volumen o consistencia en la dieta, las
maniobras posturales, el aumento de la
percepción sensorial oral y maniobras
deglutorias activas. Estas técnicas mejoran de
forma inmediata y objetiva diversos
parámetros que evalúan la eficacia de la
deglución.
En nuestra serie se han introducido
algunas de estas estrategias rehabilitadoras,
de modo que hasta la fecha todos ellos
pueden seguir alimentación por vía oral. En
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relación con las características de la dieta,
aumentando la viscosidad del bolo alimenticio
y reduciendo su volumen se consigue mejorar
la seguridad de la deglución. Los cambios
posturales son fáciles de adquirir y permiten
modificar las dimensiones de la orofaringe y
de la vía que debe seguir el bolo; entre ellos,
la flexión anterior del cuello permite proteger
la vía respiratoria. Las estrategias de
incremento sensorial oral son especialmente
útiles en los pacientes con apraxia oral y
retardo en el inicio de la fase faríngea, y
comprenden la estimulación mecánica de la
lengua, modificaciones del bolo (volumen,
temperatura y sabor). Existen además
maniobras activas (que precisarán de la
colaboración por parte del paciente) para
proteger la vía respiratoria (deglución
supraglótica), aumentar la eficacia de la
propulsión lingual (deglución forzada) y
aumentar la elevación de la laringe y la
apertura del esfínter esofágico superior
(maniobra de Mendelsohn).
En conclusión, los problemas de deglución
en los pacientes con EM son complejos y
pueden aparecer tempranamente en el curso
evolutivo de la enfermedad; se comportan
como un déficit continuo o intermitente, de
modo que las técnicas de rehabilitación
podrán ser muy efectivas en el manejo de los
episodios de disfagia.
La exploración VDF ayudará a introducir
intervenciones terapéuticas específicas,
principalmente basadas en los cambios de
volumen y consistencia, y cambios posturales,
permitiendo mantener una deglución segura y
eficaz en estos pacientes.

multiple sclerosis: a study and oropharingeal dysphagia:

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Agradecimientos a:
[REV NEUROL 2004; 39: 707-710]
Recibido: 06.05.04.
Aceptado tras revisión externa sin
modificaciones: 10.06.040
Artículo Original de :
R. TERRÉ-BOLIART, ET AL

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