Argument

Artritele induse de cristale reprezintă un grup de boli asociate cu depunerea

cristalelor in articulaţii şi ţesutul periarticular. În aceste afecţiuni, acumularea
cristalelor reprezintă baza mecanismelor etiopatogenice.
Guta, datorată precipitării articulare a cristalelor de urat monosodic, reprezintă
artropatia microcristalină cea mai frecventă, in timp ce la subiecţii vârstnici, cea
mai întâlnită formă este condrocalcinoza, produsă prin depozite cartilaginoase de
pirofosfat de calciu.
Prevalenţa gutei este direct corelată cu nivelul seric al acidului uric, la valori
de peste 7 mg/dl înregistrându-se creşteri dramatice ale proporţiei de artrite
gutoase. Guta primitivă domină la sexul masculin, cu o incidenţă maximă între 40
şi 60 de ani şi numai 3-7% din cazuri apar la femei, de regulă după instalarea
menopauzei. Un număr crescut de femei afectate se întâlneşte la cazurile care
complică unele boli renale sau terapia cu diuretice.
Antecedentele familiale de gută manifestată clinic se întâlnesc între 6-80%
dintre pacienţii gutoşi; aproximativ 25% din rudele de gradul I ale bolnavilor
gutoşi prezintă hiperuricemie, iar 20% gută asimptomatică.
Hiperuricemia se corelează pozitiv cu sexul masculin, obezitatea, suprafaţa
corporală, indexul ponderal, aportul alimentar de proteine, statutul socio-
profesional.
Frecvenţa gutei este crescută la persoanele care primesc diuretice, în special
tiazidice, la cei cu nefropatie saturnină, la cei cu policitemia vera, metaplazie
mieloidă sau cu hemoliză cronică.
Toate formele de gută reprezintă aproximativ 5% din totalitatea cazurilor cu
suferinţe articulare (Păun, 1999). Spectrul clinic al bolii include:
 hiperuricemia asimptomatică;

1
  artrita gutoasă acută, în care cristalele de UMS pot fii evidenţiate in
leucocitele lichidului sinovial;
 guta cronică tofacee, în care depozitele agregate de cristale de UMS
formează tofi putând genera distrucţii şi deformări ale articulaţiilor
extremităţilor;
 litiaza renoureterală urică. Aceste manifestări clinice pot apărea în diverse
combinaţii.
Dintre condiţiile asociate, obezitatea joacă un rol favorizant în geneza
hiperuricemiei, 70% dintre bolnavii cu gută înregistrând o depăşire a greutăţii
ideale cu 15%. La persoanele obeze s-a constatat o creştere a producţiei şi o
scădere a excreţiei de acid uric. În ceea ce priveşte ateroscleroza şi hipertensiunea
arterială, acestea se corelează mai bine cu obezitatea şi sunt in relaţie statistică
neconcludentă cu hiperuricemia.
La 60% dintre bolnavii cu gută se înscrie hipertrigliceridemia, iar 80% dintre
bolnavii cu hipertrigliceridemie au valori serice ridicate de acid uric; relaţia dintre
cele două stării nefiind clară.
În contextul enunţat, abordarea hiperuricemiei-gutei ca temă într-un proiect de
absolvire, poate constitui o contribuţie pentru aprofundarea cunoştinţelor privind
această stare patologică cu evoluţie de lungă durată, capricioasă, cu grade
variabile de invaliditate temporară sau definitivă dificil de evaluat, dar mai ales
pentru descoperirea mijloacelor de prevenire a suferinţei reumatice dată de
perturbarea metabolismului purinelor, de educaţie a pacienţilor în ceea ce priveşte
regimul de viaţă şi muncă, de respectare a regimului igieno-dietetic, a
tratamentului farmacologic şi a evitări factorilor care ar putea conduce la gravele
complicaţii ori a afecţiunilor asociate (obezitatea, diabetul zaharat, hiperlipidemia,
ateroscleroza, psoriazisul, hiperparatiroidismul, denutriţia, insuficienţa renală
cronică, nefropatia gutoasă, litiaza renoureterală urică).

2
 Hiperuricemiile și guta

Date generale. Definiţie. Clasificare

Hiperuricemia (HU) este o stare patologică definită prin perturbarea

metabolismului purinelor, care are drept consecinţă creşterea anormală a
concentraţiei valorilor acidului uric sangvin. HU face parte dintre „ factorii de
risc” vasculari, fiind deseori asociată cu hiperlipoproteinemia, D.Z., obezitatea şi
HTA. Această asociere a fost introdusă, în anul 1988, de către Reaven sub
termenul de sindrom X metabolic.
Frecvenţa reală a acestei stări patologice biochimice este mult mai mare decât
se consideră in funcţie de manifestările sale clinice, deoarece boala este cel mai
frecvent asimptomatică; interesează cel puţin 7% din populaţia generală.
Guta (popular podagră) este o manifestare clinică a HU, prin această noţiune
inţelegându-se atât interesarea articulară, cât şi variatele sale manifestări viscerale,
în special renale.
HU apare la 5% dintre bărbaţi si la 2-3% femei. Numai 10% dintre subiecţii cu
hiperuricemie vor dezvolta gută (Papadakis, 2001). Pe de altă parte, incidenţa
gutei creşte cu vârsta, astfel la persoanele cu vârsta peste 75 de ani; 7% dintre
bărbaţi si 4% femei sunt atinşi de această afecţiune.
Epidemiologic, prevalenţa gutei, bola predominent a bărbatului adult (95%
cazuri) variază de la mazimum 0,5% in Europa si SUA la 10% in Noua Zeelandă.
Prezintă o agregare familială în aproximativ 20% cazuri. Astfel 25% dintre rudele
de gradul I ale pacienţilor gutoşi sunt hiperuricemici, iar 20% dintre ei prezintă
gută simpromatică.
Clasificarea gutei dupa numărul atacurilor acute anuale:
 guta severă: ›10 episoade/an

3
  guta mai puţin severă: 5-9 episoade/an
 guta moderat severă: 3-4 episoade/an
 guta uşoară:1-2 episoade/an

Etiopatogenie. Clasificare

Uricemia normală este cuprinsă între 3-7 mg% la bărbaţi si 3-6 mg/dl la femei,
iar excreţia urinară de acid uric între 500-800 mg/zi, când regimul alimentar este
normal. În plus, 200 mg acid uric se elimină pe cale intestinală.
Acidul uric provine totdeauna din purine, respectiv xantina care este oxidată in
aci uric de către xantinoxidaza. HU se datorează sintezei excesive de acid uric sau
eliminării scăzute a acestuia.
Purina formează adenina şi guanina din structura acizilor nucleici. În fapt,
bazele azotate care intră în structura acizilor nucleici derivă de la doi compuşi
heterociclici: purina şi pirimidina.
 bazele purinice din structura acizilor nucleici: adenina, guanina
 bazele pirimidinice din structura acizilor nucleici: uracil, timina, citozina.
 purine (bază): adenina, guanina, hipoxantina, xantina, acidul uric
 pirimidine (nucleu asemanător benzenului): uracil, tinină, citozină, acidul
orotic
 rolurile nucleotidelor purinice si pirimidinice:
1. strucura acizilor nucleici ADN, ARN
2. structura ATP; 3,5 AMP si 3,5 GMP ciclic (mediatori ai mesajelor
extracelulare)
3. coenzime NAD, FAD, Co ASH, NADP.

4
 Acidul uric este produsul final al catabolismului (dezasimilaţie) nucleotidelor
purinice endogene si alimentare. El nu poate fi metabolizat în continuare deoarece
organismul uman este lipsit de enzima specifică: uricaza care l-ar transforma în
alantoină, substanţă mult mai solubilă decât acidul uric. În 1967, Kelley descrie
primul defect enzimatic specific la un pacient cu gută. HU poate să apară primar
prin mecanisme enzimatice și secundar unei alte suferinţe. Astfel, un exces
enzimatic de PRPPS accelerează lanţul metabolic de sinteză a acidului uric, în
timp ce un deficit de HGPRT conduce la o producţie excesivă de acid uric prin
accelerarea ratei de biosinteză a purinelor. Bolnavii cu un astfel de deficit
enzimatic prezintă primul atac de gută la vârstă tânară (11-30 ani) şi cu o mare
icidenţă de litiază urică.
Acidul uric trebuie eliminat din organism ca atare. Procesul se realizează prin
excreţie urinară (2/3) şi pe cale digestivă (1/3) prin secreţii biliare, gastrice,
intestinale. În intestin el este degradat de bacteriile colonice in alantoină şi CO2.
În condiţii de insuficienţă renală uricoliza intestinală poate fi responsabilă de 80%
din eliminările zilnice.
La o dietă completă, în general raţia de proteine pe zi este 50-120 g, cele de
origine animală netrebuind a depaşi 40-45 g, valorile normale ale uricemiei sunt
în jur de 5 mg% la bărbat și în jur de 4,5 mg% la femei, cifre care cresc după
menopauză. Eliminările urinare normale nu depăşesc 500 mg/24h (Popescu,
Ionescu, 1999). Starea de hiperuricemie este considerată atunci când valorile
serice ale acidului uric depăşesc 7 mg%.
Dacă la o persoană normală în organism se găsesc in jur de 1,2 g de acid uric,
la un bolnav cu gută fară tofi valoarea este de 4 g, iar la un pacient cu gută cu tofi
valoarea poate depăşi 30g.
Unele medicamente precum diureticele tiazidice (Nefrix), acetazolamida,
pirazinamida, etambutolul şi acidul nicotinic (vitam B3) blochează secreţia

5
tubulară de acid uric inducând hiperuricemie. La fel acţionează şi salicilaţii în
dozemici (‹2g /zi), pentu ca la doze mari (›4-6g /zi) să aibă efecte uricozurice prin
interferarea reabsorbţiei tubulare a acidului uric.
De asemena, în stări de inaniţie, în cetoacidoza diabetică sau după ingestia
masivă de alcool, cresc valorile de acid lactic seric care interferează secreţia
tubulară de acid uric provocând hiperuricemie.

Factorii declanșatori ai HU:

 alimentaţia cu exces de purine ( inclusiv pasăre, peşte gras, măruntaie)

 medicamente: diuretice tiazidice, citostatice
 abuz de alcool (berea şi vinurile roşii)
 pierdera ponderală rapidă
 deshidratare prin expunere la temperaturi crescute
 suprasolicitari fizice crescute
 stări patologice asociate cu acidoză sau hipercalcemie
 intervenţii chirurgicale
 hemoragii masive
 traume, stress
 infecţii acute

6
 Clasificare etiopatogenică:
-la adult - cu excreţie normală de acid uric (70-80% din gutele
primare)
- cu excreţie excesivă de acid uric (20-25% din gutele
primare)
HU primară
-la copil - sindromul Lesch–Nyhan (encefalopatie cu automutilare)
- maladia von Gierke (hiperuricemie cu glicogenoză de
tip I)

HU primară este o eroare metabolico-enzimatică genetică a metabolismului

purinelor şi reprezintă 90-95% din cazuri, faţă de 5-10% decat cea secundară; fiid
mai frecventă la sexul masculin (raport B/F; „sex ratio”=9/1). Diagnosticul de HU
primară impune investigarea rudelor de sânge.
HU secundară apare în cursul evoluţiei unei boli sau poate fi iatrogenă
(intervenţii chirurgicale pe tubul digestiv), mai frecventă după 50 de ani şi
interesează mai des femeile decât bărbaţii.
 Hemopatii; sindroame nieloproliferative – LMC; plasmocitom
(mielom multiplu; boala Kahler); anemie hemolitică
 Nefropatii cronice
 HTA severă
 Medicamente hiperuricemiante: antimitotice (citostatice), androgeni,
diuretice saluretice, antibiotice; radioterapie
 Cura de „zero” calorii în tratmentul obezitaţii sau în greva foamei

7
  Alte afecţiuni: boala Cushing (hipercorticism), hiperparatiroidism,
sarcoidoză, psoriazis
Principalele mecanisme ale HU sunt:
 Creştera sintezei endogene a purinelor plecând de la nucleotide purinice
(adonina, guanina);
 Eliminarea scăzută a acidului uric datorită unei insuficienţe a funcţiei
excretorii renale (genetic sau în insuficienţa renală de diverse cauze);
 Excesul catabolismului celular, de ex. în hemopatii cu distrucţii celulare
marcate, ca de pildă anemiile hemolitice, leucemiile şi alte neoplazii (mai
ales sub terapie citostatică);
 Exces alimentar de purine;
 Ingestia de alcool şi postul prelungit (greva foamei, cură drastică de slăbire)
reprezintă cei mai importanţi factori hiperuricemianţi exogeni.

Tabloul clinic
Istoria naturală a HU evoluează în trei stadii:
1. HU latentă
2. artrita gutoasă acută
3. guta cronică
1. HU latentă, fără simptomatologie clinică, este descoperită întâmplător prin
investigaţii generale de laborator. Diagnosticul în acest stadiu permite
adoptarea unor măsuri terapeutice (igieno-dietetice, uneori
medicamentoase), care pot preveni apariţia gutei.
2. Artrita acută gutoasă. Atacul acut de gută apare de obicei după vârsta de
40 de ani si interesează in 50-60% din cazuri articulaţia metatorso-
falangiană a halucelui, mai frecvent unilateral; dar criza de gută se poate

8
localiza la orice articulaţie. Atacul acut poate fi precedat de prodroame
(sindroame de alarmă): agitaţie, insomnie, nervozitate, constipaţie,
epigastralgii, colici renale cu eliminare de uraţi. Debutul este brusc , de
obicei nocturn, cu o durere vie a articulaţiei interesate. La examenul local
se constată semnele imflamaţiei: tumefacţie, eritem, creşterea temperaturii
locale (gheaţă).
Durerea poate ceda şi spontan dupa 7-8zile. Criza acută de gută se poate
repeta după un timp variabil (luni, ani), ca apoi să devină din ce în ce mai
frecventă şi uneori poliarticulară.
Factorii declanşatori ai atacului acut de gută: microtraumatisme articulare,
mers prelungit, obositor, abuzuri alimentare cu preparate din carne, viscere,
vânat, scrumbii, alcool, sau, dimpotrivă, postul drastic, cura de slabire,
diverse medicamente (ACTH, antibiotice, diuretice).
Debutul monoarticular (85-90% din cazuri), frecvent afectarea fiind la
nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui, reprezintă forma
clasică de podagră.
În ordinea descrescătoare a frecvenţei, primul atac gutos se mai poate
produce la gleznă, călcâi, genunchi, pumn, degetele mâinii si cot; ordine
datorată temperaturii mai scăzute în articulaţiile periferice. De exemplu,
temperatura în articulaţia genunchiului este de 32 grade C, în cea a gleznei
de 29 grade C; condiţie care favorizează precipitarea acidului uric sub
forma de urat de sodiu.
Intervalul scurs de la primul atac de gută pâna la apariţia tofilor este de 10-
11 ani la pacienţii fără tratament. Locurile de elecţie ale depunerilor tisulare
de urat (tofii) sunt: cartilajul, epifiza osului, sinoviala, liniile tendinoase,
tegument (derm), interstiţiul renal.

9
 Investigaţii paraclinice:
 examenul de laborator: hiperuricemie; există însă şi gută cu uricemie
normală; reactanţii de fază acută: creşterea PCR, creşterea VSH,
hiperleucocitoză cu polinuclează.
 Examenul de certitudine este dat de identificarea cristalelor de urat
monosodic (sarea acidului uric) în lichidul sinovial al articulaţiei
afectate.
 Examenul radiologic: de la primele modificări radiografice care arată
tumefierea reversibilă a ţesuturilor moi adiacente articulaţiei, pâna la
eroziuni intraarticulare si eroziuni extraarticulare, ultimele dând
aspectul de „os suflat”.
3. Guta cronică se caracterizează prin prezenţa tofilor gutoşi, a artropatiei
gutoase cronice, litiazei urice, nefropatiei gutoase.
 Tofii gutoşi apar prin depunerea uratului de sodiu în ţesuturi, se
localizează sub tegumente, dar cel mai frecvent la nivel articular
si periarticular (cartilaje, epifize osoase, sinoviale si structuri
periarticulare), precum şi în interstiţiul renal. Tofii gutoşi cresc în
dimensiuni şi pot determina deformări articulare şi anchiloze. O
localizare des întâlnita este la nivelul pavilionului urechii; plantă.
 Artropatia gutoasă cronică apare după un timp îndelungat de la
evoluţia bolii. La nivelul articulaţiei afectate apar: durere,
distrucţie osoasă, deformări datorită tofilor, anchiloze.
 Litiaza urică se evidenţiază la aproximativ 25% dintre subiecţii cu
gută articulară datorită HU marcate cu uraturie şi o urină acidă
(pH ‹5,5), ceea ce favorizează precipitarea acidului uric.

10
  Nefropatia gutoasă se poate manifesta acut (nefropatie uratică
acută), de pildă în timpul curelor de citostatice, sau cronic
(nefropatie interstiţială gutoasă). Nefropatia gutoasă se
caracterizează prin durei lombare, proteinurie, hematurie,
leucociturie, eliminare crescută de cristale de urat, uneori HTA.
Poate evolua spre IRC progresivă.

Diagnosticul diferenţial al gutei se face cu:

1. pseudoguta – o artrită indusă de cristale de pirofosfat de calciu care
prin interesarea în special a genunchilor, tendinţa de creştere a
valorilor serice de acid uric, beneficiul terapiei cu colchicină
pretează la confuzii;
2. poliartrita reumatoidă la debut când sunt interesate articulaţiile mici.
De asemenea, nodulii reumatoizi pot fi confundaţi cu tofii gutoşi;
3. artrita psoriazică atunci când aceasta interesează articulaţiile inter-
falangiene distale şi când se însoţeşte de hiperuricemie, urmare a
turnoverului accelerat al purinelor caracteristic psoriazisului;
4. flebita;
5. erizipel (brâncă, orbalţ).

Tratamentul HU ideal trebuie să înceapă în stadiul de latenţă pentru a preveni

apariţia tolfilor, precipitarea cristalelor de urat în parenchimul renal sau în căile
urinare.
Principii de tratament:
- obţinerea unei mese corporale ideale (Clofibrat, Fenofibrat) pentru
controlul hipertrigliceridemiei;
- exerciţii fizice moderate, 30 min/zi, pentu a preveni anchiloza;

11
 - se exlude berea, băuturile alcoolice tari, vinul dulce. Se admite vinul sec
150 ml, nu mai mult de trei ori pe săptămână.
- fitoterapie: orz, ţelină, urzică, usturoi, lapte de ciulin.
- AINS: Diclofenac 150-200 mg/24h sau Nimesulid (Aulin) 200 mg/zi în
atacul acut;
- Losartan (IEC) este numai un antihipertensiv, dar scade urina atât la
normotensivi, cât şi hipertensivi cu HTA primară sau secundară renală;
- Consumul zilnic de iaurt scade nivelul acidului uric în sânge;
- În litiaza urică se face alcalinizarea urine cu citrat de K+ (60 mEq/zi).

Chei de tratament în atacul acut de gută:

- aspirina este eficace în doze relativ mari (4 g/zi), pe când în doze mici (‹2
g/24h) este hiperuricemiantă;
- ACTH-ul (corticotropina) este folosit în atacul acut de gută declanşat de
intervenţii chirurgicale, mai ales pe t.d;
- regim :-consumul acut de alcool creşte uricemia prin intermediul acidului
lactic care interferă cu secreţia tubulara; consumul cronic produce cresterea
sintezelor purinelor!
-prepararea prin fierbere a cărnii roşii bogată în purine (viţel, curcan, gâscă,
potârniche, vânat, moluşte, ficat, rinichi) face ca aceasta să piardă 50% din
conţinutul în purine.

Tratamentul igieno-dietetic constă într-o alimentaţie raţională,

hipocalorică la obezi si uşor hipoptoteică (‹ 1 g proteine/kilocorp/zi). Se vor
reduce alimentele cu un conţinut bogat în purine: cacao, ciocolată, viscere,
creier, carne roşie, scrumbii, heringi, sardele, spanac. Regimul trebuie să fie
alcalinizant, deci predominant fructo-vegetarian.

12
- pentru a obţine un pH urinar alcalin cuprins între 6,2 şi 7, care reduce
precipitarea uratului în urină (uratul precipită, nu acidul uric ca atare), dacă
regimul alimentar nu este suficient de alcalinizat, se pot administra Uralyt
U, bicarbonat de sodiu. Aportul de lichide va fi astfel adecvat încât diureza
să depăşească 2 litri/24h. Apele minerale indicate: Căciulata, Olăneşti,
Călimăneşti.
- În criza acută de gută repausul la pat este obligatoriu pentru câteva zile,
dieta va fi drastic hipoproteică, iar diureza de cel puţin de 2 litri/24h.

Tratamentul medicamentos în criza acută de gută: colchicină cp.; AINS;

glucocorticoizi (sau ACTH-corticotropina).
-colchicina, cp. de 1 mg reprezintă medicamentul de elecţie în atacul acut de
gută. Schemă: în prima zi, o doză iniţială medie de 1mg şi apoi 1 mg din 2 în 2
ore până la doza totală obişnuită de 4 mg (maximum 8 mg); în a doua zi trei
mg; în a treia şi a patra zi 2 mg; apoi 1mg/zi timp de 2-3 săptămâni.
E.S.: tulburări gastrointestinale (greaţă, vărsături, diaree), situaţie în care se
înlocuieşte cu indometacin (cps. de 25mg) în doză de 150 mg/zi sau alte AINS.
Dacă AINS şi colchicina sunt C.I. ori ineficiente, se recurge la glucocorticoizi
intraarticlular; triamcinolon 40-80 mg sau ACTH 50-100 mg/24h.

Tratamentul medicamentos de fond al HU (între crize) şi în guta cronică

urmăreşte:
1. inhibiţia sintezei de acid uric (prin uricofrenotoare);
2. creşterea eliminării de uraţi, cu uricoeliminatoare;
3. uricoliza.

13
* inhibitorii biosintezei acidului uric: Allopurinolul (Milurit, Zyloric, Antigut),
cp. de 100 mg si 300 mg (retard); în doză zilnică între 200-400 mg (după mese);
doza de întreţinere fiind în merie de 200 mg/zi. Tratamentul durează toată viaţa.
* medicaţia uricocliminatoare: Probenecid (Benemid), benziodaronă (amplivix),
sulfinpirazonă (anturan), benzbromaronă (desuric).
- Probenecidul, cp. a 500 mg, se dministrează în doză de 1-2 g/24h. E.S.:
greţuri, vomismente, erupţii cutanate.
- Benziodarona, cp. a 100 mg şi f a 150 mg; 100-200 mg/zi.
- Sulfinpirazona, cp a 100 mg; 200-600 mg/zi.
În timpul tratamentului cu aceste preparate se asigură o diureză de 2 l/24h şi o
urină cu reacţie alcalină cu ajutorul acetazolsmidei (ederen 250mg şi diuretic
în HTA; glaucom; rău de mişcare), care asigură alcalinizarea urinei de noapte.
Pentru a evita o criză acută de gută se va administra concomitent 1
mg/colchicină/zi; 1-3 luni.
* Medicaţia uricolitică acţionează degradând acidul uric înainte de a traversa
rinichiul. Uricaza (enzimă) se utilizează în insuficienţa renală acuta (IRA) cu HU
severă sub formă de injecţii i.m de 1000 u/zi. În administrare i.v. dezvoltă rapid
Ac, ceea ce-i diminuă mult eficienţa şi utilizarea.

14