Sunteți pe pagina 1din 2

MODEL CERERE DL 118/1990

Către,
Agenţia Județeană pentru Plăți şi Inspecție Socială/ a Municipiului București
Comisia pentru aplicarea Decretului - Lege nr. 118/1990, cu modificările și completările
ulterioare

Subsemnata(ul)…………………………………………………………………..……………………..…,domiciliat(ă) în
localitatea………………..…..…, str. ........,nr......,bl……….sc…...ap……..județul…………….…..având
CNP……………………. născut(ă) în ……………….. la data de ………….., solicit ca în baza Decretului -
Lege nr. 118/1990 cu modificările și completările ulterioare, să mi se stabilească calitatea de
beneficiar al drepturilor ca fiica (fiu) al tatălui/mamei
……………………………………………………………………………………………….…,decedat(a) în data de
……………………………….

 Tatăl ………………………………………………………… a fost persecutat(ă) politic, aflându-se in


situația (situațiile): (se va bifa una sau mai multe din situațiile de mai jos, justificate
prin documente)

o a executat o pedeapsă privativă de libertate în baza unei hotărâri judecătoreşti rămase


definitivă sau a fost lipsită de libertate în baza unui mandat de arestare preventivă pentru
infracţiuni politice, in perioada……………………………………………………………………………………………..
o a fost privată de libertate în locuri de deţinere în baza unor măsuri administrative sau
pentru cercetări de către organele de represiune, in perioada……………………………………………………
o a fost internată în spitale de psihiatrie, in perioada………………………………………………………..
o a avut stabilit domiciliu obligatoriu, in perioada………………………………………………………………
o a fost strămutată într-o altă localitate in perioada…………………………………………………………..
o a participat în acţiuni de împotrivire cu arma în mână şi de răsturnare prin forţă a
regimului comunist până la data de 31 decembrie 1964 in perioada……………………………………………..
o a fost deportată în străinătate după 23 august 1944, in perioada………………………………………
o a fost constituită în prizonier de către partea sovietică după data de 23 august 1944 ori,
fiind constituită ca atare, înainte de această dată, a fost reţinută în captivitate după încheierea
armistiţiului, in perioada…………………………………………………………………………………………………………………..

 Mama ………………………………………………………… a fost persecutat(ă) politic, aflându-se in


situația (situațiile): (se va bifa una sau mai multe din situațiile de mai jos, justificate
prin documente)

o a executat o pedeapsă privativă de libertate în baza unei hotărâri judecătoreşti rămase


definitivă sau a fost lipsită de libertate în baza unui mandat de arestare preventivă pentru
infracţiuni politice, in perioada……………………………………………………………………………………………..
o a fost privată de libertate în locuri de deţinere în baza unor măsuri administrative sau
pentru cercetări de către organele de represiune, in perioada……………………………………………………
o a fost internată în spitale de psihiatrie, in perioada………………………………………………………..
o a avut stabilit domiciliu obligatoriu, in perioada………………………………………………………………
o a fost strămutată într-o altă localitate in perioada…………………………………………………………..
o a participat în acţiuni de împotrivire cu arma în mână şi de răsturnare prin forţă a
regimului comunist până la data de 31 decembrie 1964 in perioada……………………………………………..
o a fost deportată în străinătate după 23 august 1944, in perioada………………………………………
o a fost constituită în prizonier de către partea sovietică după data de 23 august 1944 ori,
fiind constituită ca atare, înainte de această dată, a fost reţinută în captivitate după încheierea
armistiţiului, in perioada…………………………………………………………………………………………………………………..

In cazul art. 5 alin.(8) se va completa:


Menționez că sunt / nu sunt beneficiar al Decretului - Lege nr. 118/1990 având calitatea de
persecutat politic, stabilită în baza Hotărârii/Deciziei nr…...../data….......….emisă de Comisia
pentru aplicarea Decretului - Lege nr. 118/1990 din județul……......……………….și am o
indemnizație lunară în cuantum de …………………..
De asemenea, am luat la cunoștință că voi beneficia de indemnizația al cărei cuantum este mai
mare.

In cazul art. 5 alin.(9) se va completa:


In situatia în care, ambii părinţi s-au aflat în situaţiile prevăzute la art. 1 alin. (1) şi (2), solicit
sa mi se acorde indemnizaţia al cărei cuantum este mai mare.

Solicit ca plata indemnizației sa se facă prin poștă la adresa menționată în cerere/cont


……………………………………………………..……deschis la Banca………………………………………………..………………

În dovedirea celor menționate, depun urmatoarele documente:


a. Acte solicitant:
 act de identitate
 certificat de naștere
 certificat de căsătorie( în cazul fiicei)
 Hotărâre/Decizia nr…../data…….emisă de Comisia pentru aplicarea Decretului - Lege nr.
118/1990, prin care se stabilește solicitantului calitatea de persecutat politic(după caz) -
 Talon indemnizație pe numele solicitantului (după caz)
 Extras de cont(după caz)
 Procura specială (după caz)

b. Acte necesare dovedirii calității de persecutat politic al părintelui/părinților


solicitantului:
 Certificat de deces
 Hotărâre/Decizia nr…../data…….emisa de Comisia pentru aplicarea Decretului -
Lege nr. 118/1990 prin care se stabilește părintelui/parincilor calitatea de
persecutat politic, (după caz);
 Sentința penală de condamnare și biletul de eliberare din închisoare;
 Documente care atesta faptul ca părintele/părinții solicitantului s-au aflat in una
sau ai multe din situațiile de persecuție politica, prevăzute de art. 1 alin. (1) si
(2) din Decretul - Lege nr. 118/1990:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Alte documente:………………………………………………………………………………………………………………….

Nume și prenume …………………………….

DATA………………………. Semnătura………………………………….