Sunteți pe pagina 1din 42

Traumatismele toracice (T T)

Dr. Emanuel Palade

Şef de lucrǎri Chirurgie toracicǎ UMF „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca


 Date OMS (WHO = World Health Organization)
şi CDC (Center of Disease Control):

 9-10 decese/minut prin accid. rutiere sau acte de


violență

 5,8 mil. decese/an prin leziuni traumatice

 Traumatismele prin accidente: 12%x afecțiunile


înregistrate
 Accidentele rutiere:

 1 mil./decese/an

 20-50 mil. traumatisme grave/an

 principala cauză de deces prin traumatisme: 25%


(războaie 6%, conflicte interpersonale 10%)
Sursa: Poliția Română https://www.politiaromana.ro/ro/structura-politiei-romane/unitati-centrale/directia-rutiera/statistici
ATLS® = Advanced Trauma Life Support®

 Concept de tratament structurat al pacienților


traumatizați

 Scopul inițial al programului ATLS: instruirea


medicilor care nu sunt implicați de rutină în
tratamentul traumatismelor grave

 Reducerea mortalității şi îmbunătățirea


recuperării pacienților traumatizați
o 1976, James K. Styner (ortoped) s-a prăbuşit cu avionul
personal într-un câmp din Nebraska (SUA)

"When I can provide better care in the field with limited resources
than what my children and I received at the primary care facility,
there is something wrong with the system and the system has to
be changed”

o 1980, primul curs ATLS sub egida ACS (American College of


Surgeons)
Concepte de bază

 “golden hour” = fereastra de timp optimă


în care aplicarea măsurilor adecvate poate
influența decisiv în mod favorabil evoluția
ulterioară a traumatizatului grav
Concepte de bază

1. Leziunea cu cel mai mare potențial letal se tratează


prima
Concepte de bază

1. Leziunea cu cel mai mare potențial letal se tratează


prima

2. Lipsa unui diagnostic definitiv nu are voie să întârzie


inițierea tratamentului necesar
Concepte de bază

1. Leziunea cu cel mai mare potențial letal se tratează


prima

2. Lipsa unui diagnostic definitiv nu are voie să întârzie


inițierea tratamentului necesar

3. O anamneză detaliată nu este necesară pentru


evaluarea inițială a pacientului în faza acută a
traumatismului
 Leziunile traumatice au potențial letal diferit:

 Obstrucția căilor aeriene

 Disfuncția pulmonară

 Pierderea sangvină

 Creşterea presiunii intracraniene


 Leziunile traumatice au potențial letal diferit:

 Obstrucția căilor aeriene

 Disfuncția pulmonară
Regula ABCDE
 Pierderea sangvină

 Creşterea presiunii intracraniene


 A=Airway: asigurarea căii aeriene şi stabilizarea
coloanei cervicale

 B=Breathing: respirație/ventilație (mecanică)

 C=Circulation: circulația sangvină, oprirea sângerării

 D=Disability: statusul neurologic

 E=Exposure/Environmental control: îmbrăcăminte


şi controlul temperaturii
Evaluarea primară (primary survey) în traumatismul toracic
 Scop: identificarea şi tratarea rapidă a leziunilor toracice cu
potențial letal imediat

 T T sunt frecvent întâlnite la pacienții politraumatizați

 Hipoxia este factorul critic în T T, prevenirea sau corectarea


hipoxiei fiind obiectivul central

 Majoritatea T T potențial letale pot fi tratate prin controlul


căii aeriene sau printr-un tub de dren/o puncție pleurală
corect efectuate
Primary survey în traumatismul toracic

 Identificarea şi tratamentul rapid al


următoarelor leziuni:
1. Obstrucția căilor aeriene

2. Pneumotoraxul hipertensiv

3. Pneumotoraxul deschis

4. Toracele instabil şi contuzia pulmonară

5. Hematotoraxul masiv

6. Tamponada cardiacă
1. Obstrucția căilor aeriene
 Corp străin faringian sau traheal

 Traumatism laringian:
 atriția laringiană,
 ruptura laringiană,
 disjuncția laringo-traheală

 Luxația sternoclaviculară cu deplasarea spre


posterior a capului claviculei

 Ruptura traheală sau a bronşiilor mari


1. Obstrucția căilor aeriene
 Corp străin faringian sau traheal

 Traumatism laringian:
 atriția laringiană,
 ruptura laringiană, ASFIXIE
 disjuncția laringo-traheală

 Luxația sternoclaviculară cu
deplasarea spre posterior a capului
claviculei

 Ruptura traheală sau a bronşiilor mari


1. Obstrucția căilor aeriene
- inspecția cavității
 Corp străin faringian sau traheal bucale şi a faringelui

- zgomote aerice la
 Traumatism laringian: nivelul nasului, traheei,
 atriția laringiană, plămânilor

 ruptura laringiană, ASFIXIE - deplasarea claviculei


 disjuncția laringo-traheală

 Luxația sternoclaviculară cu
deplasarea spre posterior a capului
claviculei

 Ruptura traheală sau a bronşiilor mari


1. Obstrucția căilor aeriene
- inspecția cavității
 Corp străin faringian sau traheal bucale şi a faringelui

- zgomote aerice la
 Traumatism laringian: nivelul nasului, traheei,
 atriția laringiană, plămânilor

 ruptura laringiană, ASFIXIE - deplasarea claviculei


 disjuncția laringo-traheală

 Luxația sternoclaviculară cu
deplasarea spre posterior a capului - îndepărtarea corpului străin
claviculei
- coniotomie
(cricotiroidotomie)
 Ruptura traheală sau a bronşiilor mari
- repoziționarea claviculei
1. Obstrucția căilor aeriene
- inspecția cavității
 Corp străin faringian sau traheal bucale şi a faringelui

- zgomote aerice la
 Traumatism laringian: nivelul nasului, traheei,
 atriția laringiană, plămânilor

 ruptura laringiană, ASFIXIE - deplasarea claviculei


 disjuncția laringo-traheală

 Luxația sternoclaviculară cu
deplasarea spre posterior a capului - îndepărtarea corpului străin
claviculei
- coniotomie
(cricotiroidotomie)
 Ruptura traheală sau a bronşiilor mari
- repoziționarea claviculei
1. Obstrucția căilor aeriene
 Corp străin faringian sau traheal

 Traumatism laringian:
 atriția laringiană,
 ruptura laringiană,
- Cianoză
 disjuncția laringo-traheală - Pneumomediastin/Emfizem subcutanat
- Disfonie
- Plagă cervicală suflantă
 Luxația sternoclaviculară cu
deplasarea spre posterior a capului
claviculei

 Ruptura traheală sau a bronşiilor mari


2. Pneumotoraxul hipertensiv
 Acumularea sub presiune a
aerului în cavitatea pleurală
- Fracturi costale
- Plăgi pulmonare
 Mecanism de ventil supraf. pulmonare - Ventilație mecanică

la nivelul:

peretelui toracic -
-
Plagă penetrantă
Ocluzie inadecvată
a unui P. deschis
2. Pneumotoraxul hipertensiv
 Modificări fiziopatologice: o Examen clinic:

 colaps pulmonar total  dispnee severă


 tahicardie
 deplasare mediastinală
 hipotensiune
 compresie plămân contralateral  deviere contralaterală a
 reducerea întoarcerii venoase traheei
cardiace  MV abolit
 hemitorace proeminent
 lipsa excursiilor respiratorii
 stază jugulară
 cianoză (semn tardiv!!!)
Fracturi costale multiple
şoc cardiogen
(“şoc obstructiv”)
2. Pneumotoraxul hipertensiv
 Tratament: decompresie de urgență

 Puncție cu ac gros în spațiul 2 i.c. pe LMC


(ac de 5cm eficiență 50%,
ac de 8cm eficiență 90%)

 Drenaj toracic cu tub de dren în spațiul 5 i.c. pe LAM

X
3. Pneumotoraxul deschis
 Traumatism toracic deschis (plagă penetrantă)
 Insuficiență respiratorie severă (“aer pendulant”)

≥2/3 x Φ traheal

*Brodsky JB, Lemmens HJM: The history of anesthesia for thoracic surgery. MINERVA ANESTESIOLOGICA (2007)
73;10:513-524
3. Pneumotoraxul deschis
Tratament provizoriu (varianta 1):

 Pansament cu folie sterilă


fixată doar pe 3 laturi (ventil)

Tratament provizoriu (varianta 2):

 Tub de dren pleural şi


pansament ocluziv

Tratament definitiv:
 Închiderea chirurgicală a plăgilor
4. Toracele instabil şi contuzia pulmonară

 Fractura a cel puțin 2 coaste consecutive pe cel puțin


2 linii de fractură sau pe 1 linie de fractură şi 1 de
disjuncție condro-costală sau sterno-condrală

 Segment toracic mobil = volet costal


4. Toracele instabil şi contuzia pulmonară
 Fiziopatologia insuficienței respiratorii

 Mişcări paradoxale ventilație ineficientă,


aer pendulant,
balans mediastinal

 Insuficiența respiratorie e cauzată predominant de


contuzia pulmonară
4. Toracele instabil şi contuzia pulmonară

 Diagnostic clinic: evidențierea mişcărilor parietale


paradoxale

 Pot fi mascate de respirația superficială şi de poziția


antalgică

 Tratament provizoriu: fixarea voletului cu un


pansament compresiv

 Tratament definitiv:
 stabilizarea pneumatică internă

 osteosinteza (intervenție chirurgicală)


5. Hematotoraxul masiv
 Acumularea de sânge în cavitatea pleurală

 >1.500ml sau >1/3 x volumul sangvin al


pacientului (vol. sg. total = ca. 7% x greutatea corporală)

 Cauze frecvente:
 Plăgi penetrante cu lezarea vaselor sistemice sau a
hilului pulmonar

 Traumatisme închise cu leziuni interne severe


(secundare fracturilor, ruptura aortică)
5. Hematotoraxul masiv
 Semne de hipovolemie
(hipotensiune, tahicardie, jugulare colabate)
+ colaps pulmonar (MV diminuat
sau abolit, hipoxie)

 Rareori deplasare mediastinală


(asociere cu P. hipertensiv?)

 Triada “şoc + MV + matitate percutorie”


sugestivă pt. hematotorax masiv
5. Hematotoraxul masiv
 Diagnosticul diferențial al MV diminuat sau
abolit la pacientul traumatizat toracic:

 P. hipertensiv timpanism + deplasarea


traheei + hemitorace destins şi fără mişcări
respiratorii

 Intubația bronşiei primitive drepte!!!


5. Hematotoraxul masiv
 Tratament:

 Tub de dren gros (≥28CH)

 >1.500ml sânge drenat se ia în considerare


toracotomia de urgență

 Alte indicații de explorare chirurgicală:


 Pierderi continue sangvine de ≥200ml/h pentru 2-4 ore
 Lipsa stabilizării Hb prin transfuzii
 Plăgi penetrante toracice
 Suspiciune de lezare a cordului, vaselor mari sau hilului
pulmonar: plagă penetrantă localizată între mamile sau
între scapule
6. Tamponada cardiacă
 Cauza cea mai frecventă:
plăgi penetrante

 Acumulare rapidă vs. lentă

 Tablou clinic: triada Beck:

 stază venoasă

 hipotensiune

 zgomote cardiace diminuate


6. Tamponada cardiacă
 Probleme diagnostice:
 distensia venelor jugulare poate lipsii în caz de
hipovolemie
 diminuarea zgomotelor cardiace este greu de
interpretat în serviciul de urgență

 Alte semne sugestive:


 s. Kußmaul: creştere paradoxală a pulsului jugular în
inspir profund
 creşterea presiunii venoase centrale
 disociația electro-mecanică
6. Tamponada cardiacă
 Diagnostic diferențial important: P. hipertensiv
(stâng)

 Diagnostic pozitiv:
 Ecocardiografia

 FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma):


senzitivitate 90-95% (hematotorax)
6. Tamponada cardiacă
 Tratament:
 Explorarea chirurgicală (serviciu specializat)

 Pericardiocenteza/ drenaj pericardic percutan


(metodă temporară)
Secondary survey în traumatismul toracic

 Recunoaşterea şi tratarea următoarelor


leziuni cu potențial letal:
1. Pneumotoraxul
2. Hematotoraxul
3. Contuzia pulmonară
4. Leziuni ale arborelui traheobronşic
5. Contuzia cardiacă
6. Ruptura aortică
7. Ruptura diafragmatică
8. Ruptura esofagiană
Secondary survey în traumatismul toracic

 Recunoaşterea şi tratarea următoarelor


leziuni cu potențial letal:
1. Pneumotoraxul
2. Hematotoraxul
3. Contuzia pulmonară
4. Leziuni ale arborelui traheobronşic
5. Contuzia cardiacă
6. Ruptura aortică
7. Ruptura diafragmatică
8. Ruptura esofagiană

S-ar putea să vă placă și