2.

Pleureziile maligne (PM)

Dr. E. Palade, Şef de lucrǎri Chirurgie toracicǎ UMF „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca
 I. Definiție
 Revărsat pleural cu evidențierea de
celule maligne în lichidul sau țesutul
pleural

 Incidență:
 este un diagnostic frecvent: ca. 50% din
neoplaziile metastazate1
 în Europa: 375.000-400.000 pac./an2
 în Germania: ca. 56.000 pac./an2

1. Shaw PHS, Agarwal R (2010): Pleurodesis for malignant pleural effusions. The Cochrane Library 2010, Issue 9
2. Ried M, Hofmann HS (2013): Behandlungskonzepte der Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss. Deutsches Ärzteblatt 18:313-318
 II. Epidemiologia/Etiologia PM*

Cauze Incidența
Insuficiența cardiacă 170.000
Pneumonii bacteriene 100.000
Pneumonii virale 50.000
Cancer bronhopulmonar 20.000
Cancer mamar 17.000 PM: ca. 66.000 cazuri noi/an
în Germania (la ca. 80 mil. loc.)
Alte tumori maligne 17.000
Limfoame 12.000
Embolia pulmonară 50.000
Ciroza hepatică 17.000
Afecțiuni gastrointestinale 8.000
Colagenoze 3.000
Tuberculoza 1.000
Expunerea la azbest 1.000

* Modificat după Köhler D et al (2009): Pneumologie: ein Leitfaden für rationales Handeln in Klinik und Praxis. Thieme Verlag, S.182-187
III. Diagnostic

 Radiografia toracică

Structuri solide neregulate la nivelul

 Ecografia pleurală pleurei parietale

Colecție lichidiană hipoecogenă

 CT toracic

Atelectazie pulmonară
prin compresiune
 III. Diagnostic
 Puncția pleurală cu examen citologic
Senzitivitate:

 Biopsia pleurală percutană (senzitivitate redusă) - Puncția pleurală: 40%

- Biopsia pleurală
percutană 40-70%
 Toracoscopia “medicală” (pleuroscopia) cu
- Combinație: 80-90%
biopsie pleurală: senzitivitate mare

 Toracoscopia “chirurgicală”: permite şi

efectuarea pleurodezei
 IV. Diagnostic diferențial
 Se face cu exudatele pleurale de alte etiologii

Cauze de pleurezii exudative

Pleureziile parapneumonice
Cauze frecvente
Pleureziile maligne
Infarctul pulmonar
Poliartrita reumatoidă
Afecțiuni autoimune (ex. Lupus
Cauze mai puțin eritematos)
frecvente
Azbestoza pleurală benignă
Pancreatita
Sindromul postinfarct miocardic
Yellow-Nail-Syndrom -Amiodaron2
-Nitrofurantoin
Cauze rare Indus medicamentos
-Fenitoină
Infecții micotice -Metotrexat

1. Maskell NA, Butland RJA (2003): BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 58(Suppl II):ii8-ii17
2. pneumotox.com (2001)
 IV. Diagnostic diferențial
 Cu alte pleurezii asociate unor afecțiuni
tumorale (pleurezii paramaligne):

 Atelectazie secundară unor tumori maligne

 Infarct pulmonar prin obstrucție vasculară

tumorală

 Chilotorace asociat unui limfom mediastinal

(obstrucția căilor limfatice)

 Transudate pleurale prin hipoproteinemie asociată

afecțiunii maligne
V. Metode de tratament al PM
Va. Observația

 în pleureziile asimptomatice

 etiologie cunoscută

 de obicei doar pt. scurtă durată (progresia

pleureziei)
 Vb. Puncția pleurală
 de obicei este prima măsură efectuată:
 ameliorare rapidă a simptomelor
 permite examenul citologic

 rată crescută de recidivă (de obicei în decurs de

4 săptămâni)

 metoda de elecție pt. pacienții cu stare generală

alterată şi speranță de viață redusă

 poate fi utilizată la pacienții cu tumori

chemosensibile: SCLC, limfom, cancer mamar
Vb. Puncția pleurală

 complicații posibile: pneumotorax, empiem

pleural

 optim sub control ecografic

 < 1,5L/puncție sau până la apariția

simptomelor (tuse)
 Vc. Pleurodeza
= inducerea unui proces inflamator la nivelul foițelor pleurale,
care în final duce la simfizarea acestora

 indicată când se urmăreşte profilaxia recidivei iar speranța

de viață depăşeşte 1 lună1

 cea mai eficientă substanță sclerozantă este pudra de talc

(rata de succes 93%)

 talcul se poate aplica ca soluție pe tubul de dren (“talc

slurry”) sau toracoscopic prin pulverizare

 evitarea corticosteroizilor şi a AINS (inhibă apariția simfizelor

pleurale) 2,3

1. Roberts ME et al. (2010): Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 65:ii32-ii40
2. Xie C et al (1998): Systemic corticosteroids decrease the effectiveness of talc pleurodesis. Am J Respir Crit Care Mrd 157:1441-1444
3. Hunt I et al (2007): Using non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) following pleurodesis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 6:102-104
 Vd. Drenajul pleural prelungit/permanent
 Tuburi de dren subțiri, moi, cu multiple
orificii intrapleurale (de ex. sistemul
PleurXTM)
 în anestezie locală
 procedură ambulatorie
 indicații de elecție: plămân fixat, stare
generală alterată, speranță de viață
redusă
 pleurodeza spontană: 42,9-48%1,2 Sistemul PleurX™

1. Putnam JB et al (2000): Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter.
Ann Thorac Surg 69:369-375
2. Warren WH et al (2008): Management of malignant pleural effusions using the PleurX catheter. Ann Thorac Surg 85:1049-1055
 Vd. Drenajul pleural prelungit/permanent

 Rata complicațiilor
(4,8%)1:
 infecții (2,2%)2
 obstrucția cateterului
 dislocarea cateterului
 deteriorarea cateterului
 extensia tumorii în peretele
toracic de-a lungul
cateterului

1. Suzuki K et al (2011): Palliation and Pleurodesis in Malignant Pleural Effusions: The role of tunneled pleural catheters.
J Thorac Oncol 6:762-767
2. Warren WH et al (2008): Management of malignant pleural effusions using the PleurX catheter. Ann Thorac Surg 85:1049-1055
Ve. Pleurodeza toracoscopică

 Rată mare de succes: 77-100%

 premize: pac. în stare generală bună, plămân

expansionabil

 mortalitate < 0,5%

Ve. Pleurodeza toracoscopică

 avantaje: confirmarea diagnosticului

(biopsie pleurală), pleurodeză şi
drenaj pleural eficient

 dezavantaje: invazivitate mai mare,

costuri crescute
 V. Algoritmul de tratamentul al PM*
PM

Simptomatic +
asimptomatic
(dispnee, dureri toracice, tuse)

Puncție pleurală
Observația (500-1500ml)

ameliorare

Speranța de viață < 1 lună Speranța de viață > 1 lună

Puncții repetate Plămân expansionat Plămân fixat

Toracoscopie + Tub de dren + Drenaj

pleurodeză cu talc Talc Slurry permanent

*modificat după Roberts ME et al. (2010): Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease
guideline 2010. Thorax 65:ii32-ii40
 VI. Test
1. Pentru confirmarea etiologiei maligne a unei
pleurezii, metoda diagnostică cu cea mai mare
senzitivitate este:

A. Puncția pleurală cu examen citologic

B. Toracoscopia cu biopsie pleurală

C. Biopsia pleurală percutană

D. Tomografia computerizată cu substață de contrast

 VI. Test
1. Pentru confirmarea etiologiei maligne a unei
pleurezii, metoda diagnostică cu cea mai mare
senzitivitate este:

A. Puncția pleurală cu examen citologic

B. Toracoscopia cu biopsie pleurală

C. Biopsia pleurală percutană

D. Tomografia computerizată cu substață de contrast

 VI. Test
2. Urmatoarele afirmații nu sunt corecte în
ceeace priveşte pleurodeza toracoscopică:

A. Este metoda de elecție pentru pacienții cu speranță

de viață redusă

B. Permite stabilirea exactă a diagnosticului

histopatologic

C. Este cea mai puțin invazivă metodă de pleurodeză

D. Are o rată a mortalității de < 0,5%

 VI. Test
2. Urmatoarele afirmații nu sunt corecte în
ceeace priveşte pleurodeza toracoscopică:

A. Este metoda de elecție pentru pacienții cu speranță

de viață redusă

B. Permite stabilirea exactă a diagnosticului

histopatologic

C. Este cea mai puțin invazivă metodă de pleurodeză

D. Are o rată a mortalității de < 0,5%

3. Empiemul pleural
Definiție

 Empiem pleural (EP)=acumularea

de puroi la nivelul cavității pleurale

 Sinonime: pleurezie purulentă,

piotorace
 Epidemiologie
 Incidența (SUA, 2011): 6/100.000 loc./an

 Mortalitatea intraspitalicească (pac. > 65 ani):

~16%
 Etiopatogenie

 Pleurezii purulente primare (hematogen)

 Pleurezii purulente secundare:

 proces supurativ al unui organ învecinat (50-60%),
cel mai frecvent pneumonie sau abces pulmonar

 proces supurativ subfrenic (ex.: abces hepatic)

 posttraumatic (traumatism toracic deschis)

 iatrogen: puncție pleurală, postoperator

 Etiopatogenie

 Pleurezii purulente primare (hematogen)

 Pleurezii purulente secundare:

 proces supurativ al unui organ învecinat (50-60%),
cel mai frecvent pneumonie sau abces pulmonar
 proces supurativ subfrenic (ex.: abces hepatic)
 posttraumatic (traumatism toracic deschis)
 iatrogen: puncție pleurală, postoperator

Empiemul pleural parapneumonic

 Spectrul bacterian
 Pneumonia comunitară:
 Streptococus spp. (S. pneumoniae)
 Stafilococi
 Bacterii gram-neg.: E. coli, H. influenzae, Klebsiella p.,
 anaerobi

 Pneumonia nosocomială:
 Bacterii gram-neg.: Pseudomonas, Enterobacteriaceae
 Stafilococul auriu meticilin rezistent (MRSA)
 Anaerobi
 Fungi: Candida, Aspergillus
 Factori de risc
 Vârsta < 60 ani

 Igienă orală deficitară

 Predispoziție spre aspirație: AVC, alcoolism, afecțiuni SNC

 Droguri i.v.

 Diabet zaharat

 Afecțiuni cardiovasculare

 Ciroza hepatică

 Stări de imunodeficiență: inf. HIV, neoplazii maligne

Evoluție

 Stadiile evolutive ale EP (ATS, 1962):

 Stadiul I: exudativ

 Stadiul II: fibrino-purulent (de colectare)

 Stadiul III: organizat (închistat)

Stadiul I: exudativ

 predomină semnele clinice generale

 exudat pleural filant

 steril

 PMN în nr. redus

 pH şi G = N

 LDH<1.000U.I./l
Stadiul II: fibrino-purulent

 semnele locale devin evidente

 lichid pleural tulbure sau franc purulent

 L>1.500/mm3

 Proteinopleurie > 3g/dl

 pH<7,3-7,2

 G<50mg/dl

 LDH>1.000U.I./l
Stadiul III: organizat

 semnele generale se atenuează

 pahipleurită = foițe pleurale mult îngroşate

(2-3 cm)

 plămân colabat, fixat

 spații i.c. îngustate

 puroi gros
Tablou clinic
 febră, dispnee, tuse, durere toracică

 diminuarea excursiilor hemitoracelui afectat,

îngustarea spațiilor i.c.

 diminuarea transmiterii vibrațiilor vocale şi a

murmurului vezicular,

 matitate percutorie
Examen radiologic
 Opacitate pleurală
generalizată

 Plămân colabat

 Spații i.c. diminuate

Examen radiologic

Plămân
fixat

Cavitate
restantă
Tub de
dren
 CT cu substanță de contrast

Revărsat pleural stâng

Colecție
pleurală
hidroaerică

Pleură parietală ingroşată +

Enhancement al substanței de contrast

Parenchim
pulmonar
comprimat
 Ecografia pleurală

Stadiul I Stadiul II

Stadiul III
Diagnostic diferențial
 Abces pulmonar gigant

 TBC pleurală şi pulmonară

 Mezoteliomul pleural

 Alte revărsate pleurale:

 Hematotorax
 Chilotorax
 Pleurezii maligne
 Pleurezii transudative
Puncția pleurală
 confirmă diagnosticul

 lichid tulbure sau franc purulent

 evidențierea bacteriilor în lichidul pleural

 L>500/mm3, LDH>1.000U.I./l

 pH<7,3, G<50mg/dl
Tratament
 Puncții evacuatorii (copii)

 Drenaj pleural ± lavaj ± fibrinoliză

 Debridare toracoscopică (Std. I)

 Decorticare pleurală prin CTVA (Std. II)

 Decorticare pleurală prin toracotomie (Std. III)

Tratament