STUDIU DE CAZ

Anestezie si terapie
intensiva
FILIP LEONARDO VLAD
 Domnul P.I., in varsta de 31 de ani, casatorit, de religie ortodoxa, locuieste impreuna cu sotia si copilul lor
in Resita. P.I. este de meserie lacatus si se transportat la spitalul din Resita, pe data de 07.11.2020 la ora
12:00 cu diagnosticul pancreatita acuta.
Din discutia cu pacientul aflam ca: nu este fumator, bea 1-2 beri pe zi, este sociabil cu colegii, nu se
enerveaza repede; la 12 ani a facut operatie de apendicita.
Pacientul afirma ca in urma cu o saptamana a aparut intoleranta alimentara, greturi, varsaturi la inceput
alimentar apoi bilioase, dureri abdominale difuze de intensitate crescuta localizata in etajul supramezocolic,
balonari, tranzit incetinit. La durere pacientul spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen
apasand regiunea dureroasa) si la administrarea calmantelor (Algocalmin, bicarbonat de sodiu), durerile
treceau. Pacientul ne afirma ca avea insomnii si anxietate. Nu prezinta alergii.
• La examenul general:
• inaltime 1,98 m, greutate 124kg.
• Tegumente si mucoase: normal colorate
• Sistem osteo-tendinos: integru
• Sistem muscular: functional
• Aparat respirator: torace normal conformat 20 respiratii/min
• Aparat cardio-vascular: T.A. 130/70 mm Hg, puls 84 batai/min
• Aparat digestiv: intoleranta alimentara, greturi, varsaturi bilioase si hemoragice; tranzit incetinit; dureri
difuze
• Aparat urinar: normal; mictiuni cu striactii hipocrome
• Ficat: hepatomegalie
• Glande endocrine: pancreatita acuta
• SNC: orientat temporo spatial; R.O.T. prezent
• Examen local:
• Subiectiv: dureri abdominale intense; intoleranta alimentara; greturi si varsaturi Obiectiv:
meteorism abdominal; aparare musculara in etajul supramezocolic Examene paraclinice:
• Ecografie abdominala: ficat usor neomogen, lob drept la rebord, colecist cu dimensiuni
normale, fara caliculi; splina de volum normal; pancreasul nu se vede Radiografie:
• abdominala simpla fara nivel hidroaeric
• pleuro-pulmonara: unghiul costo-diafragmatic drept obstruat; diafragm cu mobilitate redusa.
• Examene de laborator:
• glucoza 1,07mg/dl
• uree 0,61 mg%
• hemoglobina 15,3mg%
• sodiu 138
• potasiu 4,9
• hematocrit 32,5%
• amilaze 1033 uw
Plan de ingrijire
1. Nevoia de a bea si a manca
• Semne de dependenta:
• imposibilitate alimentatiei
• greata
• varsaturi
• Sursa de dificultate:
• de ordin fizic
• - durere Problema: alimentatie inadecvata prin deficit Obiectiv: pacientul sa-si puna in repaos absolut tubul digestiv timp de 7 zile
• Interventii:
• rol propriu:
• ajut pacientul in timpul varsaturilor
• invat pacientul sa respire profund
• aplic tratamentul medicamentos (antiemetice, vitamine)
• incurajez pacientul
• reduc sau opresc raportul de lichide si alimente
• rol delegat:
• Algocalmin - 3 fiole
• No-spa - 2 fiole
• Vitamina C 500 - 4 fiole
• Cefobid - 2 grame
• Metronidazol un flacon
• H.H.C 1g
• Calciu - 2 fiole
• Ser fiziologic - 4000 ml
• Ringer - 4000 ml
• Glucoza 5% - 3000 ml
• Evaluare: Pacientul nu mai prezinta greturi si varsaturi.
2. Nevoia de a elimina
• Semne de dependenta: retentie de fecale si gaze
• Problema: constipatia
• Sursa de dificultate: de ordin fizic-durerea
• Obiectiv: pacientul sa aibe tranzit intestinal in limite normale
• Interventii:
• determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide
• urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor
• administrez la indicatie laxative
• recomand alimente bogate in reziduri
• Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit.
3.Nevoia de a dormi si a se odihni
• Semne de dependenta: adormire dificila
• Problema: insomnia
• Sursa de dificultate: boala
• Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ in
termen de 24h
• Interventii:
• invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii 15min, inainte
de culcare
• administrez medicatia: Fenobarbital 1 fiola, Diazepan 2 fiole
• identific nivelul si cauza anxietatii
• intocmesc un program de somn corespunzator organismului
• observ si notez calitatea si orarul somnului
• Evaluare: pacientul se simte odihnit.