Pericardita constrictive

constrictiva reprezinta reducerea elasticitatii sau indurarea pericardului,

un sac epitelial care acopera la exterior inima, prin calcificari sau
adeziuni ale foitelor acestuia.

Pericardita constrictiva impiedica umplerea camerelor cardiace cu singe.

Simptome se pot instala lent pe parcursul a citorva ani.

Dispnea tinde sa fie cea mai frecventa si apare la toti pacientii.

Oboseala si ortopnea sunt frecvente.

Edemul extermitatilor inferioare si disconfortul abdominal sunt adesea

intilnite.

Greata, varsaturile si durerea abdominala superioara daca sunt prezente

sunt datorate congestiei hepatice, congestiei intestinale sau ambelor.

Durerea precordiala prin inflamatia activa poate fi prezenta desi este

observata la o minoritate dintre pacienti.

Istoricul initial poate sa fie compatibil mai degraba cu boala hepatica

decit cu constrictia pericardica datorita predominantei elementelor
asociate cu sistemul venos.

Examenul cardiovascular cuprinde urmatoarele:

presiune venoasa jugulara crescuta

tahicardia sinusala este frecventa in timp ce presiunea sanguina este
normala sau scazuta, in functie de stadiul bolii

impulsul apical este nepalpabil adesea, iar pacientul prezinta zgomote

cardiace asurzite

se ausculta un zgomot pericardic care corespunde incetarii bruste a

umplerii ventriculare precoce in diastola

se ausculta un murmur cardiac daca este implicat si sistemul valvular

cardiac sau daca este prezenta o banda fibroasa care sa constringa
ventriculul drept

pulsus paradoxus este un element variabil si depaseste rar 10 mm Hg

semnul Kussmaul (cresterea presiunii venoase sistemice in inspir) este

un element comun nespecific.

Diagnostic

Studii de laborator

niciun studiu de laborator nu este diagnostic pentru pericardita

constrictiva

datorita presiunii ventriculare drepte cronic ridicate si a congestiei

pasive a ficatului, rinichilor si tractului gastrointestinal se pot detecta
anomalii ale acestor organe

cresterea nivelului de bilirubina conjugata si neconjugata

nivelul hormonului natriuretic cerebral eliberat ca raspuns la cresterea
intinderii ventriculare este crescut moderat

hipoalbuminemia rezulta prin enteropatia cu pierdere de proteine si

proteinurie

daca este prezenta inflamatia cronica sunt crescuti markerii inflamatiei:

rata de sedimentare si anemia normocroma normocitara

daca este sugerata o afectiune a colagenului trebuie evaluati factorul

reumatoid sau anticorpii antinucleari

in pericardita tuberculoasa testul la tuberculina poate fi pozitiv

leucocitoza apare in cadrul pericarditei bacteriene

examinarea citologica a fuidului pericardic daca este prezent ajuta la

diagnosticarea cauzelor neoplazice.

Studii imagistice

Radiografia toracica prezinta urmatoarele elemente clasice pentru

diagnosticul pericarditei constrictive. Calcificarile pericardice severe se
regasesc la 20-30% dintre bolnavi, acestea nu sunt totusi specifice si nu
demonstreaza pericardita constrictiva. Daca nu exista epansament
pericardic semnificatic silueta cardiaca este normala. Vena cava
superioara, vena azigos sau ambele pot fi dilatate. Edemul pulmonar este
rar si poate sugera o alta boala cardiaca sau pulmonara.
Ecocardiografia este importanta pentru diferentierea pericarditei
constrictive de cardiomiopatia restrictiva. Niciun element
ecocardiografic nu este patognomonic pentru diagnostic. Imagistica
pericardica prin ecocardiografie nu este sensibila si nu este considerata o
tehnica adecvata pentru a vizualiza modificarile pericardului. Pericardul
poate fi echodens.

Ecocardiografia transesofagiana este mai de incredere decit cea

transtoracica pentru a detecta ingrosarea pericardului, mai ales daca
aceasta este foarte ecogenica. Miscarea posterioara a septului
interventricular normal asociata cu pereti ventriculari mai putin
complianti se coreleaza auscultatoriu cu zgomotul pericardic.
Ecocardiografia bidimensionala poate arata supraincarcarea presionala
dreapta cu deplasarea septala atriala la stinga in inspir sau dilatarea venei
cave superioare si inferioare si a venelor hepatice.

Ecocardiografia Doppler determina umplerea diastolica precoce rapida

prin determinarea velocitatilor tricuspide si mitrale. Ajuta la distingerea
pericarditei constrictive de cardiomiopatia restrictiva. Poate masura
velocitatile tisulare endocardice si epicardice.
Tomografia computerizata poate vizualiza pericardul parietal ingrosat,
gradul de calcificare si distributia acestor elemente. Cea mai adecvata
metoda este CT de inalta rezolutie. Pericardul normal are 1-2 mm in
grosime. Ingrosarea pericardica anormala este considerata de la 3-4 mm.
Ingrosarea pericardica de peste 4 mm necesita diferentierea pericarditei
constrictive de cardiomiopatia restrictiva, o ingrosare de peste 6 mm este
specifica pentru pericardita constrictiva.

Rezonanta magnetica poate masura grosimea pericardului, calcificarile

si distributia anomaliilor.

Electrocardiograma

Pericardita cronica nu se asociaza cu elemente grafice vazute la

pericardita acuta. Elementele descoperite cuprind supradenivelarea
segmentului ST, inversarea undei T. In cazurile cronice se poate
dezvolta fibrilatia atriala, dar aceasta este nespecifica. Daca se dezvolta
epansamentul pericardic se observa microvoltajul complexului QRS.
Acesta trebuie diferentiat de alte cauze de microvoltaj cum sunt
epansamentul pleural, infarctul miocardic, status postoperativ sau alte
cardiomiopatii. Cind este prezenta alternata electrica trebuie considerata
tamponada cardiaca.

Proceduri efectuate
Cateterizarea cardiaca dreapta

Criteriile clasice pentru pericardita constrictiva cuprind:

presiune ventriculara stinga si dreapta crescuta

presiune sistolica ventriculara dreapta sub 55 mm Hg

presiunea arteriala dreapta peste 15 mm Hg

presiunea diastolica ventriculara dreapta peste o treime din presiunea

sistolica ventriculara dreapta.

In absenta acestor criterii se sugereaza un diagnostic al cardiomiopatiei

restrictive.

Biopsia pericardica si endomiocardica

Ocazional biopsia pericardica poate fi necesara pentru a diagnostica

constrictia. Daca constrictia este sugerata clinic puternic in ciuda
elementelor normale imagistice este necesara biopsia si examinarea
directa a pericardului.

Diagnostic diferential: amiloidoza, mixomul atrial, ciroza cardiaca,

neoplasmele cardiace, tamponada cardiaca, cardiomiopatia dilatativa,
restrictiva, sindrom nefrotic, hemocromatoza, cancer oavarian,
epansament pericardic, pericardita acuta, uremica, sarcoidoza, sindromul
de vena cava superioara, recurgitatia tricuspidiana, stenoza tricuspida.
Tratament

Terapia medicala este de obicei ineficienta in marea majoritate a

cazurilor, doar daca acestea nu sunt de natura inflamatorie predominant.
Pericardita constrictiva subacuta poate raspunde la steroizi daca este
tratata inainte de instalarea fibrozei pericardice. Diureticele sunt folosite
pentru ameliorarea congestiei daca presiunea de umplere venticulara este
crescuta. Totusi pot scadea debitul cardiac si sunt administrate cu
atentie.

Este importanta terapia cauzala cum este cea antituberculoasa.

Complicatii precum fibrilatia atriala necesita terapie speciala. In general
beta-blocantii si blocantii canalelor de calciu trebuie evitati deoarece
tahicardia sinusala care apare de obicei in pericardita constrictiva este de
natura compensatorie, mentinind debitul cardiac in cadrul unui volum
bataie fix.

Terapia chirurgicala

Pericardiectomia completa este terapia definitiva si vindecarea

potentiala. Rezultatele sunt in general mai bune daca este efectuata in
stadiile initiale ale bolii, cind este prezenta o calcificare mai redusa sau
insuficienta miocardica este diminuata.

Decorticarea pericardica trebuie sa fie cit mai extensibila posibil mai

ales in regiunea de contact diafragmatico-ventricular. Procedura
chirurgicala poate dura si este complexa tehnic. Complicatiile includ
hemoragia excesiva, aritmii atriale si ventriculare si ruperea peretelui
ventricular. Abordurile standard sunt cele prin toracotomie anterolaterala
si sternotomie mediana. Pentru leziunile severe de adeziune intre
pericard si epicard se foloseste un laser excimer.

Mortalitatea chirurgicala este de 5-15%. Cauza decesului include

insuficienta cardiaca progresiva, sepsis, insuficienta renala, insuficienta
respiratorie si aritmie. 80-90% dintre pacientii care sufera
pericardiectomie ajung la clasa NYHA I sau II.

Prognostic

Prognosticul pe termen lung cu terapie medicala unica este negativ. Cu

interventie chirurgicala evolutia pe termen lung la pacientii cu
pericardita constrictiva este favorabila in cazurile de virsta inaintata,
insuficienta renala, functie sistolica ventriculara stinga anormala,
presiune sistolica crescuta in artera pulmonara, nivel seric al sodiului
scazut, clasificare NYHA severa si in cauzele postiradiere. Calcificarile
pericardice nu au aratat niciun efect asupra supravietuirii.
Un studiu recent arata ratele de supravietuire postpericardiectomie de 71
% di 52% la 5 si 10 ani respectiv. Supravietuirea pe termen lung dupa
pericardiectomie depinde de cauza de baza. In cauzele comune,
pericardita constrictiva idiopatica are cel mai bun prognostic, urmata de
constrictia dupa interventiile chirurgicale toracice.