CURS 10

LUXAŢIA reprezintă ruptura capsulei articulare, a ligamentelor articulaţiilor cu

dislocarea capetelor osoase articulate şi pierderea parţială sau totală a contactului dintre
ele. Scopul primului ajutor: reducerea durerii prin imobilizarea corectă a membrului,
prevenirea complicaţiilor - perforarea pielii de os, transformarea luxaţiei închise în luxaţie
deschisă, hemoragie, secţionarea nervilor, vaselor de sânge, muşchilor etc. Clasificarea
luxaţiilor: Luxaţii închise → cu tegumente integre (fără plagă). Luxaţii deschise → cu ieşirea
osului la exterior (cu plagă). Luxaţii incomplete → capetele osoase în raport incomplet
articular. Luxaţii complete → capetele osoase nu sunt în raport articular. Manifestările
luxaţiei sunt durere vie, limitarea mişcărilor, impotenţă funcţională, poziţie vicioasă faţă de
poziţia normală a regiunii, scurtarea segmentului şi deformarea regiunii, echimoze.
Intervenţii în urgenţă. Punerea în repaus a segmentului lezat. Calmarea durerii –
Algocalmin, Antinevralgic. Bandaj circular local rece. Aplicarea unui manşon rece, umed la
nivelul membrului lezat – (fixat cu bandaj compresivă condus în 8 pentru luxaţia tibio-tarsiană,
cu piciorul în unghi drept cu gamba). Transport supravegheat pe targă la unitatea sanitară. Nu se
încearcă reducerea luxaţiei! Nu se aplică comprese umede în luxaţiile deschise!
Intervenţiile de urgenţă în cazul durerilor violente se aplică ca în situaţia de fractură.
Reducerea luxaţiei se face sub anestezie. Profilaxia tetanică se face în luxaţia deschisă. Este
obligatoriu să i se explice bolnavului tehnicile ce vor fi efectuate.

SECŢIONĂRILE MÂINII
Traumatisme închise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul acţiunii unor obiecte boante
sau a unei suprasolicitări la nivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile închise
sunt, deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri) a mâinii şi poate duce la leziuni semnificative ale
ţesuturilor moi. Dislocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionări
bruşte a unei articulaţii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale
tendoanelor cu sau fără porţiuni ale inserţiilor osoase (avulsiune - îndepărtare prin smulgere a
unei formații anatomice, a unui organ etc.). Contuziile mâinii întotdeauna vor determina leziuni
tisulare şi edem traumatic. Una dintre preocupările esenţiale în tratarea lor este limitarea cât mai
mult posibil a edemului. Edemul determină o scădere a mobilităţii mâinii prin scăderea
elasticităţii ţesutului subcutanat şi a spaţiului de mişcare a degetelor. Edemul marcat în
compartimentele mâinii şi antebraţului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat. Mâna
traumatizată trebuie iniţial ridicată. Poziţia este important şi dacă nu există fracturi. Mâna va
trebui de asemenea imobilizată în aşa numita “poziţie de siguranţă” (poziţie fiziologică), cu gâtul
mâinii în extensie moderată (25-35 grade), flectate 90 grade) şi în extensie sau flexie 20 grade).
Trebuie evitată înfăşurarea prea strânsă a atelei, pentru a nu compromite circulaţia.
Fracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiulării în
zona de fractură atât prin mecanismul de fractură, cât şi prin forţele musculo-tendinoase ce
acţionează asupra osului. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şi corectă a
fracturii, cu mobilizare rapidă. De asemenea, numeroase fracturi au evoluţie bună cu tratament
minim sau fără, dar un tratament impropriu va determina disfuncţionalităţi semnificative. Un pas
important în tratarea fracturilor este recunoaşterea acelor fracturi care necesită tratament specific
şi trebuie adresate specialistului. Fracturi simple, fără deplasări ale falangelor pot fi tratate prin
legarea a două degete şi mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere
ortopedică şi imobilizare cu atelă de aluminiu. Articulaţiile metacarpo-falangiene şi
interfalangiene vor fi în flexie uşoară, iar degetele legate de atelă. Dacă examinarea radiologică
evidenţiază o poziţionare neanatomică sau o angulare, vor fi luate în considerare fixarea
percutană cu ac/broşă sau reducerea chirurgicală. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaţii
vor fi tratate prin fixare internă. Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfăcător
prin reducerea externă şi imobilizare cu atelă. După reducerea ortopedică, mâna este aşezată într-
o atelă cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse în imobilizare. Cea mai
comună fractură a regiunii articulaţiei pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a
unei presiuni bruşte pe pumnul dorsiflectat. Fracturile fără deplasare de scafoid vor fi imobilizate
într-o atelă mica police-antebraţ cu pumnul în flexie şi inclinare radială şi police în abducţie timp
de 6-12 săptămâni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-
95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidenţiere a neunirii după
imobilizare adecvată va necesita tratament chirurgical făcut de specialist.
Leziuni ale tendoanelor. Cele două cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor
includ avulsia capătului tendonului flexor sau extensor din inserţia lui osoasă de pe falanga
distală. Avulsia tendonului extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie.
Deformarea rezultată se numeşte “deget în ciocan”, datorită lipsei extensiei falangei distale.
Leziunile ligamentelor - leziunile închise ale ligamentelor mâinii, fără leziuni
concomitente ale oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaţiilor interfalangiene, mai
ales a celei proximale. Dacă luxaţia se reduce uşor şi este stabilă la mişcări pasive şi active după
reducere, imobilizarea se menţine 2-3 săptămâni. Apoi începe mobilizarea activă, cu degetul
afectat legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit că inflamarea poate persista mai multe
luni. Reducerea chirurgicală este rezervată cazurilor de instabilitate volară, sau în leziuni ale
ligamentelor colaterale, care pot fi luate în considerare în cazul unui fragment de fractură mare
din falanga proximală, evidenţiat radiologic. Pacienţii cu instabilitate minoră pot fi trataţi prin
imobilizarea policelui timp de 4-6 săptămâni. Cei cu instabilitate la evaluarea iniţială, fragmente
osoase sau nemulţumiri / dureri după tratament ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical
al ligamentelor lezate.
Traumatisme deschise - plăgi minore. O mare parte a pacienţilor cu traumatisme ale
mâinii pot prezenta plăgi minore. La pacienţi la care examenul obiectiv nu evidenţiază leziuni
vasculare, nervoase sau tendinoase, plăgile minore pot fi suturate în serviciul de urgentă. Orice
pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaţie. O leziune
frecvent întâlnită în camera de urgenţă implică vârful degetului şi patul unghial. Zdrobirea
vârfului degetului determină frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului
printr-o gaură efectuată în unghie va diminua durerea, dar pot rămâne netratate leziuni
semnificative ale structurilor subiacente, ducând la probleme de creştere a unghiei şi de aderentă.
În cazul unei zdrobiri a întregului vârf al degetului, dar fără mai mult de un hematom subunghial,
se va scoate cu grijă unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. După
refacerea patului unghial, unghia curăţată va fi repoziţionată sub repliul unghial, pentru a preveni
aderenta acestuia la patul unghial. În cazul în care unghia a fost pierdută / distrusă, o bucată de
material neaderent se plasează sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi imobilizate 2-3
săptămâni, permiţând mişcarea. Orice plagă muşcată, mai ales cele de origine umană, va fi lăsată
deschisă. Plăgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infecţiei, astfel că nu
vor fi suturate primar fără o debridare şi spălare meticuloasă. Aceste plăgi pot fi închise în
siguranţă la 3-5 zile după accident, în cazul când nu există nici un semn de infecţie. Plăgile
infectate necesită spălare atentă şi debridare, cea ce se va face doar în sala de operaţie.
Leziuni ale vaselor ale mâinii se tratează similar cu leziunile vasculare în general.
Refacerea conductului vascular la nivelul articulaţiei pumnului sau mai proximal se poate face
după model standard, folosind lupa. Dacă există leziuni ale ramurilor arterei ulnare şi radiale,
folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Există controverse asupra
necesităţii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada palmară este intactă, dar
aceasta trebuie făcută în circumstanţe rezonabile. Dacă nu se face sutura, ambele capete ale
vasului trebuie ligaturate.
Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvată a leziunilor deschise ale nervilor mari ai
mâinii şi antebraţului sunt de importanţa extremă în tratamentul traumatismelor mâinii. Îngrijirea
inadecvată a leziunilor nervilor, în ciuda rezolvării leziunilor altor structuri, poate duc la
disfuncţionalităţi ale mâinii. Executarea la timp a reparării nervului periferic lezat a constituit în
trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizată în primară şi secundară.
Remedierea primară va fi efectuată în leziunile ce îndeplinesc următoarele criterii: plăgi cu
margini nete, fără leziuni de zdrobire, plăgi cu contaminare minoră, plăgi fără alte leziuni care să
compromită stabilitatea scheletului, vascularizaţia sau acoperirea cu tegument, plăgi la pacienţi
cu stare generală adecvată unei intervenţii chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi
trebuie avizat în vederea protejării zonei insensibile. Adeseori este necesară o perioadă de
reeducare pentru o restabilire normală a sensibilităţii degetelor reinervate.
Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor
muşchilor extrinseci ai mâinii diferă într-o oarecare măsură, depinzând de nivelul leziunii.
Remedierea leziunilor tendinoase poate fi primară sau secundară. În general, leziunile tendinoase
sunt rezolvate cel mai bine odată cu tratarea primară a plăgii. Tehnica reparării diferă cu tipul de
tendon lezat. În cazul tendoanelor flexoare, deşi au fost propuse numeroase tipuri de sutură, toate
utilizează principiul adunării în mănunchi a tuturor fasciculelor tendonului, pentru rezistenţă.
Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai uşor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple
sau în “ 8”. Materialul de sutură trebuie să fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistenţa suturii
pe perioada cicatrizării. Mobilizarea pasivă controlată precoce a tendoanelor flexoare a dovedit
obţinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, în cazul reparărilor în canalul osteofibros.
Amputaţia vârfului unui deget este o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvări
corespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire adecvat. În
cazul unei simple amputaţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangei osoase, există
controverse în privinţa necesităţii acoperirii. În cazul când porţiunea distală este disponibilă, şi
nu a fost deteriorată prin traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în zona de defect.
Acest tip de grefare evoluează de obicei bine şi, chiar dacă nu rămâne viabilă, acţionează ca o
protecţie ptr. procesul de vindecare ce se desfăşoară dedesubt. Amputaţiile produse mai proximal
se rezolvă prin replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile în toate
spitalele, pacientul şi porţiunea amputată trebuind să fie transportaţi în siguranţă într-un centru
specializat. Când replantarea nu este posibilă, datorită unor condiţii generale sau locale, se
practică o corecţie a bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din lungimea segmentului.