Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE / ACORD

PRIVIND VACCINAREA ÎMPOTRIVA COVID-19

Subsemnatul /a………………………………………….…………..,

C.N.P. ………………………, posesor C.I. seria …... nr. ….……………,


eliberată de ………………………………., la data de …………………,

domiciliat/ă în localitatea …………………………………., jud. ……..…

………………….., telefon contact:……………………….., doresc să fiu


planificat/ă pentru a fi vaccinat/ă cu vaccinul PFIZER/BioNTech.

Data ……………….. Semnătura ………………….

S-ar putea să vă placă și